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A RARE CASE OF EARLY-ONSET PARKINSONISM
Dott. G Leodori Dott.ssa A Pepe
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Uomo di 39 anni
v Anamnesi Familiare: nessuna familiarità per patologie neurologiche v Anamnesi Fisiologica: sviluppo psico-fisico nella norma v Anamnesi patologica remota: non vengono riferite patologie degne
di nota 2009: comparsa di astenia generalizzata, marcato rallentamento motorio, tremore posturale AASS. 2010: Viene sottoposto a RM encefalo: referto negativo (non porta in visione immagini)
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Aspetti clinici salienti I
¨ Segni extrapiramidali bilaterali, prevalenti a sinistra:
1. Bradicinesia 2. Rigidità ¨ Tremore posturale
Storia negativa per assunzione di neurolettici, calcio-antagonisti, antiemetici, esposizione a tossici.
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¨ Ottobre 2012: comparsa di movimenti involontari a livello degli arti di sinistra.
¨ Dicembre 2012: comparsa di disturbi comportamentali (aggressività verbale e irritabilità)
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Aspetti clinici salienti II
¨ Parkinsonismo ipocinetico-rigido bilaterale, prevalente a sinistra, parzialmente responsivo alla terapia dopaminergica.
¨ Tremore posturale ¨ Distonia piede sinistro ¨ Riferite modificazioni del comportamento
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Early-onset parkinsonism
Principali cause, potenzialmente trattabili:
Wilson’s disease Copper, caeruloplasmin in serum, 24-h copper excretion, Kayser–Fleischer rings, liver biopsy
Dopa-responsive dystonia-parkinsonism Phenylalanine loading test, dopamine transporter single-photon emission CT, fluorodopa PET
Drug-induced parkinsonism History of neuroleptic medication, antiemetics, calcium-channel blockers, and others; dopamine transporter single- photon emission CT
Hydrocephalus Brain CT/MRI
Structural lesions (stroke, space-occupying lesions, central extrapontine myelinolysis)
Brain MRI of basal ganglia, supratentorium, and posterior fossa
A Schrag, JM Schott Neurology, 2006
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Early-onset parkinsonism
Cause genetiche:
PARK1, 2, 6, 7, 8 Genetic testing currently only in research setting
Huntington’s disease (Westphal variant) Genetic testing widely available
Neuroacanthocytosis Acanthocytes on wet blood films
Rapid onset dystonia-parkinsonism Genetic testing currently only in research setting; autosomal dominant
Neurodegeneration with brain iron accumulation (NBIA)
MRI; genetic testing
Frontotemporal dementia and parkinsonism linked to chromosome 17 (FTDP17)
Genetic testing currently only in research setting
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Early-onset parkinsonism Altre cause:
Carbon monoxide poisoning and other toxins, drugs (i.e. mefedron, MTPT )
History and MRI changes in basal ganglia
Systemic lupus erythematosus Erythrocyte sedimentation rate, anti-nuclear antibodies, anti- dsDNA, cerebrospinal fl uid anaylsis
Fahr’s syndrome CT brain: basal ganglia califications, parathormone, serum calcium and phosphorus; may be autosomal dominant
Infectious/postinfectious causes Cerebrospinal fluid: viral PCR, antibodies; MRI; electroencephalogram; HIV test; antibasal ganglia antibodies; antistreptolysin O titres;
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Esami di laboratorio
¨ Esami ematochimici di routine: nella norma eccetto
colesterolo 226 mg/dl e trigliceridi 230 mg/dl.
¨ Funzionalità tiroidea: normale.
¨ Vit. B12, Ac.Folico, Omocisteina: nella norma
¨ Ceruloplasmina, cupremia, cupruria 24h: nella norma
¨ CPK: normale
¨ Ricerca Acantociti: negativa
¨ ANA, ENA, anti-cardiolipina: negativi.
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Ulteriori indagini diagnostiche:
¨ PARK 1, 2, 6, 7, 8: negativi
¨ DAT-scan: “…severa compromissione dell’attività dopaminergica nigro-striatale bilateralmente… prevalente a dx…”
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¨ Dicembre 2012: Episodio psicotico acuto: delirio di persecuzione, allucinazioni visive complesse.
¨ Sospeso Mirapexin e inizio terapia con L-Dopa 150 mg x 3/die.
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Ulteriori accertamenti
¨ Videat Neuropsicologico ¨ PET con fluorodopa ¨ RM encefalo
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Videat Neuropsicologico
¨ “Marcate e globali alterazioni cognitive con perdita dell’autonomia e presenza di disturbi del pensiero e del comportamento”
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PET con fluorodopa
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PET con fluorodopa
¨ “Severa compromissione della captazione del radiofarmaco nel caudato e nei putamen bilateralmente”
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RMN encefalo
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RMN Encefalo
¨ “Multiple aree di iperintensità di segnale in sede cortico sottocorticale fronto-parietale bilaterale di natura cerebro-vascolare ischemica. Accumulo di materiale ferro-magnetico in sede pallidale bilateralmente”.
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Ricapitolando
¨ Parkinsonismo ipocinetico-rigido bilaterale, prevalente a sinistra ad andamento relativamente rapido.
¨ Risposta alla terapia: parziale ¨ Distonia arti di sinistra ¨ Decadimento cognitivo ¨ Disturbi psichiatrici ¨ Accumulo patologico di ferro a livello del globo pallido,
bilaterale e simmetrico
…SOSPETTO CLINICO?
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¨ Accumulo patologico di ferro nell’encefalo (in particolare gangli della base) + disordini del movimento.
¨ Forme principali: PKAN, NBIA1 e PLAN, NBIA2 ¨ Altre forme geneticamente determinate: FAHN, MPAN, Kufor-Rakeb d.,
Aceruloplasminemia, Neuroferritinopatia, SENDA, Woodhouse-Sakati syndrome.
NBIA Neurodegeneration with Brain Iron Accumulation
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¨ Mitochondrial Protein-Associated Neurodegeneration (MPAN) [C19orf12]: esordio infantile, disatria, difficoltà nella marcia, paraparesi spastica, atrofia ottica, neuropatia motoria.
¨ Fatty-Acid Hydrolase-Associated Neurodegeneration (FAHN)/Spastic paraplegia 35 [FA2H]: esordio infantile, difficoltà marcia, tetraparesi spastica, atassia severa, distonia, atrofia pontocerebellare, leucodistrofia e assottigliamento del corpo calloso.
¨ Kufor-Rakeb disease (PARK9) [ATP13A2]: parkinsonismo L-Dopa-responsivo a esordio precoce, piramidale, paralisi verticale di sguardo, mioclono, declino cognitivo, allucinazioni, atrofia generalizzata.
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¨ Aceruloplasminemia : declino cognitivo, discinesie craniofacciali, atassia, degenerazione retinica; accumulo ferro diffuso, anche extra-SNC.
¨ Neuroferritinopatia:[FTL, AD]: età media, corea, stereotipie motorie e distonie.
¨ Static Encephalopathy of childhood with neurodegeneration in adulthood (SENDA) [WDR45]: età infantile, anomalie oculomozione, disturbi sonno, segni disautonomici.
¨ Woodhouse-Sakati Syndrome [DCAF17]: distonia generalizzata, disartria, declino cognitivo, disordini endocrini.
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Algoritmo Diagnostico
Vertical gaze palsy? Cortical atrophy?
MC Kruer, N Boddaert, Semin Pediatr Neurol 2012
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PKAN (NBIA1) PLAN (NBIA2, PARK14)
Gene PANK2 (20p13) PLA2G6 (22q12)
Early-onset (tipica) Difficoltà nella marcia Piramidale Extrapiramidale (distonia oro-mandibolare) Anomalie oculomozione Disturbi neuropsichiatrici Retinopatia
“INAD” Progressivo ritardo mentale e motorio Atassia cerebellare Ipotonia troncale Piramidale Atrofia Ottica
Late-onset (atipico, lieve) Tremore distonico Distonia focale arto superiore Disturbi neuropsichiatrici
“NAD” Piramidale Anomalie oculomozione Disturbi cognitivi e psichiatrici “Dystonia-Parkinsonism”
Pattern di accumulo del ferro “eye of tiger sign” Ipointensità GP (descritte forme -)
Altre caratteristiche RMN
Atrofia cerebellare, atr. ottica (INAD, NAD) (non nella Dyst.-Parkins.) Atrofia corticale e anomalie SB +/-
DAT-scan normale Alterato
Anatomia patologica GP +; Putamen, CI +/- Lewy Body -
SNC Cervelletto , nervo ottico (INAD) Lewy Body +
Risposta a terapia DA No Si (ma ipersensibilità)
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q Eye of tiger sign
q Ipointensità GP bilateralmente
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Esame Genetico
¨ PANK2 risultato negativo
¨ NBIA multi-gene panels: in corso
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Terapia
q Terapia sintomatica dei disturbi psichiatrici.
q Terapie chelanti: non evidenze di reale beneficio clinico, anche a
fronte di un miglioramento del quadro neuroradiologico; numerosi
effetti collaterali.
q Deep Brain Stimulation : miglioramento soprattutto della distonia,
con beneficio clinico transitorio.