TESTS HEPATIQUES TESTS HEPATIQUES ANORMAUX:ANORMAUX:EVALUATIONEVALUATION
Dr Daumerie CDr Daumerie C
Med LtCol Med LtCol
Sv GastroentérologieSv Gastroentérologie
TESTS HEPATIQUESTESTS HEPATIQUES
Tests enzymatiquesTests enzymatiques: : transaminases (GOT ou AST, transaminases (GOT ou AST, GPT ouGPT ou ALT) ALT) phosphatase alcaline, gammaGT phosphatase alcaline, gammaGT
Tests de fonction synthèseTests de fonction synthèse: : albumine, PTTalbumine, PTT
Tests de fonction transportTests de fonction transport: : bilirubine bilirubine
TESTS HEPATIQUES TESTS HEPATIQUES ANORMAUX(>2Xnle)ANORMAUX(>2Xnle)
Fréquent chez des patients Fréquent chez des patients asymptomatiquesasymptomatiques
Recrues Air Force(USA): 0.5% (99/19877)Recrues Air Force(USA): 0.5% (99/19877) Donneurs sang: maladie hépatique Donneurs sang: maladie hépatique
alcoolique(11-48%) stéatose(22-56%) alcoolique(11-48%) stéatose(22-56%) HCV (17-20%) aucun diagnostic(2-9%)HCV (17-20%) aucun diagnostic(2-9%)
Etude (354 patients avec Tests Etude (354 patients avec Tests Hépatiques anormaux, PBH:66% NASH) Hépatiques anormaux, PBH:66% NASH)
Conclusions étudesConclusions études
Diagnostic: non invasif le plus souventDiagnostic: non invasif le plus souvent Probabilité pré-test guide le bilanProbabilité pré-test guide le bilan Si pas de diagnostic après le bilan, le Si pas de diagnostic après le bilan, le
plus probable: plus probable: C2H5OH, stéatose ou NASH C2H5OH, stéatose ou NASH
ANAMNESEANAMNESE Médicament Médicament Durée anomaliesDurée anomalies Symptômes associés: Symptômes associés:
ictère,arthralgies,myalgies,rash, ictère,arthralgies,myalgies,rash, anorexie,perte poids,douleurs anorexie,perte poids,douleurs abdominales,température,prurit,modif abdominales,température,prurit,modif urines,sellesurines,selles
Transfusions,drogues IV, intranasales, Transfusions,drogues IV, intranasales, tatouages,sexualitétatouages,sexualité
Voyage récent,exposition à pers avec Voyage récent,exposition à pers avec ictère, nourriture contaminée, ictère, nourriture contaminée, professionnelle (hépatotoxique), alcoolprofessionnelle (hépatotoxique), alcool
EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE
Maladie hépatiqueMaladie hépatique Angiome stellaire, érythrose palmaire, Angiome stellaire, érythrose palmaire,
gynécomastiegynécomastie DupuytrenDupuytren Gg susclaviculaire gaucheGg susclaviculaire gauche Distension V JugulaireDistension V Jugulaire Epanchement pleural droitEpanchement pleural droit Foie, rate, asciteFoie, rate, ascite
LABORATOIRELABORATOIRE
2 PATTERNS PRINCIPAUX2 PATTERNS PRINCIPAUX HépatocellulaireHépatocellulaire
ALT(GPT) et/ou AST(GOT) élevésALT(GPT) et/ou AST(GOT) élevés
atteinte des hépatocytesatteinte des hépatocytes CholestatiqueCholestatique
PALC élevéePALC élevée
Atteinte surtout des canaux/canalicules Atteinte surtout des canaux/canalicules biliaires ou maladie infiltrative du foie biliaires ou maladie infiltrative du foie
LABORATOIRE(suite)LABORATOIRE(suite)
Bilirubine: pas aide pour différencier Bilirubine: pas aide pour différencier les 2 patternsles 2 patterns
Albumine, PTTAlbumine, PTT Bilirubine urinaire (bilirubine Bilirubine urinaire (bilirubine
conjuguée) signe précoce de maladie conjuguée) signe précoce de maladie hépatique hépatique
4 CHAPITRES4 CHAPITRES
I.Elévation modérée des transaminasesI.Elévation modérée des transaminases II.Elévation isolée de la bilirubineII.Elévation isolée de la bilirubine III.Elévation isolée des PALC et/ou GGTIII.Elévation isolée des PALC et/ou GGT IV.Elévation simultanée des tests: IV.Elévation simultanée des tests:
surtout surtout cytolytiques, surtout cytolytiques, surtout cholestatiquescholestatiques
I.ELEVATION MODEREE DES I.ELEVATION MODEREE DES TRANSAMINASESTRANSAMINASES
<250 U/L<250 U/L 6 mois ou plus6 mois ou plus Par étape pour éviter des tests inutilesPar étape pour éviter des tests inutiles
Transaminases élevéesTransaminases élevées
AST: présent dans cytosol (20%) et AST: présent dans cytosol (20%) et mitochondries (80%) des hépatocytes, mitochondries (80%) des hépatocytes, aussi dans le cœur, muscle strié, rein, aussi dans le cœur, muscle strié, rein, cerveau, pancréas, poumons,GB, GRcerveau, pancréas, poumons,GB, GR
ALT: présent dans le cytosol des ALT: présent dans le cytosol des hépatocytes uniquement, relativement hépatocytes uniquement, relativement spécifique du foiespécifique du foie
Marqueurs de nécrose hépatocellulaireMarqueurs de nécrose hépatocellulaire
ETAPE 1ETAPE 1
MédicamentsMédicaments AlcoolAlcool Hépatite B et CHépatite B et C HémochromatoseHémochromatose StéatoseStéatose
MEDICAMENTSMEDICAMENTS
Presque tous (AINS, antibiotiques, Presque tous (AINS, antibiotiques, HMGCOA, anti-E, tuberculostatiques), HMGCOA, anti-E, tuberculostatiques), herbes, drogues illicitesherbes, drogues illicites
Diagnostic parfois difficileDiagnostic parfois difficile Parfois maladies associéesParfois maladies associées Rechallenge: non conseilléRechallenge: non conseillé Analyse risque-bénéficeAnalyse risque-bénéfice Parfois PBHParfois PBH
ALCOOLALCOOL
Diagnostic parfois difficileDiagnostic parfois difficile QuestionnaireQuestionnaire Rapport AST/ALT 2:1 ou plusRapport AST/ALT 2:1 ou plus GGT 2X suggère Diagn si AST/ALT 2:1GGT 2X suggère Diagn si AST/ALT 2:1 Rare ALT>5X et parfois ALT normalesRare ALT>5X et parfois ALT normales CDT: Sens:60-70%, Spéc:80-90%CDT: Sens:60-70%, Spéc:80-90%
HEPATITE BHEPATITE B Anamnèse (drogues IV, prévalence)Anamnèse (drogues IV, prévalence) Tests: HBsAg, HBsAb, HBcAb Tests: HBsAg, HBsAb, HBcAb
-Si HBsAg+: Ag e et Ab e et HBV-DNA-Si HBsAg+: Ag e et Ab e et HBV-DNA
-Si HBsAb + et HBcAb +: immunité-Si HBsAb + et HBcAb +: immunité
-HBV DNA +, Ag e+/-: réplication virale-HBV DNA +, Ag e+/-: réplication virale
-HBV DNA + et Ag e-: mutant précore-HBV DNA + et Ag e-: mutant précore
-HBSAg + et HBV DNA -: porteur (TA -HBSAg + et HBV DNA -: porteur (TA normales)normales)
HEPATITE CHEPATITE C
Prévalence élevée (Belgique 1%)Prévalence élevée (Belgique 1%) FR: transfusion, drogues IV, FR: transfusion, drogues IV,
tatouage, piercing, sexualité à risquetatouage, piercing, sexualité à risque Ab HCVAb HCV Si +: PCR qualitatifSi +: PCR qualitatif Si PCR +: bilan GE: PCR quantitative, Si PCR +: bilan GE: PCR quantitative,
génotype, PBH génotype, PBH
HEMOCHROMATOSEHEMOCHROMATOSE
Fréquent (hétérozygote:10%, Fréquent (hétérozygote:10%, homozygote:0.5%)homozygote:0.5%)
Fer/TIBCFer/TIBC Saturation >45%Saturation >45% Ferritine: >400 H, >300 FFerritine: >400 H, >300 F PBHPBH Test génétiqueTest génétique
STEATOSE ET STEATOSE ET STEATOHEPATITESTEATOHEPATITE
NASH :+Femme, +obésité, diabète IINASH :+Femme, +obésité, diabète II AST/ALT <1AST/ALT <1 Echo/scan/RMNEcho/scan/RMN DD stéatose et NASH: PBH seulement DD stéatose et NASH: PBH seulement
si 3 des 5 critères du syndrome si 3 des 5 critères du syndrome métaboliquemétabolique
NAFLD et PBHNAFLD et PBH ALT 1.5 x (min 2X sur 6 mois)ALT 1.5 x (min 2X sur 6 mois) Présence de 3 des 5 critères du syndrome Présence de 3 des 5 critères du syndrome
métabolique (ATP III): métabolique (ATP III): -anomalie métabolisme HDC -anomalie métabolisme HDC (glycémie>110mg/dl ou diabète ou (glycémie>110mg/dl ou diabète ou insulinémie élevée à jeun), insulinémie élevée à jeun), -circonférence abdominale -circonférence abdominale H>102,F>88cm H>102,F>88cm -TG>150mg/dl, -TG>150mg/dl, -HDL chol H<40, F<50mg/dl, -HDL chol H<40, F<50mg/dl, -HTA syst>135, -HTA syst>135, diast>85mmHg diast>85mmHg
ETAPE 2ETAPE 2
Désordres musculairesDésordres musculaires Désordres thyroïdiensDésordres thyroïdiens Maladie coeliaqueMaladie coeliaque Insuffisance surrénalienneInsuffisance surrénalienne
DESORDRES DESORDRES MUSCULAIRESMUSCULAIRES
Surtout GOTSurtout GOT Erreurs innées du métabolisme Erreurs innées du métabolisme
musculairemusculaire Désordres musculaires acquis Désordres musculaires acquis
(polymyosite, exercice intense, (polymyosite, exercice intense, jogging)jogging)
CPK, aldolase élevésCPK, aldolase élevés
DESORDRES DESORDRES THYROIDIENSTHYROIDIENS
Mécanisme inconnuMécanisme inconnu TSHTSH Autres tests de fonction thyroïdienneAutres tests de fonction thyroïdienne
MALADIE COELIAQUEMALADIE COELIAQUE
Mécanisme inconnuMécanisme inconnu GOT:29-80, GPT:60-130 (GPT>GOT)GOT:29-80, GPT:60-130 (GPT>GOT) Réduction 1 an après régime sans Réduction 1 an après régime sans
glutengluten Ac anti-gliadine, anti-endomysium, Ac anti-gliadine, anti-endomysium,
anti-transglutaminaseanti-transglutaminase
INSUFFISANCE INSUFFISANCE SURRENALIENNESURRENALIENNE
1.5- 3X normale1.5- 3X normale Addison ou causes secondairesAddison ou causes secondaires Réduction 1 semaine après traitementRéduction 1 semaine après traitement
ETAPE 3ETAPE 3
Maladies hépatiques plus raresMaladies hépatiques plus rares Hépatite autoimmuneHépatite autoimmune Maladie de WilsonMaladie de Wilson Déficience en alpha-1-antitrypsineDéficience en alpha-1-antitrypsine
HEPATITE AUTOIMMUNEHEPATITE AUTOIMMUNE
Femme jeune ou âge moyenFemme jeune ou âge moyen Electrophorèse protéines: Electrophorèse protéines:
hypergammaglobulinémie polyclonalehypergammaglobulinémie polyclonale Sérologie: FAN, anti-muscle lisse, anti-Sérologie: FAN, anti-muscle lisse, anti-
LKM LKM PBHPBH
MALADIE DE WILSONMALADIE DE WILSON
5-25 jusque 40 ans5-25 jusque 40 ans Ceruloplasmine (diminuée 85%)Ceruloplasmine (diminuée 85%) Anneau Kayser-FletcherAnneau Kayser-Fletcher Si -: Cu ur 24H: >100microgr/jSi -: Cu ur 24H: >100microgr/j PBHPBH Diagnostic génétique: membres familleDiagnostic génétique: membres famille
DEFICIENCE ALPHA 1 DEFICIENCE ALPHA 1 ANTITRYPSINEANTITRYPSINE
Mesure directe serum (phénotype) ou Mesure directe serum (phénotype) ou pas de pic à l’électrophorèse protéine pas de pic à l’électrophorèse protéine (!FN)(!FN)
Si emphysème à un jeune âge ou Si emphysème à un jeune âge ou disproportionné au tabagismedisproportionné au tabagisme
ETAPE 4ETAPE 4
Obtenir une biopsie hépatique ou Obtenir une biopsie hépatique ou observerobserver
Qui observer? Qui observer? GPT et GOT<2X et tests -, GPT et GOT<2X et tests -, stratégie la plus coût-efficacestratégie la plus coût-efficace
Qui biopsier? Qui biopsier? GPT et GOT >2X, PBH GPT et GOT >2X, PBH rassurante même si elle influence rassurante même si elle influence rarement le suivi ou le traitement rarement le suivi ou le traitement
II.ELEVATON ISOLEE II.ELEVATON ISOLEE BILIRUBINEBILIRUBINE
2 circonstances: 2 circonstances: 1.surproduction bilirubine 1.surproduction bilirubine 2.perturbation conjugaison, 2.perturbation conjugaison, excrétionexcrétion
Étape initiale: fractionner bilirubine: Étape initiale: fractionner bilirubine: BNC et BC BNC et BC
HYPERBILIRUBINEMIE NCHYPERBILIRUBINEMIE NC
Production accrue de bilirubine:Production accrue de bilirubine: hémolyse , dysérythropoièsehémolyse , dysérythropoièse
Désordre conjugaison bilirubine: Désordre conjugaison bilirubine: maladie Gilbert, syndrome Crigler- maladie Gilbert, syndrome Crigler-Najar Najar
Production accrue Production accrue bilirubinebilirubine
Hémolyse Hémolyse Désordres héréditairesDésordres héréditaires: : sphérocytose, sickle cell an, déficit sphérocytose, sickle cell an, déficit enzymatiques GR (PK, G6PD) enzymatiques GR (PK, G6PD) Désordres acquisDésordres acquis: : SHU, HPN, SHU, HPN, hémolyse immunehémolyse immune
Dysérythropoièse: déficiences B12, Ac Dysérythropoièse: déficiences B12, Ac folique, Ferfolique, Fer
Désordre conjugaison Désordre conjugaison bilirubinebilirubine
Syndrome Gilbert: 3 à 7 %, D Syndrome Gilbert: 3 à 7 %, D présomptif chez adulte en bonne présomptif chez adulte en bonne santé, bili<6mg/dlsanté, bili<6mg/dl
Syndrome Crigler Najar type I (bili>20, Syndrome Crigler Najar type I (bili>20, tr neurologiques) et II (bili (e) 6 et 25)tr neurologiques) et II (bili (e) 6 et 25)
HYPERBiLIRUBINEMIE HYPERBiLIRUBINEMIE CONJUGUEE isoléeCONJUGUEE isolée
2 conditions héréditaires rares:2 conditions héréditaires rares: Syndrome Dubin-JohnsonSyndrome Dubin-Johnson Syndrome RotorSyndrome Rotor
PAS d’autres anomalies des TFH (PALC, PAS d’autres anomalies des TFH (PALC, GGT)= DD désordres + obstruction GGT)= DD désordres + obstruction biliairebiliaire
III.ELEVATION ISOLEE PALCIII.ELEVATION ISOLEE PALC
Si élevées, presque toujours Si élevées, presque toujours hépatiques ou osseuseshépatiques ou osseuses
Exceptions: Exceptions: dès 3 dès 3èmeème mois grossesse, mois grossesse, PALC placentaire (2N) PALC placentaire (2N) Gr Sg O et B Gr Sg O et B (parfois après repas gras, origine (parfois après repas gras, origine intestinale)intestinale)
Taux varient avec âge, sexe, BMI Taux varient avec âge, sexe, BMI
ELEVATION CHRONIQUE ELEVATION CHRONIQUE PALCPALC
Etablir l’origine hépatique: Etablir l’origine hépatique: GGT ou 5’nucléotidase ou GGT ou 5’nucléotidase ou gel d’électrophorèsegel d’électrophorèse
Si PALC élevées avec GGT ou Si PALC élevées avec GGT ou 5’nucléotidase normales, origine 5’nucléotidase normales, origine osseuseosseuse
CAUSES PALC ELEVEESCAUSES PALC ELEVEES
US ABDOMEN
Maladie extrahépatique
Maladie intrahépatique
Obstruction Cholédoque
CBP, CSP,médicamentsM granulomateuses,
métastases
EVALUATION PALC EVALUATION PALC HEPATIQUESHEPATIQUES
AMAUS Abdomen
Biopsie hépatique
ERCPDegré élévation
PALC
>50%PBH
ERCP ou MRCP
<50%observation
AMA+,US- AMA-,US+ VBdilatées
AMA-,US-
ELEVATION GGTELEVATION GGT
Manque spécificité (pancréas, Manque spécificité (pancréas, infarctus,IR, BPCO, diabète, alcoolisme, infarctus,IR, BPCO, diabète, alcoolisme, médicaments)médicaments)
Sensibilité pour détecter alcool: 52-94%Sensibilité pour détecter alcool: 52-94% Pour confirmer élévation PALCPour confirmer élévation PALC Pour confirmer élévation GOT/GPT (abus Pour confirmer élévation GOT/GPT (abus
d’alcool)d’alcool) Élévation isolée: pas de bilan exhaustif Élévation isolée: pas de bilan exhaustif
de maladie hépatique de maladie hépatique
IV.ELEVATION SIMULTANEE IV.ELEVATION SIMULTANEE TESTSTESTS
Soit pattern surtout hépatocellulaireSoit pattern surtout hépatocellulaire Soit pattern surtout cholestatiqueSoit pattern surtout cholestatique
Approche du patient avec Approche du patient avec un pattern cholestatiqueun pattern cholestatique
Echo abdomen
Dilatation biliaire
Absence Dilatation
CholestaseIntrahépatique
CholestaseExtrahépatique
PATTERN SURTOUT PATTERN SURTOUT CHOLESTATIQUECHOLESTATIQUE
ExtrahépatiqueExtrahépatique Lithiase cholédocienneLithiase cholédocienne Causes malignes: carcinomes Causes malignes: carcinomes
pancréas, VB,ampoule, ganglions pancréas, VB,ampoule, ganglions hile, CChile, CC
Autres causes:CSP, pancréatite Autres causes:CSP, pancréatite chronique, cholangiopathie du SIDA chronique, cholangiopathie du SIDA
PATTERN SURTOUT PATTERN SURTOUT CHOLESTATIQUECHOLESTATIQUE
IntrahépatiqueIntrahépatique Hépatite virale (A,B,C,EBV,CMV), alcooliqueHépatite virale (A,B,C,EBV,CMV), alcoolique Médicaments (oestro-progestatifs, Médicaments (oestro-progestatifs,
rifampicine,cyclosporine,glibenclamide)rifampicine,cyclosporine,glibenclamide) CBP, CSPCBP, CSP Ductopénie biliaire adulte (rejet chronique Ductopénie biliaire adulte (rejet chronique
TH, BBS,médicaments,I)TH, BBS,médicaments,I) Héréditaires (forme familiale)Héréditaires (forme familiale) Grossesse (2-3 trimestre),Grossesse (2-3 trimestre), Autres: TPN,sepsis, postop,paranéoplasiqueAutres: TPN,sepsis, postop,paranéoplasique
RESUME: RESUME: ELEVATION GOT,GPT ELEVATION GOT,GPT
Reflète une lésion hépatocellulaireReflète une lésion hépatocellulaire Si élévation isolée des GOT, exclure Si élévation isolée des GOT, exclure
cause non hépatiquecause non hépatique Causes les plus fréquentes: toxique, Causes les plus fréquentes: toxique,
virale et NASHvirale et NASH Elévation modérée(<2X) et Elévation modérée(<2X) et
asymptomatique avec bilan-: asymptomatique avec bilan-: observer sans PBHobserver sans PBH
RESUME:RESUME: ELEVATION PALC ELEVATION PALC
Le foie est souvent la source mais Le foie est souvent la source mais exclure origine osseuseexclure origine osseuse
Indique une obstruction du flux biliaireIndique une obstruction du flux biliaire Echo abdomen=1Echo abdomen=1erer test (DD intra et test (DD intra et
extrahépatique)extrahépatique) Elévation modérée (<50%) Elévation modérée (<50%)
asymptomatique avec bilan-: observer asymptomatique avec bilan-: observer sans PBH sans PBH
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