Post on 09-Aug-2015
description
DIABETES MELITUS
Click icon to add picture
KELOMPOK 1Titi Sudiati
Viki HestiariniYangie Dwi Marga
Pinanga
What is Diabetes?
Diabetes is a chronic disease that occurs
either when the pancreas does not
produce enough insulin or when the body
cannot effectively use the insulin it produces (http:// www.who.int/
2011)
Berapa org di dunia yg
menderita diabetes?
Prevalensi di Dunia (WHO)
Data prevalensi penderita diabetes pada 191 negara
anggota WHO pada tahun 2000 dan diekstrapolasi ke
tahun 2030
2000 2,18% 171 juta
2030 4,4% 366 juta
Grafik Data Prevalensi Diabetes di Dunia berdasarkan Umur dan
Jenis Kelamin thn 2000
INDONESIA ??
Prevalensi di Indonesia
No. 4 di DuniaThe big Five!!
Tipe Diabetes
IDDM (Insulin Dependent Diabetes Melitus)
•DM tipe 1
NIDDM (Non-Insulin
Dependent Diabetes Melitus)
•DM tipe 2
DM Gestasional• Intoleransi glukosa
yg timbul selama masa kehamilan
(trisemester kedua)
Pra Diabetes
• Kondisi dimana kadar gula darah berada di antara kadar
normal dan diabetes, lebih tinggi dari pada normal tapi
tidak cukup tinggi untuk dikategorikan sbg DM tipe 2
Tipe Diabetes …
IDDM (Insulin Dependent Diabetes Melitus)
Pulau Langerhans
Kelenjar Pankreas rusak
Destruksi otoimun
Sel ß
Defisiensi sekresi insulin
Gangguan metabolisme
Perlu Terapi Suntik Insulin
NIDDM (Non-Insulin Dependent Diabetes Melitus)
Genetik, Life style, obesitas,
kurang olahraga, penuaan, dll
Jumlah Insulin Cukup
Sel tidak mampu atau
gagal merespon insulin
Resistensi Insulin
Terapi: Diet, Olahraga,
Penurunan berat badn, hipoglikemik
oral,
IDDM (Insulin Dependent Diabetes Melitus)
NIDDM (Non-Insulin Dependent Diabetes Melitus)
Mula muncul Umumnya masa anak2, remaja, walaupun ada beberapa masa dewasa > 40 tahun
Pada usia tua, umumnya > 40 tahun
Keadaan klinis saat diagnosis
Berat Ringan
Kadar insulin darah Rendah, tdk ada Cukup tinggi, normal
Berat Badan Biasanya kurus Gemuk atau normal
Terapi yang disarankan
Terapi insulin. Diet, olahraga
Diet, Olahraga, Hipoglikemik oral
Prevalensi 10 – 20 % terdiagnosis diabetes.
80 – 90 % terdiagnosis diabetes.
Defek atau defisiensi
Penghancuran sel ß mengurangi produksi insulin
Ketidakmampuan sel ß menghasilkan jumlah insulin yang sesuai, resistensi insulin, dll
Perbandingan Perbedaan DM
Diagnosis
Keluhan khas DM:
Poliuria,Polodipsia,Polifagia,
Penurunan BBKeluhan lain:Badan lemah
Uji Labor. Glukosa plasma
puasa. Glukosa plasma
2 jam setelah makan
Terapi ??
PATOFISIOLOGI
IDDM (Insulin Dependent Diabetes Melitus)
NIDDM (Non-Insulin Dependent Diabetes Melitus)
Infeksi virus, autoimun, faktor genetik yang dapat menyebabkan kerusakan pankreas atau pembentukan autoantibodi yang merusak sel beta
Insulin tidak disekresi defisiensi insulin hiperglikemia lipolisis dan pemecahan protein untuk memenuhi energi diabetes ketoasidosis
Hiperglikemia yang disebabkan oleh menurunnya sensitivitas insulin atau menurunnya sekresi insulin atau keduanya
PATOFISIOLOGI
DM tipe 2 tetap memproduksi insulin namun terlambat saat sekresi awal dan jumlah total yang tidak mencukupi
Sel reseptor insulin pd tubuh khususnya di otot dan jaringan adipose menunjukkan resistensi terhadap insulin. Pengangkut glukosa (glut-4 glucose transporter) jumlahnya tidak seimbang glukosa tetap dalam darah hiperglikemia
Pada DM tipe 4 penyebabnya lebih karena kebutuhan energi yang meningkat dan level hormon estrogen dan pertumbuhan meningkat menstimulasi pelepasan insulin sekresi insulin berlebih namun kepekaan selular insulin menurun.
Hormon pertumbuhan memiliki efek anti insulin, menstimulasi glukoneogenesis dan memecah jaringan adipose
Peran Insulin
ETIOLOGI
IDDM NIDDM
Imunitas Genetik Faktor lingkungan
seperti virus, obat/ toxin dan makanan, trauma
Obesitas (lifestyle) Usia Hereditas Resistensi leptin Glukotoksisitas Penyakit endokrin :
cushing’s disease hormon glukokortikoid malfungsi kelenjar pituirary anterior
MANIFESTASI KLINIK
Obes dan non-obes Poliuria, polidipsia, polifagia Cepat lelah Kencing di malam hari Kesemutan Rasa baal Penglihatan kabur Abdominal discomfort,
nausea, diare atau konstipasi
Faktor resiko
Faktor genetik Obesitas Pradiabetes Faktor hormon (contoh : hormon
pertumbuhan) Usia > 65 tahun Ras/ etnik Penyakit lain seperti penderita
sindrom ovarium poli-kistik, riwayat penyakit kardiovascular (stroke, penyempitan pembuluh darah koroner jantung, pembuluh darah arteri kaki) (Tedjapranata M, 2009).
KADAR GLUKOSA DALAM DARAH
Kondisi Keadaan Puasa (mg/dL)
Keadaan normal (mg/dL)
Normal < 110 mg/dL
< 140 mg/dL
Prediabetes
IFG110≤x≤ 126 mg/dL
IGT< 126 mg/dL
IFG< 140 mg/ dL
IGT140≤x≤200 mg/dL
Diabetes ≥ 126 mg/ dL
≥ 200 mg/ dL
Ket: IFG → impaired fasting glucose ; IGT → impaired glucose tolerance
KOMPLIKASI DM
Komplikasi akut :1. Ketoasidosis (DMT 1) :
pemecahan asam lemak secara agresif pembentukan badan keton di hati, pH darah turun
2. Hiperosmolar non-asidosis : osmolaritas darah meningkat, poliuria, haus yang hebat, kekurangan potassium parah
3. Efek somogyi, fenomena fajar
Komplikasi kronis :Sistem kardiovaskular :
kerusakan mikro &makrovaskular, afinitas Hb meningkat, hipoksia kronis, hipertensi
Hilang penglihatan: retinopati, buta
Kerusakan ginjal : nefropatiNeuropati (hipoksia kronis
sel saraf)
KOMPLIKASI DM
Hiperglikemia mempersempit pembuluh darah reduksi aliran darah ke beberapa bagian tubuh (gagal jantung, angina, gagal ginjal, retinopati, neuropati, stroke, bisul pada kulit dan infeksi yg menyebabkan luka dan lambat sembuh hiperglikemia menyebabkan sel darah putih tidak bisa efektif melawan infeksi)
Kompleks gula mengendap pada dinding pembuluh darah
Kenaikan asam lemak dalam darah atherosclerosis
TREATMENT
TREATMENTTujuan Penanganan DM → Mengurangi resiko komplikasi penyakit mikrovaskular dan
makrovaskular Memperbaiki gejala Menurunkan mortalitas Meningkatkan kualitas hidup
Pendekatan → Goal setting untuk glikemia, tekanan darah, dan kadar lipid Monitoring secara berkala untuk komplikasi Modifikasi diet dan exercise Pengobatan SMBG (Self-monitored blood glucose) yang tepat Laboratory assessment untuk parameter-parameter diatas
Glycemic Goal Setting & HbAlc
Glycemic control → ↓ komplikasi mikrovaskular dalam DM tipe 1 dan 2.
Pengukuran HbAlc → gold standard untuk mengikuti kontrol glikemik jangka panjang ------- !!! Hemoglobinopati, anemia, dan kerusakan membran sel darah merah (mengganggu interpretasi)
Monitoring
Self-Monitoring Blood Glucose (SMBG) SMBG secara rutin → mencapai konsentrasi
glukosa darah mendekati normal dan menilai hipoglikemia (terutama pada pasien DM tipe 1).
Semakin sering regimen farmakologi → semakin sering membutuhkan SMBG.
Monitoring Komplikasi Pengecekan Mata
DM tipe 2 → Pengujian pembesaran (dilatasi) mata setiap tahun
DM tipe 1 → Pengujian mata awal dalam 3-5 pada tahun pertama dan dilanjutkan tiap tahun setelahnya.
Pengecekan kondisi kaki dan tekanan darah. Tes urin untuk mikroalbumin setiap tahun. Tes untuk lipid abnormalitas setiap tahun.
TERAPI
TerapiNon-farmakologi
Diet
Aktivitas
FarmakologiInsulin
Obat DM oral
TERAPI NON-FARMAKOLOGI
DIET Diet → terapi nutrisi medis Outcome metabolisme yang optimal Mencegah dan menangani komplikasi
DM Tipe 1 Mengatur pemberian insulin dengan diet yang seimbang untuk memperoleh
dan menjaga bobot tubuh yang sehat. Konsumsi makanan yang seimbang dengan karbohidrat yang sedang dan
lemak tidak jenuh yang rendah (< 7% dari total kalori) Pasien memahami hubungan intake karbohidrat dan kontrol glukosa.
DM Tipe 2 Pembatasan kalori → weight loss
AKTIVITAS ↑ aktivitas → bagus untuk pasien DM Aerobik → ↓ faktor resiko kardiovaskular,
kontribusi dalam penurunan dan menjaga berat badan.
Latihan rutin → 150 menit/minggu Latihan terbatas untuk pasien tanpa
kontraindikasi retina → 30 menit 3 kali seminggu.
Pilih aktivitas fisik yang disukai dan disesuaikan dengan kondisi fisik pasien.
TERAPI NON-FARMAKOLOGI
KELAS OBAT INSULIN → DM tipe 1 dan 2 OBAT ANTI DIABETES ORAL → DM tipe 2
TERAPI ARMAKOLOGI
InsulinDikategorikan menjadi : Sumber :• Insulin dari sapi (berbeda 3 asam amino) dan babi (berbeda 1 asam
amino)• Insulin dari hasil teknologi DNA rekombinan (rDNA) menggunakan
Escherchia coli (Eli Lilly, Pfizer, dan Sanofi-Aventis) dan Saccharomyces cerevisiae (Novo Nordisk)
Kekuatan → 100 unit/mL dan 500 unit/mL (US) Onset dan durasi aksi :• Rapid-acting insulin (Humalog, Novolog, Apidra, Exubera)• Short-acting insulin (Humulin R, Novolin R)• Intermediate-acting insulin (Humulin N, Novolin N)• Long-acting insulin (Lantus, Levemir)
Analog insulin → molekul insulin manusia yang dimodifikasi. Faktor penting untuk approval adalah keamanan termasuk rekasi injeksi lokal dan antigenisitas, efikasi dibandingkan terhadap insulin manusia, afinitas ikatan reseptor, dan afinitas insulin-like growth factor 1-receptor.
Insulin
Injeksi subkutan Kinetika bergantung pada onset, puncak, dan durasi
aksi. Efek depot bergantung pada sumber insulin, zat
tambahan dalam sediaan insulin (zink, protamin, dsb), aliran darah per luas area, dan daerah absorpsi.
Regular atau neutral protamine Hagedorn (NPH ) Diinjeksikan pada : abdominal fat, lengan bagian atas,
paha, dan pada daerah pantat. Analog insulin → menahan profil kinetika insulin. Detemir → absorpsi diperpanjang. Waktu paruh dari inejksi IV insulin biasa → 9 menit.
Insulin didegradasi di hati, otot, dan ginjal.
Insulin
Dosis dan Pemberian Dosis insulin bergantung pada individu. DM tipe 1
Kebutuhan rata-rata harian insulin : 0,5-0,6 unit/kg (50% sebagai basal insulin, 50% untuk meal coverage).
Fase honeymoon : 0,1-0,4 unit/kg Kondisi akut atau dengan ketosis atau kondisi resistensi
insulin relatif : dosis ↑ DM tipe 2
Dosis >> dibutuhkan untuk pasien dengan resistensi insulin yang signifikan.
Dosis bervariasi bergantung pada resistensi insulin dan penggunaan bersama dengan insulin sensitisizer oral.
Insulin
Efek Merugikan Hipoglikemia dan weight gain
!!! Hypoglycemia unawareness Lipodystrophy
Lipohypertrophy → karena injeksi di daerah yang sama dan adanya aksi anabolik insulin (↑ massa lemak)
Lipoatrophy → disebabkan antibodi insulin (destruksi lemak pada tempat injeksi)
Penyimpanan Insulin injeksi yang belum terbuka disimpan dalam lemari
es (2,2-7,7oC) sebelum digunakan. Setelah digunakan, kadaluarsa insulin bergantung pada
insulin dan sistem penghantaran.
Insulin
Insulin
Interaksi Obat
Obat Antidiabetes Oral Penanganan untuk diabetes tipe 2 Diklasifikasikan menjadi :
Inhibitor α-glucosidase Biguanida Meglitinida Thiazolidinedione (TZD) Inhibitor DPP-IV (Dipeptidyl peptidase IV) Sulfonilurea
Biguanida dan TZD → insulin sensitisizer (mampu mengurangi resistensi insulin).
Sulfonilurea dan Meglitinida → insulin secretagogeus (meningkatkan pelepasan insulin endogen).
Inhibitor α-glucosidase Acarbose dan Miglitol (US) Mekanisme kerja → inhibitor kompetitif α-glucosidase
dengan menghambat enzim (maltase, isomaltase, sucrase, dan glucoamylase) di dalam usus halus sehingga memperlambat pemecahan sukrosa dan karbohidrat kompleks.
Tidak menyebabkan mal absorpsi nutrisi hanya mengurangi peningkatan glukosa darah postprandial.
Farmakokinetik Acarbose → beberapa metabolit acarbose
diabsorpsi sistemik dan diekskresikan melalui ginjal.
Miglitol → sebagian besar diabsorpsi dan diekskresikan melalui ginjal sebagai bentuk utuhnya.
Efikasi Penurunan konsentrasi glukosa postprandial → 40-50 mg/dL,
sedangkan saat puasa relatif tidak berubah (~ 10% penurunan). Efikasi pada kontrol glikemik → sedang (penurunan HbAlc ~ 0,3-1
%). Kandidat terapi → pasien kadar HbAlc dekat target dengan kadar
FPG mendekati normal tetapi kadar postprandial tinggi.
Adverse Effect Efek samping pada saluran cerna → flatulen, kembung, abdominal
discomfort, dan diare. Penyebab → degradasi karbohidrat yang tidak dicerna pada usus
bagian distal oleh mikroflora menghasilkan gas (CO2 dan metan). Jika hipoglikemia terjadi pada pasien setelah beberapa jam
pemberian inhibitor α-glukosidase → diberikan glukosa oral atau susu yang mengandung gula laktosa.
Inhibitor α-glucosidase
Dosis Dosis acarbose dan miglitol → sama Didahului dengan makanan. Dosis awal rendah (25 mg dengan makanan per hari). Dosis selanjutnya meningkat bertahap (selama beberap
bulan) hingga maksimum 50 mg 3 kali sehari untuk pasien < 60 kg atau 100 mg 3 kali sehari untuk pasien > 60 kg.
Kontraindikasi → pasien dengan inflammatory bowel disease atau pasien dengan kreatinin serum > 2 mg/dL.
Komplikasi Mikrovaskular → pengurangan level HbAlc Makrovaskular → resiko pada kardiovaskular menurun secara
signifikan.
Inhibitor α-glucosidase
Biguanida
Metformin → meningkatkan sensitivitas insulin pada jaringan di hati dan periferal (otot).
Mekanisme aksi lebih jelas masih diteliti tetapi efek utama metformin adalah menurunkan produksi glukosa hati melalui aktivasi enzyme AMP-activated protein kinase (AMPK).
Mekanisme aksi minor → gangguan glukoneogenesis ginjal, absorpsi glukosa lambat dari saluran cerna, peningkatan konversi glukosa menjadi laktat oleh enterosit, stimulasi langsung glikolisis dalam jaringan, meningkatkan penghilangan glukosa dari darah, dan mengurangi kadar glukagon plasma.
Farmakokinetik Biovailabilitas oral 50-60%, kelarutan di lemak rendah,
volume distribusi sama dengan cairan tubuh dengan waktu paruh 6 jam.
Tidak dimetabolisme dan tidak berikatan dengan protein plasma.
Dieliminasi oleh sekresi tubular dan filtrasi glomerulus di ginjal.
Efikasi Mengurangi kadar HBAlc 1,5-2%, dan kadar FPG 60-80 mg/dL. Menurunkan trigliserida plasma dan LDL-C 8-15% diikuti
dengan peningkatan HDL-C sedang (2%). Mengurangi kadar plasminogen activator inhibitor-1 dan
menyebabkan pengurangan berat badan (2-3 kg).
Biguanida
DosisImmediate-release metformin 500 mg dua kali sehari dengan makanan yg banyak untuk
mengurangi efek samping pd saluran cerna. Dapat ditingkatkan sebesar 500 mg per minggu atau 2000 mg/hari
hingga tujuan glikemik tercapai. 850 mg sehari dan meningkat setiap 1 hingga 2 minggu dengan
dosis maksimum 850 mg 3 kali sehari (2550 mg/hari). Dosis efektif maksiman → 1500 dan 2000 mg/hari.Extended release metformin Dosis awal 500 mg per hari dengan makanan di malam hari dan
peningkatan dosis 500 mg tiap minggu hingga dosis tunggal malam hari 2000 mg/hari.
Dosis dua-tiga kali sehari → minimalisasi efek samping pd slauran cerna dan meningkatkan kontrol glikemik.
Tablet extended-release 750 mg dapat diberikan mingguan hingga dosis maksimum 2250 mg/hari.
Biguanida
Komplikasi Mikrovaskular → tidak ada perubahan signifikan Makrovaskular → menurunkan resiko mortalitas dan
stroke, mengurangi infark miokardia dan kematian yang disebabkan diabetes (dibandingkan treatment intensif dengan insulin atau sulfonilurea).
Kontraindikasi Pasien dengan gangguan ginjal kreatinin serum 1,4
mg/dL pada wanita dan 1,5 mg/dL pada laki-laki atau lebih besar.
Pasien orang tua dengan kecepatan filtrasi glomerulus < 70 mL/menit.
Biguanida
Adverse Effect Efek samping pada saluran cerna, termasuk abdominal
discomfort, stomach upset, dan diare. Anoreksia dan berasa penuh pada lambung → loss weight Lactic asidosis (jarang terjadi). Adanya penyakit yang dapat
meingkatkan produksi atau menghambat pengeluaran asam laktat akan maningkatkan resiko lactic asidosis.
Interaksi Obat Pemberian bersama dengan simetidin akan menyebabkan
konsentrasi metformin dalam serum lebih tinggi karena terjadi kompetisi pada sekresi renal tubular → lactic asidosis.
Interaksi yang sama juga dapat terjadi dengan obat-obat kationik, seperti prokainamid, digoxin, kinidin, trimethoprim, dan vankomisin.
Biguanida
Glitinida (Short-Acting Insulin Secretagogues)
Termasuk ke dalam golongan insulin secretagogue Contoh : repaglinida (turunan asam benzoat) dan
nateglinida (turunan asam amino fenilalanin)
Stimulasi insulin dari sel- β pankreas (seperti sulfonilurea).
Memerlukan keberadaan glukosa agar dapat menstimulasi sekresi insulin.
Adverse effect → hipoglikemia dan weight gain Nateglinide dan repaglinide diberikan ~30 menit sebelum
makan. Dosis awal repaglinide 0,5 mg (pasien dengan HbAlc <
8%), dosis meningkat setiap minggu hingga dosis total maksimum harian 16 mg.
Dosis Nateglinide 120 mg sebelum makan. Peringatan untuk pasien gangguan hati ! Interaksi obat dengan repaglinide dapat terjadi untuk
obat yang bekerja sebagai inducer atau inhibitor CYP3A4, seperti gemfibrozil (↑ waktu paruh repaglinide)
Glitinida (Short-Acting Insulin Secretagogues)
Thiazolidinediones Biasa disebut TZD atau glitazon. TZD yang disetujui untuk treatment DM tipe 2
→ Pioglitazon dan Rosiglitazon
MK TZD berikatan dengan peroxisome
proliferator-activated receptor- γ (PPAR- γ) yang banyak terlokalisasi pada sel lemak dan sel pembuluh (di otot sangat rendah).
TZD meningkatkan sensitifitas insulin pada jaringan otot, hati, dan lemak secara tidak langsung.
Beberapa kasus hepatotoksisitas disebabkan oleh pioglitazone dan rosiglitazon → cek ALT sebelum terapi.
Efek samping → retensi cairan, edema meningkat saat TZD dikombinasikan dengan insulin.
Kontraindikasi : pasien gagal jantung TZD → ↑ fracture rate in postmenopaus woman. Perhatian untuk wanita pada masa subur dan wanita hamil.
Thiazolidinediones
Dosis Pioglitazone Rosiglitazone
Starting dose (once daily) 15-30 mg 2-4 mg
Maximum dose (once daily) 45 mg 8 mg
Inhibitor DPP-IV Sitagliptin dan Vildagliptin Kadar GLP-1 pada pasien DM tipe 2 → defisiensi Memperpanjang waktu paruh glucagon-like
peptide-1 (GLP-1) yang dihasilkan secara endogen. Secara parsial, mengurangi peningkatan glukagon
postprandial dan stimulasi sekresi insulin glucose-dependent.
Dosis vildagliptin oral : 50-100 mg per hariDosis sitagliptin oral : 100 mg per hari untuk pasien tanpa gangguan ginjal (dosis 50 mg jika klirens kreatinin 30-50 mL/menit, atau 25 mg jika < 30 mL/menit).
SulfonilureaMekanisme aksi → peningkatan sekresi insulin
Sulfonilurea berikatan dengan reseptor spesifik sulfonilurea (SUR) pada sel-β pankreas.
Adenosine triphosphate-dependent potassium ion (K+) channel tertutup → efflux potasium ↓ dan depolarisasi membran.
Voltage-dependent calcium ion (Ca2+) channel terbuka → influx Ca2+
Translokasi granul sekretori insulin ke permukaan sel → eksositosis granul insulin
↑ sekresi insulin dari pankreas melalui vena porta → produksi glukosa di hati ↓
SulfonilureaKlasifikasi → perbedaan dalam potensi relatif, potensial relatif untuk efek samping selektif, dan perbedaan ikatan dengan protein serum.
Sulfonilurea
Generasi pertama
AsetoheksamidKlorpropamidTolazamidTolbutamid
Generasi kedua
GlimepiridGlipizidGliburid
SulfonilureaFarmakokinetik Semua sulfonilurea dimetabolisme di hati, sebagian
besar oleh sitokrom P450 (CYP) 2C9 menjadi metabolit aktif dan metabolit tidak aktif.
Parent drug dan metabolit aktif diekskresikan melalui ginjal sehingga perlu adjust dosis atau peringatan untuk pasien yang mengalami gangguan fungsi ginjal.
Klorpropamid dan gliburid → potensi hipoglikemia >> Pasien dengan resiko hipoglikemia tinggi (pada orang
tua, atau penderita gangguan ginjal atau penderita gangguan hati) → sulfonilurea dengan waktu paruh pendek dimulai pada dosis rendah.
SulfonilureaEfikasi Semua sulfonilurea dalam dosis ekuipoten memiliki efektifitas
yang sama pada penurunan glukosa darah. HBAlc turun sebesar1,5-2% dengan pengurangan FPG sebesar
60-70 mg/dL. Sebagian besar pasien tidak mencapai tujuan glikemik yang
diinginkan dengan terapi tunggal sulfonilurea → kadar C-peptide rendah dan kadar FPG tinggi (>250 mg/dL).
Respon positif sulfonilurea apabila → pasien yang tidak ada indikator DM tipe 1, kadar C-peptid puasa tinggi, dan hiperglikemia saat puasa sedang (<250 mg/dL).
Efek Merugikan Hipoglikemia Hiponatremia Weight gain
Sulfonilurea
Dosis yang lebih rendah direkomendasikan untuk pasien orang tua dan pasien dengan gangguan fungsi ginjal dan hati.
Exenatide Exendin-4 → peptida dengan 39 asam amino
yang diisolasi dari saliva Heloderma suspectum dan mempunyai ~50% urutan asam amino yang sama sengan GLP-1 manusia.
Exenatide → analog sintetik exendin-4; berikatan dengan reseptor GLP-1 pada banyak bagian di tubuh termasuk otak dan pankreas.
Exenatide dan GLP-1 → aksi sebagai glucoregulatory.
Exenatide → ↑ sekresi glucose dependent insulin, ↓ produksi glukosa di hati (menekan sekresi glukagon saat konsentrasi glukosa meningkat), ↓ food intake (weight loss), dan memperlambat pengosongan lambung.
Adverse effect Efek merugikan yang berhubungan dengan saluran cerna, seperti
naussea, vomitting, diare.
Dosis dan Pemberian Dosis awal 5 mcg dua kali sehari, dan ditingkatkan hingga 10 mcg dua
kali sehari dalam 1 bulan. Exenatide diinjeksikan 0-60 menit sebelum sarapan dan makan malam.
Interaksi Obat Exenatide memperlambat pengosongan lambung sehingga dapat
menunda absorpsi obat lain. Obat lain diberikan 1 jam sebelum atau 3 jam sesudah injeksi
exenatide Contoh : obat analgesik oral dan antibiotik Exenatide tidak direkomendasikan untuk pasien yang mempunyai
gastroparesis
Exenatide
TERAPIPola makan pasien (kualitatif dan kuantitatif)
Tingkat aktivitas
Farmakokinetik dari sediaan insulin
Farmakologi dari obat antidiabetes oral (DM tipe 2)
Individualisasi treatment paln
Optimisasi kontrol glukosa darah
Minimalisasi resiko
hipogilkemia dan efek merugikan
dari terapi famakologi
Terapi DM Tipe 1 Pilihan terapi → insulin Pertimbangan → bagaimana insulin
dihantarkan ke pasien? Mengikuti pola sekresi insulin normal.
Permasalahan Pemberian Insulin Injeksi insulin satu kali sehari → tidak seperti fisiologi normal. Injeksi dua kali sehari → gagal meniru bentuk pelepasan insulin
normal.
Terapi DM Tipe 1
NPH dan insulin reguler pada pagi hari sebelum sarapan NPH dan insulin reguler sebelum makan malam
↓Pasien harus konsisten
(waktu untuk injeksi dan asupan karbohidrat)
↓Kadar glukosa (fasting) pagi hari terlalu tinggi → modifikasi pemberian NPH sore hari menjadi saat menjelang tidur ---------- total 3 kali injeksi sehari → fleksibilitas gaya hidup pasien.
Konsep Basal-Bolus Meniru fisiologi normal insulin → kombinasi dari intermediate
atau long-acting insulin (komponen basal) dan short-acting insulin (komponen bolus).
Insulin basal → insulin glargine atau insulin detemir Insulin bolus diberikan sebelum makan → insulin reguler,
insulin lispro, insulin aspart, atau insulin glulisine.
↓ Jumlah insulin yang diinjeksikan bergantung pada tingkat
SMBG preprandial dan antisipasi aktivitas yang akan dilakukan dan asupan karbohidrat.
Sliding scale → optimasi regimen insulin (konotasi negatif → pemberian insulin dilakukan setelah kadar glukosa dalam darah ↑
Terapi DM Tipe 1
Faktor Koreksi Kasar Efek penurunan glukosa rata-rata (mg/dL) →
1500 dibagi dengan total dosis insulin harian.
Perhitungan Karbohidrat Efektif untuk menentukan jumlah insulin yang
diinjeksikan prepandrial. Estimasi kasar dari seberapa banyak
karbohidrat (gram) yang akan dicover oleh satu unit rapid-acting insulin → 500 dibagi dengan total dosis insulin harian.
Terapi DM Tipe 1
CSII (continuous subcutaneous insulin infusion) Disebut insulin pump therapy, menggunakan
insulin lispro atau aspart → ↓ agregasi. Efikasi dalam pencapaian kontrol glikemik >
injeksi insulin dosis berulang. Keuntungan → dosis insulin basal dapat
diubah Dibutuhkan detail dan frekuensi SMBG >
injeksi biasa Cocok untuk pasien yang mempunyai
perhatian lebih untuk rincian SMBG dan pemberian insulin.
Terapi DM Tipe 1
Semua pasien yang menerima insulin seharusnya telah diedukasi tentang pengenalan dan penanganan hipoglikemia.
!!! Hypoglycemia unawareness ----- pemberian teofilin jangka pendek dapat ↑ hypoglycemia awareness.
Anak-anak dan remaja relatif terlindung dari komplikasi mikrovaskular → less intense management (dua kali suntik sehari, premix insulin).
!!! Alergi insulin --------- pasien mempunyai antibodi terhadap insulin yang diinjeksikan → desensitisasi.
Terapi DM Tipe 1
Pasien dengan gejala → membutuhkan penanganan awal dengan insulin atau kombinasi terapi oral.
Pasien dengan HbAlc ≤ 7% → terapi gaya hidup.
Pasien dengan HbAlc 7 – 8 % → obat diabetes oral tunggal atau kombinasi dosis rendah.
Pasien dengan HbAlc awal >> → dua jenis obat diabetes oral atau insulin.
Pasien dengan HbAlc > 9% → dua atau lebih obat diabetes oral untuk mencapai glycemic goal.
Terapi DM Tipe 2
Terapi Awal Obat Antidiabetes Oral Pasien obesitas (>120% bobot tubuh ideal) tanpa
kontraindikasi → metformin ~2000 mg/hari. Pasien dengan bobot tubuh mendekati normal →
insulin secretagogue (sulfonilurea atau meglitinide)
Pasien dengan HbAlc > 9-10% → terapi awal dengan kombinasi obat antidiabetes oral. Kombinasi metformin dan sulfonilurea → sangat
efektif untuk ↓ kadar HbAlc
Metformin dapat diganti dengan TZD untuk pasien intoleransi dan kontraindikasi thd metformin → TZD dan sulfonilurea ------- !!! TZD digunakan dgn peringatan dalam pasien gagal jantung.
Terapi DM Tipe 2
First line terapi → potensial memelihara fungsi sel-β jangka panjang.
Contoh: TZD, exenatide, vildagliptin, dan sitagliptinDual terapi → ↓ kadar HbAlc (bergantung obat yg
digunakan)
↓Triple terapi --------- !!! ↑ efek sampingContoh: exenatide, DPP-IV inhibitor, insulin.
Panduan terapi → kadar HbA1c, FPG, biaya, keuntungan tambahan (weight loss), menghindari kontraindikasi, dan efek samping.
Terapi DM Tipe 2
Terapi DM Tipe 2
Multiple TherapyPasien dengan HbAlc > 8,5-9% → terapi insulin
dipertimbangkan pertama.Pasien obes dan HbAlc ≤ 8,5% → tambahan
exenatide atau DPP-IV inhibitor dipertimbangkan.Dua obat tersebut bekerja dalam menurunkan kadar glukosa postprandial dan hanya mempunyai efek rendah pada FPG.
↓Pasien mempunyai FPG yang meningkat signifikan → metformin, sulfonilurea, repaglinide, TZD, dan basal insulin (efektif ↓ FPG)N
Terapi DM Tipe 2
Terapi DM Tipe 2
KONDISI KHUSUS PASIEN dengan DIABATES MELLITUS
Anak-anak dan Remaja dengan DM Tipe 2 Tujuan : memperlama waktu hidup dengan
diabetes, mencegah komplikasi pada saat usia saat itu atau saat dewasa, menjaga LEVEL GLUKOSA NORMAL.
Terapi : Obat DM oral (10-16 tahun) yaitu metformin, sulfonylurea
Belum ada penelitian lebih lanjut dengan Tiazida Exenatide telah distop pemakaiannya walaupun
berpotensial membantu menurunkan berat, namun dikhawatirkan efek jangka panjang
Perhatian terapi untuk remaja putri, pertimbangkan masa kehamilan
PASIEN DEWASA DENGAN DM Pasien dewasa baru terdiagnosis DM Tujuan : menurunkan resiko hipoglikemia,
memperlama waktu hidup, perlu penentuan batas minimal glukosa darah
Terapi : short-acting insulin secretagogues, sulfonilurea dosis rendah, inhibitor DPP-IV, alpha-glukosidase inhibitor
Metformin tidak diberikan karena berhubungan dengan fungsi renal fungsi renal menurun seiring usia
Dapat ditambah regimen insulin : injeksi basal insulin setiap hari untuk kontrol glukosa
Gestational DM Tujuan : meminimalisasi fluktuasi glukosa
dalam darah, menjaga glukosa darah 50-130 mg/ dL
terapi : intensif edukasi SMBG rutin diperlukan dengan kondisi :
FPG >105 mg/dL, 1-hour postprandial plasma glucose levels >155 mg/dL, atau jika 2-hour postprandial plasma glucose levels >130 mg/dL, insulin perlu dimulai
One shot of NPH or a mixture of NPH and regular insulin in a 2:1 ratio given before breakfast may be adequate to reach glucose targets.
Obat yang disarankan : gliburide namun perlu penelitian lebih lanjut
SPESIAL SITUASI1. SAKIT Tujuan : bagaimana memanage sakit harian
dan menghindari hospitalisasi Sakit harian jarang menjadi masalah bagi
DM tipe 2 namun tantangan yang signifikan bagi DM tipe 1
Hasil pemantaun glukosa akan menentukan insulin yang diberikan
Untuk menjaga hidrasi (bagi DM tipe 1) : cairan gula dan elektrolit perlu diberikan
2. Diabetes ketoasidosis dan kondisi hiperosmolaritas hiperglikemia
Tujuan : mencegah diabetes ketoasidosis dan homeostasis dalam darah dan urin
Pasien dengan diabetes ketoasidosis mengalami defisit Na dan K+ saline normal, diikuti dengan hipotonik salin untuk menggantikan air dan pemberian suplemen K+
Pemberian infus disesuaikan dengan kondisi
3. Hospitalisasi untuk penyakit lain bagi penderita DM
infus insulin Stop metformin pada pasien ICU
4. PASCA OPERASITujuan : menjaga glikemiaPasien DM yang mendapatkan obat oral perlu terapi insulin
untuk mengontrol glukosa darah.Pasien yang memerlukan insulin, dosis insulin terjadwal
dan infus insulin perlu diberikanPasien yang dapat makan segera setelah bedah ½ dosis
insulin NPH setiap pagi dengan infus dektrosa 5% dengan pengurangan dosis di awal.
Pasien yang belum boleh makan dalam jangka waktu lama (seperti by-pass coronary surgery) infus insulin constant untuk mencegah infeksi dalam akibat bedah.
Metformin dihentikan sementara karena berhubungan dengan stabilitas hemodinamic dan fungsi normal ginjal.
Wanita hamil Tujuan : merencanakan kehamilan bagi wanita penderita DM
atau menyelamatkan kehamilan Organogenesis selesai dalam 8 minggu, sehingga diperlukan
glikemik yang baik malformasi akibat DM sering terjadi Terapi : lifestyle Untuk wanita dengan penyakit ovarium and akan hamil satu-
satunya terapi yang aman adalah pemberian insulin Di EROPA, metformin dan gliburide juga kadang diberikan
namun kontroversial di AS Pasien hamil yang sebelumnya di berikan insulin perlu dengan
intesifikasi regimen yang baik untuk tujuan terapi Pasien hamil harus makan dan nyemil sehari-hari dan teratur
untuk tujuan mencapai glukosa darah target dan mereduksi kematian fetal dan maternal.
Ketosis dihindari, monitor keton pada urin pada pagi hari dan glukosa darah. Bila mencapai >200mg/dL perlu perhatian.
Treatment of concomitant condition and complication
Retinopathy Neuropathy nefropathy Penyakit vaskular perifer, foot ulcer
CHD Hipertensi
Diabetic eye disease
Simptomatik : peningkatan kontrol gula darah
Peningkatan kontrol gula darah dan tekanan darah
Diabetic foot care Pengaturan lipid, tekanan darah, merokok, dan antiLine 1 : b-blocker
Tujuan : 130/ 80 mmHg
Peningkatan kontrol gula darah
Simptom makin parah : antidepresan trisiklik, anti konvulsan (gabapentin, karbamazepin), topical capsaicin, pengurang rasa sakit : tramadol dan NSAID
ACE inhibitor dan angiotensin reseptor bloker (1st line therapy)
Diuretik second line therapy
antihipertensi
Smoking cessation, correction of lipid abnormalities,and antiplatelet therapy are important strategies in treating claudicants,Pentoxifylline atau cilostazol. -revaskularisasi-alas kaki khusus dan treatment topikal
1st terapi :ACE inhibitorDan angiotensin
2nd :Diuretik
3rd : multiple therapydiuretics, calcium channel blockers, dan β-blockers
Laser fotokoagulasi
Topiramat memberikan ES positif pada DM tipe 2
Transplantasi pankreas dan ginjal
Blood pressure goalsare generally more difficult to achieve than glycemic goals or lipidgoals in most diabetic patients
Terapi simptomatik Autonom neuropati
CaseDiabetes Melitus
Glibenklamid 5 mg XV
S. ½ - 0 – 0Metformin 500 mg
XCS. 3 dd tab 1
Ascardia 80 mg XXXS. 1 dd tab 1
Loprezol 30 mg XXXS. 1 dd tab 1
Glibenklamid
SINONIM Gliburid
INDIKASI DM tipe 2 ringan-sedang
KI Ggn fungsi hati&ginjal berat,wanita hamil & menyusui, ketoasidosis.
PERINGATAN
pggnaan hati2 pd pasien lansia, ggn fungsi hati & ginjal
ES Ggn sal cerna & skt kepala,gjla hematologik
DOSIS 2,5-5 mg/hari sesudah makan pagi
MK Merangsang sekresi insulin pd pankreas,shg hanya efektif bila sel beta pankreas masih bisa bereproduksi
Metformin
INDIKASI DM tipe 2 yang gagal dikendalikan dg diet dan sulfonil urea, terutama pasien gemuk
KI Ggn fungsi hati&ginjal, ggl jantung,infeksi berat,alkoholisme, wanita hamil&menyusui
PERINGATAN pggan hati2 pd pasien lansia, ggn fungsi hati&ginjal
ES Ggn sal cerna, asidosis laktat, ggn penyerapan vit B12
DOSIS tab 500 mg awal 1 tab 2x/hari.dosis pemeliharaan 1 tab 3x/hari,max 2 tab 3x/hari.
MK menghambat glukoneogenesis & meningkatkan penng. Glukosa di jaringan.
Ascardia
Komposisi As. Asetilsalisilat
INDIKASI mengurangi resiko kematian & infard miokard pd penderita dg riwayat infard nyeri dada.
KI tukak peptik aktif, ggn pendarahan, hipersensitifitas
PERINGATAN ggn fungsi hati, hamil& menyusui
ES Iritasi sal cerna, hipoprotrombinemia & reaksi Hipersensitifitas
DOSIS dosis lazim 80-160 mg/hari
MK mencegah agregasi platelet dg cara menghambat enzim Siklooksigenase yg berfungsi membentuk tromboksan A 2 & prostasiklin
LOPREZOL
Komposisi lansoprazole
INDIKASI tukak duodenum, tukak lambung,Refluk esofagus
KI hipersensitifitas
PERINGATAN hati2 dg pasien peny.hati, hamil&menyusui
ES sakit kepala, diare, gatal2, konstipasi,Pusing
DOSIS tukak duodenum 30 mg 1x/hari slm 4 mgguTukak lambung 30 mg 1x/hari slm 8 mgguRefukesofagus 30 mg 1x/hari slm 4 mggu
MK memghambat as lambung dg cara menghambatSistem enzim adenosin tripospat hidrogen kalium dr sel parietel lambung
Interaksi ObatGolongan Sulfonilurea
Obat A Obat B Efek yang terjadi
Deskripsi Saran
Anti Koagulan (Ascardia)
Sulfonilurea (Gliben klamid)
Peningkatan efek Sulfonilurea
Efek hipogisemik meningkat, penurunan glukosa darah, perubahan metabolisme karbohidrat
Kontrol kadar gula darah secara reguler
Antagonis Histamin 2 (Loprezol)
Sulfonilurea (Gliben klamid)
Peningkatan efek Sulfonilurea
Efek hipogisemik meningkat, penurunan glukosa darah, perubahan metabolisme karbohidrat
Kontrol kadar gula darah secara reguler
Interaksi ObatGolongan Biguanida
Obat A Obat B Efek yang terjadi
Gliburid (Glibenklamid)
Biguanida (Metformin)
Pemberian tunggal metformin meningkatkan AUC (area under curve) dan C max gliburid, tetapi sangat bervariasi
SOLUSI
Obat diabetik oral tidak diberikan secara bersamaan dg ascardia, namun diberikan interval waktu.
Loprezol dapat diberikan bersamaan Ascardia, untuk mengurangi nyeri lambung
OAD, Tepat Dosis?
Nama Generik
Dosis aiwal yang direkomendasikan
mg/hari
Dosis Maksimu
m mg
Non Lansia
Lansia
Gliburid/Metformin
2,5-5 / 500, 2x sehari, periksa fungsi ginjal
1,25 / 250, 2x sehari
20 / 200
Dari resep diketahui pasien menderita DM tipe 2Yang disertai infard miokard & tukak lambung
Nama Obat Harga / tab
Jumlah tablet
Faktor Pelayanan
Upah Jumlah
Glibenklamid
Rp.60 / 5 mg tab
15 1,2 Rp.300 Rp1.380
Metformin Rp 94 / 500 mg tab
90 1,2 Rp.300 Rp. 10.452
Ascardia Rp. 44 / 80 mg tab
30 1,2 Rp.300 Rp.1.884
Loprezol Rp. 231 / 30 mg tab
30 1,2 Rp.300 Rp.8.616
Rp. 22. 332,-
Apotik BMGJl. Ganeca, Bandung
Apoteker : Tiyanvi, S.Farm, Apt
No : 001 Tanggal : 26 03 12
Tn. X
Sehari satu kali setengah tablet pada pagi hari
Tidak Dapat Diulang Tanpa Resep Dokter
Apotik BMGJl. Ganeca, Bandung
Apoteker : Tiyanvi, S.Farm, Apt No : 001 Tanggal : 26 03 12
Tn. X Sehari tiga kali satu tablet Tidak Dapat Diulang Tanpa Resep Dokter
Apotik BMGJl. Ganeca, Bandung
Apoteker : Tiyanvi, S.Farm, Apt No : 001 Tanggal : 26 03 12
Tn. X Sehari satu kali satu tablet Tidak Dapat Diulang Tanpa Resep Dokter
Apotik BMGJl. Ganeca, Bandung
Apoteker : Tiyanvi, S.Farm, Apt No : 001 Tanggal : 26 03 12
Tn. X Sehari satu kali satu tablet Tidak Dapat Diulang Tanpa Resep Dokter
Glibenklamid
Metformin
Ascardia Loprezol
COPY RESEP
Apotek : BMG
Alamat : Jl. Ganeca, Bandung
Apoteker : Tiyanvi, S. Farm, Apt
S. I. P. A : 230/SIK/2012
Salinan Resep :
No. Resep : 001
Tanggal : 26 Maret 2012
Untuk : Tn.M
Umur : -
R/ Glibenklamid 5 mg XV, S. ½ - 0 – 0
Metformin 500 mg XC, S. 3 dd tab 1
Ascardia 80 mg XXX, S. 1 dd tab 1
Loprezol 30 mg XXX, S. 1 dd tab 1
---------------------------------------------Detur -------------------------------------------
P. C. C
Yang menjalin
Tiyanvi, S. Farm, Apt
COPY
RESEP
Apotik BMG
Jl. Ganeca, Bandung
No. 001
Telah terima dari: Tn. x
Uang sejumlah : dua puluh dua ribu empat ratus rupiah:
Resep Obat Dr. W
Rp. 22. 400,- Bandung, 26 Maret 2012
Tiyanvi, S. Farm, Apt
BUKTI PEMBAYARAN
Harga sediaanContoh perhitungan Glibenklamid = (Rp. 60 / 5 mg tab X 15 tablet x 1,2) + Rp.300
Faktor pelayanan< 50.000 = 1,250.000 – 250.000 = 0,15250.000 – 500.000 = 0,1500.000 – 1.000.000 = 0,05>1.000. 000 = 0,02
Upah Obat Racikan = Rp.500,-Upah obat Jadi = Rp.300,-
TERIMA KASIH