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Revisión de la Guía Clínica CANMAT 2016Tratamiento Farmacológico del Trastorno Depresivo Mayor en Adultos
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Dr. Danilo QuirozDirector Académico Fundación Neuropsiquiátrica de Santiago - NEPSIS
Kennedy SH, Lam RW, McIntyre RS, Tourjman SV, Bhat V, Blier P, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Section 3. Pharmacological Treatments. Canadian journal of psychiatry Revue canadienne de psychiatrie. 2016;61(9):540-60.
Ciclo de Actualización en Trastornos del Ánimo NEPSIS - AREA 2017
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¿Quién debiese ser tratado con farmacoterapia?
¿Cómo seleccionar un antidepresivo?
¿Qué factores clínicos influencian la elección de un antidepresivo?
¿Cómo se comparan en eficacia los antidepresivos de segunda generación?
¿Cómo se comparan los antidepresivos en medidas de funcionalidad?
¿Cuál es la tolerabilidad comparativa de los antidepresivos de segunda generación?
¿Los antidepresivos se asocian a suicidalidad?
¿Cuáles son los efectos adversos graves (aunque infrecuentes) de los antidepresivos?
¿Qué interacciones droga-droga son clínicamente relevantes?
¿Los test farmacogenéticos y niveles plasmáticos de drogas pueden ayudar a seleccionar u optimizar un antidepresivo?
¿Cuánto tiempo se debe esperar para la respuesta al antidepresivo?
¿Cuánto tiempo continuar con un antidepresivo?
¿Cómo manejar la respuesta inadecuada a un antidepresivo?
¿Cuán efectivas son las estrategias de cambio?
¿Cuán efectivas son las estrategias de adjuntar?
¿Cómo elegir entre cambiar a otro antidepresivo versus agregar un agente adjunto?
¿Cómo manejar la depresión persistente y crónica?
¿Cómo elegir entre cambiar a otro antidepresivo versus agregar un agente adjunto?
Sección 1. Principios generales del manejo farmacológico y aspectos comparativos de la medicación antidepresiva
Sección 2. Aspectos prácticos del manejo farmacológico
Sección 3. Manejo de la respuesta inadecuada a un antidepresivo y depresión resistente a tratamiento
¿Quién debiese ser tratado con farmacoterapia?
Revisión de la Guía Clínica CANMAT 2016Tratamiento Farmacológico del Trastorno Depresivo Mayor en AdultosSección 1. Principios generales del manejo farmacológico y aspectos comparativos de la medicación antidepresiva
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¿Quién debiese ser tratado con farmacoterapia como opción de primera línea?
Solo en depresiones gravesEs el único tipo de depresión en que los antidepresivos han demostrado eficacia
a
b
c
Depresiones moderadas y gravesLos antidepresivos han demostrado eficacia más consistente en depresiones moderadas y graves
Depresiones leves, moderadas y gravesLos antidepresivos han demostrado eficacia en depresiones de diversa intensidad
CANMAT recomienda el uso de antidepresivos en terapia de primera línea para pacientes con episodio depresivo mayor
(EDM) de intensidad moderada y grave (determinada por escalas clínicas y/o de incapacidad funcional)b
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ausente o mínimo leve moderado grave muy grave
Escala depresión de Beck-21 0-9 10-16 17-29 30-36
Escala depresión de Beck-13 0-4 5-7 8-15 >15
HAMD-17 0-7 8-13 14-19 20-25 26-52
MADRS 0-6 7-19 20-34 35-60
QIDS-SR-16 0-5 6-10 11-15 16-20 21-27
PHQ-9 <10 10-14 15-19 20-27
GAF 81-100 61-80 51-60 41-50 ≤40
Valoración de la intensidad de la depresión según diferentes escalas
CANMAT recomienda el uso de antidepresivos en terapia de primera línea para pacientes con episodio depresivo mayor (EDM) de intensidad moderada y grave, determinada por escalas clínicas y/o de incapacidad funcional.
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¿Qué opciones existen en depresión leve?
Terapia psicológica
Medidas de auto-cuidado
Psicoeducación
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CANMAT recomienda en primera línea psicoterapia Cognitivo Conductual, Psicoterapia Interpersonal y de Activación Conductual.
El tratamiento farmacológico puede ser considerado en
depresión leve en algunas situaciones
Falta de respuesta a intervenciones no farmacológicas.
Respuesta a tratamientos antidepresivos previos
La preferencia del paciente
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¿Cuál de las siguientes opciones no farmacológicas tiene mejor evidencia de eficacia en depresión mayor?
Yoga
a
b
c
Luminoterapia
Ejercicio físico Acupunturad
Deprivación de sueñoe
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Resumen de recomendaciones para tratamiento físicos y alternativos para depresión mayor
Intervención Indicación Recomendación Evidencia Monoterapia o adjunto
Ejercicio - Leve a moderada - Moderada a severa
- Primera línea - Segunda línea
- Nivel 1 - Nivel 1
- Monoterapia - Adjunta
Luminoterapia - Estacional (invierno) - Leve a moderada no
estacional
- Primera línea - Segunda línea
- Nivel 1 - Nivel 2
- Monoterapia - Monoterpia y adjunta
Yoga - Leve a moderada - Segunda línea - Nivel 2 - Adjunto
Acupuntura - Leve a moderada - Tercera línea - Nivel 2 - Adjunto
Deprivación de sueño - Moderada a severa - Tercera línea - Nivel 2 - Adjunto
¿Cómo seleccionar un antidepresivo?
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El proceso de selección de un agente antidepresivo debiera involucrar tanto la experticia del clínico como la percepción y preferencias del paciente
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Recomendaciones para el manejo farmacológico (CANMAT)
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Conducir una detallada evaluación clínica, incluyendo evaluación de la suicidalidad, bipolaridad, comorbilidad, medicación concomitante y síntomas específicos/dimensiones.
Discutir las opciones de tratamiento farmacológicos y no farmacológicos basados en evidencia.
Elicitar las preferencias del paciente en la decisión de usar tratamiento farmacológico.
Evaluar tratamientos previos, incluyendo dosis, duración, respuesta y efectos secundarios de antidepresivos y medicamentos relacionados.
Cuándo sea clínicamente indicado, solicitar evaluación de laboratorio, que incluya perfil de lípidos, función hepática y electrocardiograma.
Re-evaluar al paciente no más allá de dos semanas luego de iniciar la medicación por tolerabilidad, seguridad y mejoría temprana. El seguimiento posterior puede ser cada
2-4 semanas.
Evalúe el cuidado basado en mediciones, usando escalas validadas para monitorear los resultados y guiar las decisiones clínicas.
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05
07
04
06
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Medicamento Mecanismo de acción Dosis
Agomelatina agonista M1, M2; antagonista 5-HT2 25-50 mg
Bupropion IRDN 150-300 mg
Citalopram ISRS 20-40 mg
Desvenlafaxina IRSN 50-100 mg
Duloxetina IRSN 60 mg
Escitalopram ISRS 10-20 mg
Fluoxetina ISRS 20-60 mg
Fluvoxamina ISRS 100-300 mg
Mianserina agonista α2-adrenérgico; antagonista 5-HT2 60-120 mg
Milnacipran IRSN 100 mg
Mirtazapina agonista α2-adrenérgico; antagonista 5-HT2 15-45 mg
Paroxetina ISRS 20-50 mg IR / 25-62,5 CR
Sertralina ISRS 50-200 mg
Venlafaxina IRSN 75-225 mg
Vortioxetina Inhibidor recaptura de serotonina; agonista 5-HT1A ; agonista parcial 5-HT1B; antagonista 5-HT1D, 5-HT3A, 5-HT7 10-20 mg
Recomendaciones de antidepresivos 1ª línea CANMAT
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Recomendaciones de antidepresivos 1ª línea CANMAT
ISRSs
Agomelatina
Duloxetina
DesvenlafaxinaCitalopram Bupropion
Mianserina
Fluvoxamina
Fluoxetina
Escitalopram
MirtazapinaMilnacipran
VortioxetinaVenlafaxina
Sertralina
Paroxetina
IRSN IRND Otros1
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Medicamento Mecanismo de acción Dosis
Amitriptilina, clomipramina, otros TC Tricíclicos varios
Levomilnacipran IRSN 40-120 mg
Moclobemida IMAO-A reversible 300-600 mg
Quetiapina Antipsicótico atípico 150-300 mg
Selegilina transdérmico IMAO-B irreversible 6-12 mg día transdérmico
Trazodona Inhibidor recaptura de serotonina; antagonista 5-HT2 150-300 mg
Vilazodona Inhibidor recaptura de serotonina; agonista parcial 5-HT1A
20-40 mg
Recomendaciones de antidepresivos 2ª línea CANMAT
¿Qué factores clínicos influencian la elección de un antidepresivo?
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Factores a considerar en la selección de un antidepresivo:
Hechos clínicos y dimensiones
Condiciones comórbidas
Respuesta y efectos adversos durante el uso previo de antidepresivos
Eficacia comparativa
Tolerabilidad comparativa (potenciales efectos secundarios)
Potenciales interacciones con otros medicamentos
Preferencia del paciente Simplicidad de uso, costo y disponibilidad
aspectos del pacientes versus aspectos de la medicación
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Recomendaciones para especificadores clínicos y dimensiones del trastorno depresivo mayor I
Especificador/dimensión Recomendación (nivel de evidencia)
Comentarios (nivel de evidencia)
Con distres ansioso Uso de antidepresivo con eficacia en trastorno de ansiedad generalizada (4)
Sin diferencia en eficacia entre ISRSs, IRSN y bupropion (2)
Con hechos catatónicos Benzodiazepinas (3) Ningún antidepresivo ha sido estudiado
Con hechos melancólicos Ningún antidepresivo ha demostrado superioridad (2)
Se han estudiado antidepresivos tricíclicos (ATC) e IRSNs
Con hechos atípicos Ningún antidepresivo ha demostrado superioridad (2)
Estudios antiguos encuentran superioridad de IMAO sobre ATCs
Con hechos psicóticos Uso de antidepresivos y antipsicóticos concomitantes (1)
Pocos estudios involucran antidepresivos atípicos
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Recomendaciones para especificadores clínicos y dimensiones del trastorno depresivo mayor II
Especificador/dimensión
Recomendación (nivel de evidencia)
Comentarios (nivel de evidencia)
Con hechos mixtos Lurasidona (2), Ziprasidona (3) Sin estudios comparativos
Con patrón estacional Ningún antidepresivo ha demostrado superioridad (2 y 3)
Han sido estudiados ISRSs, agomelatina, bupropion y moclobemida
Con disfunción cognitiva
Vortioxetina (1), bupropion (2), duloxetina (2), ISRSs (2), moclobemida (3)
Datos disponibles limitados sobre efectos cognitivos de otros antidepresivos y sobre diferencias comparativas en eficacia
Con trastornos del sueño
Agomelatina (1), mirtazapina (2), quetiapina (2), trazodona (2)
Efecto beneficioso sobre el sueño debe ser balanceado en relación a los efectos adversos (por ej. sedación diurna)
Con síntomas somáticos
Duloxetina (dolor) (1), otros IRSNs (dolor) (2), bupropion (fatiga) (1), ISRSs (fatiga) (2), duloxetina (energía) (2)
Pocos antidepresivos han sido estudiados para síntomas somáticos distintos a dolor Pocos estudios comparativos para dolor y otros síntomas somáticos
¿Cómo se comparan en eficacia los antidepresivos de segunda generación?
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Antidepresivos con evidencia nivel 1 de eficacia superior (comparada), basada en meta-análisis.
Aunque el tamaño de efecto es
considerado pequeño, un 5-6% de
diferencia en tasa de respuesta
puede ser clínicamente relevante en
una base poblacional.
Antidepresivo Comparador
Escitalopram Citalopram, duloxetina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina
Mirtazapina Duloxetina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, venlafaxina
Sertralina Duloxetina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina
Venlafaxina Duloxetina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina
¿Cómo se comparan los antidepresivos en medidas de funcionalidad?
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¿Cómo se comparan los antidepresivos en medidas de funcionalidad?
CANMAT señala que ninguna
medicación puede ser citada demostrando superioridad
en mejoría funcional.
El 80% de los estudios reportaron solo resultados sintomáticos
Revisiones sistemáticas muestran que los resultados sintomáticos se correlacionan solo modestamente con resultados funcionales, y que son más tardíos
Antidepresivos en general se asocian a mejoría en dominios cognitivos, pero no hay evidencia concluyente que esto se correlacione con mejoría en funcionamiento global
¿Cuál es la tolerabilidad comparativa de los antidepresivos de segunda generación?
Revisión de la Guía Clínica CANMAT 2016Tratamiento Farmacológico del Trastorno Depresivo Mayor en AdultosSección 1. Principios generales del manejo farmacológico y aspectos comparativos de la medicación antidepresiva
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Prevalencia de efectos adversos entre antidepresivos (frecuencia no ajustada - % de efectos adversos comunes reportados en monografía de productos)
Náuseas Constipación Diarrea Boca seca Cefalea Somnolencia Insomnio Sudoración ⬆ peso Disfunción sexual
Citalopram 21 8 19 11 9
Escitalopram 15 4 8 7 3 4 8 3 2 10
Fluoxetina 21 10 13 16 8 2
Fluvoxamina 37 18 6 26 22 26 14 11 1
Paroxetina 26 14 11 18 18 23 13 11 16
Sertralina 26 8 18 16 20 13 16 8 16
Desvenlafaxina 22 9 11 4 9 10 6
Duloxetina 20 11 8 15 7 11 6 10
Venlafaxina IR 37 15 8 22 25 23 18 12 18
Venlafaxina XR 31 8 8 12 26 17 17 14 16
Agomelatina C C C C C C C
Bupropipon SR 11 7 4 13 28 3 8 2
Bupropipon XL 13 9 26 34 16
Mirtazapina 13 25 54 12
Moclobeminda 5 4 2 9 8 4 7 2
Vortioxetina 23 4 5 6 3 3 2 <1
0%-9% 10-29% ≥30% C efectos comunes ≥1% y <10% Esta es una versión abreviada de la tabla original.
Debido a que los efectos adversos sexuales son inconsistentemente e inadecuadamente reportados, los datos de estudios clínicos no son confiables para evaluar este ítem.
En estudios que utilizan escalas estandarizadas o entrevistas los agentes que presentan menos riesgo son agomelatina, bupropion, mirtazapina, vilazodona y vortioxetina.
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¿Los antidepresivos se asocian a suicidalidad?
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¿Los antidepresivos se asocian a incremento de la suicidalidad?
Nunca, los antidepresivos disminuyen la suicidalidad
Se ha observado incremento de suicidalidad en adolescentes
Se ha observado incremento de suicidalidad en adultos mayores
Se ha observado incremento de suicidalidad en hombres
a
b
c
d
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¿Los antidepresivos se asocian a incremento de la suicidalidad?
La ideación y actos suicidas son riesgos importantes asociados con el TDM y requieren una evaluación, monitoreo y manejo acuciosos durante el tratamiento.
Los meta-análisis muestran que la exposición a ISRSs casi duplica el riesgo de suicidio e intentos suicidas en adolescentes (OR=1.92), lo cual no ocurre en grupos de mayor edad, donde se observa disminución del riesgo de la ideación y actos suicidas.
Se recomienda precaución y monitoreo cercano cuando se prescriben antidepresivos en adolescentes.
No se ha observado diferencias en el riesgo con distintas clases de antidepresivos, por lo que la precaución es para todos los antidepresivos.
¿Cuáles son los efectos adversos graves (aunque infrecuentes) de los antidepresivos?
Revisión de la Guía Clínica CANMAT 2016Tratamiento Farmacológico del Trastorno Depresivo Mayor en AdultosSección 2. Aspectos prácticos del manejo farmacológico
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Los siguientes son efectos adversos graves de antidepresivos (aunque infrecuentes), excepto:
Torsides de Pointes (arritmia grave)
Caídas
Hiponatremia
Hemorragia gastrointestinala
b
c
d
Sindrome de Steven Johnsone
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Efectos adversos graves de los antidepresivos: Torsade de Pointes
Sin embargo, CANMAT advierte que
la relación no es clara y en la
ausencia de otros factores de
riesgo conocidos de TdP, el uso de
citalopram, escitalopram y otros
antidepresivos en dosis
terapéuticas conlleva solo un muy
bajo riesgo de Torsade de Pointes y
otras arritmias.
La prolongación del intervalo QT corregido (QTc) es un marcador de Torsade de Pointes (TdP) (una arritmia grave) que ha sido sujeto de advertencia por agencias reguladoras para:
• citalopram
• escitalopram, y
• quetiapina
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Efectos adversos graves de los antidepresivos: Caídas
Estudios indican un pequeño
incremento del riesgo relativo para
fracturas asociadas con uso de
ISRSs, siendo mayor en las
primeras seis semanas de
exposición.
El riesgo de caídas y fracturas no asociadas a hipotensión postular también se ha asociado al uso prolongado de antidepresivos.
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Efectos adversos graves de los antidepresivos: hiponatremia
Hiponatremia se ha asociado a uso de ISRSs, primariamente en pacientes mayores con otros factores de riesgo para hiponatremia.
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Efectos adversos graves de los antidepresivos: hemorragia
Los ISRSs pueden inhibir la agregación plaquetaria, incrementando modestamente el riesgo de hemorragia gastrointestinal
El riesgo puede duplicarse con el uso concomitante de anti-inflamatorios no esteroidales (AINEs).
El uso conjunto de agentes supresores de ácido gástrico puede reducir significativamente el riesgo de hemorragia gastrointestinal.
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Efectos adversos graves de los antidepresivos: enzimas hepáticas
Agomelatina requiere control regular de enzimas hepáticas dado su potencial incremento de enzimas hepáticas (1.3%) y reporte de casos esporádicos de hepatitis tóxica.
La elevación de enzimas hepáticas es un evento infrecuente con la mayoría de los antidepresivos y su evaluación de rutina no es requerida en otros casos.
¿Cuánto tiempo se debe esperar para la respuesta al antidepresivo?
Revisión de la Guía Clínica CANMAT 2016Tratamiento Farmacológico del Trastorno Depresivo Mayor en AdultosSección 2. Aspectos prácticos del manejo farmacológico
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Tiempo de respuesta a antidepresivos
CANMAT recomienda incrementar la
dosis de antidepresivos para los
que no mejoran a las 2 a 4 semanas
si la medicación es tolerada y
cambiar a otro antidepresivo si la
tolerabilidad es un problema.
La mejoría temprana (definida como >20-30% de reducción desde el basal en una escala de depresión después de 2-4 semanas) se correlaciona con la respuesta y remisión a las 6-12 semanas.
La falta de respuesta temprana es un predictor de no respuesta/no remisión más tarde.
Sin embargo hay solo evidencia de baja calidad que apoye el cambio temprano a las 2 o 4 semanas para aquellos que no mejoran con un antidepresivo inicial.
¿Cuánto tiempo continuar con un antidepresivo?
Revisión de la Guía Clínica CANMAT 2016Tratamiento Farmacológico del Trastorno Depresivo Mayor en AdultosSección 2. Aspectos prácticos del manejo farmacológico
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Tiempo de respuesta a antidepresivos
CANMAT identifica dos fases del tratamiento de la depresión: - una fase aguda (orientada a lograr la remisión sintomática) y - fase de mantenimiento (prevención de recaídas y recurrencias).
Se recomienda mantener un tratamiento con antidepresivos por 6 a 9 meses después de alcanzada la remisión sintomática
Para aquellos con factores de riesgo de recurrencia, la extensión del antidepresivo puede ser por dos años o más
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Factores de riesgo a considerar para tratamiento de mantenimiento o de largo plazo (dos años o más) (nivel 3 y 4 de evidencia)
Episodios frecuentes, recurrentes
Episodios crónicos
Presencia de comorbildiad psiquiátrica u otras condiciones médicas
Episodios graves (psicosis, incapacidad severa, suicidalidad)
Episodios difíciles de tratar
Presencia de síntomas residuales
¿Cómo manejar la respuesta inadecuada a un antidepresivo?
Revisión de la Guía Clínica CANMAT 2016Tratamiento Farmacológico del Trastorno Depresivo Mayor en AdultosSección 3. Manejo de la respuesta inadecuada a un antidepresivo y depresión resistente a tratamiento
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Manejo de la falta de respuesta a tratamiento
Hay evidencia sustancial de que muchos pacientes reciben dosis sub-terapéuticas de antidepresivos y/o duración inapropiada de tratamiento, y sobre un 20% presenta pobre adherencia
El clínico debiera asegurarse de optimizar el tratamiento si el paciente tiene respuesta parcial (25%-49% de reducción de síntomas) o no respuesta (<25% de reducción) a un tratamiento inicial.
El clínico debiera re-evaluar el diagnóstico y considerar aspectos del tratamiento que puedan afectar la respuesta.
También debieran ser consideradas la psicoterapia y neuroestimulación en pacientes con inadecuada respuesta a antidepresivos.
La investigación de estrategias de tratamiento ante la respuesta inadecuada a antidepresivos ha estado comprometida por la falta de consenso respecto al concepto de depresión resistente a tratamiento (DRT). La definición más frecuentemente usada es la respuesta inadecuada a dos o más antidepresivos; sin embargo, esta definición no toma en cuenta estrategias de medicación adjunta, ni diferencias entre pacientes con respuestas parciales o nulas; además pocos estudios evalúan síntomas residuales (≥50% de mejoría, pero con nivel de síntomas que no está en el rango de la remisión).
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Seleccionar un antidepresivo de primera línea
¿mejoría temprana después de
2-4 semanas?
Continuar tratamiento por 6-8 semanas
¿Remisión de síntomas?
¿Factores de riesgo para recurrencia?
Mantener tratamiento por 2 años o más
Mantener tratamiento por 6-9 meses
Considerar factores para cambiar versus adjuntar
Cambiar a un antidepresivo de 2ª o 3ª línea
Cambiar a un antidepresivo con evidencia de eficacia superior Agregar una medicación adjunta
¿mejoría temprana después de
2-4 semanas?
NO
SÍ
SÍ
Algoritmo resumen para el manejo inadecuado de la respuesta a un antidepresivo
NO
NO
SÍ
NO
SÍ
¿Cuán efectivas son las estrategias de cambio?
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Estrategias ante la falta de respuesta: Cambiar de antidepresivo
Una revisión sistemática de solo 3 estudios controlados, no encuentra diferencias en respuesta o remisión entre estrategias de cambiar o continuar, y tampoco evidencia consistente de eficacia diferencial entre antidepresivos de la misma clase o clase diferente.
La evidencia apoya el hecho que cambiar de antidepresivo en pacientes no respondedores resulta en buenas tasas de respuesta y remisión; sin embargo, pocos estudios comparan esta estrategia con continuar con el mismo antidepresivo.
Si la opción es cambiar, CANMAT recomienda cambiar a un antidepresivo con evidencia de eficacia superior (escitalopram, mirtazapina, venlafaxina, sertralina)
¿Cuán efectivas son las estrategias para adjuntar?
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Estrategias ante la falta de respuesta: Adjuntar
En 4 meta-análisis independientes se encuentra eficacia superior para uso adjunto de aripiprazol, olanzapina, quetiapina y risperidona; no se detecta diferencias en eficacia entre estos antipsicóticos atípicos.
Dentro de los agentes evaluados, el tratamiento adjunto con antipsicóticos atípicos tiene la evidencia más consistente de eficacia en depresión resistente
Pocos estudios controlados han estudiado el uso adjunto de antidepresivos en pacientes que no han respondido a un intento de tratamiento (no suficientes para realizar un meta-análisis), sugiriendo su mayor eficacia por sobre placebo.
Estos estudios también señalan su peor tolerabilidad en comparación a placebo.
No se recomienda el uso combinado de antidepresivos desde el inicio.
Un meta-análisis de modafinilo encuentra solo evidencia marginal comparado con placebo. No hay evidencia consistente del uso de estimulantes adjunto en depresión resistente a tratamiento.
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Recomendaciones para medicación adjunta para no respuesta o respuesta parcial a un antidepresivo.
Recomendación Agente adjunto Nivel de evidencia Dosis
Primera línea Aripiprazol Quetiapina Risperidona
Nivel 1 Nivel 1 Nivel 1
2-15 mg 150-300 mg
1-3 mg
Segunda línea Bupropion Litio Mirtazapina/mianserina Modafinilo Olanzapina Triiodotironina
Nivel 2 Nivel 2 Nivel 2 Nivel 2 Nivel 1 Nivel 2
150-300 mg 600-1200 mg (NP terapéuticos)
30-60 mg 100-400 mg 2.5-10 mg
25-100 mcg
¿Cómo elegir entre cambiar a otro antidepresivo versus agregar un agente adjunto?
Revisión de la Guía Clínica CANMAT 2016Tratamiento Farmacológico del Trastorno Depresivo Mayor en AdultosSección 3. Manejo de la respuesta inadecuada a un antidepresivo y depresión resistente a tratamiento
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Factores a considerar entre elegir cambiar a otro antidepresivo o agregar medicación adjunta.
Es el primer intento con antidepresivo
Hay efectos adversos mal tolerados del antidepresivo usado inicialmente
No hay respuesta al antidepresivo inicial (<25% de mejoría)
Ha habido 2 o más intentos de tratamiento antidepresivo
El tratamiento antidepresivo inicial es bien tolerado
Hay respuesta parcial al antidepresivo inicial (>25% de mejoría)
Hay más tiempo para esperar respuesta (menor intensidad, menor impedimento funcional)
Hay síntomas residuales específicos o efectos adversos al antidepresivo inicial que pueden ser abordados con el agente adjunto
Considere cambiar a otro antidepresivo cuando: Considere medicación adjunta cuando:
Hay menos tiempo para esperar respuesta (mayor severidad y/o impedimento funcional)
Preferencia del paciente para agregar otra medicación
¿Cómo manejar la depresión persistente y crónica?
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Aunque los antidepresivos pueden ser eficaces en el tratamiento del TDP, se ha planteado que los pacientes con repetidas fallas a tratamiento y un curso crónico de depresión requieren una aproximación tipo manejo de enfermedad crónica, es decir menos énfasis en la remisión de los síntomas, más énfasis en mejorar el funcionamiento y calidad de vida, con mayor uso de tratamientos psicoterapéuticos y no farmacológicos.
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