EXAMEN FÍSICO en pediatria

INTERNA DE MEDICINA: Bernaola Vallejos Mayra

ESSALUDHospital Jorge Reategui Delgado

Servicio de Pediatria

EXAMEN FÍSICO CARDIOVASCULAR

• INSPECCIÓN GENERAL

• INSPECCIÓN AREA PRECORDIAL

• PALPACIÓN:

a) Área precordial

b) Pulso venoso

c) Pulso arterial

d) Presión arterial

• PERCUSIÓN CARDIACA

• AUSCULTACIÓN CARDIACA

INSPECCIÓN GENERAL21.-Actitud o postura:

* Semisentado o sentado

* Ortopnea en casos de disnea intensa

* Signo del almohadón : inclinación del tórax hacia

adelante apoyado en una almohada.

2.- Hábito constitucional

3.- Coloración de piel y mucosas:

Palidez, cianosis, ictericia

4.- Presencia de edemas

5.- Cabeza: movimientos sincrónicos con la FC

Signo de Mazza : ojo tumefacto y rojizo

6.- Cuello: pulso venoso

INSPECCIÓN GENERAL DEL TÓRAX

INSPECCIÓN DEL ÁREA PRECORDIAL

Permite valorar las

características

anatómicas del corazón a

través de la pared

anterior del tórax.

Área Precordial • Región paraesternal izquierda 3°, 4° y 5° EICI

• Ápex: en 4° y 5° EICI sobre LMC

• Área aórtica: 2° EICD con LPED

• Área accesoria aórtica 3°EICI con LPEI

• Área pulmonar: 2° EICI con LPEI

• Epigastrio

CAUSAS DE DESPLAZAMIENTO DEL ÁPEX

CARDÍACAS

• Hipertensión arterial

• Estenosis aórtica

• Insuficiencia aórtica

• Miocardiopatía

hipertrófica

• Miocardiopatía dilatada

EXTRACARDÍACAS

• Atelectasia pulmonar

izquierda

• Adherencias pleurales

izquierdas

• Neumotórax derecho

• Derrame pleural derecho

ALTERACIONES DEL ÁPEX

HIPERDINÁMICOCARDÍACAS

• Insuficiencia aórtica

• Cortocircuito

de izquierda a derecha

EXTRACARDÍACAS

• Fístulas arteriovenosas

• Tirotoxicosis

CAUSAS DE RETRACCIÓN SISTÓLICA PARAESTERNAL IZQUIERDA

HIPERTENSIÓN PULMONAR

• Primaria o idiopática

• Secundaria:

Estenosis mitral

Estenosis pulmonar

Insuficiencia pulmonar

Insuficiencia tricuspídea

Aneurismas VD

Tumores retrocardíacos

PULSO VENOSO

Onda “A”: contracción AD.

Onda “C” :interferencia de

la onda del pulso carotideo.

Seno “X”: sístole

Ventricular.

Onda “V”: llenado de la AD.

Seno “Y”: llenado pasivo

Rápido del VD.

PULSO ARTERIAL

¿QUÉ EVALUAMOS?

• Frecuencia

• Ritmo

• Amplitud

• Tensión o dureza

• Forma

• Igualdad

• Simetría

PRESIÓN ARTERIAL

PRESIÓN ARTERIAL

SISTÓLICA

Es el valor de la máxima

presión alcanzada

durante el ciclo cardiaco,

se produce en la sístole

ventricular.

PRESIÓN ARTERIAL

DIASTÓLICA

Es la presión más baja que

se registra durante la

diástole ventricular.

PERCUSIÓN DEL ÁREA PRECORDIAL

INCREMENTO DE LA

MATIDEZ CARDÍACA

Cardíacas:

• Cardiomegalia global

• Derrame pericárdico

Pulmonares

• Neumotórax derecho

• Derrame pleural derecho

• Atelectasia pulmonar

derecha

DISMINUCIÓN DE LA

MATIDEZ CARDÍACA

Cardíacas:

• Dextrocardia

Pulmonares:

* Derrame pleural

izquierdo

* Atelectasia derecha

AUSCULTACIÓN CARDIACA

FOCOS DE AUSCULTACIÓN:

• Aórtica: 2° EICD sobre LPED

• Accesoria Ao: 3° EICI con LPEI

• Pulmonar: 2° EICI LPEI

• Mitral: 5° EICI sobre LMEI

• Tricuspídea: 5° EICI sobre LPEI

RUIDOS CARDÍACOS:Son ondas sonoras que se producen en el corazón y los

grandes vasos.

DESDOBLAMIENTO DELPRIMER RUIDO

ACENTUACIÓN EN

INSPIRACIÓN

* Bloqueo completo de

rama derecha del haz

de His

DESAPARICIÓN EN INSPIRACIÓN

• Estenosis mitral

• Mixoma auricularizquierdo

• Bloqueo completorama izquierda delhaz de His

AUMENTO DE INTENSIDAD SEGUNDO RUIDOCOMPONENTE AÓRTICO

1.- Fisiológicas:

Personas jóvenes,

atletas, tórax asténico

2.- Patológicas:

Hipertensión arterial,

Coartación aórtica

Insuficiencia aórtica

Aneurisma aorta

ascendente

COMPONENTE PULMONAR

Patológicas:

Hipertensión pulmonar

primaria o secundaria

DESDOBLAMIENTO DEL SEGUNDO RUIDO

FISIOLÓGICAS:

Inspiración profunda

ACENTUADO EN

INSPIRACIÓN

• Bloqueo completo de

RDHH

• Comunicación IA

• Estenosis pulmonar

• Insuficiencia pulmonar

DISMINUIDO EN

INSPIRACIÓN

• Estenosis mitral

ACENTUADO EN

ESPIRACIÓN

• Hipertensión pulmonar

• Bloqueo completo RIHH

• Estenosis aórtica

• Miocardiopatía dilatada

TERCER RUIDO: Se produce por la distensión súbita

de los ventrículos y el choque de la corriente sanguínea contra

su pared durante la fase de llenado ventricular pasivo rápido

FISIOLÓGICAS:

• Embarazo

• Ejercicio

EXTRACARDÍACAS

• Fiebre

• Anemia

• Hipertiroidismo

CARDÍACAS

• Comunicación IV

• Conducto arterioso persistente

• Mixoma auricular

• Insuficiencia cardiaca

• Insuficiencia mitral

• Pericarditis con derrame

CUARTO RUIDO: Se produce por la vibración de

las paredes ventriculares, por desaceleración súbita de

la sangre del llenado activo ventricular.FISIOLÓGICAS

• Ejercicio

• Embarazo

• niños

DERECHO:

• Hipertensión pulmonar

• Comunicación IA

SOPLOS CARDÍACOS: Son una serie prolongada de

vibraciones sonoras, de intensidad variable, frecuencia, timbre,

configuración y duración, que se auscultan durante los silencios

del ciclo cardíaco

SISTÓLICOS

• Protosistólicos:

Comienzo

• Mesosistólicos: mitad

• Telesistólicos: final

• Holosistólicos:

Toda la sístole con igualintensidad

DIASTÓLICOS

• Protodiastólicos:

principio

• Mesodiastólicos: mitad

• Telediastólicos: final

• Holodiastólicos

APARATO RESPIRATORIO

LÍNEAS VERTICALES

CARA ANTERIORVERTICALES

• Línea medio esternal

• Línea paraesternal(D-I)

• Línea medio clavicular (D-I)

LÍNEAS HORIZONTALESCARA ANTERIOR

• Línea clavicular horizontal: línea entre dos puntos situados en el centro de cada una de las clavículas.

• La tercera costal: situada entre el tercer arco costal de cada hemitórax

• Línea sexta costal: situada entre el sexto arco costal.

REGIONES DE LA CARA ANTERIOR

• la región supraclavicular

• la región esternal

• la región infraclavicular

• la región mamaria (entre la 3a y la 6a costal)

• Región del hipocondrio

LÍNEAS VERTICALES CARA POSTERIOR

• Líneas escapulares derecha e izquierda

• Línea medioespinal

LÍNEAS HORIZONTALESCARA POSTERIOR

• Línea escapuloespinal(T3, cisuras pulmonares)

• Línea Infraescapular (T7 y T8)

• Línea duodécima dorsal (ultima costilla)

REGIONES DE LA CARA POSTERIOR

• Región supraescapular interna

• Region Supraescapular externa

• Region Escapulovertebral (interescapular)

• Escapular

• Infraescapular interna y externa

LINEAS VERTICALES CARA LATERAL

• Línea axilar anterior

• Linea media axilar

• Linea axilar posterior

LINEA HORIZONTALCARA LATERAL

• La sexta costal que divide en axilar e infraaxilar.

OTROS PUNTOS DE REFERENCIA

• El ángulo esternal (o ángulo de Louis), 2ª costilla

• El apéndice xifoides

(punta del esternón)

INSPECCIÓN

ANTERIOR LATERAL POSTERIOR

I. INSPECCION• Se debe poseer una buena iluminación y el

paciente debe estar sentado

• Se debe mantener la dignidad del paciente

I. INSPECCIONConfiguración del tórax

• Diámetro del tórax

• "Tórax en Barril o Tórax en Tonel: aumento del diámetro anteroposterior.

• Enfisema pulmonar.

I. INSPECCIONConfiguración del tórax

• Pectus Carinatum, (torax en quilla)Levantamiento anterior del tórax.

• 1. Raquitismo.• 2. Obstáculo en las vías aéreas inferiores en

el niño.• 3. Tos ferina.

I. INSPECCIONConfiguración del tórax

• Pectus Excavatum:. Depresión de parte o todo el esternón.

• 1. Deformidad congénita.

• 2. Raquitismo.

I. INSPECCIONConfiguración del tórax

• Cifosis: curvatura anteroposterior de la espina dorsal

• Escoliosis; Deformidad espinal lateral

I. INSPECCIONConfiguración del tórax

• Cifoescoliosis:Combinación de la cifosis y escoliosis, con pobre expansión torácica.

• Movimiento paradójicodel tórax (en trauma).

I. INSPECCIONTipos de respiración

• La frecuencia respiratoria (FR).

• Niños:20 a 30 rpm

• Recién nacidos: 60 rpm

I. INSPECCIONTipos de respiración

• Taquipnea: aumento de la FR

• Bradipnea: disminución de la FR

• Apnea: cese de la respiración

• Polipnea: respiración rap y superficial

• Hiperpnea: aumento en frec y profundidad

• Ortopnea (Decúbito supino)

• Platipnea (de pie)

• Eupneica: FR normal

I. INSPECCIONPatrón respiratorio y esfuerzo

• Patrón: Kusmaul, Cheyne Stokes, Biot´s, apneustico, asmática.

• Esfuerzo: El hombre respira con su diafragma y las mujeres con músculos intercostales y el diafragma

Signos de Dificultad Respiratoria

• Tirajes intercostales

• Tirajes subcostales

• Tirajes supraclaviculares

• Tiraje supraesternal

• Aleteo nasal

• Polipnea, taquipnea

• Cianosis.

Tipos de Respiración

El significado de las alteraciones

• Enf restrictivas: utilizan un patrón rápido y superficial.

• La enfermedad obstructiva produce un tiempo exhalatorio prolongado con I: E de 1:3 o 1:4.

• Obstrucción de VAS, resulta en un prolongado tiempo inspiratorio

INSPECCION:Cianosis

• Cianosis es causada por una disminución de la SaO2

• Cianosis central: hipoxemia de origen respiratorio

• Cianosis periférica: relacionada con alteración del flujo circulatorio local o. periférico

Los dedos hipocráticos se deben a la hiperplasia de las partes blandas sin alteración ósea.El mecanismo fundamental parece ser la anoxia

hística.

PALPACIÓN

PALPACION

• Es el acto de tocar la pared torácica

• Frémito táctil

• Expansión torácica

• Valorara la piel y tejidos subcutáneos.

PALPACIÓNFrémito vocal o táctil

• Vibración creada por las cuerdas vocales durante la fonación,

• Cuando estas vibraciones son sentidas es llamado "frémito táctil".

• Para su medición el pte debe repetir 33 o 99

PALPACIÓNFrémito táctil

• Aumentado: Neumonía, tumor o masa pulmonar y atelectasia.

• Disminuido: Exceso de aire en los pulmones, enfisema, derrame pleural, hemotórax edema pulmonar.

• Difuso: EPOC, aumento en el tejido muscular o en obesidad.

PALPACIÓNFrémito bronquial

• Es producido por el pasaje de aire a través de la vía aérea con secreciones gruesas, el cual puede limpiarse si el paciente produce una tos efectiva.

PALPACIÓNDe la tráquea

• Al palpar la traquea ambos espacios han de ser iguales en los dos lados

PALPACIÓNDe la tráquea

• Puede estar desplazada ipsilateral en atelectasia,.

• O contralateral en neumotórax a tensión, un tumor derrame pleural

• O centrada en: EPOC, enfisema, bronquitis, neumonia

II. PALPACIONExpansión torácica

• La pared del tórax se expande simétricamente durante la inhalación profunda

• Puede ser medida en la parte anterior (xifoides) y en la parte posterior (T8)

II. PALPACIONExpansión torácica

La medida normal es de 3 a 5 cm

PALPACIÓNExpansión torácica

Reducción bilateral: Enfermedades neuromusculares y en pacientes EPOC.

• Reducción unilateral: la consolidación lobar, atelectasias, derrame pleural y neumotórax.

PALPACIÓNPiel y tejido subcutáneo

• Temperatura general

• Condición de la piel (edema).

• Enfisema subcutáneo.

• Roce pleural,(inspiración)

• Llenado capilar

III PERCUSION

PERCUSIÓN

LA PERCUSIÓN

• Acto de golpear en la superficie del tórax, para evaluar las estructuras subyacentes del tejido pulmonar.

• La vibración hasta una profundidad de 5 a 7 cm debajo de la pared del tórax.

LA PERCUSIÓN Posición de los dedos

• Se percuten las falanges distales de los dedos centrales ubicados sobre los espacios intercostales en el tórax del paciente

LA PERCUSIÓN

Los campos pulmonares

• Debe realizarse comparando áreas de ambos hemitórax.

• Debe evitarse percutir sobre estructuras óseas o sobre los senos

III. LA PERCUSION Evaluación de sonidos

• Sonido moderadamente bajo, "resonancia normal“

• Percusión de alta intensidad y bajo tono, "mate".

• La percusión de alto en tono puede ser“hiperresonante o aumento de la resonancia"

LA PERCUSIÓN “Mate”

• En anormalidades que aumenten la densidad del tejido pulmonar, como:

• Consolidación por neumonías

• Tumores pulmonares

• Colapso alveolar (atelectasia)

• Espacio pleural lleno de líquido, como sangre o agua

LA PERCUSIÓN “Hiperrresonante”

• Un incremento en la resonancia es detectado en:

• Hiperinsuflación pulmonar, como resultado de obstrucción bronquial crónica, enfisema.

• Neumotórax

• EPOC

LA PERCUSIONExcursión diafragmática

• Es el rango de movimiento del diafragma, es mejor determinado en la pared del tórax posterior.

LA PERCUSIÓN Técnica

• Se instruye al paciente a que tome una inspiración profunda y que la sostenga. Para determinar el margen inferior de resonancia sobre el pulmón lleno de aire

• Posteriormente se le pide que haga una exhalación máxima, controlando esta posición mediante la repetición del procedimiento.

LA PERCUSIÓN Técnica

• La excursión diafragmática normal durante una respiración profunda es de 5 a 7 cm.

LA PERCUSIÓN Técnica

• El rango de movimiento diafragmático es inferior de lo normal en:

• Enfermedades neuromusculares

• Pacientes con hiperinflación pulmonar severa.

AUSCULTACIÓN

AUSCULTACIÓN

• Proceso de escuchar los sonidos producidos en el toráx

• Se utiliza para identificar los sonidos pulmonares normales, y anormales

• Es útil en el diagnóstico inicial y evaluación de los efectos del tratamiento.

AUSCULTACIÓNESTETOSCOPIO

El estetoscopio incluye cuatro partes básicas:

1. Una campana, (corazón)2. Un diafragma, (pulmón)3. Un tubo flexible y hueco, 4. Las piezas para los oídos

(olivas)

AUSCULTACIÓN

LOS SONIDOS

• El tono

• La amplitud o intensidad (volumen)

• La duración de los sonidos entre inspiración y exhalación.

AUSCULTACIÓN

LOS SONIDOS NORMALES

Sonido Tono Intensidad Localización

Vesicular o

Normal

Bajo Suave Área periférica del

pulmón

Broncovesic

ular

Moder

ado

Moderado Alrededor de la

parte superior

del esternón,

entre las

escápulas.

Bronquial o

traqueal

Alto Fuerte Sobre la traquea

RUIDO ANORMAL DESCRIPCION ENTIDAD

Ausencia ruidos resp No entra aire a una

parte del pulmón

Neumotórax, derrame

pleural, atelectasia

Ruidos disminuidos Entra poco flujo Derrame pleural,

atelectasia, fibrosis

Roncus Ruidos sordos, rudos Secreciones bronquial

Sibilantes Tono alto Broncospasmo ( Asma,

ICC )

Crepitantes Ruidos burbujas,

final de inspiración

Edema pulmonar,

neumonía

Frote pleural Crujiente, seco, sordo Pleuritis, derrame

pleural

EXAMEN NEUROLOGICO

Historia Neurológica en el niño

Historia Gestacional de la madre

Condiciones durante el Parto:Edad Gestacional

Método ( parto / cesárea /fórceps)

Signos de sufrimiento fetal

Periodo Neonatal: Apnea / cianosis

Apgar / Silverman

Ictericia / fototerapia

Necesidad de incubadora

Caput / cefalohematoma /hundimientos

Historia de su desarrollo psicomotor

Edad Motor Lenguaje Conducta

4-6 sem mueve la cabeza llora sonrìe

4 meses Sostiene la cabeza, Sonidos de placer Risa franca

5 meses Toma bimanual,

juega con sus pies

Sonidos primitivos,

(Ahh, Guu, )

Sonríe a sí mismo ante

el espejo

6 meses Rueda prono supi no,

manipula objetos se

sostiene sentado

Mas variedad de

voces, más fuerte

Expresa disgusto, elige

alimentos

8 meses Transfiere objetos de

mano a mano, rueda

supino -prono

Gorgeo, jerga Responde al “No”

10 meses Se sienta, toma

objetos pulgariza

Combina sílabas

(da-da, ma-ma)

Se expresa con gestos y

señas (adioos)

12meses Pinitos, camina sujeto 2 a 3 palabras Entiende nombres

15 meses Camina solo Varias palabras Señala, imita

18 meses Camina para atras Muchas palabras Obedece comandos

24 meses Sube escaleras corre 2 a 3 frases Juego organizado

Examen Neurológico en el niño

Observación

Cabeza

Columna Vertebral

Ojos

Nervios craneales

Reflejos del desarrollo

Sistema motor

Sistema Sensorial

Sistema Cerebeloso

Escala de Glasgow (> 4 años)

Examen Neurológico

A.- Apertura Ocular B.- Mejor

Respuesta Motora

Ninguna...............1 Ninguna ....... 1

Al Dolor...............2 Extensora .....2

Órden verbal.......3 Flexora......... 3

Espóntánea.........4 Repulsa........ 4

Localiza .........5

Obedece........ 6

A + B + C +D = Normal: 20 Mínimo Posible... 4 (Coma)

Valor Crítico....12

C.- Llanto D.- Interacción

Ninguno......... 1 Ninguna ....... 1

Inconsolable....2 Inquieto...........2

Difícil control . 3 Quejidos..........3

Controlable .....4 Inapropiada.....4

Sonriente ....... 5 Interactúa........5

Observación

Aspecto

Vigilia

Conducta

Actitud

Postura

Reactividad

Ritmo Respiratorio

Cráneo

Forma

Volúmen

Perímetro Cefálico

Fontanelas

Suturas

Percusión

Auscultación

Perímetro Cefálico:1 y 2 meses: 2 cm, 3 a 12 meses, 1 cm, 12 a 24 0.5 cm por mes

Niños Niñas

Columna vertebral:

• Alineación

• Deformidades

• Movilidad

• Hendiduras

• Quistes

• Mechones de pelo

• Brudzinsky - Kernig

Ojos

• Objetos en movimiento

• Campimetría (Amenaza)

• Seguimiento

• Pupilas y Reflejos

• Ojos de muñeca

• Sol Naciente

• Funduscopía

Examen de Nervios Craneales

IX, X, XI y XII

• Boca abierta• Uvula central

• pilares, simetría

• Reflejo nauseoso

• Lengua

VII y VIII• Observación de simetría

facial• En reposo

• Durante el llanto

• Respuesta conductual• Voces

• ruidos

II, III,IV yVI: Examinados en ojos

Reflejos del desarrollo

• Succión

• Deglución

• Búsqueda

• Prehensión

• Babkin

• Moro

• Magnus Klein

• Landau

• Paracaídas

• Apoyo plantar

• Marcha automática

• Babinski y suscedáneos

Sistema Motor Tono muscular

Trofismo

Fasciculaciones

Simetrìa en los

movimientos

Movimientos anormales

Reflejos musculares

Sistema Sensorial Sensibilidad vital

Estímulo

– Dolor

– Tacto

Respuesta

– Retiro

– Gesticulación

– Llanto

Distribución de Dermatomas en

el Lactante

Sistema Cerebeloso

• Posición en decúbito

• Equilibrio de tronco• Sentado

• Erecto

• Marcha (edad)

• Movimientos propuestos

• Temblor de intención

Signos Meníngeos

• Rigidez de nuca

• Rigidez de Raquis

• Kernig

• Brudzinski

• Binda

GRACIAS