Anticoagulacion oral y parenteral
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Anticoagulación
Emilio Herrera
Definiciones y aspectos básicos
Alteración del
flujo
Lesión endotelial
Hipercoagulabilidad
Mechanisms of Thrombus Formation. B Furie, Barb C. Furie. N Engl J Med 2008; 359:938-949
Contact Tissue Factor + VII
XIIIa
XIII
Thrombin
Fibrin(strong)
Fibrinogen Fibrin(weak)
IX
XI
XIa
IXa
XaVa
XIIa
Prothrombin
TF-VIIa
(Prothrombinase)
PL
PL
(Tenase)VIIIa
PL
X
Intrinsic Pathway
HKa
Extrinsic Pathway
Common Pathway
TF Pathway
Cascada coagulación
Protein C, Protein S,
Antithrombin III
Trombosis vs. hemorragia.
Clínica de Anticoagulación, Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. 2005
Anticoagulación parentereal
•No requiere cofactores plasmáticos para funcionar
•Actúan sobre la trombina•Hirudina•Bivalirudina •Argatroban
Directa
•Requiere cofactores plasmáticos para funcionar
•Potencian la antitrombina•Heparina•HBPM•Fondaparinu
x•Danaparoid
Indirecta
Actúa sobre antitrombina III
Cambia la conformación de la antitrombina
No se absorbe por vía enteral
Dosis profiláctica• 5000 U SC cada 12 horas
Dosis anti coagulación IV• TEP
• 80 U/Kg en bolo, 18 U/Kg/H• SCA
• 60 a 70 U/Kg en bolo (5000 U), 12 a 15 U/Kg/H (1000U/Kg/H)• 60 U/Kg en bolo (4000 U), 12 U/Kg/H (1000U/Kg/H)• Considerar disminuir mas si se trombolisa
Heparina
Heparina
•PTT•1.5 y
2.5 el control
•50 – 70 seg
Monitorización
•Dosis inusualmente altas
•Deficiencia de AT
•Aumento de eliminación
•Niveles altos de factor VIII y/o fibrinógeno
Resistencia
•Protamina
•1 mg 100 U
Antídoto
Dosis inicial 80 U/kg en bolo, 18 units/kg/h
PTT < 35 s 80 U/kg en bolo, incrementar en 4U/kg/h
PTT 35-45 s 40 U/kg bolo, incrementar 2U/kg/h
PTT 46-70 s Sin cambios
PTT 71-90 s Disminuir 2U/Kg/h
PTT > 90 s Hold Detener por 1 hora y luego disminuir en 3U/Kg/h
Limitaciones manejo con heparina
Resistencia a heparina
Pacientes que requieren dosis
inusualmente altas Deficiencia de AT Aumento en la
aclaración de heparina,
Aumento en los niveles de proteinas
fijadoras Aumento del factor VIII
y/o fibrinógeno
TIH y osteoporosisanticuerpos contra el complejo heparina-factor
plaquetario 4caída del 50%
5 a 14 díasInactivación Hep y sobreexpresión de
trombinaIAM, TVP, TEP
hemorragias son infrecuentes
4TRev Esp Cardiol. 2007;60(10):1071-82
Menor adherencia a proteínas no especificas Depolimerización enzimática Las unidades no son intercambiables Mas seguras y efectivas que la heparina Mejor biodisponibilidad que la heparina SC Depuración renal No es necesario la monitorización pero se
hace con niveles de anti-Xa 0,6 – 1U/ml
Heparina Bajo Peso Molecular
HBPM diferencias HNF
Dosis•2
v/d a 1 mg/kg
•1 v/d a 1.5 mg/kg
Enoxaparina
•1v/d a 200 IU/kg
•2v/d 100 IU/kg
Dalteparina
Especiales
Enoxaparina • 1 mg / kg al día en
TFG<30 mL min• 0,75/kg /12h >75a• 40 mg cada día para
profilaxisAntídoto • Sulfato de Protamina • 1 mg por 1 mg (50mg)• 0.5 mg por 1 mg
HBPM
Pentasacarido con afinidad a la AT
Depuración renal
Dosis • 2.5 mg dia para profilaxis y SCA• 5mg (<50 kg)• 7.5 mg (50 - 100 kg) TEV y TEP• 10 mg (>100kg)
Fondaparinux
•Únicos viables prevención primaria y secundaria de eventos tromboembolicos arteriales y venosos.
AVK
•Inhibidor directo trombina (dabigatran)
•Inhibidor directo del factor Xa (rivaroxaban)
•apixaban
otros
Anticoagulantes orales
INHIBE LA CARBOXILACION DE LOS FACTORES DEP DE VITAMINA K Y PROTEINAS C, S Y Z
Antagonistas de vitamina K
Desarrollado como rodenticida (WARF). 60 años de uso clínico.
Bloqueo de la epoxidación de la vitamina K. S-Warfarina la forma más activa.
Metabolismo hepático. Estable en pacientes con falla renal.
Única probada en pacientes con válvulas mecánicas. Evaluada en pacientes embarazadas.
Warfarina
DISMINUYEN EL EFECTO DE LA WARFARINA
BARBITURICOS, RIFAMPICINA, CARBAMAZEPINA NAFCILINA, DICLOXACILINA
POTENCIAN EL EFECTO DE LA WARFARINA
ENANTIOMERO S: FENILBUTAZONA,
METRONIDAZOL,, TMP-SMX
ENANTIOMERO R: CIMETIDINA, OMEPRAZOL.
AMIODARONA INHIBE AMBAS
INHIBEN LA ABSORCION
COLESTIRAMINA
Interacciones
Múltiples interacciones.
Variación de niveles. Rango terapéutico
estrecho. Anticoagulación no
predecible, necesidad de monitoría.
Modificación de la respuesta por variaciones genómicas del CYP2C9 y
VKORC1.
Cefalosporinas de 2da y 3ra generación:
inhiben la conversión de
vitamina k.
Tiroxina: incrementa metabolismo
de los factores de
coagulación.
Sulfonamidas: Inhibiendo
la flora bacteriana
aumentando el efecto.
Inhibición de la función
plaquetaria: AINES,
penicilinas a altas dosis
Aumentando el riesgo
de sangrado.
Requiere de 6 días de tto.Reduce la protrombina (factor II vida 1/2 60 – 72 hrs)
Inicio de la terapia
INR
• diario• 2 días consecutivos al
alcanzar rango objetivoHOSPITALIZADO
• Al alcanzar el rango objetivo cada 4 (6) semanas.AMBULATORIO
Frecuencia del monitoreo
SANGRADO: rango INR, no experiencia en tto a largo termino, tipo AVK, terapia antiplaquetaria.
BUSCAR SITIO DE LESION CUANDO HAY SANGRADO.
TGIVIAS
URINARIAS
RAM
Sangrados
Fitometadiona: 5 mg vo / 1 mg iv, reduce el INR en 24 horas. (reacciones anafilácticas)
1–2.5 mg ( INR 5–9) or 3–5 mg (INR >9) Plasma fresco congelado: anti coagulación de
urgencia. Concentrado de protrombina: mas efectivo
3 factores: II, IX, X
4 factores: II, IX, X prot C y
SSANGRADO ACTIVO: FACTOR VII
ACTIVADO.
Reversión Sangrados
Paciente ambulatorio 10 mg VK por dos días ajustando dosis con INR
Pacientes con TE iniciar LMWH o UFH y warfarina
Cada 12 semanas control de INR luego de a 4ta
semana
INR <= 0,5 del rango continuar igual dosis con
vigilancia de INR cada 1 – 2 semanas.
Suspender terapia
concomitante antiplaquetario o anti isquémico
Nuevos anticoagulantes Desarrollados en los últimos
10 años. Ximelagatran.
Desarrollo de nuevos blancos terapéuticos.
Indicados en fibrilación auricular no valvular.
Dabigatran y Rivaroxaban aprobados para uso
terapéutico. Apixaban estudios de fase
III. Endoxaban estudios de fase
III en curso.
Nuevos anticoagulantes
Nuevos anticoagulantes VS Warfarina
Prodroga. Uso en TEV, FA no
valvular Dosis 150 mg - 220
mg día en TEV 110 – 150 mg FA. Melagatran (oral)
hepatotoxicidad CYT P450:
Amiodarona, verapamilo y claritromicina.
Inhibidores de la glicoproteína P: quinidina y ketoconazol
Dabigatran Dosis de 75 – 110 mg/día.Porcentaje anual de evento
isquémico o stroke: 1.69% con warfarina y 1.53% con 110 mg/día, no fue inferior.
A los 6 meses reducción en 21.9.% vs 16.1% warfarinaNo sangrado mayor.no hay evidencia que
indique el manejo ante sangrado.
Esperara que por tiempo de vida media disminuya.
No hay antídoto.Manejo empírico.
Uso para prevención de TEV para pacientes que serán sometidos a cx ortopédica.
Mas efectiva que las heparinas de bajo peso molecular.
Dosis evaluada: 10 mg para cx ort.
20 mg prevención
secundaria de TEV
Rivaroxaban
Inhibidor selectivo, competitivo y reversible del factor Xa y al complejo protrombina .Se une a proteínas plasmáticas 92 – 95%.
Indicado en pacientes :
prevención de TEV y cx ort.
10 mg día hrs después de la cx. Hasta 2 – 5
sem
Pacientes con ERC V, no
aprobado en < 18 años.
Rivaroxaban
Que tanto se ha avanzado?
Ambulatorios, iniciar Warfarina 10mg 2 dias y INR, no empezar dosis mantenimiento 2C
No tests farmacogenéticos de rutina 1B TEV iniciar AVK dia 1 o 2, adicional a HBPM o
HNF, no esperar mas 2C AVK con INR estable, vigilar c 12 semanas,
no 4 2B AVK con un solo INR fuera de rango igual
dosis y control en 2 sem 2C No HNF si un solo INR subterapéutico 2C
Recomendaciones y evidencia
No vit K en AVK 2C Educación al paciente Automonitoreo en pacientes seleccionados
2B Apoyo de herramientas y algoritmos para
modificar dosis 2B En AVK evitar AINEs, incluidos COX2
selectivos y ciertos antibióticos 2C Evitar terapia antiplaquetaria concomitante
con AVK, excepto SCA, PTCA + stent, Valv Mec, Cx bypass 2C
AVK INR 2.0 – 3.0 target 2.5 1B SAF con TEV previo INR 2.0 – 3.0 2B Elegibles para suspender AVK retiro
abrupto, no gradual 2C
HNF IV bolo y mant ajustado x peso :TEV 80u/kg y cont 18/h
SCA y ACV 70u/kg y cont 15/h 2C Ambulatorio con TEV HNF SC 333u/kg 1ª
dosis, luego 250u/kg 2C HPBM e IRC TFG<30ml/min < dosis 2C TEV peso>100 kg >dosis fondaparinux
(7.5mg a 10d SC ) 2C AVK con INR 4.5-10 SIN evidencia de
sangrado no vit K 2B AVK con INR>10 vit K VO, asi no haya
evidencia de sangrado 2C AVK con sangrado mayor concentrado de
4 factores y 5 – 10 mg de vit K IV lento 2C
Hemorragias que amenazan
la vida
Care of Patients Receiving Long-TermAnticoagulant TherapyS Schulman. N Engl J Med 2003;349:675-83.