TDM DE LA TOXOPLASMOSE
CÉRÉBRALE AU COURS DE
L'INFECTION A VIH ( À
PROPOS DE 38 CAS)
B Zainoun, A Naitlho
Dakhla - Maroc
INTRODUCTION
La toxoplasmose cérébrale est une
infection parasitaire ubiquitaire, liée à
la réactivation, au cours d'un déficit
immunitaire acquis, de kystes
cérébraux latents de Toxoplasma
gondii responsables d'abcès
cérébraux
MATERIELS ET METHODES
Étude rétrospective, entre Septembre 2003
et Janvier 2009, 38 cas de Toxoplasmose
cérébrale sur une cohorte de 628 patients
séropositifs, le diagnostic de Toxoplasmose
cérébrale est retenu devant un certain
nombre de critères Tomodensitométriques,
cliniques et biologiques. Tous nos patients
ont bénéficié d’une TDM cérébrale et d’une
sérologie Toxoplasmique.
RESULTATS
L’âge moyen de nos patients était de 39 ans avec des extrêmes entre 20 et 62 ans, une prédominance masculine, avec 21 hommes et 17 femmes. Tous les patients étaient classes au stade SIDA maladie avec un taux de CD4 (entre 1 et 240).La TDM cérébrale était très parlante dans 33 cas avec des images caractéristiques unique ou multiples, iso ou hypodense, entourées d’un œdème marqué avec effet de masse.
RESULTATS l’injection montre une prise de
contraste nodulaire ou annulaire en
cocarde, ces lésions se localisent
électivement au niveau des noyaux gris
et de la jonction substance grise-
substance blanche, la taille de la lésion
varie de quelques millimètres a
quelques centimètres, par contre la
TDM était normale dans 5 cas
RESULTATS
Le tableau clinique a été dominé par
des convulsions fébriles, état
confusionnel, méningo-encéphalite et
des signes de localisations
déficitaires. Après traitement
médical, la régression des lésions
sous contrôle TDM constitue un bon
élément d’orientation diagnostic.
Forme nodulaire dans l’hémisphère
cérébelleux gauche
Lésions des NGC
rehaussées, en cocarde
avec œdème important
et effet de masse
EPIDEMIOLOGIE
La toxoplasmose cérébrale est la manifestation inaugurale du SIDA dans environ 15 à 20% des cas. Bien que sa fréquence diminue en raison de la prophylaxie, elle reste la première cause d'infection opportuniste neurologique.
Le risque de développer une toxoplasmose cérébrale chez un patient VIH +, porteur d’anticorps antitoxoplasmiques, est significativement plus élevé lorsque le taux de CD4 devient inférieur à 150 /mm3. De très rares cas ont été observés au cours d’une primo-infection toxoplasmique
CLINIQUES
Tout signe neurologique survenant chez un patient infecté par le VIH doit faire évoquer le diagnostic de neurotoxoplasmose et impose la réalisation en urgence d'un scanner cérébral.
L'installation des symptômes est généralement progressive sur une dizaine de jours et peut comporter: céphalées, confusion, convulsions partielles ou généralisées, coma, agitation, signes de localisation (hémiparésie, atteinte des nerfs crâniens, ataxie, aphasie, troubles sensitifs...). Une fièvre autour de 38-38,5° est habituelle mais peut manquer dans 1/3 des cas. Parfois, les signes d’hypertension intracrânienne (céphalées, vomissements, troubles de conscience) sont au premier plan.
ENCEPHALITE DIFFUSE A TOXOPLASME
C'est une forme clinique de l'infection cérébrale à toxoplasme, de diagnostic difficile, touchant des patients particulièrement immunodéprimés.
Il s'agit de lésions diffuses, non nécrotiques, liées à la dissémination de nodules parasitaires.
Les manifestations cliniques sont atypiques avec présence d'un syndrome confusionnel, d’une épilepsie généralisée, parfois d’un syndrome méningé et plus rarement de manifestations focales.
Le scanner et l'IRM sont normaux ; le diagnostic est fait par élimination d'une autre cause (en particulier cryptococcose neuroméningée) et la négativité du bilan doit faire débuter un traitement d'épreuve
TDM CEREBRALE
L’examen devrait théoriquement être réalisé avant et après injection d’iode
Acquisition hélicoïdale ou séquentielle
Attendre une imprégnation par le PDC (délai de 15 à 30 minutes entre l’injection et l’acquisition des images)
Le diagnostic d'abcès intracérébral à toxoplasme est posé par le scanner avec injection de produit de contraste et clichés tardifs (30 min.).
La lésion est dite "en cocarde", avec hypodensité centrale cerclée d’une prise de contraste en anneau. En périphérie, une hypodensité souvent importante, témoigne de l’œdème périlésionnel qui peut exercer un effet de masse, avec déplacement des structures médianes (ventricules, faux du cerveau). Parfois, l’aspect est celui d’une hyperdensité nodulaire, ou plus rarement d’une hypodensité isolée.
TDM CEREBRALE
Ces lésions peuvent être uniques ou
multiples, sus ou sous-tentorielles,
siégeant préférentiellement au niveau
hémisphérique, à la jonction de la
substance blanche et de la substance
grise, au niveau des noyaux gris
centraux, parfois dans le cervelet.
IRM CEREBRALE
L'IRM est plus sensible que le
scanner. Elle peut visualiser des
images anormales (hypersignaux)
non détectées en TDM : elle sera
pratiquée en deuxième intervention
en cas de normalité du scanner.
SEROLOGIE ANTITOXOPLASMIQUE
Une sérologie antérieure positive
témoigne de la présence de kystes
latents susceptibles de se réactiver à
l'occasion d'une immunodépression.
Les variations éventuelles du titre d'IgG
n'ont pas de valeur diagnostique. Une
sérologie antérieure négative rend le
diagnostic quasi-improbable et doit
régulièrement être recontrôlée.
AUTRES METHODES DIAGNOSTIQUE
Une technique de PCR dans le sang ou le LCR
est à l'étude, mais n'est pas réalisée en routine.
La ponction lombaire ne sera pratiquée qu'en
l'absence d'anomalie sur l'imagerie cérébrale,
surtout dans le but d’un diagnostic différentiel.
Les anomalies du LCR au cours de la
toxoplasmose sont inconstantes et
aspécifiques: hyperprotéinorachie modérée,
hyperlymphocytose discrète
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
lymphome cérébral primitif : avec recherche d'EBV par
PCR sur le LCR. Au scanner, les lésions paraissent
hétérogènes, en pont, avec peu d’œdème périphérique,
leuco-encéphalite multifocale progressive : avec
recherche du virus JC par PCR sur le LCR. L’IRM
visualise des hypersignaux diffus de la substance
blanche,
encéphalite à CMV, à VIH, HSV,
cryptococcose neuro-méningée,
tuberculose ou mycobactériose atypique.
EVOLUTION
L'évolution est mortelle en l'absence de traitement. Sous traitement précoce, l'amélioration clinique survient en 5 à 10 jours, mais 30 à 40 % des patients gardent des séquelles, en particulier un ralentissement psychomoteur.
La disparition des images radiologiques est obtenue en 4 à 6 semaines. Les rechutes étant inéluctables, une prophylaxie secondaire est indispensable après le traitement d'attaque.
CONCLUSION
La toxoplasmose cérébrale (TC) est une infection due à un parasite ubiquitaire, Toxoplasma gondii touchant les sujets immunodéprimés par réactivation
Bien que sa fréquence ait diminué grâce à la prophylaxie, la TC reste inaugurale de SIDA dans près de 15% des cas et représente la première cause d'infection opportuniste neurologique.
Le diagnostic repose sur les arguments cliniques, l’imagerie cérébrale et la réponse au traitement antitoxoplasmique d’épreuve
MOTS CLES
La toxoplasmose cérébrale (TC) est une infection due à un parasite
ubiquitaire, Toxoplasma gondii touchant les sujets immunodéprimés par
réactivation Au cours de l'infection à VIH, lorsque le taux de lymphocytes CD4
devient inférieur à 150/mm3, la réactivation de kystes cérébraux latents
est à l'origine de la TC. Bien que sa fréquence ait diminué grâce à la prophylaxie, la TC reste
inaugurale de SIDA dans près de 15% des cas et représente la première
cause d'infection opportuniste neurologique. Devant tout signe d'atteinte du système nerveux central chez un patient
VIH+, le diagnostic de TC doit donc être envisagé et faire pratiquer en
urgence un scanner cérébral avec injection.
L'image typique réalise une opacité cerclée en cocarde associée à un
œdème péri lésionnel pouvant exercer un effet de masse.
QCM
La toxoplasmose cérébrale:
- Inaugurale du sida dans prés de15% des cas
- 1ère cause d’infection opportuniste neurologique
- Par réactivation de kystes cérébraux latents si CD4 inférieures à
150/mm3
La toxoplasmose cérébrale: TDM
- Image en cocarde ou nodulaire
- Unique ou multiple
- Prise de contraste
- Œdème avec effet de masse
La toxoplasmose cérébrale:
- Evolution mortelle en l'absence de traitement
- Disparition des images radiologiques en 4 à 6 semaines sous
traitement
- Diagnostic repose sur les arguments cliniques, l’imagerie cérébrale
( TDM) et la réponse au traitement antitoxoplasmique d’épreuve
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