CISTITIS INTERSTICIAL/SINDROME DE VEJIGA DOLOROSA DANY PIEDRAHITA GResidente Ginecologia Y Obstetricia

Cistitis Intersticial 1876 Primer escrito Cistitis intersticial: existía

compromiso de todas capas.

Samuel D GrossAlexander JC Skene

o 1878 destrucción mucosa y paredes musculares

Guy Leroy Hunner (1868-1957).

Walsh 1978: Glomerulaciones 1987, Magnus Fall et al: ulcerosa (clásico) y no ulcerativa IC

Criterios diagnósticos NIDDK 1987 formuló criterios

diagnósticos para CI:

Campbell-Walsh Urologia 2008

Nombre de IC se ha convertido engañosa y se sustituye por BPS.Para facilitar el cambio de nombre, ESSIC acordó incluir IC en el término general (BPS / IC) durante este período de transición.BPS se diagnostica sobre la base de dolor pélvico crónico presión o incomodidad percibida estar relacionada con la vejiga urinaria acompañado de, al menos otro síntoma urinario, como impulso persistente para anular o frecuencia. Enfermedades confundibles como la causa de los síntomas deben ser excluidas

Clasificación de BPS

Una sensación desagradable (dolor, presión, malestar) percibida estar relacionada con la vejiga urinaria, asociado con síntomas del tracto urinario inferior de más de seis semanas de duración, en ausencia de infección o otras causas identificables

Epidemiología Variedad de resultados en la

prevalencia. 52 hasta 500 / 100.000 en mujeres . Causa urológica más común de DPC

(65-80%)

Jørgen Nordling et al. Bladder Pain SyndromeA Guide for Clinicians. Springer Science+Business Media New York 2013

Componentes de la pared vesical

Fisiopatología

Urotelio consta de tres capas de células epiteliales Urotelio, Espectador pasivo o activo participante?

Impermeabilidad selectiva: las tres barreras uroteliales

Revestimiento urotelial Profunda: Terminales de carbohidratos de las glicoproteínas

( EGF. THP, Gp51) proteoglicanos y glicolípido. Superficial: Glicosaminoglicanos ( GAGs ) sulfato de

condroitina

Suburotelio o lámina propia

Tejido intersticial que se extiende desde la lámina basal, donde se adhiere al urotelio, a la capa muscular.Micro

circulación

Red neural

eferente motor y aferente sensorial

Marcapasos

Disfunción Urotelial

Alteracion EstructuralAlteraciones funcionales Exógenos

Cuali-cuantitativas de los componentes moleculares de revestimiento pueden perjudicar el funcionamiento urotelio.Difícil de definir una secuencia de tiempo o un orden de prioridad en el deterioro.

Alteraciones Estructurales

Deterioro recubrimiento

Alteración GAGs

Estructuras de unión

THP con bajos niveles ac.

Sialico

Cambios Permeablidad

Deterioro de uroplaquinas

Alt células en sombrilla

Alt. Unión

Expresión de I-CAM 1

Induce células de adhesión

Interfieren flujo de información

Alteraciones funcionales

Proliferación sinergia compleja entre factores de crecimiento y hormonas (estrógenos y progesterona.

Polycomb: genes mecanismo de reparación. Aumentados

Marcada inhibición de la proliferación urotelial puede ser inducida por el factor anti-proliferativa

Condiciones que determinan los síntomas

Alteración barrera revestimiento

Pérdida de impermeabilidad

Entrada Excesiva de potasio

Despolarización terminaciones

nerviosos

Interfiere exo/endocitosis

Acumulación

Hiperactividad vesical Dolor

Inflamación y activación de los mastocitos (Simmons y Bunce)

Aumento del número de mastocitos activados en el revestimiento de la vejiga

Mastocitos dentro de los haces musculares

Mayor en pacientes con ulceras de Hunner

fibras nerviosas adyacentes a los mastocitos en la submucosa de la vejiga

Estradiol secreción histamina

Metabolismo de óxido nítrico Regulación de la actividad de la oxido

nítrico sintetasa Respuestas inmunológicas

Exceso de los niveles de NO en la vejiga urinaria pueden aumentar permeabilidad del urotelio.

Predisposición Genética

Mujeres de primer grado de adultos con IC prevalencia 17 v mayor

Mayor concordancia en gemelos monocigoticos

J.W. Warren, T.L. Jackson, P. Langenberg, D.J. Meyers, J. XuPrevalence of interstitial cystitis in first-degree relatives of patients with interstitial cystitisUrology, 63 (2004),

Presentación Clínica Dolor o

presión o molestia

Frecuencia

Urgencia

Presentación clínica variable

Inicio insidioso al menor con un síntoma

Presentan con urgencia / frecuencia en las primeras etapas de la enfermedad y el dolor es sólo leve

Exacerba con la relaciones sexuales o ropa apretada

Differences in the clinical presentation of interstitial cystitis/painful bladder syndrome in patients with or without sexual abuse history. J Urol. Nov 2008

Síntomas

Differences in the clinical presentation of interstitial cystitis/painful bladder syndrome in patients with or without sexual abuse history. J Urol. Nov 2008

Implementación de Diarios Diario Miccional

(3 días, Disparadores)

Diario del dolor

Síndrome de Dolor de vejiga .Una guía para los médicos 10.1007 / 978-1-4419-6929-3_13. Springer Science 2013

Cuestionarios

Sant O'Leary Índice cistitis intersticial S

98%

Puntuación de Urgencia Dolor y Frecuencia (PUF)

PUF TEST

Incluye preguntas relacionadas con el dolor pélvico y con las relaciones sexuales

PST

• 74% 10 a 14

PST positivo

• 76% 15 A 19

PTS postivo

• Mayor 20 el 91%

Prueba de sensibilidad al potasio Fue descrita por Parsons herramienta

de diagnostico. 75% de los pacientes con IC tiene una

prueba de KCL positivo en comparación con el 4% del grupo de control.

Sensibilidad 81%

PST es positivo cuando el paciente refiere ambos de los siguientes:• Solución 2 causa dolor y / o urgencia 2 o mayor en la escala Solución 2 (KCl) es peor que la solución 1

Uroanalisis y Urocultivo

Parcial de orina y urocultivo

20-30% hematuria

Gomes CM, Sanchez-Ortiz RF, Harris C, Wein AJ, Rovner ES. Significance of hematuria in patients with interstitial cystitis: review of radiographic and endoscopic findings. Urology. 2001;57(2):262–5.

Marcadores Urinarios

Factor antiproliferativ

o

Proteina de Tamm-Horsfall

Inhibe la proliferación normal de las células uroteliales inhibición reversible EGF

Estudios sobre la APF y sus marcadores asociados aún no se han reproducido

Concentración media de THP no fue significativamente diferente el contenido medio de ácido siálico fue casi dos veces menor.Costos

Níquel JC. La cistitis intersticial: un síndrome de dolor pélvico crónico. Med Clin North Am. 2004; 88 (2): 467-81.

Cistoscopia con hidrodistensión Estableció como la herramienta de diagnóstico

para la cistitis intersticial por el NIDDK.

Lesión de Hunner Zona de mucosa circunscrita enrojecida con vasos pequeños que se irradian a una cicatriz central, deposito de fibrina.

Braunstein R, et al. The role of cystoscopy in the diagnosis of Hunner’s ulcer disease. J Urol. 2010

Cistoscopia con hidrodistensión

Glomerulaciones

Anormalidad más constante Hemorragias submucosas ( 3 cuadrantes de la vejiga)No son específicos

Braunstein R, et al. The role of cystoscopy in the diagnosis of Hunner’s ulcer disease. J Urol. 2010

Grietas

Múltiples grietas superficiales,

Cistoscopia con hidrodistensión Edema Posdistensión

Braunstein R, et al. The role of cystoscopy in the diagnosis of Hunner’s ulcer disease. J Urol. 2010

clásico tipo Hunner Grado variable de edema que se extiende en la periferia de la Reacción causada por la desgranulación de los mastocitos.

Hemorragia provocada por la distensiónSangrado Terminal en el fluido

de distensión.

Objetivos del Tratamiento

Corregir la disfunción epitelio subyacente

Tratar los síntomas

C Lowell Parsons,Diagnosing the bladder as the source of pelvic pain: successful treatment foradults and children. Pain Manage. (2014) 4(4), 293–301

Dieta Barrera urotelial alterada permitiría sustancias

normalmente inocuas, la oportunidad de convertirse en estímulos nocivos.

Convergencia vicero-viceral

• Exacerbación del dolor Ácidos

• No hay consenso en cuanto a la ingesta de potasio en la dieta,

Alto contenido de K+

• Aumento de la frecuencia miccional Cafeína

• 94% de los 535 pacientes síntomas vesicales Alcohol

Terapia Heparinoide

Sodio Pentosa Polisulfato

Glucosaminoglicanos intravesical

Heparina Intravesical – Lidocaina alcanizada

C Lowell Parsons,Diagnosing the bladder as the source of pelvic pain: successful treatment foradults and children. Pain Manage. (2014) 4(4), 293–301

Sodio Pentosa Polisulfato (Elmiron) Análogo de la Heparina Polisacaridos sulfatados similares al moco

vesical. Revestimiento de la superficie de la vejiga. Estudios contradictorios Uso a largo plazo 8 meses– Tasa respuesta 70%

(Parsons) Fritjofsson 87% El alivio del dolor fue completa

en el 35% y parcial en el 23% de los pacientes. No se comercializa en Colombia

Terapia Glucosaminoglucano (intravesicalmedicamentos)

Condroitin Sulfato

Ácido Hialurónico

inhibe la adherencia de complejos inmunes a las células.Altera la migración de leucocitos y agregación. Bloqueo de los ICAM-1 receptores

Pocos estudios clínicos

Menos costososSteinhoff et al. Trece pacientes fueron seguidos durante todo el estudio de 13 meses. (46,2%) mostraron una buena respuesta (15,4%) tuvieron una respuesta justa (30,8%) tuvieron una respuesta parcial (7,7%) no mostraron respuesta

C Lowell Parsons,Diagnosing the bladder as the source of pelvic pain: successful treatment foradults and children. Pain Manage. (2014) 4(4), 293–301

Heparina – Lidocaina alcanizada

Mejora dolor agudo y urgencia en pacientes con IC Proporciona moco reemplazo de la superficie de la vejiga. Regulacion a la baja de los nervios sensoriales Ensayo multicentrico mejoria de los sintomas de 12 o

más horas en el 42% Parsons et al. informó que cuando 40.000 unidades de

heparina en combinación con 1-2% de lidocaína se instiló 3 veces a la semana durante 2 semanas, se obtuvo aproximadamente el 80% de eficacia

0 Parsons CL, Zupkas P, Proctor J et al. Alkalinized lidocaine and heparin provide immediate relief of pain and urgency in patients with interstitial cystitis. J. Sex. Med.9(1), 207–212 (2012).

Inhibición de la activacion neural Hidroxicina Antagonista del receptor de histamina que

bloquea los subtipos de los receptores H1 e inhibe la activación de los mastocitos.

10-25 mg antes de acostarse para minimizar los efectos sedantes

Cimetidina Antagonista de los receptores H2

Amitriptilina

Bloqueo de los receptores H1 histaminérgicos

Inhibición recaptación de serotonina y noradrenalina

Efectos adversos

Amitriptilina puede ser beneficioso en personas que pueden alcanzar una dosis diaria de 50 mg o mayo

Effect of Amitriptyline on Symptoms in Treatment Naïve Patients With Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome The Journal of UrologyIssue: Volume 183(5), May 2010,

DMSO (Dimetilsulfoxido) Colagenolítico Anti-inflamatoria Propiedades relajantes musculares

Tasas de respuesta van desde 50% a 70% durante un período de 1-2 meses después de cada instilación.

N. F Davis Interstitial cystitis/painful bladder syndrome: epidemiology, pathophysiology and evidence-based treatment options European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive BiologyVolume 175, April 2014, Pages 30–37

Toxina Botulinica A Estudio prospectivo evaluó

recientemente la inyección trigonal. Después de 3 meses: Todos los paciente

reportaron mejoría. tratamiento se mantuvo eficaz en> 50%

de los pacientes durante 9 mese Necesidad de más estudios

N. F Davis Interstitial cystitis/painful bladder syndrome: epidemiology, pathophysiology and evidence-based treatment options European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive BiologyVolume 175, April 2014, Pages 30–37

Cistoscopia y hidrodistensión

Pobres resultados a largo plazo con respecto a la mejoría sintomática.

Eventos adversos perioperatorios

Limitado como tratamiento

N. F Davis Interstitial cystitis/painful bladder syndrome: epidemiology, pathophysiology and evidence-based treatment options European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive BiologyVolume 175, April 2014, Pages 30–37c

Terapia quirúrgica Resección

transuretral y coagulación

Ablacion lesiones de Hunner

Estudio restrospectivo 40% alivio más 3 años

Cistectomia Supratrigonal

enterocistoplastia representa la

técnica de preservación de la continencia más

favorable

78% libres de dolor

Cistectomía subtrigonal

Más complicaciones

N. F Davis Interstitial cystitis/painful bladder syndrome: epidemiology, pathophysiology and evidence-based treatment options European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive BiologyVolume 175, April 2014, Pages 30–37c