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Dolore neuropatico nel paziente con stroke: relazione con la spasticità
Fondazione S. Lucia - IRCCS Roma
Stefano PaolucciStefano PaolucciStefano PaolucciStefano Paolucci
……. pain is . pain is frequent after strokefrequent after stroke
and is and is multifactorial in originmultifactorial in origin::
pre-stroke pain, pre-stroke pain,
post-stroke functional recovery, post-stroke functional recovery,
and mood disordersand mood disorders
all contribute to pain statusall contribute to pain status..
……. pain is . pain is frequent after strokefrequent after stroke
and is and is multifactorial in originmultifactorial in origin::
pre-stroke pain, pre-stroke pain,
post-stroke functional recovery, post-stroke functional recovery,
and mood disordersand mood disorders
all contribute to pain statusall contribute to pain status..
Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 77: 569, 2006
2006200620062006
Svezia, 140 pzSvezia, 140 pz
follow-up ad 1 annofollow-up ad 1 anno
dolori nel 49%dolori nel 49% Lundström. Eur J Neurol 16: 188-93, 2009Lundström. Eur J Neurol 16: 188-93, 2009
Svezia, 140 pzSvezia, 140 pz
follow-up ad 1 annofollow-up ad 1 anno
dolori nel 49%dolori nel 49% Lundström. Eur J Neurol 16: 188-93, 2009Lundström. Eur J Neurol 16: 188-93, 2009
dolori post-ictali: varie tipologie
CPSPCPSP
spalla dolorosaspalla dolorosa
dolori arti inferiori dolori arti inferiori
dolori legati alla spasticitàdolori legati alla spasticità
altrialtri
CPSPCPSP
spalla dolorosaspalla dolorosa
dolori arti inferiori dolori arti inferiori
dolori legati alla spasticitàdolori legati alla spasticità
altrialtri
no pain51,1%
schiena6,4%
cefalea0,7%
reumat2,1%
polineurop1,4%
altri9,2%
cpsp2,8%
gamba piede14,9%
braccio mano3,5%
spalla 7,8%
2009200920092009
Dolore centrale post-stroke (Central post-stroke pain - CPSP)
dolore centrale post-stroke (CPSP)
CPSP continues to be anCPSP continues to be an
underrecognized complicationunderrecognized complication of of
strokestroke
despite its potential despite its potential
to to impair activities of daily livingimpair activities of daily living
and and deteriorate quality of lifedeteriorate quality of life, ,
consequently consequently underminingundermining
rehabilitation effortsrehabilitation efforts
CPSP continues to be anCPSP continues to be an
underrecognized complicationunderrecognized complication of of
strokestroke
despite its potential despite its potential
to to impair activities of daily livingimpair activities of daily living
and and deteriorate quality of lifedeteriorate quality of life, ,
consequently consequently underminingundermining
rehabilitation effortsrehabilitation efforts
2009200920092009
Kumar. J Neurol Sci 284: 10-17, 2009
……. render the patient . render the patient
functionless functionless
by by deteriorating motivationdeteriorating motivation, ,
interfering with interfering with thought thought
processesprocesses, ,
altering moodaltering mood and intellect, and intellect,
leading to neurotic tendencies leading to neurotic tendencies
and and depressiondepression, ,
and even conferring and even conferring suicide risksuicide risk
……. render the patient . render the patient
functionless functionless
by by deteriorating motivationdeteriorating motivation, ,
interfering with interfering with thought thought
processesprocesses, ,
altering moodaltering mood and intellect, and intellect,
leading to neurotic tendencies leading to neurotic tendencies
and and depressiondepression, ,
and even conferring and even conferring suicide risksuicide risk
note storiche
1883 1883 GreiffGreiff: descrizione di un pz. cerebrovascolare : descrizione di un pz. cerebrovascolare
con lesione talamicacon lesione talamica che presentava un che presentava un dolore cronicodolore cronico
1883 1883 GreiffGreiff: descrizione di un pz. cerebrovascolare : descrizione di un pz. cerebrovascolare
con lesione talamicacon lesione talamica che presentava un che presentava un dolore cronicodolore cronico
1906 Dejerine e Roussy:1906 Dejerine e Roussy: descrizione di alcuni pazienti con descrizione di alcuni pazienti con dolore dolore
centralecentrale e e lesione talamicalesione talamica
formalizzazione della cosiddetta formalizzazione della cosiddetta “sindrome talamica”.“sindrome talamica”. Dejerine J. & Roussy G. Le syndrome thalamique. Rev Neurol 12: 521–532, 1906Dejerine J. & Roussy G. Le syndrome thalamique. Rev Neurol 12: 521–532, 1906
1906 Dejerine e Roussy:1906 Dejerine e Roussy: descrizione di alcuni pazienti con descrizione di alcuni pazienti con dolore dolore
centralecentrale e e lesione talamicalesione talamica
formalizzazione della cosiddetta formalizzazione della cosiddetta “sindrome talamica”.“sindrome talamica”. Dejerine J. & Roussy G. Le syndrome thalamique. Rev Neurol 12: 521–532, 1906Dejerine J. & Roussy G. Le syndrome thalamique. Rev Neurol 12: 521–532, 1906
~ 1980:~ 1980: osservazioni che dolore osservazioni che dolore anche in casi di lesioni extra- talamicheanche in casi di lesioni extra- talamiche
1991: Bowsher: proposta sostituzione con 1991: Bowsher: proposta sostituzione con “dolore centrale”“dolore centrale”
~ 1980:~ 1980: osservazioni che dolore osservazioni che dolore anche in casi di lesioni extra- talamicheanche in casi di lesioni extra- talamiche
1991: Bowsher: proposta sostituzione con 1991: Bowsher: proposta sostituzione con “dolore centrale”“dolore centrale”
1995199519951995
Central pain:Central pain:
pain caused by a (primary) pain caused by a (primary)
lesion in the CNS.lesion in the CNS.
identical to identical to centralcentral
neuropathicneuropathic pain. pain.
Central post-stroke pain Central post-stroke pain
(CPSP):(CPSP):
all all neuropathic painneuropathic pain directly directly
caused by caused by cerebrovascular cerebrovascular
lesion (CVL),lesion (CVL),
independentindependent of where the of where the
lesion is located.lesion is located.
Central pain:Central pain:
pain caused by a (primary) pain caused by a (primary)
lesion in the CNS.lesion in the CNS.
identical to identical to centralcentral
neuropathicneuropathic pain. pain.
Central post-stroke pain Central post-stroke pain
(CPSP):(CPSP):
all all neuropathic painneuropathic pain directly directly
caused by caused by cerebrovascular cerebrovascular
lesion (CVL),lesion (CVL),
independentindependent of where the of where the
lesion is located.lesion is located.
Thalamic pain:Thalamic pain:
central pain caused by a CVL in central pain caused by a CVL in
the the thalamusthalamus. .
these lesions these lesions often extend often extend
outside the thalamusoutside the thalamus laterally laterally
and dorsally into the and dorsally into the
subcortical white matter and subcortical white matter and
the internal capsulethe internal capsule..
Pseudothalamic pain: Pseudothalamic pain:
previously used as a name previously used as a name
central pain central pain from non-thalamic from non-thalamic
lesions.lesions.
Thalamic pain:Thalamic pain:
central pain caused by a CVL in central pain caused by a CVL in
the the thalamusthalamus. .
these lesions these lesions often extend often extend
outside the thalamusoutside the thalamus laterally laterally
and dorsally into the and dorsally into the
subcortical white matter and subcortical white matter and
the internal capsulethe internal capsule..
Pseudothalamic pain: Pseudothalamic pain:
previously used as a name previously used as a name
central pain central pain from non-thalamic from non-thalamic
lesions.lesions.
2006200620062006
11 casi con CPSP11 casi con CPSP
All patients had All patients had supratentorialsupratentorial lesions lesions
(5 thalamic, 6 solely extrathalamic) and(5 thalamic, 6 solely extrathalamic) and
7 patients in addition had a 7 patients in addition had a brain-stembrain-stem lesion. lesion.
11 casi con CPSP11 casi con CPSP
All patients had All patients had supratentorialsupratentorial lesions lesions
(5 thalamic, 6 solely extrathalamic) and(5 thalamic, 6 solely extrathalamic) and
7 patients in addition had a 7 patients in addition had a brain-stembrain-stem lesion. lesion.
Vestergaard et al. Pain, 61: 177-186, 1995
CPSP: varietà segni e tipo lesione
>% per lesioni territorio art. talamo-genicolata>% per lesioni territorio art. talamo-genicolata
Kumar. J Neurol Sci 284: 10-7, 2009Kumar. J Neurol Sci 284: 10-7, 2009
>% per lesioni territorio art. talamo-genicolata>% per lesioni territorio art. talamo-genicolata
Kumar. J Neurol Sci 284: 10-7, 2009Kumar. J Neurol Sci 284: 10-7, 2009
caratteristiche
CPSP: caratteristiche principali
1.1. Dolore spontaneo Dolore spontaneo costantecostante
2.2. Dolore spontaneo Dolore spontaneo intermittenteintermittente
(da pochi secondi a pochi minuti), generalmente (da pochi secondi a pochi minuti), generalmente diurnodiurno
3.3. Nel Nel 65% dei casi65% dei casi
iperalgesia, iperalgesia,
iperpatia, iperpatia,
iperestesia iperestesia
e/o allodiniae/o allodinia
1.1. Dolore spontaneo Dolore spontaneo costantecostante
2.2. Dolore spontaneo Dolore spontaneo intermittenteintermittente
(da pochi secondi a pochi minuti), generalmente (da pochi secondi a pochi minuti), generalmente diurnodiurno
3.3. Nel Nel 65% dei casi65% dei casi
iperalgesia, iperalgesia,
iperpatia, iperpatia,
iperestesia iperestesia
e/o allodiniae/o allodinia
Kumar. J Neurol Sci 284: 10-7, 2009Kumar. J Neurol Sci 284: 10-7, 2009Kumar. J Neurol Sci 284: 10-7, 2009Kumar. J Neurol Sci 284: 10-7, 2009
esacerbato da stress (fisico o emotivo) esacerbato da stress (fisico o emotivo)
alleviato dal rilassamento alleviato dal rilassamento
esacerbato da stress (fisico o emotivo) esacerbato da stress (fisico o emotivo)
alleviato dal rilassamento alleviato dal rilassamento
qualità del dolore
0 10 20 30 40 50 60
lacerante
dolente
bruciante
congelan
pressante
altri
502519191913
lacerantedolentebruciantecongelanpressantealtri
Andersen G. Pain 61: 187–193, 1995
Lundström. Eur J Neurol 16: 188-93, 2009
dolori post-ictali: gravità
Svezia, 140 pzSvezia, 140 pz
score score medio VAS: 42medio VAS: 42 (95% CI 36–47). (95% CI 36–47).
similesimile tra dolori tra dolori legati o no allo strokelegati o no allo stroke
ma nei dolori dovuti allo ma nei dolori dovuti allo strokestroke
maggiore %maggiore % di dolori più di dolori più gravigravi
(VAS 70-100)(VAS 70-100)
Svezia, 140 pzSvezia, 140 pz
score score medio VAS: 42medio VAS: 42 (95% CI 36–47). (95% CI 36–47).
similesimile tra dolori tra dolori legati o no allo strokelegati o no allo stroke
ma nei dolori dovuti allo ma nei dolori dovuti allo strokestroke
maggiore %maggiore % di dolori più di dolori più gravigravi
(VAS 70-100)(VAS 70-100)
epidemiologia
central post-stroke pain: epidemiologia
8.4%8.4%
Andersen et al. 1995Andersen et al. 1995
9.2 % 9.2 %
Weimar et al. 2002Weimar et al. 2002
12% 12%
Kong et al. 2004Kong et al. 2004
1% 1%
ma 32% valutando tutti i dolori ma 32% valutando tutti i dolori
(registro di Lund)(registro di Lund)
Jonnson et al. 2006Jonnson et al. 2006
8.4%8.4%
Andersen et al. 1995Andersen et al. 1995
9.2 % 9.2 %
Weimar et al. 2002Weimar et al. 2002
12% 12%
Kong et al. 2004Kong et al. 2004
1% 1%
ma 32% valutando tutti i dolori ma 32% valutando tutti i dolori
(registro di Lund)(registro di Lund)
Jonnson et al. 2006Jonnson et al. 2006
3% 3%
ma 21% valutando tutti i dolori ma 21% valutando tutti i dolori
Lundstrom et al. 2009et al. 2009
17% ischemie talamiche17% ischemie talamiche
Lampl et al. 2002; Lampl et al. 2002;
Bougousslavsky et al. 1988Bougousslavsky et al. 1988
25% infarti midollari laterali25% infarti midollari laterali
MacGowan et al. 1997MacGowan et al. 1997
3% 3%
ma 21% valutando tutti i dolori ma 21% valutando tutti i dolori
Lundstrom et al. 2009et al. 2009
17% ischemie talamiche17% ischemie talamiche
Lampl et al. 2002; Lampl et al. 2002;
Bougousslavsky et al. 1988Bougousslavsky et al. 1988
25% infarti midollari laterali25% infarti midollari laterali
MacGowan et al. 1997MacGowan et al. 1997
forse più colpitiforse più colpiti
meno anziani (6meno anziani (6aa decade > 7 decade > 7aa decade) decade)
maschimaschi
ma dati da confermarema dati da confermare
forse più colpitiforse più colpiti
meno anziani (6meno anziani (6aa decade > 7 decade > 7aa decade) decade)
maschimaschi
ma dati da confermarema dati da confermare
Insorgenza ed evoluzione
CPSP: insorgenza normalmente entro i primi 6 mesi
CPSP is a CPSP is a presenting symptompresenting symptom in in 1/41/4thth
patients, but usually patients, but usually
develops 3–6 months after strokedevelops 3–6 months after stroke
CPSP is a CPSP is a presenting symptompresenting symptom in in 1/41/4thth
patients, but usually patients, but usually
develops 3–6 months after strokedevelops 3–6 months after stroke
Time to onset of pain in CPSP. n = 27.
Boivie. In: Melzack R, Wall PD. Textbook of Pain, 4th edn.
Churchill Livingstone, Edinburgh, pp. 879–914.1999
DanimarcaDanimarca
267 casi seguiti per un anno267 casi seguiti per un anno
CPSP in 16 casi (8%) nel 1° annoCPSP in 16 casi (8%) nel 1° anno
ma ma grave solo in 10 casi (5%)grave solo in 10 casi (5%)
nel nel 63%63% nel nel primo meseprimo mese
DanimarcaDanimarca
267 casi seguiti per un anno267 casi seguiti per un anno
CPSP in 16 casi (8%) nel 1° annoCPSP in 16 casi (8%) nel 1° anno
ma ma grave solo in 10 casi (5%)grave solo in 10 casi (5%)
nel nel 63%63% nel nel primo meseprimo mese
Andersen. Pain 61: 187–193, 1995
Svezia, registro di LundSvezia, registro di Lund
lesioni precoci miglioranolesioni precoci migliorano
lesioni lesioni tardive (>2 mesi) tendono a tardive (>2 mesi) tendono a
peggiorare nel tempopeggiorare nel tempo
Svezia, registro di LundSvezia, registro di Lund
lesioni precoci miglioranolesioni precoci migliorano
lesioni lesioni tardive (>2 mesi) tendono a tardive (>2 mesi) tendono a
peggiorare nel tempopeggiorare nel tempo
Jonsson. JNNP 77: 590-5, 2006
Kumar. J Neurol Sci 284: 10-17, 2009
A che cosa è dovuto?
central post-stroke pain: ipotesi patogenetiche
1.1. Central imbalance Central imbalance
2.2. Central disinhibition (thermosensory disinhibition)Central disinhibition (thermosensory disinhibition)
3.3. Cerebral sensitization leading to Cerebral sensitization leading to hyperactivityhyperactivity
or/hyperexcitabilityor/hyperexcitability of spinal/supraspinal of spinal/supraspinal nociceptivenociceptive neurons neurons
4.4. Grill illusion theoryGrill illusion theory..
1.1. Central imbalance Central imbalance
2.2. Central disinhibition (thermosensory disinhibition)Central disinhibition (thermosensory disinhibition)
3.3. Cerebral sensitization leading to Cerebral sensitization leading to hyperactivityhyperactivity
or/hyperexcitabilityor/hyperexcitability of spinal/supraspinal of spinal/supraspinal nociceptivenociceptive neurons neurons
4.4. Grill illusion theoryGrill illusion theory..
Kumar. J Neurol Sci 284: 10-7, 2009
L’illusione della griglia termica
Nel 1986, T. Nel 1986, T. ThunbergThunberg, ,
ha evidenziato una ha evidenziato una illusione tattileillusione tattile
legata alla termorecezione:legata alla termorecezione:
quando si tocca con la mano una quando si tocca con la mano una
griglia griglia formata da barre tiepide e formata da barre tiepide e
fredde poste in alternanzafredde poste in alternanza,,
si percepisce una si percepisce una sensazione di sensazione di
bruciorebruciore, ,
che che non si avvertenon si avverte se le barre sono se le barre sono
presentate ad presentate ad un’unica e identicaun’unica e identica
temperatura, sia fredda che tiepida. temperatura, sia fredda che tiepida.
Nel 1986, T. Nel 1986, T. ThunbergThunberg, ,
ha evidenziato una ha evidenziato una illusione tattileillusione tattile
legata alla termorecezione:legata alla termorecezione:
quando si tocca con la mano una quando si tocca con la mano una
griglia griglia formata da barre tiepide e formata da barre tiepide e
fredde poste in alternanzafredde poste in alternanza,,
si percepisce una si percepisce una sensazione di sensazione di
bruciorebruciore, ,
che che non si avvertenon si avverte se le barre sono se le barre sono
presentate ad presentate ad un’unica e identicaun’unica e identica
temperatura, sia fredda che tiepida. temperatura, sia fredda che tiepida.
PET studies have shown that PET studies have shown that
cingulum is activated during cingulum is activated during
illusionillusion and and
not duringnot during warm or cold warm or cold
stimulation, stimulation,
suggesting important role of suggesting important role of
cingulum in central paincingulum in central pain
Craig. Nature 384: 258–60, 1996.Craig. Nature 384: 258–60, 1996.
PET studies have shown that PET studies have shown that
cingulum is activated during cingulum is activated during
illusionillusion and and
not duringnot during warm or cold warm or cold
stimulation, stimulation,
suggesting important role of suggesting important role of
cingulum in central paincingulum in central pain
Craig. Nature 384: 258–60, 1996.Craig. Nature 384: 258–60, 1996.
Relazione con spasticità
spasticità post-ictale: prevalenza (non acuzie)
……. . spasticity occurs in 20%-30%spasticity occurs in 20%-30% of of
all stroke victims and all stroke victims and
in in less than halfless than half of those with of those with
paresespareses
Spasticity after stroke is Spasticity after stroke is
more common in the uppermore common in the upper
than the lower limbs, than the lower limbs,
and it seems to be more commonand it seems to be more common
among younger than older people.among younger than older people.
……. . spasticity occurs in 20%-30%spasticity occurs in 20%-30% of of
all stroke victims and all stroke victims and
in in less than halfless than half of those with of those with
paresespareses
Spasticity after stroke is Spasticity after stroke is
more common in the uppermore common in the upper
than the lower limbs, than the lower limbs,
and it seems to be more commonand it seems to be more common
among younger than older people.among younger than older people.
0 10 20 30 40 50
kong 2012
urban 2010
lundstrom 2008
welmer 2006
sommerfeld 2004
3342,6173419
kong 2012urban 2010
lundstrom 2008
welmer 2006
sommerfeld 2004
Sommerfeld. Am J Phys Med Rehabil. 91: 814-820, 2012
2012201220122012
……. It has been known for a long time that . It has been known for a long time that
spasticity may cause pain.spasticity may cause pain.
Secondary complications may include Secondary complications may include
contractures and muscular imbalancecontractures and muscular imbalance, ,
which in turn may result in pain and osteoarthritis.which in turn may result in pain and osteoarthritis.
……. It has been known for a long time that . It has been known for a long time that
spasticity may cause pain.spasticity may cause pain.
Secondary complications may include Secondary complications may include
contractures and muscular imbalancecontractures and muscular imbalance, ,
which in turn may result in pain and osteoarthritis.which in turn may result in pain and osteoarthritis.
Sommerfeld. Am J Phys Med Rehabil. 91: 814-820, 2012
2012201220122012
Pain Pain is a frequently cited indicationis a frequently cited indication
for the treatment of spasticity for the treatment of spasticity in the UMN syndrome…in the UMN syndrome…
A reduction in painA reduction in pain
coinciding with a reduction in spasticity coinciding with a reduction in spasticity from treatmentsfrom treatments
such as baclofen, tizanidine and botulinum toxinsuch as baclofen, tizanidine and botulinum toxin
suggests asuggests a causal relationship causal relationship between the two.between the two.
Pain Pain is a frequently cited indicationis a frequently cited indication
for the treatment of spasticity for the treatment of spasticity in the UMN syndrome…in the UMN syndrome…
A reduction in painA reduction in pain
coinciding with a reduction in spasticity coinciding with a reduction in spasticity from treatmentsfrom treatments
such as baclofen, tizanidine and botulinum toxinsuch as baclofen, tizanidine and botulinum toxin
suggests asuggests a causal relationship causal relationship between the two.between the two.
…….the relationship between spasticity and pain is.the relationship between spasticity and pain is
potentiallypotentially multifactorial multifactorial and and
dependent upon how well secondary complications are managed.dependent upon how well secondary complications are managed.
…….the relationship between spasticity and pain is.the relationship between spasticity and pain is
potentiallypotentially multifactorial multifactorial and and
dependent upon how well secondary complications are managed.dependent upon how well secondary complications are managed.
2009200920092009
dolore e spasticità: possibili meccanismi
Although the Although the concurrence of pain and spasticityconcurrence of pain and spasticity is well-known, is well-known,
thethe pathophysiological mechanisms are not. pathophysiological mechanisms are not.
However, there are some plausible possibilities.However, there are some plausible possibilities.
Although the Although the concurrence of pain and spasticityconcurrence of pain and spasticity is well-known, is well-known,
thethe pathophysiological mechanisms are not. pathophysiological mechanisms are not.
However, there are some plausible possibilities.However, there are some plausible possibilities.
Sheean. Eur J Neurol 16: 157-8, 2009
1.1. Pain from intermittent muscle Pain from intermittent muscle
contractioncontraction
(a) (a) Flexor and extensor spasmsFlexor and extensor spasms – pain in – pain in
contracting muscles, stretched muscles contracting muscles, stretched muscles
and soft tissues, and stiff joints and soft tissues, and stiff joints
mobilized.mobilized.
(b) toe contacting shoe.(b) toe contacting shoe.
1.1. Pain from intermittent muscle Pain from intermittent muscle
contractioncontraction
(a) (a) Flexor and extensor spasmsFlexor and extensor spasms – pain in – pain in
contracting muscles, stretched muscles contracting muscles, stretched muscles
and soft tissues, and stiff joints and soft tissues, and stiff joints
mobilized.mobilized.
(b) toe contacting shoe.(b) toe contacting shoe.
2.2. Musculoskeletal consequences of abnormal Musculoskeletal consequences of abnormal
postures (spasticity and spastic dystonia).postures (spasticity and spastic dystonia).
(a) Soft tissue stiffness in shortened muscles – (a) Soft tissue stiffness in shortened muscles –
painful during active or passive stretch.painful during active or passive stretch.
(b) Joint stiffness from immobilization – painful (b) Joint stiffness from immobilization – painful
during active or passive movement.during active or passive movement.
(c) Joint subluxation (e.g. carpal bones).(c) Joint subluxation (e.g. carpal bones).
(d) Weight-bearing on deformed lower limb.(d) Weight-bearing on deformed lower limb.
(i) Equinovarus.(i) Equinovarus.
(ii) Hyperextended knee.(ii) Hyperextended knee.
(iii) Curled toes.(iii) Curled toes.
(iv) Adducted hip.(iv) Adducted hip.
(e) Poor seating posture – strain on spine and (e) Poor seating posture – strain on spine and
pelvis.pelvis.
2.2. Musculoskeletal consequences of abnormal Musculoskeletal consequences of abnormal
postures (spasticity and spastic dystonia).postures (spasticity and spastic dystonia).
(a) Soft tissue stiffness in shortened muscles – (a) Soft tissue stiffness in shortened muscles –
painful during active or passive stretch.painful during active or passive stretch.
(b) Joint stiffness from immobilization – painful (b) Joint stiffness from immobilization – painful
during active or passive movement.during active or passive movement.
(c) Joint subluxation (e.g. carpal bones).(c) Joint subluxation (e.g. carpal bones).
(d) Weight-bearing on deformed lower limb.(d) Weight-bearing on deformed lower limb.
(i) Equinovarus.(i) Equinovarus.
(ii) Hyperextended knee.(ii) Hyperextended knee.
(iii) Curled toes.(iii) Curled toes.
(iv) Adducted hip.(iv) Adducted hip.
(e) Poor seating posture – strain on spine and (e) Poor seating posture – strain on spine and
pelvis.pelvis.
3.3. Secondary tissue damage from Secondary tissue damage from
abnormal postures.abnormal postures.
(a) Skin breakdown in flexor creases, (a) Skin breakdown in flexor creases,
intertriginous areas and in palm due to intertriginous areas and in palm due to
nail pressure.nail pressure.
(b) Decubitus ulcers.(b) Decubitus ulcers.
3.3. Secondary tissue damage from Secondary tissue damage from
abnormal postures.abnormal postures.
(a) Skin breakdown in flexor creases, (a) Skin breakdown in flexor creases,
intertriginous areas and in palm due to intertriginous areas and in palm due to
nail pressure.nail pressure.
(b) Decubitus ulcers.(b) Decubitus ulcers.
doloredolorestimoli stimoli
nococettivinococettivi
doloredolorestimoli stimoli
nococettivinococettivi
spasticitàspasticitàspasticitàspasticità
spasticità e dolore
Un rapporto bidirezionale?
ma correlazione spasticità e dolore non completamente dimostrata
ma se esiste una correlazione tra spasticità e dolore,ma se esiste una correlazione tra spasticità e dolore,
perché i dati epidemiologici non corrispondono?perché i dati epidemiologici non corrispondono?
infatti, infatti, non tutti i pazienti con spasticità hanno dolore,non tutti i pazienti con spasticità hanno dolore,
né tutti i pazienti con dolore presentano spasticitàné tutti i pazienti con dolore presentano spasticità
ma se esiste una correlazione tra spasticità e dolore,ma se esiste una correlazione tra spasticità e dolore,
perché i dati epidemiologici non corrispondono?perché i dati epidemiologici non corrispondono?
infatti, infatti, non tutti i pazienti con spasticità hanno dolore,non tutti i pazienti con spasticità hanno dolore,
né tutti i pazienti con dolore presentano spasticitàné tutti i pazienti con dolore presentano spasticità
alcuni autori n disaccordo:
Pain was Pain was associated associated
with depressionwith depression
(< 0.001, (< 0.001, OR 3.2,OR 3.2, 95% CI 1.7–6.0) 95% CI 1.7–6.0)
and different manifestations of and different manifestations of
stroke severitystroke severity, ,
especially especially degree of paresisdegree of paresis at at
baseline.baseline.
Pain was Pain was associated associated
with depressionwith depression
(< 0.001, (< 0.001, OR 3.2,OR 3.2, 95% CI 1.7–6.0) 95% CI 1.7–6.0)
and different manifestations of and different manifestations of
stroke severitystroke severity, ,
especially especially degree of paresisdegree of paresis at at
baseline.baseline.
Appelros. Int J Rehabil Res 29: 329-33, 2006
no direct associationno direct association
was found between stroke-related was found between stroke-related
painpain and and spasticityspasticity..
A multiple regression analysis A multiple regression analysis
demonstrated andemonstrated an
independentindependent association association of of
stroke-related pain stroke-related pain
withwith paresis (OR= 3.1, paresis (OR= 3.1, 95% CI 1.2–7.7) 95% CI 1.2–7.7)
sensory disturbance (OR= 3.1, sensory disturbance (OR= 3.1, 95% CI 95% CI
1.1–8.9) and1.1–8.9) and
depression (OR= 4.1, depression (OR= 4.1, 95% CI 1.4–13).95% CI 1.4–13).
no direct associationno direct association
was found between stroke-related was found between stroke-related
painpain and and spasticityspasticity..
A multiple regression analysis A multiple regression analysis
demonstrated andemonstrated an
independentindependent association association of of
stroke-related pain stroke-related pain
withwith paresis (OR= 3.1, paresis (OR= 3.1, 95% CI 1.2–7.7) 95% CI 1.2–7.7)
sensory disturbance (OR= 3.1, sensory disturbance (OR= 3.1, 95% CI 95% CI
1.1–8.9) and1.1–8.9) and
depression (OR= 4.1, depression (OR= 4.1, 95% CI 1.4–13).95% CI 1.4–13).
Lundström. Eur J Neurol 16: 188-93, 2009
dolore post-stroke più associato a depressione che a spasticità
studio multicentrico dolore post-stroke
Centri coinvolti:Centri coinvolti:
1.1. UTN, Università “Sapienza”, Roma UTN, Università “Sapienza”, Roma
2.2. Fondazione S. Lucia – IRCCS, RomaFondazione S. Lucia – IRCCS, Roma
3.3. IRCCS C. Mondino, PaviaIRCCS C. Mondino, Pavia
4.4. USL9-GrossetoUSL9-Grosseto
5.5. IRCCS San Raffaele Pisana, RomaIRCCS San Raffaele Pisana, Roma
6.6. IRCCS Fondazione San Raffaele– MilanoIRCCS Fondazione San Raffaele– Milano
7.7. Università di VeronaUniversità di Verona
8.8. U.O. di Neurologia. Azienda Ospedaliera. VeronaU.O. di Neurologia. Azienda Ospedaliera. Verona
9.9. Ospedale Civico di PalermoOspedale Civico di Palermo
Centri coinvolti:Centri coinvolti:
1.1. UTN, Università “Sapienza”, Roma UTN, Università “Sapienza”, Roma
2.2. Fondazione S. Lucia – IRCCS, RomaFondazione S. Lucia – IRCCS, Roma
3.3. IRCCS C. Mondino, PaviaIRCCS C. Mondino, Pavia
4.4. USL9-GrossetoUSL9-Grosseto
5.5. IRCCS San Raffaele Pisana, RomaIRCCS San Raffaele Pisana, Roma
6.6. IRCCS Fondazione San Raffaele– MilanoIRCCS Fondazione San Raffaele– Milano
7.7. Università di VeronaUniversità di Verona
8.8. U.O. di Neurologia. Azienda Ospedaliera. VeronaU.O. di Neurologia. Azienda Ospedaliera. Verona
9.9. Ospedale Civico di PalermoOspedale Civico di Palermo
Pazienti valutati(fase subacuta)
N. N. 208208
Età media Età media 67.11 67.11 ++ 13.55 (range 20-90) 13.55 (range 20-90)
Maschi Maschi 113 (54.3%)113 (54.3%)
Ischemie Ischemie 193 (92.8%)193 (92.8%)
Emiparesi destre Emiparesi destre 119 (57.2%)119 (57.2%)
IntervalloIntervallo 87.38 87.38 ++ 41.86 41.86
Barthel Ind. basale Barthel Ind. basale 77.68 77.68 ++ 30.66 30.66
Pz in riabilitazionePz in riabilitazione 19.9%19.9%
Barthel Ind. pz riabilitazBarthel Ind. pz riabilitaz 32.36 32.36 ++ 28.85 28.85
N. N. 208208
Età media Età media 67.11 67.11 ++ 13.55 (range 20-90) 13.55 (range 20-90)
Maschi Maschi 113 (54.3%)113 (54.3%)
Ischemie Ischemie 193 (92.8%)193 (92.8%)
Emiparesi destre Emiparesi destre 119 (57.2%)119 (57.2%)
IntervalloIntervallo 87.38 87.38 ++ 41.86 41.86
Barthel Ind. basale Barthel Ind. basale 77.68 77.68 ++ 30.66 30.66
Pz in riabilitazionePz in riabilitazione 19.9%19.9%
Barthel Ind. pz riabilitazBarthel Ind. pz riabilitaz 32.36 32.36 ++ 28.85 28.85Dati a ottobre 2011Dati a ottobre 2011Dati a ottobre 2011Dati a ottobre 2011
dolore: risultati
dolore cronico
no; 147; 70,7%
si; 61; 29,3%
dolore con lesione SNC
no; 165; 79,3%
si; 43; 20,7%
1 3
2 4
SIN: Gruppo di Studio Neuroscienze e Dolorestudio epidemiologico su prevalenza e caratteristiche del dolore neuropatico
dolore neuropatico (DN4 alto)
=>4; 13;
14,1%
<4; 79; 85,9%
dolore spasticitàno; 201; 96,6%
si; 7; 3,4%
analisi multivariate, fattori di rischio:
variabili indipendenti: variabili indipendenti:
M sex, M sex,
età <65 aaetà <65 aa
lato paresi lato paresi
ischemia/emorragiaischemia/emorragia
grave disabilità (BI <20)grave disabilità (BI <20)
malnutrizione (BMI <20)malnutrizione (BMI <20)
variabili indipendenti: variabili indipendenti:
M sex, M sex,
età <65 aaetà <65 aa
lato paresi lato paresi
ischemia/emorragiaischemia/emorragia
grave disabilità (BI <20)grave disabilità (BI <20)
malnutrizione (BMI <20)malnutrizione (BMI <20)
dolore cronicodolore cronico
predittività predittività
75,0%75,0%
aa <65 aa <65 OR 5.67OR 5.67
dolore cronicodolore cronico
predittività predittività
75,0%75,0%
aa <65 aa <65 OR 5.67OR 5.67
dolore con lesione SNCdolore con lesione SNC
predittività predittività
80,4%80,4%
aa <65 aa <65 OR 12.09OR 12.09
BI <20BI <20 OR 5.15 OR 5.15
dolore con lesione SNCdolore con lesione SNC
predittività predittività
80,4%80,4%
aa <65 aa <65 OR 12.09OR 12.09
BI <20BI <20 OR 5.15 OR 5.15
età <65 e grave disabilità (BI <20)
terapia pz con dolore e lesione SN (trattati 4 su 43: 9,30%)pz con dolore e lesione SN (trattati 4 su 43: 9,30%)
PregabalinPregabalin 22
4.7%4.7%
DuloxetinaDuloxetina 11
2,3%2,3%
GabapentinGabapentin 00 0%0%
TricliciTriclici 11 2,3%2,3%
OppioidiOppioidi 00 00
SSRISSRI 00 00
CBZCBZ 00 00
OxCBZOxCBZ 00 00
LamotriginaLamotrigina 00 00
pz con dolore e lesione SN (trattati 4 su 43: 9,30%)pz con dolore e lesione SN (trattati 4 su 43: 9,30%)
PregabalinPregabalin 22
4.7%4.7%
DuloxetinaDuloxetina 11
2,3%2,3%
GabapentinGabapentin 00 0%0%
TricliciTriclici 11 2,3%2,3%
OppioidiOppioidi 00 00
SSRISSRI 00 00
CBZCBZ 00 00
OxCBZOxCBZ 00 00
LamotriginaLamotrigina 00 00
SIN: Gruppo di Studio Neuroscienze e Dolorestudio epidemiologico su prevalenza e caratteristiche del dolore neuropatico
GermaniaGermania
CPSP in 11 casi su 119 (9,24%)CPSP in 11 casi su 119 (9,24%)
trattato 1 su 11 (9,1%) trattato 1 su 11 (9,1%)
Weimar. Cerebrovasc Dis 14: 261-3, 2002
GermaniaGermania
CPSP in 11 casi su 119 (9,24%)CPSP in 11 casi su 119 (9,24%)
trattato 1 su 11 (9,1%) trattato 1 su 11 (9,1%)
Weimar. Cerebrovasc Dis 14: 261-3, 2002
conclusioni
conclusioni
dolori post-stroke frequentidolori post-stroke frequenti
non solo CPSPnon solo CPSP
ma spessoma spesso trascurati trascurati
patogenesi verosimilmentepatogenesi verosimilmente multifattoriale multifattoriale
dibattuto il collegamento con la spasticitàdibattuto il collegamento con la spasticità
non tutti i pazienti con spasticità hanno dolore, non tutti i pazienti con spasticità hanno dolore,
né tutti i pazienti con dolore presentano spasticitàné tutti i pazienti con dolore presentano spasticità
in attesa dati definitivi studio epidemiologico della SINin attesa dati definitivi studio epidemiologico della SIN
necessaria rapida necessaria rapida applicazione della legge 38applicazione della legge 38 anche nei reparti anche nei reparti
di riabilitazionedi riabilitazione
dolori post-stroke frequentidolori post-stroke frequenti
non solo CPSPnon solo CPSP
ma spessoma spesso trascurati trascurati
patogenesi verosimilmentepatogenesi verosimilmente multifattoriale multifattoriale
dibattuto il collegamento con la spasticitàdibattuto il collegamento con la spasticità
non tutti i pazienti con spasticità hanno dolore, non tutti i pazienti con spasticità hanno dolore,
né tutti i pazienti con dolore presentano spasticitàné tutti i pazienti con dolore presentano spasticità
in attesa dati definitivi studio epidemiologico della SINin attesa dati definitivi studio epidemiologico della SIN
necessaria rapida necessaria rapida applicazione della legge 38applicazione della legge 38 anche nei reparti anche nei reparti
di riabilitazionedi riabilitazione
Because of the Because of the high prevalence of painhigh prevalence of pain in stroke patients, in stroke patients,
it is necessary to it is necessary to educate physicians,educate physicians,
including neurologists and stroke physicians, including neurologists and stroke physicians,
who, in most cases, who, in most cases, do not consider pain do not consider pain
an an important concernimportant concern in stroke patients,…. in stroke patients,….
Because of the Because of the high prevalence of painhigh prevalence of pain in stroke patients, in stroke patients,
it is necessary to it is necessary to educate physicians,educate physicians,
including neurologists and stroke physicians, including neurologists and stroke physicians,
who, in most cases, who, in most cases, do not consider pain do not consider pain
an an important concernimportant concern in stroke patients,…. in stroke patients,….
Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 77: 569, 2006
2006200620062006
Consensus Conference
“Dolore in Neuroriabilitazione”
sotto l’egida SIRN-SIMFERsotto l’egida SIRN-SIMFER
adesione di numerose società scientifiche e laicheadesione di numerose società scientifiche e laiche
riunione di start-up il 15 ottobre 2012riunione di start-up il 15 ottobre 2012
presentazione risultati prevista per maggio-giugno 2015presentazione risultati prevista per maggio-giugno 2015
prevista sessione su relazione tra dolore e spasticitàprevista sessione su relazione tra dolore e spasticità
sotto l’egida SIRN-SIMFERsotto l’egida SIRN-SIMFER
adesione di numerose società scientifiche e laicheadesione di numerose società scientifiche e laiche
riunione di start-up il 15 ottobre 2012riunione di start-up il 15 ottobre 2012
presentazione risultati prevista per maggio-giugno 2015presentazione risultati prevista per maggio-giugno 2015
prevista sessione su relazione tra dolore e spasticitàprevista sessione su relazione tra dolore e spasticità
Grazie per l’attenzione