Complications de la diverticulose coliqueComplications de la diverticulose colique

L. TeilletL. TeilletHHôôpital Saintepital Sainte--PPéérine rine -- HHôôpital Ambroise Parpital Ambroise Paréé

APAP--HP et UniversitHP et Universitéé de Versailles Saintde Versailles Saint--QuentinQuentin

laurentlaurent..teilletteillet@@sprspr..aphpaphp..frfr

Diverticulose colique

• La «« maladiemaladie »» colique la plus fréquente→→ hernie muqueuse à travers la musculeuse

qui repousse la séreuse (côlon sigmoïde)

•• Pas de complication Pas de complication ↔↔ pas de symptpas de symptôômeme→→ l’expression pathologique la plus

fréquente est l’infection d’un diverticule→→ l’autre mode d’expression est

l’hémorragie

ÉÉpidpidéémiologie de la diverticulose miologie de la diverticulose

ÉÉvaluationvaluation alalééatoireatoire……• biais liés aux circonstances qui ont conduit

au diagnostic (radiologie, endoscopie…)

• Accroissement de l’incidence après 40 ans

• Incidence, histoire naturelle et risque de survenue d’une complication ??????

• Dans 80% des cas, la diverticulose est découverte à l’occasion d’une complication

ÉÉpidpidéémiologie de la diverticulose miologie de la diverticulose

→→ 60 à 80% des plus de 85 ansFerzoco et al. N Engl J Med 1998 ; 338 : 1521

→→ 50 à 65% des plus de 80 ansStollman and Raskin. Lancet 2004 ; 363 : 631

→→ 20 à 35% de la populationLoiseau et al. Gastroenterol Clin Biol 2005 ; 29 : 809

ÉÉpidpidéémiologie de lamiologie de la diverticulite diverticulite

• Diverticulite sigmoïdienne (>reste du cadre colique)

• Sex ratio ≈ 1(pas de prédominance féminine)

• Rares avant 40 ansPic vers 60-70 ansDécroissance après 80 ans (??????)

Physiopathologie de la diverticulose Physiopathologie de la diverticulose

→→ les rles réégimes pauvres en fibresgimes pauvres en fibres

• Association de troubles moteurscontractions excessives et fortes pressions liées au faible volume du bol fécal

• Et d'anomalies de la paroi coliquemodifications de la matrice liées à l'âge et hernie muqueuse aux points de faiblesse de la paroi - passage des vasa recta

Physiopathologie de laPhysiopathologie de la diverticulite diverticulite

DiverticuliteDiverticulite sigmosigmoïïdienne dienne

Corticothérapie et immunodépressionsont des facteurs de gravité

• retard de diagnostic• échec du traitement médical• perforation plus fréquente• surmorbidité, surmortalité postopératoire

Perkins et al. Am J Surg 1984;148:745

• perforation plus fréquente• mortalité plus sévère

Chapman et al. Ann Surg 2005;242:576

DiagnosticDiagnostic

DiagnosticDiagnostic

• Le scanner abdomino-pelvien est l’examen de référence

75 < Spécificité < 100%70 < Sensibilité < 95%

1) 1) épaississement de la paroi colique (> 4mm)2) 2) anomalies de la graisse péri-colique (de la

simple densification jusqu’à la perforation et la formation d’abcès)

3) 3) présence de diverticules coliques

DiagnosticDiagnostic

• Le scanner abdomino-pelvien est l’examen de référence

• Avec opacification basse aux Avec opacification basse aux hydrosolubles (balisage digestif)hydrosolubles (balisage digestif)

- pour étudier l’épaississement pariétal

- pour déterminer le caractère extra-digestif des petites quantité de gaz visibles en TDM

DiagnosticDiagnostic

• Le scanner abdomino-pelvien est l’examen de référence

• Avec injection intraveineuse de produit de Avec injection intraveineuse de produit de contraste iodcontraste iodéé

- pour délimiter au mieux les anomaliespéricoliques ou pariétales (rehaussement périphérique de la paroi d’un abcès de petite taille)

- pour rechercher un abcès intra-hépatique, une thrombose du système porte

Loiseau et al. Gastroenterol Clin Biol 2005;29:809

DiagnosticDiagnostic

• Le scanner abdomino-pelvien est l’examen de référence

• Il a une forte valeur pronostiquel a une forte valeur pronostique- abcès - gaz ou produit de contraste en situation

extra-digestive→→ échec du traitement médical à la phase

aiguë (26 vs 4% ; p<0,0001)→→ risque de récidive plus élevé (36 vs 17%,

p<0,0001)Ambrosetti et al. Br J Surg 1997;84:532

Loiseau et al. Gastroenterol Clin Biol 2005;29:809

Stollman et Raskin. Lancet 2004;363:631

DiagnosticDiagnostic

• Le scanner abdomino-pelvien est l’examen de référence

• Il aIl a un impact direct sur la conduite un impact direct sur la conduite àà tenirtenir

- Traitement médical ?- Drainage percutané ?- Chirurgie ?

DiagnosticDiagnostic

- L'échographie peut être performante

• présence de diverticules• épaississement pariétal hypoéchogène• Hyper échogénicité autour du colon atteint• douleur au passage de la sonde

- Mais...Mais... examen très opérateur-dépendant (et qui discrimine peu une masse inflammatoire d’une masse néoplasique)

DiagnosticDiagnostic

Stollman et Raskin. Lancet 2004;363:631

DiagnosticDiagnostic

Traitement mTraitement méédicaldical

Ne repose jamais sur des études contrôlées…

• HospitalisationHospitalisation des sujets des sujets ââggéés s Surveillance et prévention, polypathologieet décompensations en cascade

• Mise au repos du côlonTraitement de la douleurAntibiothérapie

Traitement mTraitement méédicaldical

ÉÉvolutionvolution

ÉÉvolutionvolution

• Abcès diverticulaire- Perforation d'un diverticule infecté- Douleurs pulsatiles, fièvre élevée- Persistance (ou aggravation) des

signes cliniques ou biologiques• TDM… (ou échographie)• Taille et topographie influencent l’évolution (Drainage guidé si diamètre suffisant)

ÉÉvolutionvolution

• Péritonite généralisée

Purulente ou stercorale

Complication la plus graveChirurgie en urgence

ÉÉvolutionvolution

ÉÉvolutionvolution

ÉÉvolutionvolution

• Récidive de diverticuliteRisques ? →→ Travaux très hétérogènes

→→ Absence de consensus, multiplicité des recommandations…

• 30% de récidives à 5 ans (50% la 1ère année)• A l’échelon individuel, aucun facteur ne permet de prédire le risque de récidive• Aucun argument pour affirmer que la récidive sera plus sévère ou que le traitement sera plus difficile

ÉÉvolutionvolution

• Récidive de diverticulitePrévention ???

• Immunostimulation, décontamination bactérienne, 5ASA à titre anti-inflammatoire local, fibres ??????

• Médicaments potentiellement délétères : → informer

• Chirurgie prophylactique ??

SchSchéématiquementmatiquement……

Les indications opLes indications opéératoires lors des ratoires lors des sigmosigmoïïditesdites diverticulairesdiverticulaires sont :sont :• «« simplessimples »» pour les urgences (péritonite)et les complications tardives (fistules, sténoses)

• «« diffdifféérrééeses »» si possible pour les abcès grâce aux ponctions et drainages guidés

• «« discutdiscutééeses »» pour la chirurgie prophylactique selon le terrain, la gravité et le nombre d’épisodes

• «« trtrèès trs trèès trs trèès discuts discutééeses »» pour la chirurgie prophylactique chez les patients âgés

Complications hémorragiquesComplications hComplications héémorragiquesmorragiques

Hémorragies diverticulairesHHéémorragiesmorragies diverticulairesdiverticulaires

-- 5% des sujets au cours de leur vie ?5% des sujets au cours de leur vie ?-- 30 30 àà 50% des causes d50% des causes d’’HD bassesHD basses

Toujours intra-luminaleSouvent abondante (→→ transfusions), et

jamais responsable d'anémie de saignement chronique

Rarement chirurgicale, car le saignement cède spontanément 3 fois sur 4

Parfois récidivante (30% des cas)

ConclusionsConclusionsConclusions

-- LL’’histoire naturelle de la diverticulose et histoire naturelle de la diverticulose et de ses complications reste peu de ses complications reste peu connueconnuechez le malade chez le malade ââggéé

-- La tomodensitomLa tomodensitoméétrie est ltrie est l’’examen de examen de rrééfféérence en cas derence en cas de diverticulitediverticulite (dont le (dont le diagnostic clinique est difficile)diagnostic clinique est difficile)

-- Il y a peu de recherche clinique (sujet Il y a peu de recherche clinique (sujet ââggé…é… ))