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ANTICOAGULACION ANTAGONISTAS VITAMINA K
DR. GUILLEN VARGAS ANDRES R2MI
4 de Agosto 2011.
Hospital de Especialidades No. 2 UMAE
ANTAGONISTAS VITAMINA K
Inhibidores competitivos de la vitamina K
Inhiben las reacciones de carboxilación necesarias para la síntesis de diversas proteínas de la coagulación (factores II,VII, IX y X y proteínas C y S).
Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8ed. CHEST 2008;133;160s-198s.
ANTAGONISTAS VIT. K
WARFARINA
ACENOCUMAROL
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ACENOCUMARINA
R-acenocumarol vida media 9hrsMetabolizado por CYP2C9 y CYP2C19Mas potente que S-acenocumarol.
S-acenocumarol vida media de 0.5 hrs.Metabolizado por CYP2C9.26
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Acenocumarol dosis.
Dosis oral: Inicial: 8-12 mg día 1, seguir con 4-8mg en día 2.
Subsecuentemente dosis se basa en medida de TP/INR.
Dosis usal de mantenimiento: 1-10 mg/día.
WARFARINA
Isómeros R y S (2.7-3.8 mas potente).
Rápida absorción GI.
Max Concentración sanguínea 90min VO.
Se une a proteínas (Albumina)
Vida media 36-42 hrs.
Acumulación hepática
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ANTICOAGULACION
Los factores dependientes de vitamina K poseen un residuo de
ácido glutámico en el extremo amino-terminal de la molécula.
El residuo de ácido glutámico debe ser carboxilado en posición
gamma para optimizar su capacidad para formar complejos
activos.
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Factor II
Factor IIa
IIIIa
I Ia
EFECTO PROTROMBOTICO INICIAL WARFARINA
IIa
La proteína C
Su síntesis en el hígado es dependiente de la vitamina K.
Es convertida en una proteasa activa por la acción de la trombina.
La proteína Ca actúa específicamente degradando a los factores Va y VIIIa, con lo que limita la cascada coagulación.
EFECTO PROTROMBOTICO INICIAL WARFARINA
IIa
PROTEÍNA S
Es una proteína plasmática que depende de la vitamina K.
Inhibe la coagulación sanguínea al actuar como cofactor para la PROTEÍNA C activada.
Farmacocinética
Los anticoagulantes orales no tienen actividad
anticoagulante per se.
Los efectos anticoagulantes sólo aparecerán cuando
se alcance un descenso suficiente de los niveles de
dichos factores que dependerán de su tasa individual
de degradación.
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Farmacocinética
El descenso de los niveles de proteína C, dada su vida
media más corta, determinará un riesgo
tromboembólico aumentado hasta que se alcancen los
niveles de anticoagulación necesarios.
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ANTICOAGULACION
El tratamiento inicial con heparina por 4-5 días previo a sus
suspensión permite que los factores X y II puedan ser reducidos.
Si la anticoagulación no es urgente (ej, FA crónica estable),la
administracion de warfarina sin administracion con heparina
puede ser iniciada de manera ambulatoria con dosis anticipada
de mantenimiento de 4-5mg/día.
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HEPARINAS
Potencializan a la ATIII inactivando la trombina y los factores IXa, Xa, XIa y XIIa.
Su efecto anticoagulante es controlado mediante el tiempo de tromboplastina parcial activado que mide inhibición sobre la trombina, factor Xa y factor Ixa.
HEPARINA NO FRACCIONADAINFUSION
Se inicia con 5,000 U IV DUSe diluye 250,000U/250 cc sol. gluc. 5% (dilución 100U/ml) y se indica infusión a 16.8ml/hr (1680U/hr) excepto en:
a) Pac. Sometidos a qx en un periodo menor a 2 semanas.b) Historia de úlcera péptica, sangrado urinario o gastrointestinal.c) EVC isquémico hace 2 semanasd) Trombocitopenia menor a 150,000/uL.e) Falla hepática, renal o deficiencia de Vit. K
En estos pacientes se inicia con infusión a 1240U/hr. Se toma TTP cada 4-6hr y se ajusta con normograma.
Cuando se llega a TTP (55-85) se tomará el TTP cada 24hrs.
TTP MODIFICACION
≤45 +240u
46-54 +120u
55-85 IDEAL
86-110 ─120u
≥110 ─240u
HEPARINAS BAJO PESO MOLECULAR
Uso clínico de las heparinas de bajo peso molecular
Dosis recomendada
Agente Cirugía general(riesgo bajo)
Cirugía ortopédica(riesgo alto)
Tratamiento de latrombosis venosa
Enoxaparina 20 mg. 40 mg. 1 mg/kg/12 horas
Daltaparina 2.500 UI 5.000 UI 200 U/kg/24 horas
Tinzaparina 3.500 UI 50 U/kg/24 horas 175 U/kg/24 horas
La heparina es el anticoagulante de elección en el embarazo debido a que no cruza la placenta y por lo tanto no afecta la hemostasia del feto.
ANTICOAGULACION
Proteína Vida media
Factor VII 4 a 6 horas
Proteína C 6 horas
Factor IX 20 a 24 horas
Proteína S 42 horas
Factor X 48 a 72 horas
Factor II 60 horas o superior
ANTICOAGULACION
En pacientes con deficiencia de proteina C o alguna otra
trombofilia es prudente inciar con heparina antes o en el
momento de comenzar anticoagulacion con cumarínicios.
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WARFARINA
El TP se modifica al reducirse los factores VII, II, X.
El monitoreo de TP no es estandarizado cuando expresa en segundos.
Necesario INR.
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WARFARINA
Durante primeros 5 días de tx. la
modificación de TP refleja reducción fVII
(vid med 6hr). Posteriomente influyen f II
(60hrs) y fX (72hrs).
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WARFARINA
Efecto anticoagulante 2do día de tx.
Factores dependientes de la Vit K tienen vida media de 6-24hrs (VII, X).
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WARFARINA
Efecto antitrombótico 6to día de tx.
Protrombina (factor II) tiene vida media de 60-72hrs.
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FACTORES MODIFICAN EFECTO WARFARINA
ASPECTOS GENETICOS (ej. asiáticos)
MEDICAMENTOS
ALIMENTOS
ESTADOS COMORBIDOS Insuficiencia Hepática >60 años Hipertiroidismo Fiebre Posoperados. Desnutrición Insuficiencia cardiaca congestiva Riesgo de sangrado
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FACTORES PARA RIESGO SANGRADO
INTENSIDAD DE TX. ANTICOAGULACION
Historial sangrado (especialmente GI)
Historial de Evento vascular cerebral
Insuficiencia renal
Anemia
hipertensión
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El riesgo es alto con un score de 3. Si hay disfunción renal junto con hepática se da 2 puntos, si hay fármacos y alcohol se da 2 puntos.
POTENCIALIZAN EFECTO WARFARINA
Antiinfecciosos cardiovascular Analgésicos Drogas SNC
Comida y drogas GI
Suplementos Herbolaria
Otras drogas
CiprofloxacinoCotrimoxazolEritromicinaFluconazolIsoniacidaMetronidazolMiconazol oral gel, supositoriosvoriconazol
AmiodaronaClofibratoDiltiazemFenofibratoPropafenonaPropranololSulfinpirazona
FenilbutazonaPiroxicam
AlcoholCitalopramEntacaponsertralina
CimetidinaAceite pescadoMangoomeprazol
Boldo funugreekQuilinggao
Esteroides
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INHIBEN EFECTO WARFARINA
Antiinfecciosos cardiovascular Analgesicos Drogas SNC
Comida y drogas GI
Suplementos Herbolaria
Otras drogas
GriseofulvinaNafcilina rivabirina
colestiramida mesalazina BarbituricosCarbamacepina
Alimentos con vitamina KAguacate
GinsengTe verde
Vacuna influenzaTerapia de quelacionSuplementos multivitaminicosraloxifeno
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INDICACIONES ANTICOAGULACION
Prevención primaria o secundaria de tromboembolismo venoso o TEP
Válvulas cardíacas protésicas Fibrilación auricular Disfunción Ventricular Izquierda Cardiomiopatía dilatada Estenosis mitral con ritmo sinusal Foramen ovale con aneurisma septo auricular Sx. Antifosfolípido. Adyuvante profilaxis embolismo sistémico pos-IAM
American Heart Association/American College of CardiologyFoundation Guide to Warfarin Therapy. Circulation 2003, 107:1692-1711
Reto uso de Antagonistas Vit K
Estrecha ventana terapéuticaDosis respuesta variableInteracción con fármacos y alimentosControl laboratorial difícil de estandarizarRequiere conocimiento farmacodinamia
y farmacocinéticaComunicación médico-paciente
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EFECTOS ADVERSOS ANTICOAGULACION
Hemorragias
Complicaciones trombóticas agudas (ej. Necrosis piel y gangrena de extremidad). 3ro-8vo día de iniciado tx.
Debe descartarse lesión oculta en todo sangrado GI o urinario.
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DEFINICION SANGRADO
Sangrado menor (reportado, pero no requiere pruebas adicionales, referencia o reevaloración)
Sangrado mayor: requiere tratamiento, evaluación médica o al menos 2 U de sangre
Amenaza a la vida produce paro cardiaco, necesidad de intervención quirúrgica/angiográfica o secuela irreversible.
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NECESARIO EN TERAPIA CONANTICOAGULACION
Educación del paciente
Pruebas periódicas de INR.
Seguimiento y comunicación médico paciente.
Ajuste de dosis.
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ANTICOAGULACION
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INICIO AJUSTE SEGUIMIENTO
ANTICOAGULACION
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INICIO
Dosis inicial warfarina de 5-10mg (día 1-2)
Dosis ≤5mg en ancianos, comorbilidades
Realizar INR de control a las 2da-3ra dosis
Iniciar conjuntamente con heparina o HBPM cuando se requiere un efecto anticoagulante rápido los primeros 4-5 días de tx hasta lograr INR ideal 2-3
ANTICOAGULACION
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AJUSTE
INR ≤5 sin riesgo significante de sangrado
Disminuir dosis u omitir una dosis
Monitoreo mas continuo de INR
Reajuste de dosis
ANTICOAGULACION
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AJUSTE
INR ≥5 pero ≤9 sin riesgo significante de sangrado
Omitir una o dos dosis siguientes
Monitoreo mas continuo de INR
Reajuste dosis cuando INR este en nivel terapeutico.
ANTICOAGULACION
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AJUSTE
INR ≥5 pero ≤9 con riesgo de sangrado
Omitir una o dos dosis siguientes
Administrar 1-2.5mg VO de Vit K
Monitoreo mas continuo de INR
Reajuste dosis cuando INR este en nivel terapeutico.
ANTICOAGULACION
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AJUSTE
INR ≥5 pero ≤9 con riesgo de sangrado y necesidad Qx urgente.
Omitir una o dos dosis siguientes
Administrar <5mg VO de Vit K
Monitoreo INR a las 24hrs
Si INR continua alto se administra Vit K 1-2mg VO.
ANTICOAGULACION
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AJUSTE
INR ≥9 sin sangrado significativo
Suspender warfarina
Administrar 2.5mg-5mg VO de Vit K
Monitoreo mas continuo de INR a las 24-48hrs
Reajuste dosis cuando INR este en nivel terapeutico.
ANTICOAGULACION
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AJUSTE
INR ≥9 con sangrado significativo ej. Intracraneano
Suspender warfarina
Administrar 10mg de Vit K IV infusion lenta, plasma fresco, concentrado de complejo protrombina, factor VIIa recombinante.
Repetir dosis Vit K cada 12hrs hasta alcanzar INR terapeutico.
ANTICOAGULACION
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Hospitalizados: tomar INR al 2do-3er día pos inicio de tratamiento hasta lograr un INR ideal por 2 días consecutivos.
Realizar INR 2-3 veces por semana por 1-2 semanas consecutivas.
Después dependerá de la estabilidad del INR.
Cuando el INR es estable realizar INR cada 4 semanas.
SEGUIMIENTO
ANTICOAGULACION
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En pacientes con leve o moderado aumento de INR y sangrado NO mayor se sugiere administrar vit K via oral mas que subcutanea.
RECOMENZACION
ANTICOAGULACION
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SEGUIMIENTO
Pacientes en tratamiento con warfarina con una respuesta variable del INR NO atribuible a cualquier causa usual conocida para inestabilidad. Se sugiere bajas dosis diarias de Vit K (100 a 200 ɥg) con monitoreo estrecho de INR y dosis warfarina con posterior reajuste de dosis.
ANTICOAGULACION
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RECOMENDACION
Pacientes con Sx antifosfolípido sin otra comorbilidad con respuesta a tx anticumarínico.
Objetivo INR 2.5 (rango 2-3).
Pacientes con cuadros tromboembólicos recurrentes aun con INR terapéutico.
Objetivo INR 3 (rango 2.5-3.5)
ANTICOAGULACION
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Pacientes tratados con ALTAS dosis de Vit K pueden ser resistentes a warfarina por mas de 1 semana.
La vitamina tiene acumulación hepática.
RECOMENZACION
INR no terapéutico
Ajustar dosis aumentando o disminuyendo la misma de 5-20% basado en la dosis semanal acumulada de warfarina.
Realizar INR frecuentemente hasta lograr el ideal.
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Ejemplo
Paciente con EVC y FA. Sin comorbilidades.
Dia 1……warfarina 5mg VO
Dia 2……warfarina 5mg VO
Dia 3……se toma INR control INR 2-3…..SI
Lun 1/4 tab, Mar 1/4, Mier 1/4, Jue 1/4, Vie 1/4, Sab¼, Dom ¼
Tableta de 5mg warfarina.
Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Phrysicians
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Dosis acumulada semanas 10mg/7…1.42mg/dia aprox
2mg 2mg 2mg 2mg 2mg 2mg 1mg 1mg
Ejemplo
Paciente con EVC y FA. Sin comorbilidades.
Dia 1……warfarina 5mg VO
Dia 2……warfarina 5mg VO
Dia 3……INR control INR 6-9…..
Omitir una dosis de warfarina y valorar nv INR hasta normalizar Restar 5-20% dosis total semanal 10mg– 2mg…8mg nv. dosis semanal
Dosis recalculada de warfarina 1.14mg/día
Lun Mar Mier Jue Vie Sab Dom
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Dosis acumulada semanas 10mg/7…1.42mg/dia aprox
1.14mg 1.14mg 1.14mg 1.14mg 1.14mg 1.14mg 1.14mg
CASOS ESPECIALES
Pacientes con FA (y un riesgo persistente de sangrado), el INR aceptado puede ser de 1.5-2.
Una alternativa es sustituir warfarina por aspirina sacrificando con ello la eficacia.
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CASOS ESPECIALES
Pacientes con válvula protésica mecánica
(y riesgo persistente de sangrado), un INR
razonable es 2.0 a 2.5.
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GRACIAS…..