6/30/2015

1

Dermatoscopy Zero to HeroChaos & Clues

Prediction without Pigment 

Cliff Rosendahl MBBS PhD FSCCA

Associate Professor School of Medicine The University of Queensland Australia

Brisbane

Darwin

Sydney

Perth

Brisbane

Darwin

Sydney

Perth

6/30/2015

2

…visiting the iniquity of the fathers upon the children unto the third and fourth generation…Exodus chapter 20 verse 5

Lake Chelan 48 degrees North Brisbane 27 degrees South

…visiting the iniquity of the fathers upon the children unto the third and fourth generation…Exodus chapter 20 verse 5

6/30/2015

3

•Dermatology

•Dermatologists

(1920)

Dermatologists

•Dermatoscope

•Dermatoscopy

Conflict of interest…

6/30/2015

4

156,000 Chaos and Clues posters to every hospital, doctor and dentist in Poland

Conflicts of Interest — Presenter(honorarium/expenses)

Skin Cancer College AustralasiaHealthcert InternationalLeo Pharma P/L3Gen Inc.University of California (Davis campus)Dermatology Associates of Wisconsin (Kohler, Wisconsin USA)Sonic Health Care Sullivan Nicolaides PathologyDouglass Hanly Moir PathologyCosmetic Surgery Forum (Las Vegas, USA)Derma Medical (MoleMax, DermLite)EquipMed (MoleMax, DermLite)Canfield Scientific Inc.Hotspots HawaiiWilcox Hospital Kauai HawaiiInternational Dermoscopy SocietyMelanoma Patients Australia

6/30/2015

5

What is dermatoscopy?

• a non‐invasive diagnostic technique for skin lesions 

• a low powered microscope designed for visualisation of pigmentation and vessels by p g yreducing the amount of light reflected off the skin surface by either• Contact fluid immersion• polarising filters 

6/30/2015

6

Clinical examination looks at lesions in the horizontal plane

In contrast, conventional microscopy looks at lesions in the vertical plane

Because melanin appears as different colours at different depths in the skin dermatoscopy provides information in both the horizontal and vertical planes. It provides a 3-dimensional view

Atlas of DermoscopyMarghoob Braun Kopf. Page 11

Why use dermatoscopy?

6/30/2015

7

6/30/2015

8

Routine examination

Dermlite Pro IIHR Heine Delta 20

Photography‐most images in this presentation

Dermlite Fluid

DermLite DL3

6/30/2015

9

Polarised vs Non‐Polarised

6/30/2015

10

Image courtesy Yoon Cohen

Image courtesy Yoon Cohen

6/30/2015

11

4‐dot clods

6/30/2015

12

Chaos and Clues

• ALL pigmented lesions

• Detects malignancy ANY type

• No need to decide whethermelanocytic

• Can be applied at examination speed

• Efficacy similar to the other algorithms

6/30/2015

13

Prediction without Pigment

Prediction without Pigment

Prediction without Pigment

6/30/2015

14

Prediction without Pigment

Prediction without Pigment

Prediction without Pigment

6/30/2015

15

Understanding colours in Dermatoscopy

The Tyndall Effect

Why is the sky blue?

6/30/2015

16

The chaos factorThe chaos factor…

6/30/2015

17

Natural laws favour symmetry

• Gravity

• Electrical and magnetic fields

• Surface tension

• Biologic Feed‐back mechanisms that evolved

6/30/2015

18

6/30/2015

19

Pattern + Colours + Clues = Diagnosis

Revised Pattern Analysis

Pattern + Colours + Clues(9) = Malignancy

Chaos & Clues

Pattern + Colours + Clues(9) = Malignancy

Chaos & Clues

Chaos + Clues(9) = Malignancy

6/30/2015

20

CHAOS

CHAOS

Asymmetry of Structure and/or colour

CHAOS: Structure; Colour; Border

• 1987 – Pehamberger – Classic Pattern Analysis

• 1989 – First hand‐held dermatoscope – consensus meeting –metaphoric terminology

• 1994 – Stolz – ABCD rule

• 1996 – Menzies’ method

• 1998 – Argenziano – 7 point checklist

Acknowledging prior work…

• 1998 The Ugly Duckling Sign

• 1998 The Little Red Riding Hood sign

• 2000 – Soyer/Argenziano – 3 point checklist

• 2007 – CASH (colour, architecture, symmetry, and homogeneity) version of pattern Analysis

• 2007 The beauty and the beast sign 

6/30/2015

21

Jenny Multiple

Pigmented or non‐pigmented?

What structures/patterns?

6/30/2015

22

Lines

Pseudopods

Dots

Clods

Circles

Lines

Pseudopods

Reticular

Branched

ll l

Dots

Clods

Circles parallel

Radial

Curved

Structureless

Lines

6/30/2015

23

CHAOS?

Chaos                  No chaos Chaos                  No chaos 

Judge on pattern and colour, not on outlineJudge on pattern and colour, not on outline

CHAOS?

6/30/2015

24

CLUES

GET BLACK LOLLIPOPS

Grey or blue structures

Eccentric structureless area

Thick lines reticular

Black dots or clods peripheral

Lines radial or pseudopods , segmental

Lines white

Lines parallel ridges (palms or soles) or chaotic (nails)

Polymorphous vessels

Polygons

Bill

6/30/2015

25

Pattern breaker?

6/30/2015

26

CHAOS?

CHAOS?CHAOS: Structure; Colour; Border

6/30/2015

27

Melanoma in‐situ

6/30/2015

28

Photographs Cliff Rosendahl

Jim

6/30/2015

29

Pigmented or non‐pigmented?

Pigmented or non‐pigmented?

Melanocytic or non‐melanocytic?

CHAOS?

6/30/2015

30

CHAOS?CHAOS: Structure; Colour; Border

6/30/2015

31

Pigmented SCC in‐situ/Solar lentigo collision

BRIAN

6/30/2015

32

Pigmented or non‐pigmented?

Pigmented or non‐pigmented?

Melanocytic or non‐melanocytic?

6/30/2015

33

Melanoma invasive

MelanoticNot melanocytic

AmelanoticMelanocytic

6/30/2015

34

MelanoticNot melanocytic

AmelanoticMelanocytic

The so‐called MELANOCYTIC criteria are not melanocytic at all. They are MELANOTIC criteria

Mary

6/30/2015

35

CHAOS?

CHAOS?CHAOS: Structure; Colour; Border

6/30/2015

36

Melanoma insitu

www.derm101.com

6/30/2015

37

Julius

Pigmented or non‐pigmented?

6/30/2015

38

SCC arising in a scar

Not circles

Pattern of lines reticular interrupted by follicular openings in a solar lentigo Pattern of circles in an in-situ

melanoma on the ear lobe

Circles

6/30/2015

39

Jenny Multiple

6/30/2015

40

CHAOS?

Florence

Pattern breaker?

6/30/2015

41

CHAOS?

CHAOS?CHAOS: Structure; Colour; Border

6/30/2015

42

Melanoma in‐situ

6/30/2015

43

Harry

Images courtesy Moayad Al Kaptan

Pattern breaker?

Images courtesy Moayad Al Kaptan

Pigmented or non‐pigmented?

6/30/2015

44

Pigmented or non‐pigmented?

Melanocytic or non‐melanocytic?

CHAOS?

CHAOS?CHAOS: Structure; Colour; Border

6/30/2015

45

Trichilemmoma/BCC

6/30/2015

46

Photographs Cliff Rosendahl

Jenny Multiple

6/30/2015

47

CHAOS?

CHAOS?CHAOS: Structure; Colour; Border

6/30/2015

48

Melanoma in‐situ

6/30/2015

49

Hazel

Pigmented or non‐pigmented?

6/30/2015

50

CHAOS?

6/30/2015

51

CHAOS: Structure; Colour; Border

6/30/2015

52

BCC

Harry

6/30/2015

53

CHAOS?

Not excised

6/30/2015

54

Photograph Alan Cameron Photograph Alan Cameron

6/30/2015

55

CHAOS?

Eccrine duct openings in centre of ridge

6/30/2015

56

Melanoma in‐situ

Image courtesy Richard Williamson

6/30/2015

57

CHAOS?

CHAOS?CHAOS: Structure; Colour; Border

6/30/2015

58

Melanoma invasive arising in a nevus 

Sir

6/30/2015

59

Pattern breaker?

6/30/2015

60

CHAOS?

6/30/2015

61

4433

Rete ridges with various width and melanin density produce lines of varying width, interval and colour

1 Poster 1 smart kid

1 rare in-situ melanoma

+ =

6/30/2015

62

Eddie

Pattern breaker?

Pigmented or non‐pigmented?

6/30/2015

63

CHAOS?

CHAOS?CHAOS: Structure; Colour; Border

6/30/2015

64

Melanoma invasive

Joe

6/30/2015

65

Pattern breaker?

CHAOS?

CHAOS?CHAOS: Structure; Colour; Border

6/30/2015

66

Melanoma in‐situ

6/30/2015

67

Polygons

Polygons

Polygons

A geometric polygonal shape complete or incomplete, bounded by straight lines, or by a straight pigment interface, meeting at angles and larger than the holes caused by individual follicles and larger by far than the holes bounded by reticular lines. 

6/30/2015

68

Elaine

Pattern breaker?

CHAOS?

6/30/2015

69

Melanoma nodular Breslow 0.9

6/30/2015

70

Bruce

Pigmented or non‐pigmented?

6/30/2015

71

CHAOS?

6/30/2015

72

Melanoma invasive

6/30/2015

73

Chaos and Clues

Photograph Alan Cameron

Photograph Alan Cameron

6/30/2015

74

Excluding seborrhoeic keratoses

• Multiple orange or yellow clods

• Multiple white clods

• Thick curved lines

• Well demarcated border

• Multiple grouped similar lesionsp g p

Malignant conditions can have individual criteria

Weigh the clues to arrive at a diagnosis

If in doubt at all ‐ BIOPSY

6/30/2015

75

6/30/2015

76

CHAOS?

6/30/2015

77

CHAOS?

CHAOS?CHAOS: Structure; Colour; Border

6/30/2015

78

Melanoma invasive

Photograph Cliff Rosendahl

6/30/2015

79

Do you need dermatoscopy?

Photograph Cliff Rosendahl

Photograph Cliff Rosendahl

Photograph Cliff Rosendahl

6/30/2015

80

Photograph Cliff Rosendahl

Photograph Cliff Rosendahl

Clues to Melanoma

RR PPV%  NPV% Sensitivity% Specificity%

Pigmented circles 3.7 25 95.93 70.83 76.39

G i l 4 6 26 5 94 2 54 2 83 3Grey circles 4.6 26.5 94.2 54.2 83.3

Incomplete circles 3.0 18.4 93.9 58.3 71.3

Grey colour 8.9 13.3 98.5 95.8 30.6

dot vessels 3.5 33.3 90.6 8.3 98.1

95.8% of flat facial melanomas have grey colour but it is only 30.6% specific.

Pigmented circles are not as common (sensitivity 70.83% ) but they are 76.39% specific for melanoma

3

6/30/2015

81

Hi Cliff,…This guy was worried about a seb K on his arm. I advised a full skin check and found thisfull skin check and found this …

All the best,Finbar McGrady

6/30/2015

82

Pattern breaker?

6/30/2015

83

“LOST MY MELANOMA VIRGINITY!”

Hi Cliff,…Its a bit weird I'm so excited about this but I found my first melanoma! Clark Level 2 Breslow 0 38mmmelanoma! Clark Level 2, Breslow 0.38mm.…

All the best,Finbar McGrady

Thank you!

References

1. Rosendahl C, Cameron A, McColl I, Wilkinson D. Dermatoscopy in routine practice “Chaos and Clues.”Aust Fam Physician. 2012 Jul;41(7):482–7. 

2. Kittler H, Rosendahl C, Cameron A, Tschandl P. Dermatoscopy www Facultas, Austria

3. Canfield Scientific Inc4. Cohen YK, Elpern DJ, Wolpowitz D, Rosendahl C. Glowing in the dark: casereport of a clue‐poor melanoma unmasked by polarized dermatoscopy. DermatolPract Concept. 2014;4(1):14. http://dx.doi.org/10.5826/dpc.0401a14

5. Tschandl P, Rosendahl C, Kittler H. Dermatoscopy of flat pigmented facial lesions. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014 Mar 24; ;

6. Ashfaq A. Marghoob, Ralph Braun, Proposal for a Revised 2‐Step Algorithm for theClassification of Lesions of the Skin Using Dermoscopy ARCH DERMATOL/VOL 146 (NO. 4), APR 2010

7. Tschandl P, Rosendahl C, Kittler H. Accuracy of the first step of the dermatoscopic2‐step algorithm for pigmented skin lesions. Dermatol Pract Conc. 2012;2(3):8.http://dx.doi.org/10.5826/dpc.0203a08.

8. Kittler H. Dermatoscopy: Introduction of a new algorithmic method based onpattern analysis for diagnosis of pigmented skin lesions. Dermatopathology: Practical & Conceptual. 2007;13(1):3. Available at: http://www.derm101.com. 

9. Weismann K, Lorentzen HF. Dermoscopic color perspective. Arch Dermatol2006;142:1250.

6/30/2015

84

10.  Rosendahl C, Tschandl P, Cameron A, Kittler H. Diagnostic accuracy of dermatoscopy for melanocytic and nonmelanocytic pigmented lesions. J. Am.Acad. Dermatol. 2011 Jun;64(6):1068–73. 

11. Tschandl P, Cameron A, Rosendahl C, Kittler H. Analytical comparison of the 3‐point,7‐point, ABCD, Menzies and Chaos and Clues dermatoscopic algorithms. Presented at the 2nd International Congress of the International   Dermoscopy Society, Barcelona, Spain, November 2009

12. Marghoob AA, Korzenko AJ, Changchien L, Scope A, Braun RP, Rabinovitz H. The beauty and the beast sign in dermoscopy. Dermatol Surg. 2007 Nov;33(11):1388–91.

13. Morris AD, Gee BC, Millard LG. Geometric cutaneous melanoma: a helpful clinical sign of malignancy? Dermatol Surg. 2003 Aug;29(8):827–8; discussion 829.

14 R d hl C C A B li k A Willi R Ki l H D f14. Rosendahl C, Cameron A, Bulinska A, Williamson R, Kittler H. Dermatoscopy of a minute melanoma. Australas J Dermatol. 2011 Feb;52(1):76–8. 

15. Rosendahl C, Hishon M, Cameron A, Barksdale S, Weedon D, Kittler H. Nodular melanoma: five consecutive cases in a general practice with polarized and non‐polarized dermatoscopy and dermatopathology. Dermatol Pract Concept. 2014;4(2):15. 

16. Rosendahl C, Cameron A, Tschandl P, Williamson R, Kittler H. The Cause of Dermatoscopic Grey Circles in Non‐Invasive Melanomas: A Hypothesis Supportedby Histopathological Correlation. ‘Best Poster award’ received. www.greycircles.blogspot.com

17. Li W‐Q, Qureshi AA, Robinson KC, Han J. Sildenafil Use and Increased Risk of Incident Melanoma in US Men: A Prospective Cohort Study. JAMA Intern Med. 2014 Jun 1;174(6):964–70.

18. Kittler H, Tschandl P. Dysplastic nevus: why this term should be abandoned indermatoscopy. Dermatol Clin. 2013 Oct;31(4):579–588, viii.

19. Tsao H, Bevona C, Goggins W, Quinn T. The transformation rate of moles (melanocytic nevi) into cutaneous melanoma: a population‐based estimate. Arch Dermatol. 2003 Mar;139(3):282–8.

20. Kittler H, Reidl E, Rosendahl C, Cameron A . “Dermatoscopy of unpigmentedlesions of the skin: a new classification of vessel morphology based on patternanalysis,” Dermatopathology: Practical & Conceptual 14, no. 4 (December 2008)2008).

21. Rosendahl C, Cameron A, Tschandl P, Bulinska A, Zalaudek I, Kittler H. Prediction without Pigment: a decision algorithm for non‐pigmented skin malignancy. Dermatol Pract Concept. 2014;4(1):9. http://dx.doi.org/10.5826/dpc.0401a09

22. Rosendahl C, Cameron A, Wilkinson D, Belt P, Williamson R, Weedon D.Nail matrix melanoma: consecutive cases in a general practice. Dermatol PractConc. 2012;2(2):13. http://dx.doi.org/10.5826/dpc.0202a13

23. Keir J. Dermatoscopic features of cutaneous non‐facial and non‐acral lentiginous growth pattern melanomas. Dermatol Pract Concept. 2014;4(1):13. http://dx.doi.org/10.5826/dpc.0401a13

24. Rosendahl C, McGrady F. Patients dressed to kill. Medical Observer, St Leonards, NSW, Australia. 2013 July 26; page 28