KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS TEKNIKHIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK KIMIA
Telepon: 081350401515 Email: [email protected]: Jl. A. Yani KM 36, Banjarbaru 70714
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
LOMBA OLYMPIAD SCIENCE OF
TECHNOLOGY (OSTEC)
CHEMICAL ENGINEERING FAIR
(CEF) 2019
DATA DIRI PESERTA
1. Ketua
a. Nama Lengkap : …………………………………………………………….
b. Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
c. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
d. Alamat : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
e. NISN : …………………………………………………………….
f. No. Telp/Whatsapp : …………………………………………………………….
g. Email : …………………………………………………………….
2. Anggota
a. Nama Lengkap : …………………………………………………………….
b. Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
c. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
d. NISN : …………………………………………………………….
a. Nama Lengkap : …………………………………………………………….
b. Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
c. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
d. NISN : ……………………………………………………………
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS TEKNIKHIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK KIMIA
Telepon: 081350401515 Email: [email protected]: Jl. A. Yani KM 36, Banjarbaru 70714
IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah : …………………………………………………………………….
Alamat Sekolah : …………………………………………………………………….
Telepon/Email Sekolah : …………………………………………………………………….
Website Sekolah : …………………………………………………………………….
Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk mengikuti seluruh peraturan perlombaan dan data
yang saya sampaikan adalah benar adanya serta dapat dipertanggungjawabkan secara
kelembagaan.
………………….., ……………….2019
Ketua Tim
(………………………………………)
Top Related