ATROFIA MULTISTEMICA

De Andrés de la Cerda

ParkinsonismoPrimario

Secundario

Parkinsonismo atípico Enf parkinson

-Medicamentos (neurolépticos)-Enf Metabolicas (Wilson)-Enf Endocrinas (Hipotiroidismo)-Metales pesados (Manganeso)-Infecciones (Whipple)-Hidrocefalo normotensivo-Vascular (hipoxia, multinfarto)-Tóxico (MPTP)-Trauma repetitivo (boxeo)

Esporádico:-PSP-DCB-AMS-DLB

Esporádica Familiar

Banderas rojas

BBanderas rojasanderas rojasHistoriaHistoria

• Inicio agudoInicio agudo• Inicio o rápida progresión a la simetría Inicio o rápida progresión a la simetría

(<2a)(<2a)• Alteración de la marcha inicialAlteración de la marcha inicial• Alteración del equilibrio precozAlteración del equilibrio precoz• Diplopia precozDiplopia precoz• Ronquidos o respirar suspirosoRonquidos o respirar suspiroso• Calambres frecuentesCalambres frecuentes

BBanderas Rojasanderas RojasExamen físicoExamen físico• Polilalia, polilogia, ecolaliaPolilalia, polilogia, ecolalia• Manos fríasManos frías• Microsacadas en la miradaMicrosacadas en la mirada• Apraxia parpebralApraxia parpebral• FFacie reptilianaacie reptiliana• DisartriDisartriaa• Trastorno coordinaciónTrastorno coordinación• Trastornos de la marcha apraxia o aumento de baseTrastornos de la marcha apraxia o aumento de base• Temblor mioclonicoTemblor mioclonico• Mioclonias reflejasMioclonias reflejas• Signo de la silla de ruedas ON OFFSigno de la silla de ruedas ON OFF

AMS: Enfermedad neurodegenerativa esporádica del adulto.

Clinicamente presenta: - parkinsonismo - signos cerebelosos - disautonomía.Patología: perdida neuronal, gliosis e inclusiones

intracitoplasmaticas oligodendrociticas de alfa sinucleina.

Supratentorial:Estriado (putamen posterior), sustancia nigraInfratentorial:Oliva inferiores, puente y cerebeloMedular: Nucleo de Onuf s

ATROFIA MULTISISTEMICAGraham y Oppenheimer 1969.

1989 Primera marca patológica GCLs Se dividieron:-Parkinsoniano: Degeneración estriatonigra (DSN)

-Cerebelosos: Atrofia olivopontocerebelosa esporadica(OPCA)

-Autonómicos: Shy drager

Mismo año Quinn sugiere criterios diagnosticos modificados luego en 1994 y 1998.

-Describe de acuerdo de prominencia motora

• Solo parkinsonismo: 50% (DSN pura)

• Parkinsonismo>cerebeloso: 30%

(DSN predominante)

• Cerebelo>parkinsonismo: 10%

(OPCA predominante)

• Solo cerebelo: 10% (OPCA pura)

“AMS-P”

“AMS-C”

Patogenesis molecular• 1989 descubrió inclusiones gliales citoplasmaticas

(GCIs): marcador biologico de esta enfermedad.

• Filamentos de 20-30nm diametro con antigenos clasicos del citoesqueleto: TAU, ubiquitina y alfa sinucleina (mas sensible)

• La acumulación de a sinucleina en las inclusiones filamentosas juega un rol en AMS no asi en otras sinucleopatias (EP, DLB, AD familiar y esporadico y down)

Patogenesis molecular• Sinucleina solo se expresa solublemente en

citoplasma. AMS forma agregados insolubles.

• Factores que la agregan:

-Disminucion de la degradacion por el oligodendrocito

-Upregulation en expresion de sinucleina: pero RNA sinuclina es igual a controles en AMS no existiria una alteraciòn transcripcional

Existiría una alteracion postrascripcion: La proteina se puede fosforilar, glicosilar o ambas

Patogenesis molecular• Se ha encontrado a sinucleina fosforilada en

residuo serina 87 y 129 promoviendo la formación de fibrillas in vivo

• La acumulaciòn requiere de chaperonas: recientes estudios demuestran que proteina 14-3-3 esta involucrada en la formacion de GCLs

• El stress oxidativo esta aumentado en glia con sobreexpresion de a sinucleina: Llevando a apoptosis (TUNEL)

ATROFIA MULTISISTEMICAEpidemiología

• Prevalencia (estimada):

– 5 a 15 por 100.000 h

• Incidencia

– 3 por 100.000 h

ATROFIA MULTISISTEMICAClasificación

• Tipo Estrionígrica

– Parkinsonismo con ninguna o escasa respuesta la levodopa.

• Tipo Olivopontocerebelosa – Síndrome cerebeloso

con parkinsonismo

Trastorno autonómico severo Trastorno autonómico severo y/o y/o

EMG de esfínter vesical alteradoEMG de esfínter vesical alterado

ATROFIA MULTISISTEMICACriterios diagnósticos

Tipo Estrionigrica(predomina Parkinsonismo)

Tipo Olivopontocelebelosa(predomina trastorno cerebloso)

DIAGNOSTICO POSIBLE

* Esporádica* Inicio adulto* Parkinsonismo con ninguna o escasa respuesta la levodopa.(Sin otra causa definida)

* Esporádica* Inicio adulto* Síndrome cerebeloso con parkinsonismo

DIAGNOSTICO PROBABLE

Lo anterior y trastornos autonómicos severos o signos cerebelosos, signos piramidales y/o EMG de esfínter vesical alterado

Lo anterior con o sin síndrome parkinsoniano o piramidal mas trastorno autonómico severo y/o EMG de esfínter vesical alterado

DIAGNOSTICO DEFINIDO

Anatomía patológica compatible

Quinn, Mov.Disd. 3 1995

Pilares del diagnósticoAMS-P: Parkinsonismo sin o poca respuesta a L-dopa

(30% tiene buena respuesta) con disautonomía cardiovascular o urinaria mas caracterizticas cerebelosas o signos piramidales.

AMS-C: Síndrome cerebeloso mas disautonomía cardiovascular o urinaria con signos piramidales o parkinsonismo.

En etapas tempranas no ocurre esto: Se debe recurrir a las banderas rojas.

ATROFIA MULTISISTEMICAParkinsonismo Respuesta Ldopa

70%

21%9%

Pobre o Nula Buena o Moderada Excelente

Distonias y diskinesias orofaciales precocesDistonias y diskinesias orofaciales precoces

n=213

Mov.Disd. 3 pp262-281, 1995

Apoyo diagnóstico

• RNM: demuestra una linea hiperintensa en borde lateral del putamen, atrofia putaminal

SPECT: Demuestra disminucion n°receptores D2 en striado

Investigación autonomica

Evaluación autonómica

Mov Disord. Vol.18, 8 Pages: 890-897

Cardiovascular:

-Hipotensión ortostatica

(caida PAS mas de 20 o 30 mmHg en posicion de pie después de 3 min)

-Variabilidad R-R

-Imagen funcional cardiaca. Diferencia entre denervacion pre y post sinaptica (en Ams lo post sinaptico esta intacto teniendo resultados normales

Variabilidad R-R (HRV)

Mov Disord. Vol.16, 2 Pages: 217-225

Metaiodobenzylguanidine (MIBG) regional uptake

Mov Disord. Vol.18, 8 Pages: 890-897

AMS

EP s/Trastornoautonómico

Urogenital

• Nucleo de Onuf s ubicado en sacro es un grupo de celulas del asta anterior que inerva el esfinter anal externo y el esfinter uretral

EMG esfínter Anal

Bradicinecia rigidez

Trastornos deglutorios

Hipotensión ortostatica

Disfunción eréctil

Tiempo años

Enfermedad de Parkinson

5 10 15 20

Perdida efectividad levodopa

Bradicinecia rigidez

Trastornos deglutorios

Hipotensión ortostatica

Disfunción eréctil Impotencia

Tiempo años

Atrofia Multisistemica

5 10

Perdida efectividad levodopa

Tratamiento