SERVICE D’ANESTHESIE REANIMATION 1P SEGUIN
SYNDROME HEPATORENAL
- PATIENT de 56 ans.
- MALADIE HEPATIQUE:
Cirrhose éthylique évoluant depuis 3 ans.=> DECOMPENSATION OEDEMATO ASCITIQUE (DOA) INAUGURALE. HTp avec VO STADE I-IIDEPUIS :
- 3 DOA dans les 6 mois précédents.- VO stade III.- Sevrage en alcool incomplet.= > Child-Pugh B9
- TRAITEMENT ACTUEL :Aldactone - Furosémide
Nlle DOAFièvre 39°CGB 15800/mm3
J0
Nlle DOAFièvre 39°CGB 15800/mm3
J0
- Ponction asciteévacuatrice (8L)- Hémocultures
J0
GB 860/mm3
ED BGNCult E. coli
CEFOTAXIME4g/j
J4J2
Nlle DOAFièvre 39°CGB 15800/mm3
J0
- Ponction asciteévacuatrice (8L)- Hémocultures
0
250
500
J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8
0
250
500
750
1000
J0
GB 860/mm3
ED BGNCult E. coli
CEFOTAXIME4g/j
J4
GB 100/mm3
ED (-)Cult(-)
OLIGURIE (500 mL/j)IRA CREATININE 180 µmoL/L
J6J2 J8
Créatinine (µmol/l)
Diurèse (mL)
Nlle DOAFièvre 39°CGB 15800/mm3
J0
- Ponction asciteévacuatrice (8L)- Hémocultures
INSUFFISANCE RENALE AIGUË423 PATIENTS
32%33%
SD HEPATORENALI = 85 - II = 28
27%
GASTROENTEROLOGY 2002; 122:923
REMPLISSAGE
- +
INSUFFISANCE RENALEFONCTIONNELLE
CHOC SEPTIQUEou
HEMORRAGIQUE
CHOC SEPTIQUEou
HEMORRAGIQUE
INSUFFISANCE RENALE AIGUË423 PATIENTS
32%33%
SD HEPATORENALI = 85 - II = 28
27%
GASTROENTEROLOGY 2002; 122:923
REMPLISSAGE
- +
Insuffisance rénale“fonctionnelle
6%
UROPATHIE
GLOMERULOPATHIE
TOXICITEMEDICAMENTEUSE
1,8%
0,2%
POSE CATHETER VEINEUX CENTRAL
ARRÊT DIURETIQUES
PVC 4 cm H2O => REMPLISSAGE
PROTEINURIE - HEMATURIE
1000mL COLLOIDESPVC 10 cm H2O
BANDELETTE URINAIRE -
ECHOGRAPHIE RENALE NORMALE
POSE CATHETER VEINEUX CENTRAL
ARRÊT DIURETIQUES
PVC 4 cm H2O => REMPLISSAGE
PROTEINURIE - HEMATURIE
1000mL colloïdesPVC 10 cm H2O
BANDELETTE URINAIRE -
ECHOGRAPHIE RENALE NORMALE
SYNDROME
HEPATORENAL
0,1
0,2
0,3
1 2 3 4 5
0,4
0,518% 39%
ANNEES
GASTROENTEROLOGY 1993; 105:229
COURS EVOLUTIF CIRRHOSE
PROBABILITESHR %
CRITERES DIAGNOSTIQUES
- CIRRHOSE avec ASCITE
- CREATINEMIE > 133 µmol / l - PAS de CHOC- PAS de MEDICAMENT NEPHROTOXIQUE- INSENSIBILITE AU REMPLISSAGE VASCULAIRE
ALBUMINE 1g/kg - MAX 100 g/j
- PAS de NEPHROPATHIE
GUT 2007; 56: 1310
1978 - MODIFIER 1996
PRONOSTIC SYNDROME HEPATORENAL
REGRESSION SPONTANEE < 5%
PROBABILITE DE SURVIE 1 MOIS = 25%
MEDIANE DE SURVIE < 2 SEMAINES
GASTROENTEROLOGY 1993;105:229
DEUX TYPES SYNDROME HEPATORENAL
SHR type I
INSTALLATION RAPIDE
FACTEURS PRECIPITANTS
INSUFFISANCE RENALE ++
SHR type II
INSTALLATION PLUS LENTE
FACTEURS PRECIPITANTS
INSUFFISANCE RENALE +
CHRONIQUEAIGUË
DEUX TYPES SYNDROME HEPATORENAL
SHR type I
INSTALLATION RAPIDE
FACTEURS PRECIPITANTS
INSUFFISANCE RENALE ++
SHR type II
INSTALLATION RAPIDE
FACTEURS PRECIPITANTS
INSUFFISANCE RENALE +
CHRONIQUEAIGUË
FACTEURS DECLENCHANTS
INFECTION BACTERIENNE
HEPATITE AIGUE
HEMORRAGIE DIGESTIVE
PARACENTESE sans expansion volémique
CHIRURGIE “LOURDE”
COMPLICATIONS DANS LE MOIS QUI PRECEDE
INFECTION BACTERIENNE 36
HEPATITE ALCOOLIQUE 26
HEMORRAGIE DIGESTIVE 22
PARACENTESE 54
13 P.B.S13 I.U basses
11 bactériémies3 pneumopathies
1 empyème
GASTROENTEROLOGY 2002 ;122 :923
Nombrepatients
SYNDROME HEPATORENAL TYPE I
SHR type ISHR type II
Ascite réfractaire
Probabilitéde survie
Mois
NEW ENGLAND J MED 2004; 350: 1646
PROBABILITE SURVIE
PHYSIOPATHOLOGIE
VASODILATATION SPLANCHNIQUE> SYSTEMIQUE
CIRRHOSEHYPERTENSION PORTALE
5060708090
100
Contrôle Cirrhose
3.04.0
5.06.0
Contrôle Cirrhose
7.0
600800
1000
1200
1400
Contrôle Cirrhose
GASTROENTEROLOGY 1989; 97:1304
PROFIL HEMODYNAMIQUE
PRESSION ARTERIELLEMOYENNE DEBIT CARDIAQUE RESISTANCE VASCULAIRE
SYSTEMIQUE
PHYSIOPATHOLOGIE
VASODILATATION SPLANCHNIQUE> SYSTEMIQUE
CIRRHOSEHYPERTENSION PORTALE
MECANISMES COMPENSATEURSVASOCONTRICTEURS
VASOCONSTRICTION RENALE
VASODILATATEURSSYSTEMIQUES ET LOCAUX
PHYSIOPATHOLOGIE
VASOCONSTRICTION RENALE
VASODILATATEURSSYSTEMIQUES ET LOCAUX
INSUFFISANCE RENALE
VASODILATATION SPLANCHNIQUE> SYSTEMIQUE
CIRRHOSEHYPERTENSION PORTALE
MECANISMES COMPENSATEURSVASOCONTRICTEURS
REPONSE NEURO-HORMONALE
SHR - SHR + SHR
ACTIVITE RENINE 3,1 9,9 17,5
ALDOSTERONE 32 130 202
NORADRENALINE 221 571 965
EVOLUTION DE LA CIRRHOSE
HEPATOLOGY 2005; 42: 439
In vivo Ex vivo
VASOCONSTRICTION RENALE DU SHR
VASOCONSTRICTION
SAINS CIRRHOSEASCITE -
CIRRHOSEASCITE +
SAINS CIRRHOSEASCITE -
CIRRHOSEASCITE +
0,45
0,65
0,85
ART CEREBRALE MOY ART RENALE
INDEXRESISTANCE
INDEXRESISTANCE
HEPATOLOGY 1998; 28: 39
RESISTANCE RENALE
RESISTANCE CEREBRALE
r=0,73p<0,001
HEPATOLOGY 1998; 28: 39
VASOCONSTRICTION
HEPATOLOGY 1993; 17: 788
VOLONTAIRES CIRRHOSE SAINS ASCITE = 0 ASCITE ASCITE + IR n=12 n=12 n=12 n=8
CREAT 0,9 0,9 0,8 1,7
DFG - 95 85 23
BRAS 55 57 40 25
FEMORAL 353 310 327 213
DEBITSANG[mL/min]
PROFIL HEMODYNAMIQUE
SHR - SHR + SHR
PAM 88 83 75DEBIT CARDIAQUE 7 6 5RVS 962 1058 1096PAPO 9 9 8
EVOLUTION
HEPATOLOGY 2005; 42: 439
ETUDE LONGITUDINALE EVOLUTION DE PATIENTS CIRRHOTIQUES
CIRRHOSECOMPENSEE ASCITE ET SHR
DEBITCARDIAQUE
VOLUME SANGUINARTERIEL
VASODILATATIONSPLANCHNIQUE
VOLUME SANGUINARTERIEL
CIRRHOSECOMPENSEE ASCITE ET SHR
DEBITCARDIAQUE
VASODILATATIONSPLANCHNIQUE
CE QUI EST INEFFICACE..
DOPAMINEPROSTAGLANDINESSHUNT PERITONEO JUGULAIREEPURATION EXTRA RENALEOCTREOTIDEMARS
MOLECULAR ADSORBENTS RECIRCULATING SYSTEM
MOLECULAR ADSORBENTS RECIRCULATING SYSTEM
13 PATIENTS SHR TYPE I
8MARS
5HDF
MOLECULAR ADSORBENTS RECIRCULATING SYSTEM
0
2
4
6
8
10
1 2 3 4 5 6 7
CREAT mg/dl BILIRUBINE mg/dl
MARS HDF MARS HDF
p<0,05 p<0,01
LIVER TRANSPLANTATION 2000; 6: 277
MOLECULAR ADSORBENTS RECIRCULATING SYSTEM
13 PATIENTS SHR TYPE I
8MARS
5HDF
MORTALITE100%
MORTALITE75%
LIVER TRANSPLANTATION 2000; 6: 277
CE QUI EST EFFICACE..
TRANSPLANTATION HEPATIQUE
VASOCONTRICTEURS + REMPLISSAGE
TIPS
TRANSPLANTATION HEPATIQUEOUI MAIS...
PROBLEMES
ETATGENERAL
DISPONIBILITEGREFFONS
MORTALITE
MORBIDITE
40
60
80
100
1 2 3 4
SURVIE [%]
ANNEES
TRANSPLANTATION 1996; 51: 428
TRANSPLANTATION HEPATIQUE ETSYNDROME HEPATORENAL
CL CREAT >70 40-69,9 20-39,9 <20 N 12778 4419 1560 504DYSFONCTIONPRIMAIRE [%] 5,9 6,2 10,9 9,7MORTALITE [%]- 30 jours 5,2 7,3 14,0 17,3SURVIE [%]- 1 an 88 81 70 66- 2 ans 82 76 64 59
TRANSPLANTATION HEPATIQUE + INSUFFISANCE RENALE
HEPATOLOGY 2002; 35: 1179-1185
TRANS. HEP. + INS RENALE TRAITEE
60 SHR
38 CI TRANSPLANTATION
22 TRANSPLANTATION +
21TTT VASOPRESSINE
REPONSE RENALE
+n=16
- n=5
9 TRANSPLANTESVs
TRANSPLANTE NON SHRJ HEPATOL 2004; 40: 140
TRANS. HEP. + INS RENALE TRAITEE
PROBABILITE SURVIE 3 ANS TAUX CREAT 6 MOIS
0 1 sem 1 mois 3 mois 6 mois
J HEPATOL 2004; 40: 140
TRANS. HEP. + INS RENALE TRAITEE
PROBABILITE SURVIE 3 ANS TAUX CREAT 6 MOIS
0 1 sem 1 mois 3 mois 6 mois
J HEPATOL 2004; 40: 140
SHR traité SHR = 0 n = 9 n = 27
INFECTIONGRAVE
REJET AIGUE 33% 41%TRANSFUSION PEROP 7 7 1ère SEM 4 3
22% 33%
VASOCONSTRICTEURS - TIPS
FAIBLESSE DES ETUDES
RETROSPECTIVES – PROSPECTIVES NON CONTROLEES
FAIBLES EFFECTIFS
CRITERES DE JUGEMENTS ??FONCTION RENALEMORTALITE
INTENTION DE TRAITER ??REMPLISSAGE VASCULAIRE
VASOCONSTRICTEURS
TERLIPRESSINE
MIDODRINE
NORADRENALINE
MODE D’ACTION
VASODILATATION SPLANCHNIQUE
VASOCONSTRICTION RENALE
MODE D’ACTION
VASOCONSTRICTION SPLANCHNIQUE
VASODILATATION RENALE
TERLIPRESSINEMIDODRINE
NORADRENALINE
J HEPATOL 2000; 33: 43
Créatmg/ dl
Jours
9 PATIENTS
TERLIPRESSINE
SYNDROME HEPATO RENALTYPE I (n=6) et II (n=3)
TERLIPRESSINE 0,5 mg/4h
ALBUMINE 1g/kg-> 20 à 40 g/j
+
TERLIPRESSINE
T0 TRAITEMENTACTIVITE RENINE PLASMATIQUE 23 4ALDOSTERONE 342 89NORADRENALINE 1549 373FACTEUR ATRIAL NATRIURETIQUE 108 158
J HEPATOL 2000; 33: 43
TERLIPRESSINE
SYNDROME HEPATORENAL TYPE I
TERLIPRESSINE1mg/6h
PLACEBOn=56 n=56
CREAT < 1,5 mg/l ET VIVANTJ14
ALBUMINE
HEPATOLOGY 2006; 44: 694A
TERLIPRESSINE
SYNDROME HEPATORENAL TYPE I
TERLIPRESSINE1mg/6h
PLACEBO
CREAT < 1,5 mg/l ET VIVANTJ14
ALBUMINE
CREAT < 1,5 mg/l ET VIVANTJ14
TERLIPRESSINE 27% PLACEBO 13%
HEPATOLOGY 2006; 44: 694A
↓ CREAT J0 à J14
TERLIPRESSINE 0,7mg/l PLACEBO 0mg/l
SURVIE J60
TERLIPRESSINE 48% PLACEBO 48%
DIG DIS SCI 2008; 53: 830
TERLIPRESSINE
52 PATIENTS SHR TYPE I
26TERLIPRESSINE
26
ALBUMINE
ALBUMINE
52 PATIENTS SHR TYPE I
26TERLIPRESSINE
26
ALBUMINE
ALBUMINE
DIG DIS SCI 2008; 53: 830
TERLIPRESSINE
REPONSE RENALECOMPLETE
80%
REPONSE RENALECOMPLETE
19%
JOURS
TERLIPRESSINE + ALBUMINE
ALBUMINEPROBABILITE
DE SURVIE [%]
DIG DIS SCI 2008; 53: 830
ETUDE RETROSPECTIVE – 99 PATIENTS - SHR TYPE I.
Réponse Réponse rénale (+) rénale (-) n=53 n=38
TERLIPRESSINE (mg/j) 3,1 3,4DUREE ADMINISTRATION (j) 12 7ALBUMINE IV (%) 79 68
GASTROENTEROLOGY 2002;122:923
REMPLISSAGE VASCULAIRE ?
TERLIPRESSINE + REMPLISSAGE VASCULAIRE ?
21 PATIENTSSHR TYPE I (n=16) ET TYPE II (n=5).
TERLIPRESSINE + ALBUMINE TERLIPRESSINE
T0 T0TRAITEMENT TRAITEMENT
CREATmg/l ALBUMINE
1g/kg20-40g/j
TERLIPRESSINE0,5 mg/4h
MAX 2 mg/4h
HEPATOLOGY 2002; 36:941
TERLIPRESSINE
ANNEE n REPONSE EFFETS IIaires
HSR I / II RENALE + ISCHEMIQUES
NERI 2008 52/0 80%SANYAL 2006 56/0 34% -SOLANKI 2003 24/0 - 0%ORTEGA 2002 16/5 57% 5%MOREAU 2002 99/0 63% 5%HALIMI 2002 16/2 72% 16% (ivse)
URIZ 2000 6/3 77% 0%MULKAY 2001 12/0 100% 0%
TERLIPRESSINE
ANNEE n REPONSE SURVIE HSR I / II RENALE + 4 semaines
NERI 2008 52/0 80% 72%SANYAL 2006 56/0 34% 48%SOLANKI 2003 24/0 - -ORTEGA 2002 16/5 77% 88%MOREAU 2002 99/0 64% 37%HALIMI 2002 16/2 72% 42%URIZ 2000 6/3 77% 66%MULKAY 2001 12/0 100% 25%
MIDODRINE
PEU DE DONNEES
PETITS COLLECTIFS
MIDODRINE
14 PATIENTS SHR TYPE I
MIDODRINE 2,5 mg/jOCTREOTIDE 25µg/h ivseALBUMINE 50 g/j
REPONSE RENALE +10/14
HEPATOLOGY 2004; 40: 54
MIDODRINE
14 PATIENTS SHR TYPE I – REPONDEURS n=10
HEPATOLOGY 2004; 40: 54
DEBIT SANGUIN RENAL
RESISTANCE VASC. RENALE
FE Na RENALE
RENINE
ALDOSTERONE
157650,6201
2574
22542
1,0439930
DEBIT FILTRATION GLOMER. 13 26
NORADRENALINE
ETUDE PROSPECTIVE MONOCENTRIQUE 2 ANS
SHR TYPE I
REMPLISSAGE VASCULAIRE ALBUMINEDIURETIQUE / LASILIX PVC
>4 < 10 cm H2ODIURESE
> 100 mL/4h
ECHEC 48 h00
NORADRENALINE 0,5 mg/hMAX 3 mg/h
HEPATOLOGY 2002;36:374
NORADRENALINE
0
200
400
600
800
0 5 10
CREATµmol/l
JOURS
HEPATOLOGY 2002;36:374
REGRESSION INS. RENALE = 83%
TRANSPLANTATION HEPATIQUE = 3
DECES = 5
NORADRENALINE vs TERLIPRESSINE
J HEPATOL 2007; 47: 499
NORADRENALINEN=10
TYPE I/ II = 4/6
TERLIPRESSINEN=12
TYPE I/II = 5/7
ETUDE RANDOMISEE SIMPLE AVEUGLE
ALBUMINE QSP PVC 10 à 15 cm H2O
NORADRENALINE TERLIPRESSINEDOSE 0,1 µg/kg.min-1 1 mg / 4H
ADAPTATION 4H [0,05] 3 jours
OBJECTIF PAM 10 mm Hg CREAT 25%
DOSE MAX 0,7 µg/kg.min-1 2mg / 4H
NORADRENALINE vs TERLIPRESSINE
J HEPATOL 2007; 47: 499
ETUDE RANDOMISEE SIMPLE AVEUGLE
NORADRENALINE vs TERLIPRESSINE
REPONSE AU TRAITEMENT
1,5
2,5
3,5
4,5
T0 NORADRENALINE T0 TERLIPRESSINE
J HEPATOL 2007; 47: 499
70% 83%
NORADRENALINE vs TERLIPRESSINE
J HEPATOL 2007; 47: 499
NORADRENALINEN=10
TERLIPRESSINEN=12
7/10 TRANSPLANTATION 8/12 TRANSPLANTATION
107 EUROS 1536 EUROS
TIPS
ANNEE n REPONSE TEMPS DE ENCEPH. CI HSR I / II RENALE + SURVIE TIPS
WONG 2004 5/1 - ? 50%
TESTINO 2003 0/18 - ? ?
BRENSING 2000 14/17 81% 81% (3mois) 35% 32% 16% GRAVE
GUEVARA 1998 7/0 86% 140 j 71% ?
BRENSING 1997 6/10 81% 75% (3mois) ? ?LAKE 1993 8 62%
TIPS
COUT
FAIBLE SURVIE
ENCEPHALOPATHIE
ETUDERANDOMISEE ?
COÛT
FAIBLE SURVIE
ENCEPHALOPATHIE
Dysfonction hépatiquesévère
EncéphalopathieHépatique
Thrombose porte
ETUDERANDOMISEE ?
CONTRE INDICATION
Bili > 85 µmol/l - CP > 12
TRAITEMENT COMBINE
14 PATIENTS SHR TYPE IMIDODRINEOCTREOTIDEALBUMINE
TIPS
MOIS
0
40
80
120
160
Avant Après 1er 3ème 6ème 12ème
0
40
80
120
160Débit filtrationglomérulaire
ml/min
Excrétion sodéemmol/l
TIPS
HEPATOLOGY 2004; 40: 54
TRAITEMENT COMBINE
14 PATIENTS SHR TYPE IMIDODRINEOCTREOTIDEALBUMINE
TIPS
MOIS
Débit sanguin rénalmL.min-1
Résistance vasculaireRénale
Dyn.sec.cm-5TIPS
0
100
200
300
400
Avant Après 1er 3ème 6ème 12ème
0
2000
4000
6000
8000
HEPATOLOGY 2004; 40: 54
TRAITEMENT COMBINE
14
4NON REPONDEURS
DECES
10REPONDEURS
5TIPS
4VIVANTS
5NON TIPS
3DECES
3TRANSPLANTES
TRAITEMENT PREVENTIF
PERITONITE BACTERIENNE SPONTANEE
PARACENTESE
HEPATITE ALCOOLIQUE AIGUE
PERITONITE BACTERIENNE SPONTANEE
Cefotaxime vs Cefotaxime + albumine seul
(n=63) (n=63)
INS. RENALE (%) 10 33MORTALITE (%)- HOSPITALIERE 10 29- 3 MOIS 22 41
Alb 1,5 g/kg J0 1 g/kg J3
N ENGL J MED 1999;341:403
“DYSFONCTION CIRCULATOIRE” INDUITEPARACENTESE
37 patients H ascite PARACENTESE (~ 7 L) + DEXTRAN
J0 J6
Activité rénine 9 29Aldostérone 109 187Noradrénaline 752 1223Créatinine 0,95 1,26
Plasma
GASTROENTEROLOGY 1997; 113: 579
27% DYSFONCTION CIRCULATOIRE
EGALITE SOLUTES DE SUBSTITUTION ?
289 PATIENTS ASCITIQUES
ALBUMINE DEXTRAN 70 POLYGELINE n=97 n=93 n=99
18 % 34 % 38 %
GASTROENTEROLOGY 1996; 111:1002
MORTALITE IDENTIQUE
ETUDE MULTICENTRIQUE
Péritonite bactérienne spontanée-HEA vs Albumine 20% -
↓↔
31
HEPATOLOGY 2005; 42: 627
+ ++
HEA ALBUMINE 20% 200 / 0,5 – 6%
n=10 n=10HEMODYNAMIQUESYSTEMIQUE
RENINE
DYSFONCTIONCIRCULATOIRE
INS. RENALE
00
0
10
20
30
40
50
60
70
< 5 L 5 à 9 L > 9 L
ALBUMINE
POLYGELINE
VOLUME DE PARACENTESE
% PATIENTSDYSFONCTIONCIRCULATOIRE
p = 0,04
p = 0,02
GASTROENTEROLOGY 1996; 111:1002
0
10
20
30
40
50
60
< 6 Litres >=6 Litres
HEPATOLOGY 2003; 37:1147
SERUM SALE 3,5%
ALBUMINE
VOLUME DE PARACENTESE
% PATIENTSDYSFONCTIONCIRCULATOIRE
HEPATITE ALCOOLIQUE AIGUË
ETUDE RANDOMISEE DOUBLE AVEUGLE(score de Maddrey ≥ 32)
PENTOXYFILLINE400 mg x 3/jour
n=49
PLACEBOn=52
PENTOX. PLACEBO
MORTALITE (n) 12 24SHR 6 22
GASTROENTEROLOGY 2000; 119:1637
0
250
500
750
1000
0 2 4 6 8 10 12 14 16
0
500
1000
1500
2000Terlipressine [0,5 x 2/j
puis 0,5 x 4/j] et remplissage
Remplissage
CREATININE (µmol/l)DIURESE (mL)
JOURS
TERLIPRESSINE
ETUDE PROSPECTIVE RANDOMISEE SIMPLE AVEUGLE
24 PATIENTS
TERLIPRESSINE1 mg / 12h
n=12
CONTROLE
n=12
ALBUMINE 10 g/j ET PFC 150 mL/8h
DOPAMINE 4µg/kg.min-1
NORMALISATION SHRSURVIE J15
J GASTROENTEROL HEPATOL 2003; 18: 152
TERLIPRESSINE
J0 J4 J8 J15SURVIE T 12 11 9 5
C 12 10 7 0CREAT T 2,9 2,7 1,6 1,2
C 2,2 2,7 3,9 -
CL/CREAT T 18 20 35 64 C 17 11 9 -
J GASTROENTEROL HEPATOL 2003; 18: 152
MIDODRINE
MIDODRINE + OCTREOTIDE DOPAMINEn=5 n=8
0
2
4
6
8
0 3 10 20
Créatmg/l
Jours
Mortalité90%
HEPATOLOGY 1999; 29: 1690
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