Cancer de l’œsophage

FARA Régis

Service de chirurgie viscérale

Pr Y.P. LE TREUT

IFSI 2008

Rappels

• Anatomie

• Physiologie

Epidémiologie

• Variations géographiques Chine+++ Sénégal---

En France Ouest, Paris, Midi-Pyrénéés+++

• Incidence 6000 nouveaux cas/an en France

• Sex-ratio Français 12♂/1♀ Chine 1♂/1♀

• Classes défavorisées• Age moyen 62 ans, age↗

• 2 types : – Cancer épidermoïde– Adénocarcinome

Facteurs de risque• Carcinome épidermoïde :

– Intoxication éthylo-tabagique+++– Alimentaires : boissons chaudes, carences vitamines AC– Autres : achalasie, diverticule de Zenker, maladie cœliaque,

Plummer Vinson, sclérodermie…

• Adénocarcinome :– Endobrachyœsophage sur RGO– Obésité– Alimentaires : régime hypercalorique, légumes fruits↘

Anatomopathologie

• 90% cancer épidermoïde œsophage 1/3 sup

• 10% adénocarcinome 1/3 inf

• Autres rares : cylindromes, sarcomes, lymphomes, mélanomes…

Evolution

• Locale• Envahissement organes de

voisinage Larynx, pédicules vasculo-nerveux, trachée bronches, estomac…

• Envahissement ganglionnaire• Métastases pulmonaires cérébrales..

Circonstances révélatrices

Souvent tardif, maladie évoluée +++• Dysphagie +++ d’installation

progressive d’abord aux solides puis totale

• Régurgitations• Douleurs thoraciques• Altération de l’état général

• Métastase prévalente• Fortuite dans le bilan d’un cancer ORL

ou Pulmonaire• Autres : paralysie récurentielles, dysphonies,

fausses routes, fistules oesotrachéales, pneumopathie…

Diagnostic histologique

• Fibroscopie oeso-gastro-duodénale+++– Précise l’aspect de la lésion

• lésion bourgeonnante • lésion infiltrée• Lésion ulcérée

– Précise le siège de la lésion– Biopsies de la lésion

• Confirmation anatomopathologique

Bilan d’extension loco-régional

• Endoscopie ORL et trachéo-bronchique cancer associé, envahissement +++

• Transit oeso-gastro-duodénal sténose longue irrégulière

• Echo-endoscopie oesophagienne intérêt pronostic

• TDM cervico-thoraco-abdomino-pelvien balisé

Bilan de l’état général préthérapeutique

• État nutritionnel amaigrissement+++

• Age

• Fonction hépatique

• Fonctions cardiaque et respiratoires

• Indices de performance

Principes du traitement les situations:

• Cancer localisé extirpable chez un patient opérable → chirurgie

• Cancer localisé extirpable chez un patient inopérable → radio-chimiothérapie

• Cancer localisé inextirpable chez un patient opérable → radio-chimiothérapie néo-adjuvante puis chirurgie

• Cancer dépassé → radio-chimiothérapie

Principes chirurgicaux

• Chirurgie lourde++ réanimation++• Mise en condition pré-opératoire ++ arrêt TABAC, Préparation

respiratoire kinésithérapie aérosols, renutrition

• Intervention sous anesthésie générale• Œsophagectomie et curage ganglionnaire :

– 2/3 inférieurs– Totale

• Voies d’abord :– Abdominale laparotomie médiane ou cœlioscopie

– Thoracique inconstante thoracotomie postérolatérale droite, thoraco-phrénotomie gauche, thoracoscopie

– Abord cervical inconstant cervicotomie gauche

• Analyse complète de la pièce opératoire++ Chimiothérapie +/- radiothérapie adjuvantes

• Principales interventions– Oesogastrectomie polaire supérieure par abord

thoracique et abdominal intervention de Santy-Lewis

– Oesogatrectomie polaire supérieure par thoracophrénotomie gauche intervention de Sweet

– Oesophagectomie totale avec thoracotomie droite intervention de Akiyama ou sans thoracotomie transhiatale

Consignes post opératoires

• Surveillance rapprochée conscience, pouls, TA, diurèse, température, SNG, reprise du transit, drains abdominaux et thoraciques

• Bilans sanguins post opératoires• Radiographie thorax quotidienne• Maintien à jeûn jusqu’à reprise du transit,

alimentation parentérale• Transit oeso-gastro-duodénal avant reprise

alimentaire• réalimentation progressive, fractionnement des

repas

Complications post opératoires

• Hémorragiques • Surveillance conscience, pouls, TA, diurèse, drains

• Respiratoires : pneumopathies, SDRA, épanchement pleural, pneumthorax au dédrainage

• Surveillance encombrement, saturation, kinésithérapie respiratoire, radiographie repiratoire

• Lachage anastomose digestive• Surveillance tempréture, transit, drains

• Infectieuses : urinaires• Surveillance température, désondage précoce

• Thromboemboliques : TVP, embolie pulmonaire• Bas de contention, anticoagulation préventive, lever précoce

• Occlusion immédiate/différé– Surveillance transit, SNG, maintien à jeûn

• Globe au désondage– surveillance miction par rapport au désondage,

resondage

• Eviscération, eventration• Ceinture de contention abdominale

• Abcès de paroi• Mise à plat, mèchage

• Lymphangite sur VVP• stop VVP, relais per os ou reperfusion

Complications tardives des œsophagectomies pour

cancer

• Récidive loco-régionale à distance du cancer

• Reflux gastro-oesphagien, reflux bilaire• Sténoses anastomotiques dilatations

endoscopiques, prothèses oesophagiennes

Pronostic

• Très mauvais car découverte tardive++, terrain++

• Survie globale à 5 ans 10% • Survie à 5 ans après traitement

maximal chirugical +/- moins de 50%• Survie à 5 ans après chirurgie

incomplète moins de 10%