Dolore neuropatico nel paziente con stroke: relazione con la spasticità Fondazione S. Lucia - IRCCS...

Dolore neuropatico nel paziente con stroke: relazione con la spasticità

Fondazione S. Lucia - IRCCS Roma

Stefano PaolucciStefano PaolucciStefano PaolucciStefano Paolucci

……. pain is . pain is frequent after strokefrequent after stroke

and is and is multifactorial in originmultifactorial in origin::

pre-stroke pain, pre-stroke pain,

post-stroke functional recovery, post-stroke functional recovery,

and mood disordersand mood disorders

all contribute to pain statusall contribute to pain status..

……. pain is . pain is frequent after strokefrequent after stroke

and is and is multifactorial in originmultifactorial in origin::

pre-stroke pain, pre-stroke pain,

post-stroke functional recovery, post-stroke functional recovery,

and mood disordersand mood disorders

all contribute to pain statusall contribute to pain status..

Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 77: 569, 2006

2006200620062006

Svezia, 140 pzSvezia, 140 pz

follow-up ad 1 annofollow-up ad 1 anno

dolori nel 49%dolori nel 49% Lundström. Eur J Neurol 16: 188-93, 2009Lundström. Eur J Neurol 16: 188-93, 2009


follow-up ad 1 annofollow-up ad 1 anno

dolori nel 49%dolori nel 49% Lundström. Eur J Neurol 16: 188-93, 2009Lundström. Eur J Neurol 16: 188-93, 2009

dolori post-ictali: varie tipologie

CPSPCPSP

spalla dolorosaspalla dolorosa

dolori arti inferiori dolori arti inferiori

dolori legati alla spasticitàdolori legati alla spasticità

altrialtri

CPSPCPSP

spalla dolorosaspalla dolorosa

dolori arti inferiori dolori arti inferiori

dolori legati alla spasticitàdolori legati alla spasticità

altrialtri

no pain51,1%

schiena6,4%

cefalea0,7%

reumat2,1%

polineurop1,4%

altri9,2%

cpsp2,8%

gamba piede14,9%

braccio mano3,5%

spalla 7,8%

2009200920092009

Dolore centrale post-stroke (Central post-stroke pain - CPSP)

dolore centrale post-stroke (CPSP)

CPSP continues to be anCPSP continues to be an

underrecognized complicationunderrecognized complication of of

strokestroke

despite its potential despite its potential

to to impair activities of daily livingimpair activities of daily living

and and deteriorate quality of lifedeteriorate quality of life, ,

consequently consequently underminingundermining

rehabilitation effortsrehabilitation efforts

CPSP continues to be anCPSP continues to be an

underrecognized complicationunderrecognized complication of of

strokestroke

despite its potential despite its potential

to to impair activities of daily livingimpair activities of daily living

and and deteriorate quality of lifedeteriorate quality of life, ,

consequently consequently underminingundermining

rehabilitation effortsrehabilitation efforts

2009200920092009

Kumar. J Neurol Sci 284: 10-17, 2009

……. render the patient . render the patient

functionless functionless

by by deteriorating motivationdeteriorating motivation, ,

interfering with interfering with thought thought

processesprocesses, ,

altering moodaltering mood and intellect, and intellect,

leading to neurotic tendencies leading to neurotic tendencies

and and depressiondepression, ,

and even conferring and even conferring suicide risksuicide risk

……. render the patient . render the patient

functionless functionless

by by deteriorating motivationdeteriorating motivation, ,

interfering with interfering with thought thought

processesprocesses, ,

altering moodaltering mood and intellect, and intellect,

leading to neurotic tendencies leading to neurotic tendencies

and and depressiondepression, ,

and even conferring and even conferring suicide risksuicide risk

note storiche

1883 1883 GreiffGreiff: descrizione di un pz. cerebrovascolare : descrizione di un pz. cerebrovascolare

con lesione talamicacon lesione talamica che presentava un che presentava un dolore cronicodolore cronico

1883 1883 GreiffGreiff: descrizione di un pz. cerebrovascolare : descrizione di un pz. cerebrovascolare

con lesione talamicacon lesione talamica che presentava un che presentava un dolore cronicodolore cronico

1906 Dejerine e Roussy:1906 Dejerine e Roussy: descrizione di alcuni pazienti con descrizione di alcuni pazienti con dolore dolore

centralecentrale e e lesione talamicalesione talamica

formalizzazione della cosiddetta formalizzazione della cosiddetta “sindrome talamica”.“sindrome talamica”. Dejerine J. & Roussy G. Le syndrome thalamique. Rev Neurol 12: 521–532, 1906Dejerine J. & Roussy G. Le syndrome thalamique. Rev Neurol 12: 521–532, 1906

1906 Dejerine e Roussy:1906 Dejerine e Roussy: descrizione di alcuni pazienti con descrizione di alcuni pazienti con dolore dolore

centralecentrale e e lesione talamicalesione talamica

formalizzazione della cosiddetta formalizzazione della cosiddetta “sindrome talamica”.“sindrome talamica”. Dejerine J. & Roussy G. Le syndrome thalamique. Rev Neurol 12: 521–532, 1906Dejerine J. & Roussy G. Le syndrome thalamique. Rev Neurol 12: 521–532, 1906

~ 1980:~ 1980: osservazioni che dolore osservazioni che dolore anche in casi di lesioni extra- talamicheanche in casi di lesioni extra- talamiche

1991: Bowsher: proposta sostituzione con 1991: Bowsher: proposta sostituzione con “dolore centrale”“dolore centrale”

~ 1980:~ 1980: osservazioni che dolore osservazioni che dolore anche in casi di lesioni extra- talamicheanche in casi di lesioni extra- talamiche

1991: Bowsher: proposta sostituzione con 1991: Bowsher: proposta sostituzione con “dolore centrale”“dolore centrale”

1995199519951995

Central pain:Central pain:

pain caused by a (primary) pain caused by a (primary)

lesion in the CNS.lesion in the CNS.

identical to identical to centralcentral

neuropathicneuropathic pain. pain.

Central post-stroke pain Central post-stroke pain

(CPSP):(CPSP):

all all neuropathic painneuropathic pain directly directly

caused by caused by cerebrovascular cerebrovascular

lesion (CVL),lesion (CVL),

independentindependent of where the of where the

lesion is located.lesion is located.

Central pain:Central pain:

pain caused by a (primary) pain caused by a (primary)

lesion in the CNS.lesion in the CNS.

identical to identical to centralcentral

neuropathicneuropathic pain. pain.

Central post-stroke pain Central post-stroke pain

(CPSP):(CPSP):

all all neuropathic painneuropathic pain directly directly

caused by caused by cerebrovascular cerebrovascular

lesion (CVL),lesion (CVL),

independentindependent of where the of where the

lesion is located.lesion is located.

Thalamic pain:Thalamic pain:

central pain caused by a CVL in central pain caused by a CVL in

the the thalamusthalamus. .

these lesions these lesions often extend often extend

outside the thalamusoutside the thalamus laterally laterally

and dorsally into the and dorsally into the

subcortical white matter and subcortical white matter and

the internal capsulethe internal capsule..

Pseudothalamic pain: Pseudothalamic pain:

previously used as a name previously used as a name

central pain central pain from non-thalamic from non-thalamic

lesions.lesions.

Thalamic pain:Thalamic pain:

central pain caused by a CVL in central pain caused by a CVL in

the the thalamusthalamus. .

these lesions these lesions often extend often extend

outside the thalamusoutside the thalamus laterally laterally

and dorsally into the and dorsally into the

subcortical white matter and subcortical white matter and

the internal capsulethe internal capsule..

Pseudothalamic pain: Pseudothalamic pain:

previously used as a name previously used as a name

central pain central pain from non-thalamic from non-thalamic

lesions.lesions.

2006200620062006

11 casi con CPSP11 casi con CPSP

All patients had All patients had supratentorialsupratentorial lesions lesions

(5 thalamic, 6 solely extrathalamic) and(5 thalamic, 6 solely extrathalamic) and

7 patients in addition had a 7 patients in addition had a brain-stembrain-stem lesion. lesion.

11 casi con CPSP11 casi con CPSP

All patients had All patients had supratentorialsupratentorial lesions lesions

(5 thalamic, 6 solely extrathalamic) and(5 thalamic, 6 solely extrathalamic) and

7 patients in addition had a 7 patients in addition had a brain-stembrain-stem lesion. lesion.

Vestergaard et al. Pain, 61: 177-186, 1995

CPSP: varietà segni e tipo lesione

>% per lesioni territorio art. talamo-genicolata>% per lesioni territorio art. talamo-genicolata

Kumar. J Neurol Sci 284: 10-7, 2009Kumar. J Neurol Sci 284: 10-7, 2009

>% per lesioni territorio art. talamo-genicolata>% per lesioni territorio art. talamo-genicolata

Kumar. J Neurol Sci 284: 10-7, 2009Kumar. J Neurol Sci 284: 10-7, 2009

caratteristiche

CPSP: caratteristiche principali

1.1. Dolore spontaneo Dolore spontaneo costantecostante

2.2. Dolore spontaneo Dolore spontaneo intermittenteintermittente

(da pochi secondi a pochi minuti), generalmente (da pochi secondi a pochi minuti), generalmente diurnodiurno

3.3. Nel Nel 65% dei casi65% dei casi

iperalgesia, iperalgesia,

iperpatia, iperpatia,

iperestesia iperestesia

e/o allodiniae/o allodinia

1.1. Dolore spontaneo Dolore spontaneo costantecostante

2.2. Dolore spontaneo Dolore spontaneo intermittenteintermittente

(da pochi secondi a pochi minuti), generalmente (da pochi secondi a pochi minuti), generalmente diurnodiurno

3.3. Nel Nel 65% dei casi65% dei casi

iperalgesia, iperalgesia,

iperpatia, iperpatia,

iperestesia iperestesia

e/o allodiniae/o allodinia

Kumar. J Neurol Sci 284: 10-7, 2009Kumar. J Neurol Sci 284: 10-7, 2009Kumar. J Neurol Sci 284: 10-7, 2009Kumar. J Neurol Sci 284: 10-7, 2009

esacerbato da stress (fisico o emotivo) esacerbato da stress (fisico o emotivo)

alleviato dal rilassamento alleviato dal rilassamento

esacerbato da stress (fisico o emotivo) esacerbato da stress (fisico o emotivo)

alleviato dal rilassamento alleviato dal rilassamento

qualità del dolore

0 10 20 30 40 50 60

lacerante

dolente

bruciante

congelan

pressante

altri

502519191913

lacerantedolentebruciantecongelanpressantealtri

Andersen G. Pain 61: 187–193, 1995

Lundström. Eur J Neurol 16: 188-93, 2009

dolori post-ictali: gravità


score score medio VAS: 42medio VAS: 42 (95% CI 36–47). (95% CI 36–47).

similesimile tra dolori tra dolori legati o no allo strokelegati o no allo stroke

ma nei dolori dovuti allo ma nei dolori dovuti allo strokestroke

maggiore %maggiore % di dolori più di dolori più gravigravi

(VAS 70-100)(VAS 70-100)


score score medio VAS: 42medio VAS: 42 (95% CI 36–47). (95% CI 36–47).

similesimile tra dolori tra dolori legati o no allo strokelegati o no allo stroke

ma nei dolori dovuti allo ma nei dolori dovuti allo strokestroke

maggiore %maggiore % di dolori più di dolori più gravigravi

(VAS 70-100)(VAS 70-100)

epidemiologia

central post-stroke pain: epidemiologia

8.4%8.4%

Andersen et al. 1995Andersen et al. 1995

9.2 % 9.2 %

Weimar et al. 2002Weimar et al. 2002

12% 12%

Kong et al. 2004Kong et al. 2004

1% 1%

ma 32% valutando tutti i dolori ma 32% valutando tutti i dolori

(registro di Lund)(registro di Lund)

Jonnson et al. 2006Jonnson et al. 2006

8.4%8.4%

Andersen et al. 1995Andersen et al. 1995

9.2 % 9.2 %

Weimar et al. 2002Weimar et al. 2002

12% 12%

Kong et al. 2004Kong et al. 2004

1% 1%


(registro di Lund)(registro di Lund)

Jonnson et al. 2006Jonnson et al. 2006

3% 3%


Lundstrom et al. 2009et al. 2009

17% ischemie talamiche17% ischemie talamiche

Lampl et al. 2002; Lampl et al. 2002;

Bougousslavsky et al. 1988Bougousslavsky et al. 1988

25% infarti midollari laterali25% infarti midollari laterali

MacGowan et al. 1997MacGowan et al. 1997

3% 3%


Lundstrom et al. 2009et al. 2009

17% ischemie talamiche17% ischemie talamiche

Lampl et al. 2002; Lampl et al. 2002;

Bougousslavsky et al. 1988Bougousslavsky et al. 1988

25% infarti midollari laterali25% infarti midollari laterali

MacGowan et al. 1997MacGowan et al. 1997

forse più colpitiforse più colpiti

meno anziani (6meno anziani (6aa decade > 7 decade > 7aa decade) decade)

maschimaschi

ma dati da confermarema dati da confermare

forse più colpitiforse più colpiti

meno anziani (6meno anziani (6aa decade > 7 decade > 7aa decade) decade)

maschimaschi

ma dati da confermarema dati da confermare

Insorgenza ed evoluzione

CPSP: insorgenza normalmente entro i primi 6 mesi

CPSP is a CPSP is a presenting symptompresenting symptom in in 1/41/4thth

patients, but usually patients, but usually

develops 3–6 months after strokedevelops 3–6 months after stroke

CPSP is a CPSP is a presenting symptompresenting symptom in in 1/41/4thth

patients, but usually patients, but usually

develops 3–6 months after strokedevelops 3–6 months after stroke

Time to onset of pain in CPSP. n = 27.

Boivie. In: Melzack R, Wall PD. Textbook of Pain, 4th edn.

Churchill Livingstone, Edinburgh, pp. 879–914.1999

DanimarcaDanimarca

267 casi seguiti per un anno267 casi seguiti per un anno

CPSP in 16 casi (8%) nel 1° annoCPSP in 16 casi (8%) nel 1° anno

ma ma grave solo in 10 casi (5%)grave solo in 10 casi (5%)

nel nel 63%63% nel nel primo meseprimo mese

DanimarcaDanimarca

267 casi seguiti per un anno267 casi seguiti per un anno

CPSP in 16 casi (8%) nel 1° annoCPSP in 16 casi (8%) nel 1° anno

ma ma grave solo in 10 casi (5%)grave solo in 10 casi (5%)

nel nel 63%63% nel nel primo meseprimo mese

Andersen. Pain 61: 187–193, 1995

Svezia, registro di LundSvezia, registro di Lund

lesioni precoci miglioranolesioni precoci migliorano

lesioni lesioni tardive (>2 mesi) tendono a tardive (>2 mesi) tendono a

peggiorare nel tempopeggiorare nel tempo

Svezia, registro di LundSvezia, registro di Lund

lesioni precoci miglioranolesioni precoci migliorano

lesioni lesioni tardive (>2 mesi) tendono a tardive (>2 mesi) tendono a

peggiorare nel tempopeggiorare nel tempo

Jonsson. JNNP 77: 590-5, 2006


A che cosa è dovuto?

central post-stroke pain: ipotesi patogenetiche

1.1. Central imbalance Central imbalance

2.2. Central disinhibition (thermosensory disinhibition)Central disinhibition (thermosensory disinhibition)

3.3. Cerebral sensitization leading to Cerebral sensitization leading to hyperactivityhyperactivity

or/hyperexcitabilityor/hyperexcitability of spinal/supraspinal of spinal/supraspinal nociceptivenociceptive neurons neurons

4.4. Grill illusion theoryGrill illusion theory..

1.1. Central imbalance Central imbalance

2.2. Central disinhibition (thermosensory disinhibition)Central disinhibition (thermosensory disinhibition)

3.3. Cerebral sensitization leading to Cerebral sensitization leading to hyperactivityhyperactivity

or/hyperexcitabilityor/hyperexcitability of spinal/supraspinal of spinal/supraspinal nociceptivenociceptive neurons neurons

4.4. Grill illusion theoryGrill illusion theory..


L’illusione della griglia termica

Nel 1986, T. Nel 1986, T. ThunbergThunberg, ,

ha evidenziato una ha evidenziato una illusione tattileillusione tattile

legata alla termorecezione:legata alla termorecezione:

quando si tocca con la mano una quando si tocca con la mano una

griglia griglia formata da barre tiepide e formata da barre tiepide e

fredde poste in alternanzafredde poste in alternanza,,

si percepisce una si percepisce una sensazione di sensazione di

bruciorebruciore, ,

che che non si avvertenon si avverte se le barre sono se le barre sono

presentate ad presentate ad un’unica e identicaun’unica e identica

temperatura, sia fredda che tiepida. temperatura, sia fredda che tiepida.

Nel 1986, T. Nel 1986, T. ThunbergThunberg, ,

ha evidenziato una ha evidenziato una illusione tattileillusione tattile

legata alla termorecezione:legata alla termorecezione:

quando si tocca con la mano una quando si tocca con la mano una

griglia griglia formata da barre tiepide e formata da barre tiepide e

fredde poste in alternanzafredde poste in alternanza,,

si percepisce una si percepisce una sensazione di sensazione di

bruciorebruciore, ,

che che non si avvertenon si avverte se le barre sono se le barre sono

presentate ad presentate ad un’unica e identicaun’unica e identica

temperatura, sia fredda che tiepida. temperatura, sia fredda che tiepida.

PET studies have shown that PET studies have shown that

cingulum is activated during cingulum is activated during

illusionillusion and and

not duringnot during warm or cold warm or cold

stimulation, stimulation,

suggesting important role of suggesting important role of

cingulum in central paincingulum in central pain

Craig. Nature 384: 258–60, 1996.Craig. Nature 384: 258–60, 1996.

PET studies have shown that PET studies have shown that

cingulum is activated during cingulum is activated during

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not duringnot during warm or cold warm or cold

stimulation, stimulation,

suggesting important role of suggesting important role of

cingulum in central paincingulum in central pain

Craig. Nature 384: 258–60, 1996.Craig. Nature 384: 258–60, 1996.

Relazione con spasticità

spasticità post-ictale: prevalenza (non acuzie)

……. . spasticity occurs in 20%-30%spasticity occurs in 20%-30% of of

all stroke victims and all stroke victims and

in in less than halfless than half of those with of those with

paresespareses

Spasticity after stroke is Spasticity after stroke is

more common in the uppermore common in the upper

than the lower limbs, than the lower limbs,

and it seems to be more commonand it seems to be more common

among younger than older people.among younger than older people.

……. . spasticity occurs in 20%-30%spasticity occurs in 20%-30% of of

all stroke victims and all stroke victims and

in in less than halfless than half of those with of those with

paresespareses

Spasticity after stroke is Spasticity after stroke is

more common in the uppermore common in the upper

than the lower limbs, than the lower limbs,

and it seems to be more commonand it seems to be more common

among younger than older people.among younger than older people.

0 10 20 30 40 50

kong 2012

urban 2010

lundstrom 2008

welmer 2006

sommerfeld 2004

3342,6173419

kong 2012urban 2010

lundstrom 2008

welmer 2006

sommerfeld 2004

Sommerfeld. Am J Phys Med Rehabil. 91: 814-820, 2012

2012201220122012

……. It has been known for a long time that . It has been known for a long time that

spasticity may cause pain.spasticity may cause pain.

Secondary complications may include Secondary complications may include

contractures and muscular imbalancecontractures and muscular imbalance, ,

which in turn may result in pain and osteoarthritis.which in turn may result in pain and osteoarthritis.

……. It has been known for a long time that . It has been known for a long time that

spasticity may cause pain.spasticity may cause pain.

Secondary complications may include Secondary complications may include

contractures and muscular imbalancecontractures and muscular imbalance, ,

which in turn may result in pain and osteoarthritis.which in turn may result in pain and osteoarthritis.

Sommerfeld. Am J Phys Med Rehabil. 91: 814-820, 2012

2012201220122012

Pain Pain is a frequently cited indicationis a frequently cited indication

for the treatment of spasticity for the treatment of spasticity in the UMN syndrome…in the UMN syndrome…

A reduction in painA reduction in pain

coinciding with a reduction in spasticity coinciding with a reduction in spasticity from treatmentsfrom treatments

such as baclofen, tizanidine and botulinum toxinsuch as baclofen, tizanidine and botulinum toxin

suggests asuggests a causal relationship causal relationship between the two.between the two.

Pain Pain is a frequently cited indicationis a frequently cited indication

for the treatment of spasticity for the treatment of spasticity in the UMN syndrome…in the UMN syndrome…

A reduction in painA reduction in pain

coinciding with a reduction in spasticity coinciding with a reduction in spasticity from treatmentsfrom treatments

such as baclofen, tizanidine and botulinum toxinsuch as baclofen, tizanidine and botulinum toxin

suggests asuggests a causal relationship causal relationship between the two.between the two.

…….the relationship between spasticity and pain is.the relationship between spasticity and pain is

potentiallypotentially multifactorial multifactorial and and

dependent upon how well secondary complications are managed.dependent upon how well secondary complications are managed.

…….the relationship between spasticity and pain is.the relationship between spasticity and pain is

potentiallypotentially multifactorial multifactorial and and

dependent upon how well secondary complications are managed.dependent upon how well secondary complications are managed.

2009200920092009

dolore e spasticità: possibili meccanismi

Although the Although the concurrence of pain and spasticityconcurrence of pain and spasticity is well-known, is well-known,

thethe pathophysiological mechanisms are not. pathophysiological mechanisms are not.

However, there are some plausible possibilities.However, there are some plausible possibilities.

Although the Although the concurrence of pain and spasticityconcurrence of pain and spasticity is well-known, is well-known,

thethe pathophysiological mechanisms are not. pathophysiological mechanisms are not.

However, there are some plausible possibilities.However, there are some plausible possibilities.

Sheean. Eur J Neurol 16: 157-8, 2009

1.1. Pain from intermittent muscle Pain from intermittent muscle

contractioncontraction

(a) (a) Flexor and extensor spasmsFlexor and extensor spasms – pain in – pain in

contracting muscles, stretched muscles contracting muscles, stretched muscles

and soft tissues, and stiff joints and soft tissues, and stiff joints

mobilized.mobilized.

(b) toe contacting shoe.(b) toe contacting shoe.

1.1. Pain from intermittent muscle Pain from intermittent muscle

contractioncontraction

(a) (a) Flexor and extensor spasmsFlexor and extensor spasms – pain in – pain in

contracting muscles, stretched muscles contracting muscles, stretched muscles

and soft tissues, and stiff joints and soft tissues, and stiff joints

mobilized.mobilized.

(b) toe contacting shoe.(b) toe contacting shoe.

2.2. Musculoskeletal consequences of abnormal Musculoskeletal consequences of abnormal

postures (spasticity and spastic dystonia).postures (spasticity and spastic dystonia).

(a) Soft tissue stiffness in shortened muscles – (a) Soft tissue stiffness in shortened muscles –

painful during active or passive stretch.painful during active or passive stretch.

(b) Joint stiffness from immobilization – painful (b) Joint stiffness from immobilization – painful

during active or passive movement.during active or passive movement.

(c) Joint subluxation (e.g. carpal bones).(c) Joint subluxation (e.g. carpal bones).

(d) Weight-bearing on deformed lower limb.(d) Weight-bearing on deformed lower limb.

(i) Equinovarus.(i) Equinovarus.

(ii) Hyperextended knee.(ii) Hyperextended knee.

(iii) Curled toes.(iii) Curled toes.

(iv) Adducted hip.(iv) Adducted hip.

(e) Poor seating posture – strain on spine and (e) Poor seating posture – strain on spine and

pelvis.pelvis.

2.2. Musculoskeletal consequences of abnormal Musculoskeletal consequences of abnormal

postures (spasticity and spastic dystonia).postures (spasticity and spastic dystonia).

(a) Soft tissue stiffness in shortened muscles – (a) Soft tissue stiffness in shortened muscles –

painful during active or passive stretch.painful during active or passive stretch.

(b) Joint stiffness from immobilization – painful (b) Joint stiffness from immobilization – painful

during active or passive movement.during active or passive movement.

(c) Joint subluxation (e.g. carpal bones).(c) Joint subluxation (e.g. carpal bones).

(d) Weight-bearing on deformed lower limb.(d) Weight-bearing on deformed lower limb.

(i) Equinovarus.(i) Equinovarus.

(ii) Hyperextended knee.(ii) Hyperextended knee.

(iii) Curled toes.(iii) Curled toes.

(iv) Adducted hip.(iv) Adducted hip.

(e) Poor seating posture – strain on spine and (e) Poor seating posture – strain on spine and

pelvis.pelvis.

3.3. Secondary tissue damage from Secondary tissue damage from

abnormal postures.abnormal postures.

(a) Skin breakdown in flexor creases, (a) Skin breakdown in flexor creases,

intertriginous areas and in palm due to intertriginous areas and in palm due to

nail pressure.nail pressure.

(b) Decubitus ulcers.(b) Decubitus ulcers.

3.3. Secondary tissue damage from Secondary tissue damage from

abnormal postures.abnormal postures.

(a) Skin breakdown in flexor creases, (a) Skin breakdown in flexor creases,

intertriginous areas and in palm due to intertriginous areas and in palm due to

nail pressure.nail pressure.

(b) Decubitus ulcers.(b) Decubitus ulcers.

doloredolorestimoli stimoli

nococettivinococettivi

doloredolorestimoli stimoli

nococettivinococettivi

spasticitàspasticitàspasticitàspasticità

spasticità e dolore

Un rapporto bidirezionale?

ma correlazione spasticità e dolore non completamente dimostrata

ma se esiste una correlazione tra spasticità e dolore,ma se esiste una correlazione tra spasticità e dolore,

perché i dati epidemiologici non corrispondono?perché i dati epidemiologici non corrispondono?

infatti, infatti, non tutti i pazienti con spasticità hanno dolore,non tutti i pazienti con spasticità hanno dolore,

né tutti i pazienti con dolore presentano spasticitàné tutti i pazienti con dolore presentano spasticità

ma se esiste una correlazione tra spasticità e dolore,ma se esiste una correlazione tra spasticità e dolore,

perché i dati epidemiologici non corrispondono?perché i dati epidemiologici non corrispondono?

infatti, infatti, non tutti i pazienti con spasticità hanno dolore,non tutti i pazienti con spasticità hanno dolore,


alcuni autori n disaccordo:

Pain was Pain was associated associated

with depressionwith depression

(< 0.001, (< 0.001, OR 3.2,OR 3.2, 95% CI 1.7–6.0) 95% CI 1.7–6.0)

and different manifestations of and different manifestations of

stroke severitystroke severity, ,

especially especially degree of paresisdegree of paresis at at

baseline.baseline.

Pain was Pain was associated associated

with depressionwith depression

(< 0.001, (< 0.001, OR 3.2,OR 3.2, 95% CI 1.7–6.0) 95% CI 1.7–6.0)

and different manifestations of and different manifestations of

stroke severitystroke severity, ,

especially especially degree of paresisdegree of paresis at at

baseline.baseline.

Appelros. Int J Rehabil Res 29: 329-33, 2006

no direct associationno direct association

was found between stroke-related was found between stroke-related

painpain and and spasticityspasticity..

A multiple regression analysis A multiple regression analysis

demonstrated andemonstrated an

independentindependent association association of of

stroke-related pain stroke-related pain

withwith paresis (OR= 3.1, paresis (OR= 3.1, 95% CI 1.2–7.7) 95% CI 1.2–7.7)

sensory disturbance (OR= 3.1, sensory disturbance (OR= 3.1, 95% CI 95% CI

1.1–8.9) and1.1–8.9) and

depression (OR= 4.1, depression (OR= 4.1, 95% CI 1.4–13).95% CI 1.4–13).

no direct associationno direct association

was found between stroke-related was found between stroke-related

painpain and and spasticityspasticity..

A multiple regression analysis A multiple regression analysis

demonstrated andemonstrated an

independentindependent association association of of

stroke-related pain stroke-related pain

withwith paresis (OR= 3.1, paresis (OR= 3.1, 95% CI 1.2–7.7) 95% CI 1.2–7.7)

sensory disturbance (OR= 3.1, sensory disturbance (OR= 3.1, 95% CI 95% CI

1.1–8.9) and1.1–8.9) and

depression (OR= 4.1, depression (OR= 4.1, 95% CI 1.4–13).95% CI 1.4–13).

Lundström. Eur J Neurol 16: 188-93, 2009

dolore post-stroke più associato a depressione che a spasticità

studio multicentrico dolore post-stroke

Centri coinvolti:Centri coinvolti:

1.1. UTN, Università “Sapienza”, Roma UTN, Università “Sapienza”, Roma

2.2. Fondazione S. Lucia – IRCCS, RomaFondazione S. Lucia – IRCCS, Roma

3.3. IRCCS C. Mondino, PaviaIRCCS C. Mondino, Pavia

4.4. USL9-GrossetoUSL9-Grosseto

5.5. IRCCS San Raffaele Pisana, RomaIRCCS San Raffaele Pisana, Roma

6.6. IRCCS Fondazione San Raffaele– MilanoIRCCS Fondazione San Raffaele– Milano

7.7. Università di VeronaUniversità di Verona

8.8. U.O. di Neurologia. Azienda Ospedaliera. VeronaU.O. di Neurologia. Azienda Ospedaliera. Verona

9.9. Ospedale Civico di PalermoOspedale Civico di Palermo

Centri coinvolti:Centri coinvolti:

1.1. UTN, Università “Sapienza”, Roma UTN, Università “Sapienza”, Roma

2.2. Fondazione S. Lucia – IRCCS, RomaFondazione S. Lucia – IRCCS, Roma

3.3. IRCCS C. Mondino, PaviaIRCCS C. Mondino, Pavia

4.4. USL9-GrossetoUSL9-Grosseto

5.5. IRCCS San Raffaele Pisana, RomaIRCCS San Raffaele Pisana, Roma

6.6. IRCCS Fondazione San Raffaele– MilanoIRCCS Fondazione San Raffaele– Milano

7.7. Università di VeronaUniversità di Verona

8.8. U.O. di Neurologia. Azienda Ospedaliera. VeronaU.O. di Neurologia. Azienda Ospedaliera. Verona

9.9. Ospedale Civico di PalermoOspedale Civico di Palermo

Pazienti valutati(fase subacuta)

N. N. 208208

Età media Età media 67.11 67.11 ++ 13.55 (range 20-90) 13.55 (range 20-90)

Maschi Maschi 113 (54.3%)113 (54.3%)

Ischemie Ischemie 193 (92.8%)193 (92.8%)

Emiparesi destre Emiparesi destre 119 (57.2%)119 (57.2%)

IntervalloIntervallo 87.38 87.38 ++ 41.86 41.86

Barthel Ind. basale Barthel Ind. basale 77.68 77.68 ++ 30.66 30.66

Pz in riabilitazionePz in riabilitazione 19.9%19.9%

Barthel Ind. pz riabilitazBarthel Ind. pz riabilitaz 32.36 32.36 ++ 28.85 28.85

N. N. 208208

Età media Età media 67.11 67.11 ++ 13.55 (range 20-90) 13.55 (range 20-90)

Maschi Maschi 113 (54.3%)113 (54.3%)

Ischemie Ischemie 193 (92.8%)193 (92.8%)

Emiparesi destre Emiparesi destre 119 (57.2%)119 (57.2%)

IntervalloIntervallo 87.38 87.38 ++ 41.86 41.86

Barthel Ind. basale Barthel Ind. basale 77.68 77.68 ++ 30.66 30.66

Pz in riabilitazionePz in riabilitazione 19.9%19.9%

Barthel Ind. pz riabilitazBarthel Ind. pz riabilitaz 32.36 32.36 ++ 28.85 28.85Dati a ottobre 2011Dati a ottobre 2011Dati a ottobre 2011Dati a ottobre 2011

dolore: risultati

dolore cronico

no; 147; 70,7%

si; 61; 29,3%

dolore con lesione SNC

no; 165; 79,3%

si; 43; 20,7%

1 3

2 4

SIN: Gruppo di Studio Neuroscienze e Dolorestudio epidemiologico su prevalenza e caratteristiche del dolore neuropatico

dolore neuropatico (DN4 alto)

=>4; 13;

14,1%

<4; 79; 85,9%

dolore spasticitàno; 201; 96,6%

si; 7; 3,4%

analisi multivariate, fattori di rischio:

variabili indipendenti: variabili indipendenti:

M sex, M sex,

età <65 aaetà <65 aa

lato paresi lato paresi

ischemia/emorragiaischemia/emorragia

grave disabilità (BI <20)grave disabilità (BI <20)

malnutrizione (BMI <20)malnutrizione (BMI <20)

variabili indipendenti: variabili indipendenti:

M sex, M sex,

età <65 aaetà <65 aa

lato paresi lato paresi

ischemia/emorragiaischemia/emorragia

grave disabilità (BI <20)grave disabilità (BI <20)

malnutrizione (BMI <20)malnutrizione (BMI <20)

dolore cronicodolore cronico

predittività predittività

75,0%75,0%

aa <65 aa <65 OR 5.67OR 5.67

dolore cronicodolore cronico


75,0%75,0%

aa <65 aa <65 OR 5.67OR 5.67

dolore con lesione SNCdolore con lesione SNC


80,4%80,4%

aa <65 aa <65 OR 12.09OR 12.09

BI <20BI <20 OR 5.15 OR 5.15

dolore con lesione SNCdolore con lesione SNC


80,4%80,4%

aa <65 aa <65 OR 12.09OR 12.09

BI <20BI <20 OR 5.15 OR 5.15

età <65 e grave disabilità (BI <20)

terapia pz con dolore e lesione SN (trattati 4 su 43: 9,30%)pz con dolore e lesione SN (trattati 4 su 43: 9,30%)

PregabalinPregabalin 22

4.7%4.7%

DuloxetinaDuloxetina 11

2,3%2,3%

GabapentinGabapentin 00 0%0%

TricliciTriclici 11 2,3%2,3%

OppioidiOppioidi 00 00

SSRISSRI 00 00

CBZCBZ 00 00

OxCBZOxCBZ 00 00

LamotriginaLamotrigina 00 00

pz con dolore e lesione SN (trattati 4 su 43: 9,30%)pz con dolore e lesione SN (trattati 4 su 43: 9,30%)

PregabalinPregabalin 22

4.7%4.7%

DuloxetinaDuloxetina 11

2,3%2,3%

GabapentinGabapentin 00 0%0%

TricliciTriclici 11 2,3%2,3%

OppioidiOppioidi 00 00

SSRISSRI 00 00

CBZCBZ 00 00

OxCBZOxCBZ 00 00

LamotriginaLamotrigina 00 00

SIN: Gruppo di Studio Neuroscienze e Dolorestudio epidemiologico su prevalenza e caratteristiche del dolore neuropatico

GermaniaGermania

CPSP in 11 casi su 119 (9,24%)CPSP in 11 casi su 119 (9,24%)

trattato 1 su 11 (9,1%) trattato 1 su 11 (9,1%)

Weimar. Cerebrovasc Dis 14: 261-3, 2002

GermaniaGermania

CPSP in 11 casi su 119 (9,24%)CPSP in 11 casi su 119 (9,24%)

trattato 1 su 11 (9,1%) trattato 1 su 11 (9,1%)

Weimar. Cerebrovasc Dis 14: 261-3, 2002

conclusioni

conclusioni

dolori post-stroke frequentidolori post-stroke frequenti

non solo CPSPnon solo CPSP

ma spessoma spesso trascurati trascurati

patogenesi verosimilmentepatogenesi verosimilmente multifattoriale multifattoriale

dibattuto il collegamento con la spasticitàdibattuto il collegamento con la spasticità

non tutti i pazienti con spasticità hanno dolore, non tutti i pazienti con spasticità hanno dolore,


in attesa dati definitivi studio epidemiologico della SINin attesa dati definitivi studio epidemiologico della SIN

necessaria rapida necessaria rapida applicazione della legge 38applicazione della legge 38 anche nei reparti anche nei reparti

di riabilitazionedi riabilitazione

dolori post-stroke frequentidolori post-stroke frequenti

non solo CPSPnon solo CPSP

ma spessoma spesso trascurati trascurati

patogenesi verosimilmentepatogenesi verosimilmente multifattoriale multifattoriale

dibattuto il collegamento con la spasticitàdibattuto il collegamento con la spasticità

non tutti i pazienti con spasticità hanno dolore, non tutti i pazienti con spasticità hanno dolore,


in attesa dati definitivi studio epidemiologico della SINin attesa dati definitivi studio epidemiologico della SIN

necessaria rapida necessaria rapida applicazione della legge 38applicazione della legge 38 anche nei reparti anche nei reparti

di riabilitazionedi riabilitazione

Because of the Because of the high prevalence of painhigh prevalence of pain in stroke patients, in stroke patients,

it is necessary to it is necessary to educate physicians,educate physicians,

including neurologists and stroke physicians, including neurologists and stroke physicians,

who, in most cases, who, in most cases, do not consider pain do not consider pain

an an important concernimportant concern in stroke patients,…. in stroke patients,….

Because of the Because of the high prevalence of painhigh prevalence of pain in stroke patients, in stroke patients,

it is necessary to it is necessary to educate physicians,educate physicians,

including neurologists and stroke physicians, including neurologists and stroke physicians,

who, in most cases, who, in most cases, do not consider pain do not consider pain

an an important concernimportant concern in stroke patients,…. in stroke patients,….

Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 77: 569, 2006

2006200620062006

Consensus Conference

“Dolore in Neuroriabilitazione”

sotto l’egida SIRN-SIMFERsotto l’egida SIRN-SIMFER

adesione di numerose società scientifiche e laicheadesione di numerose società scientifiche e laiche

riunione di start-up il 15 ottobre 2012riunione di start-up il 15 ottobre 2012

presentazione risultati prevista per maggio-giugno 2015presentazione risultati prevista per maggio-giugno 2015

prevista sessione su relazione tra dolore e spasticitàprevista sessione su relazione tra dolore e spasticità

sotto l’egida SIRN-SIMFERsotto l’egida SIRN-SIMFER

adesione di numerose società scientifiche e laicheadesione di numerose società scientifiche e laiche

riunione di start-up il 15 ottobre 2012riunione di start-up il 15 ottobre 2012

presentazione risultati prevista per maggio-giugno 2015presentazione risultati prevista per maggio-giugno 2015

prevista sessione su relazione tra dolore e spasticitàprevista sessione su relazione tra dolore e spasticità

Grazie per l’attenzione

Dolore neuropatico nel paziente con stroke: relazione con la spasticità Fondazione S. Lucia - IRCCS...

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