7/28/2019 Sl Family Folder Zoe
1/30
Page | 1
Laporan Kasus Osteoartritis
Dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga
ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
FAMILY FOLDER
NAMA : ZOLRINA BINTI ZOLKAPLI
NIM : 10-2008-233
PEMBIMBING : Dr.Ferina
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
2010
7/28/2019 Sl Family Folder Zoe
2/30
Page | 2
BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar belakangPrinsip pokok dari dokter keluarga adalah untuk dapat menyelenggarakan pelayanan
kedokteran secara menyeluruh. Oleh karena itu perlu diketahui berbagai latar belakang
pasien yang menjadi tanggungannya. Untuk dapat mewujudkan pelayanan kesehatan
seperti itu diperlukan adanya kunjungan rumah (home visit) serta melakukan pelayanan
kesehatan standar. Untuk memajukan dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan pada
masyarakat,maka perlu adanya kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien. Pemantauan
terhadap penyakit pasien tidak hanya sekadar mendapatkan pengobatan di puskesmas,
malah lingkungan pasien turut diikut sertakan dalam usaha meningkatkan kesehatan pasien.
Home visit atau kunjungan dilakukan dengan tujuan untuk melihat lingkungan rumah
pasien dan sekaligus mengedukasi dan memberi penyuluhan yang terkait dengan penyakit
pasien.
2. Tujuan
Tujuan umum: Meningkatkan pelayanan kesehatan.
Tujuan khusus: Dalam rangka allo-anamnesis terhadap anggota keluarga pasien dan untuk
mendapatkan informasi tentang kondisi lingkungan pasien.
3. Manfaat
Manfaat yang didapatkan dari kunjungan ke rumah pasien antara lain : Meningkatkan pemahaman dokter tentang pasien Meningkatkan hubungan dokter pasien Menjamin terpenuhinya kebutuhan dan tuntutan kesehatan pasien Menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien.
7/28/2019 Sl Family Folder Zoe
3/30
Page | 3
BAB II
HASIL DAN TINJAUAN PUSTAKA
LAPORAN HOME VISIT:
Puskesmas: Puskesmas Kel.Grogol 2, Kec Grogol Petamburan, Wilayah Kota Madya
Jakarta Barat
Nomor register:
Tanggal kunjungan : 14 Juli 2011
a) Identitas Penderitai. Nama : Ibu Atikah
ii. Umur : 60 tahuniii. Jenis kelamin : Perempuaniv. Pekerjaan : Suri rumah tanggav. Pendidikan : Tamat SD
vi. Agama : Islamvii. Alamat : RT 06 / RW05, Kaliangan, Kecamatan Tambura, Jakarta Barat
: Telepon : 6312426
b) Riwayat Biologis Keluargai. Keadaan kesehatan sekarang : sedang
ii. Kebersihan perorangan : baikiii. Penyakit yang sering diderita : sakit sendi lutut,sukar bergerak,sakit bila
mahu bangun dari duduk
iv. Penyakit keturunan : tiadav. Penyakit kronis / menular : tiada
vi. Kecacatan anggota keluarga : tidak cacatvii. Pola makan : baik
viii. Pola istirahat : kurang , selalu terjaga malam
7/28/2019 Sl Family Folder Zoe
4/30
Page | 4
ix. Jumlah anggota keluarga : 11 orang (Bapak + Ibu + 3 anak + 3 menantu + 5cucu)
c) Psikologis keluargai. Kebiasaan buruk : tiada , tidak merokok
ii. Pengambilan keputusan : hasil diskusi keluargaiii. Ketergantungan obat : tiadaiv. Tempat mencari pelayanan kesehatan : puskesmasv. Pola rekreasi : buruk
d) Keadaan rumah / lingkungani. Jenis bangunan : permanen
ii. Lantai rumah : keramikiii. Luas rumah : 3 x 8 m2iv. Penerangan : kurangv. Kebersihan : baik
vi. Ventilasi : kurangvii. Dapur : ada
viii. Jamban keluarga : adaix. Sumber air minum : ledengx. Sumber pencemaran air : tiada
xi. Pemanfaat perkarangan : tiadaxii. Sistem pembuangan limbah : tiada
xiii. Tempat pembuangan sampah : adaxiv. Sanitasi lingkungan : kurang
e) Spiritual keluargai. Ketaatan beribadah : baik
ii. Keyakinan tentang kesehatan : kurang
7/28/2019 Sl Family Folder Zoe
5/30
Page | 5
f) Keadaan sosial keluargai. Tingkat pendidikan : sedang
ii. Hubungan antar anggota keluarga : baikiii. Hubungan dengan orang lain : baikiv. Kegiatan organisasi sosial : kurangv. Keadaan ekonomi : kurang
g) Kultural keluargai. Adat yang berpengaruh : tidak berpengaruh
h) Daftar anggota keluarga
i) Keluhan utama : sendi-sendi lutut,buku lali dan tangan merasa sakit,terutamasekali pada waktu malam sehingga mengganggu tidur
j) Keluhan tambahan : tidak bisa berdiri lama,rasa mahu duduk sepanjang masa danjika dingin sendi terasa sakit seperti menyucuk-yucuk.
No Nama Hub dgn
KK
Umur
(thn)
Pendidikan Pekerjaan Agama Keadaan
kesehatan
Keadaan
gizi
Imunisasi KB Ket.
1 Saino KK 72 SD BRT Islam Sedang Cukup Lupa - -
2 Atika Isteri 60 SD IRT Islam Sedang Cukup Lupa - -
3 Irta Anak 1 39 STM Bangunan Islam Baik Cukup Ya - -
4 Irawati Anak 2 35 SMA Dealer Islam Baik Cukup Ya - -
5 Nuraini Anak 3 30 SMA IRT Islam Baik Cukup Ya - -
6 Khoirul A Cucu 1 8 SD Pelajar Islam Baik Cukup Ya - -
7 Elphiera Cucu 2.1 6 SD Pelajar Islam Baik Cukup Ya - -
8 Gita R. Cucu 2.2 11bln - - Islam Baik Cukup Ya - -
9 Andri Cucu 3.1 5 TK Pelajar Islam Baik Cukup Ya - -
10 Indri Cucu 3.2 4 TK Pelajar Islam Baik Cukup Ya - -
7/28/2019 Sl Family Folder Zoe
6/30
Page | 6
k) Riwayat Penyakit Dahulu : pernah ke puskesmas atas keluhan yang sama yaitusendi lutut yang sakit ketika malam hari, dan sukar berdiri lama
l) Pemeriksaan fisik: keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, tekanan darah120 / 80 mmHg.
m)Diagnosis penyakit : Osteo artritisn) Diagnosis keluarga : Suami menderita hipertensi, anak pertama pernah menghidap
paru-paru berair tetapi sudah sembuh.
o) Farmakologis : Tidak lagi mengambil obat
p) Anjuran penatalaksanaan penyakit: Promotif : Perubahan gaya hidup,perbanyakkan olahraga Preventif : batasi makanan yang kandungan asam uratnya tinggi, minum
susu untuk elakkan osteoporosis
Kuratif : mendapatkan ubat OA (OAINS) dari puskesmas Rehabilitatif : kurangkan membuat kerja berat
q) Prognosis: dubia
TINJAUAN PUSTAKA
Berdasarkan diagnosis keluhan yang dialami oleh Ibu Atikah, penderita menderita osteo arthritis
(OA) yang sudah dideritainya sejak 2 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan tekanan darah, didapati
tensi penderita adalah 120 / 80 mmHg, kesadaran compos mentis, frekuensi nadi dan nafasnya
dalam batas normal. Keluhan yang mengarah ke OA adalah sukar bergerak, rasa sakit pada sendi
terutama pada waktu pagi dan malam bila pasien beristirahat, dan bertambah bila sendi
digerakkan atau bila memikul beban tubuh.
7/28/2019 Sl Family Folder Zoe
7/30
Page | 7
PEMERIKSAAN
Anamnesis
Sebuah wawancara yang dilakukan antara dokter dan pasien yang bertujuan untuk
mengetahui penyakit yang dikeluhkan pasien.
Riwayat penyakit
Riwayat penyakit sangat penting dalam langkah awal diagnosis semua penyakit,
termasuk pula penyakit reumatik. Sebagaimana biasanya diperlukan riwayat penyakit yang
deskriptif dan kronologis; ditanyakan pula faktor yang memperberat penyakit dan hasil
pengobatan untuk mengurangi keluhan pasien.1
Umur
Penyakit reumatik dapat menyerang semua umur, tetapi frekuensi setiap penyakit
terdapat pada kelompok umur tertentu. Misalnya osteoartritis lebih sering ditemukan pada pasien
usia lanjut dibandingkan dengan usia muda. Sebaliknya lupus eritematosus sistemik lebih sering
ditemukan pada wanita usia muda dibandingkan dengan kelompok usia lainnya.1
Pada umumnya pasien OA mengatakan bahwa keluhan-keluhannya sudah berlangsung lama,
tetapi berkembang secara perlahan-lahan.
Nyeri sendi
Penting untuk membedakan nyeri yang disebabkan perubahan mekanis dengan nyeri
yang disebabkan inflamasi. Nyeri yang timbul setelah aktivitas dan hilang setelah istirahat serta
tidak timbul pada waktu pagi hari merupakan tanda nyeri mekanis. Sebaliknya nyeri inflamasi
akan bertambah berat pada pagi hari saat bangun tidur disertai kaku sendi atau nyeri yang sangat
hebat pada awal gerak dan berkurang setelah melakukan aktivitas.
Pada osteoartritis nyeri paling berat pada malam hari, pagi hari terasa lebih ringan dan
membaik pada siang hari. Nyeri biasanya bertambah dengan gerakan dan sedikit berkurang
dengan istirahat. Beberapa gerakan tertentu kadang-kadang menimbulkan rasa nyeri yang lebih
7/28/2019 Sl Family Folder Zoe
8/30
Page | 8
dibanding gerakan yang lain. Nyeri pada OA juga dapat berupa penjalaran atau akibat
radikulopati, misalnya pada OA servikal dan lumbal. OA lumbal yang menimbulkan stenosis
spinal mungkin menimbulkan keluhan nyeri di betis, yang biasa disebut dengan claudicatio
intermitten. Nyeri malam hari terutama bila dirasakan seperti suatu regangan merupakan nyeri
akibat peninggian tekanan intra-artikular akibat suatu nekrosis avaskular atau kolaps tulang
akibat artritis yang berat. Nyeri yang menetap sepanjang hari (siang dan malam) pada tulang
merupakan tanda proses keganasan.1
Hambatan Gerakan Sendi
Gangguan ini biasanya semakin bertambah berat pelan-pelan sejalan dengan
bertambahnya rasa nyeri.
Kaku sendi
Kaku sendi merupakan rasa seperti diikat, pasien merasa sukar untuk menggerakan sendi
(worn off). Keadaan ini biasanya akibat desakan cairan yang berada diantara sekitar jaringan
yang mengalami inflamasi (kapsul sendi, sinovia atau bursa). Kaku sendi makin nyata pada pagi
hari atau setelah istirahat. Setelah digerak-gerakan, cairan akan menyebar dari jaringan yang
mengalami inflamasi dan pasien merasa terlepas dari ikatan (wears off). Lama dan beratnya kaku
sendi pada pagi hari atau setelah istirahat biasanya sejajar dengan beratnya inflamasi sendi (kakusendi pada artritis reumatoid lebih lama dari osteoarthritis.
1
Gaya berjalan
Gaya berjalan yang normal terdiri dari 4 fase, yaitu heel strike phase, loading/stance
phase, toe off phase, dan swing phase.
Gaya berjalan yang abnormal :
a. Gaya berjalan antalgik, dimana pasien akan segera mengangkat tungkai yang nyeri ataudeformitas sementara pada tungkai yang sehat akan lebih lama diletakan di lantai; biasanya
akan diikuti oleh gerakan lengan yang asimetri.
b. Gaya berjalan trendelenburg, disebabkan oleh abduksi koksae yang tidak efektif sehinggapanggul kontralateral akan jatuh pada swing phase.
7/28/2019 Sl Family Folder Zoe
9/30
Page | 9
c. Waddle gait, yaitu gaya berjalan trendelenburg bilateral sehingga pasien akan berjalandengan pantat bergoyang.
d. Gaya berjalan histerikal/psikogenik, tidak memiliki pola tertentu.e. Gaya berjalan paraparetik spastik, kedua tungkai melakukan gerakan fleksi dan ekstensi
secara kaku dan jari-jari kaki mencengkram kuat sebagai usaha agar tidak jatuh.
f. Gaya berjalan paraparetik flaksid (high stepping gait = steppage gait), yaitu gaya berjalanseperti ayam jantan, tungkai diangkat vertikal terlalu tinggi karena terdapat foot drop akibat
kelemahan otot tibialis anterior.
g. Gaya berjalan hemiparetik, tungkai yang parese akan digerakan ke samping dulu baru diayunkedepan karena koksae dan lutut tidak dapat difleksikan.
h. Gaya berjalan ataktik/serebelar (broad base gait), kedua tungkai dilangkahkan secarabergoyang-goyang kedepan dan ditapakkan secara ceroboh diatas lantai secara berjauhan satu
sama lain.
i. Gaya berjalan parkinson (stopping, festinant gait), gerak berjalan dilakukan perlahan,setengah diseret, tertatih-tatih dengan jangkauan yang pendek-pendek. Tubuh bagian atas
fleksi kedepan dan selama gerak berjalan, ngan tidak diayun.
j. Scissor gait, yaitu gaya berjalan dengan kedua tungkai bersikap genu velgum sehingga lututyang satu berada di depan lutut yang lain secara bergantian.
Keadaan ini hampir selalu berhubungan dengan nyeri karena menjadi tumpuan berat
badan. Terutama dijumpai pada OA lutut, sendi paha dan OA tulang belakang dengan stenosis
spinal.
Kenaikan Suhu Sekitar Sendi
Pada perubahan dengan menggunakan punggung tangan akan dirasakan adanya kenaikan
suhu disekitar sendi yang mengalami inflamasi.
Bengkak Sendi
Bengkak sendi dapat disebabkan oleh cairan, jaringan lunak atau tulang. Cairan sendi
yang terbentuk biasanya akan menumpuk di sekitar daerah kapsul sendi yang resistensinya
paling lemah dan mengakibatkan bentuk yang khas pada tempat tersebut.
7/28/2019 Sl Family Folder Zoe
10/30
Page | 10
Bulge sign ditemukan pada keadaan efusi sendi dengan jumlah cairan yang sedikit dalam
rongga yang terbatas. Bila dilakukan tekanan pada satu titik akan menyebabkan
penggelembungan di tenpat lain. Keadaan ini sangat spesifik pada efusi sendi. Pembengkakan
kapsul sendi merupakan tanda spesifik sinovitis. Pada pembengkakan tergambar batas kapsul
sendi, yang makin nyata pada pergerakan dan teraba pada pergerakan pasif.3
Nyeri Raba
Menentukan lokasi nyeri raba yang tepat merupakan hal yang penting untuk menentukan
penyebab keluhan pasien. Nyeri raba kapsular / artikular terbatas pada daerah sendi merupakan
tanda artropati atau penyakit kapsular. Nyeri raba periartikular agak jauh dari batas daerah sendi
merupakan tanda bursitis atau entesopati.
Krepitus
Krepitus merupakan bunyi berderak yang dapat diraba sepanjang gerakan struktur yang
terserang. Krepitus halus merupakan krepitus yang dapat didengar dengan menggunakan
stetoskop dan tidak dihantarkan ke tulang di sekitarnya. Keadaan ini ditemukan pada radang
sarung tendon, bursa atau sinovia. Pada krepitus kasar, suaranya dapat terdengar dari jauh tanpa
bantuan stetoskop dan dapat diraba sepanjang tulang. Keadaan ini disebabkan kerusakan rawan
sendi atau tulang.Gejala ini lebih berarti untuk pemeriksaan klinis OA lutut. Pada awalnya hanya berupa
perasaan akan adanya sesuatu yang patah atau remuk oleh pasien atau dokter yang memeriksa.
Dengan bertambah beratnya penyakit, krepitasi dapat terdengar sampai jarak tertentu. Gejala ini
mungkin timbul karena gesekan kedua permukaan tulang sendi pada saat sendi digerakkan atau
secara pasif dimanipulasi.3
Gangguan Fungsi
Fungsi sendi dinilai dengan observasi pada penggunaan normal; seperti bangkit dari kursi
dan berjalan dapat digunakan untuk menilai sendi koksae, lutut dan kaki.
Gambaran Radiologi :
a. Foto konvensional lutut posisi AP
7/28/2019 Sl Family Folder Zoe
11/30
7/28/2019 Sl Family Folder Zoe
12/30
Page | 12
interface akustik dan jaringan. Namun USG memiliki kekurangan karena ketergantungannya
kepada operator.
Kelebihan USG dapat dilihat dari penggunaannya untuk menuntun aspirasi cairan sendi
maupun ditempat lain dan dapat dipakai untuk menilai sifat permukaan rawan sendi.
e. ArtrografiUntuk pemeriksaan ini diperlukan suntikan bahan kontras kedalam sendi, diikuti oleh
pemeriksaan radiology. Kegunaan daripada artrografi ini antara lain untuk memeriksa
struktur dalam sendi seperti meniscus sendi lutut yang tidak dapat dilihat dengan
pemeriksaan radiology konvensional. Namun pemeriksaan ini junga mengandung resiko,
antara lain kemungkinan masuknya bakteri kedalam sendi atau adanya reaksi terhadap bahan
kontaras atau anastesi local.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Analisis cairan sendi
Jenis-jenis pemeriksaan cairan sendi meliputi :
Pemeriksaan makroskopis : pemeriksaan rutin, viskositas, potensi terbentuknya bekuan, danvolume.
Pemeriksaan mikroskopis : jumlah leukosit, hitung jenis leukosit. Mikrobiologi : pencegahan khusus (silver, PAS, Ziehl Nielson), kultur bakteri, jamur, virus,
dan bakteri tahan asam; menganalisa antigen atau asam nukleat mikroba.
Serologi : kadar komplemen hemolitik, kadar komponen komplemen, autoantibody. Kimiawi : glukosa, protein total, pH, pO2, asam organic, LDH.5
Pada pemeriksaan pasein yang menderita OA :
a. Laju endap darah normal
b. Serum kolesterol sedikit meninggi
c. Pemeriksaan faktor rheumatoid negatif
Hasil pemeriksaan laboratorium pada OA biasanya tak banyak berguna. Darah tepi
(hemoglobin, leukosit, laju endap darah) dalam batas-batas normal, kecuali OA generalisata yang
harus dibedakan dengan artritis peradangan. Pemeriksaan imunologi (ANA, faktor reumatoid dan
komplemen) juga normal. Pada OA yang disertai peradangan, mungkin didapatkan penurunan
7/28/2019 Sl Family Folder Zoe
13/30
Page | 13
viskositas, pleositosis ringan sampai sedang, peningkatan ringan sel peradangan (
7/28/2019 Sl Family Folder Zoe
14/30
Page | 14
yang lebih tinggi, sehingga pembentukan tidak mengimbangi kebutuhan. Sejumlah kecil
kartilago tipe I menggantikan tipe II yang normal, sehingga terjadi perubahan pada diameter dan
orientasi serat kolagen yang mengubah biomekanika dari kartilago. Rawan sendi kemudian
kehilangan sifat kompresibilitasnya yang unik. Walaupun penyebab yang sebenarnya dari
osteoarthritis tetap tidak diketahui, tetapi kelihatannya proses penuaan ada hubungannya dengan
perubahan-perubahan dalam fungsi kondrosit, menimbulkan perubahan pada komposisi rawan
sendi yang mengarah pada perkembangan osteoarthritis.
Faktor-faktor genetic memainkan peranan pada beberapa bentuk osteoarthritis.
Perkembangan osteoarthritis sendi-sendi interfalang distal tangan (Nodus Heberden) dipengaruhi
oleh jenis kelamin dan lebih dominan pada perempuan. Nodus Heberdens 10 kali lebih sering
ditemukan pada perempuan dibandingkan laki-laki.
Hormone seks dan faktor-faktor hormonal lain juga kelihatannya berkaitan dengan
perkembangan osteoarthritis. Hubungan antara esterogen dan pembentukan tulang dan prevalensi
osteoarthritis pada perempuan menunjukkan bahwa hormone memainkan peranan aktif dalam
perkembangan dan progresivitas penyakit ini.
Sendi yang paling sering terserang osteoarthritis adalah sendisendi yang harus memikul
beban tubuh, antara lain lutut, panggul, vertebra lumbal dan servikal, dan sendi-sendi pada jari.
Gambaran osteoarthritis yang khas adalah lebih seringnya keterlibatan sendi falang distal dan
proksimal, sementara sendi metakarpofalangeal biasanya tidak terserang.Osteoarthritis terutama menyebabkan perubahan-perubahan biomekanika dan biokimia di
dalam sendi; penyakit ini bukan suatu gangguan peradangan. Namun, sering kali perubahan-
perubahan di dalam sendi ini disertai oleh sinovitis, menyebabkan nyeri dan perasaan tidak
nyaman.9
7/28/2019 Sl Family Folder Zoe
15/30
Page | 15
Diferensial Diagnosis
1. Artritis Reumatoid (AR)Merupakan penyakit autoimun yang ditandai oleh sinovitis erosif yang simetris dan
pada beberapa kasus disertai keterlibatan jaringan ekstraartikular. Sebagian kasus
perjalanannya kronik fluktuatif yang mengakibatkan kerusakan sendi yang progresif,
kecacatan dan bahakan kematian dini.
Di Indonesia, dari hasil penelitian penduduk di Malang yang berusia diatas 40 tahun
didapatkan prevalensi AR 0,5% di daerah Kotamadya dan 0,6% di daerah Kabupaten.
Atritis Reumatoid ini sering mengenai usia-usia produktif sehingga memberi dampak
social dan ekonomi yang besar.
2. Gout atau asam uratMerupakan sekelompok penyakit yang terjadi akibat deposit kristal monosodium urat
di jaringan. Deposit ini berasal dari jaringan ekstraselular yang sudah mengalami
supersarurasi dari hasil akhir metabolisme purin yaitu asam urat. Manifestasi klinik pada
gout memiliki tiga tahapan, yaitu, atritis gout akut, stadium interkritikal, dan stadium atritis
gout menahun, dimana pada atritis gout akut pasien akan merasakan gejala-gejala yang
bersifat monoartikuler yaitu nyeri pada sendi, bengkak terasa hangat dan sering disertai
demam.
3.
Systemic Lupus Erythematosus (SLE)Merupakan penyakit kronik inflamatif autoimun. Penyakit ini ditandai oleh adanya
periode remisi dan episode serangan akut dengan gambaran klinis yang beragam berkaitan
dengan berbagai organ yang terlibat.
Gambarang klinis keterlibatan sendi atau musculoskeletal dijumpai pada 90% kasus
SLE. Gejala konstitusionalnya dapat berupa kelelahan, penurunan berat badan, demam,
rambut rontok, hilang nafsu makan, dll.
Manifestasi musculoskeletal dapat dilihat melalui nyeri otot, nyeri sendi, dan kaku
sendi.
4. Penyakit-penyakit metabolik dan herediter yang dapat menimbulkan gambaran radiografiosteoarthritis misalnya hiperparatiroidisme.
7/28/2019 Sl Family Folder Zoe
16/30
Page | 16
Gambaran Klinis
1. Nyeri sendi
Terutama apabila sendi bergerak atau menganggung beban. Nyeri tumpul ini berkurang bila pasien beristirahat, dan bertambah bila sendi digerakkan
atau bila memikul beban tubuh.
2. Kekakuan sendi
Setelah sendi tersebut tidak digerakkan beberapa lama, tetapi kekakuan ini akan hilangsetelah sendi digerakkan.
Kekakuan pada pagi hari, jika terjadi, biasanya hanya bertahan selama beberapa Spasmeotot atau tekanan pada saraf di daerah sendi yang terganggu adalah sumber nyeri.
3. Keterbatasan dalam gerakan (terutama tidak dapat berekstensi penuh), nyeri tekan local,
pembesaran tulang di sekitar sendi, sedikit efusi sendi, dan krepitasi.
4. Perubahan yang khas terjadi pada tangan. Nodus Heberden atau pembesaran tulang sendi
interfalang distal sering dijumpai. Nodus Bauchard lebih jarang ditemukan, yaitu pembesarantulang sendi interfalangs proksimal.
5. Perubahan yang khas juga terlihat pada tulang belakang, yang akan menjadi nyeri, kaku, dan
mengalami keterbatasan dalam bergerak (ROM). Pertumbuhan tulang yang berlebihan atau spur
dapat mengiritasi radiks yang keluar dari tulang vertebra. Hal ini akan menyebabkan terjadinya
perubahan neuromuscular, seperti nyeri, kekakuan, dan keterbatasan gerak. Ada beberapa orang
yang mengeluh sakit kepala sebagai akibat langsung dari osteoarthritis pada tulang belakang
bagian leher.
7/28/2019 Sl Family Folder Zoe
17/30
Page | 17
Manifestasi klinis
Primer : rasa nyeri, kaku, dan gangguan fungsional.
Gangguan fungsional disebabkan oleh rasa nyeri ketika sendi digerakkan dan keterbatasan
gerakan yang terjadi akibat perubahan structural dalam sendi. Meskipun osteoarthritis terjadi
paling sering pada sendi penyokong berat badan (panggul, lutut, servikal, dan tulang belakang),
sendi tengah dan ujung jari juga sering terkena.
Nyeri merupakan keluhan utama tersering dari pasien-pasien dengan OA yang
ditimbulkan oleh kelainan seperti tulang, membran sinovial, kapsul fibrosa, dan spasme otot-otot
di sekeliling sendi. Nyeri awalnya tumpul kemudian semakin berat, hilang timbul, dan diperberat
oleh aktivitas gerak sendi. Nyeri biasanya menghilang dengan istirahat.9
Kekakuan pada kapsul sendi dapat menyebabkan kontraktur (tertariknya) sendi dan
menyebabkan terbatasnya gerakan. Penderita akan merasakan gerakan sendi tidak licin yang
disertai bunyi gemeretak (krepitus). Sendi terasa lebih kaku setelah istirahat. Perlahan-lahan
sendi akan bertambah kaku. Sendi akan terlihat membengkak karena adanya penumpukan cairan
di dalam sendi. Pembengkakan ini terlihat lebih menonjol karena pengecilan otot sekitarnya yang
diakibatkan karena otot menjadi jarang digunakan.
Faktor resiko osteoarthritis antara lain umur, obesitas, trauma, genetik, hormone, sex, penyakit
otot, lingkungan :
o UmurFaktor ketuaan adalah yang terkuat. Prevalensi, dan beratnya osteoartritis semakin
meningkat dengan bertambahnya umur. Hal ini disebabkan karena adanya hubungan antara
umur dengan penurunan kekuatan kolagen dan proteoglikan pada kartilago sendi. OA hampir
tak pernah pada anak-anak, jarang pada umur di bawah 40 tahun dan sering pada umur di
atas 60 tahun.
o Jenis kelaminPada orang tua yang berumur lebih dari 55 tahun, prevalensi terkenanya osteoartritis pada
wanita lebih tinggi dari pria. Usia kurang dari 45 tahun Osteoarthritis lebih sering terjadi
7/28/2019 Sl Family Folder Zoe
18/30
Page | 18
pada pria dari wanita. Wanita lebih sering terkena OA lutut dan OA banyak sendi, dan lelaki
lebih sering terkena OA paha, pergelangan langan dan leher. Secara keseluruhan, di bawah
45 tahun frekuensi OA kurang lebih sama pada laki-laki dan wanita, tetapi di atas 50 tahun
(setelah menopause) frekuensi OA lebih banyak pada wanita daripada pria. Hal ini
menunjukkan adanya peran hormonal pada patogenesis OA.
o Suku bangsaOsteoartritis primer dapat menyerang semua ras meskipun terdapat perbedaan prevalensi
pola terkenanya sendi pada osteoartritis.
o GenetikFaktor herediter juga berperan pada timbulnya osteoarthritis. Adanya mutasi dalam gen
prokolagen II atau gen-gen struktural lain untuk unsur-unsur tulang rawan sendi seperti
kolagen tipe IX dan XII, protein pengikat atau proteoglikan dikatakan berperan dalam
timbulnya kecenderungan familial pada osteoartritis.
o Kegemukan dan penyakit metabolicBerat badan yang berlebih ternyata dapat meningkatkan tekanan mekanik pada sendi
penahan beban tubuh, dan lebih sering menyebabkan osteoartritis lutut. Kegemukan ternyatatidak hanya berkaitan dengan osteoartritis pada sendi yang menanggung beban, tetapi juga
dengan osteoartritis sendi lain, diduga terdapat faktor lain (metabolik) yang berperan pada
timbulnya kaitan tersebut antara lain penyakit jantung koroner, diabetes melitus dan
hipertensi.
o Cedera sendi (trauma), pekerjaan dan olah ragaPekerjaan berat maupun dengan pemakaian suatu sendi yang terus-menerus, berkaitan
dengan peningkatan resiko osteoartritis tertentu. Demikian juga cedera sendi dan oleh raga
yang sering menimbulkan cedera sendi berkaitan resiko osteoartritis yang lebih tinggi. Peran
beban benturan yang berulang pada timbulnya OA masih menjadi pertentangan. Aktivitas-
aktivitas tertentu dapat menjadi predisposisi OA cedera traumatik (misalnya robeknya
meniscus, ketidakslabilan ligamen) yang dapat mengenai sendi.
7/28/2019 Sl Family Folder Zoe
19/30
Page | 19
o Kelainan pertumbuhanKelainan congenital dan pertumbuhan paha (misalnya penyakit Penhes dan dislokasi
congenital paha) telah dikaitkan dengan timbulnya OA paha pada usia muda. Mekanisme ini
juga diduga berperan pada lebih banyaknya OA paha pada laki-laki dan ras tertentu.
o Faktor-faktor lainTingginya kepadatan tulang dikatakan dapat meningkatkan risiko timbulnya OA.
Merokok dilaporkan menjadi faktor yang melindungi untuk timbulnya OA, meskipun
mekanismenya belum jelas.
Penatalaksanaan
TERAPI NON-FARMAKOLOGIS
PeneranganMaksud dari penerangan adalah agar pasien mengetahui sedikit seluk-beluk tentang
penyakitnya, bagaimana menjaganya agar penyakitnya tidak bertambah parah serta
persendiannya tetap dapat dipakai.
Terapi Fisik dan RehabilitasiTerapi ini untuk melatih pasien agar persendiannya tetap dapat dipakai dan melatih pasien
untuk melindungi sendi yang sakit.
Penurunan Berat BadanBerat badan yang berlebihan ternyata merupakan faktor yang akan memperberat penyakit
OA. Oleh karenanya berat badan harus selalu dijaga agar tidak berlebihan. Apabila berat badan
berlebihan, maka harus diusahakan penurunan berat badan, bila mungkin mendekati berat badan
ideal.1
TERAPI FARMAKOLOGIS
Analgesik Oral Non OpiatPada umumnya pasien telah mencoba untuk mengobati sendiri penyakitnya, terutama dalam hal
mengurangi atau menghilangkan rasa sakit. Banyak sekali obat-obatan yang dijual bebas yang
mampu mengurangi rasa sakit. Pada umumnya pasien mengetahui hal ini dari iklan pada media
7/28/2019 Sl Family Folder Zoe
20/30
Page | 20
masa, baik cetak (koran), radio maupun televisi.
Analgesik TopikalAnalgesik topikal dengan mudah dapat kita dapatkan dipasaran dan banyak sekali yang dijual
bebas. Pada umumnya pasien telah mencoba terapi dengan cara ini, sebelum memakai obat-
obatan peroral lainnya.
Obat Anti Inflamasi Non Steroid (GAINS).Apabila dengan cara-cara tersebut di atas tidak berhasil, pada umumnya pasien mulai datang ke
dokter. Dalam hal seperti ini kita pikirkan untuk pemberian GAINS, oleh karena obat golongan
ini di samping mempunyai efek analgetik juga mempunyai efek anti inflamasi. Oleh karena
pasien OA kebanyakan usia lanjut, maka pemberian obat-obatan jenis ini harus sangat berhati-
hati. Jadi pilihlah obat yang efek sampingnya minimal dan dengan cara pemakaian yang
sederhana, di samping itu pengawasan terhadap kemungkinan timbulnya efek samping selalu
harus dilakukan.
Chondroprotective Agent.Yang dimaksud dengan Chondroprotective agent adalah obat-obatan yang dapat menjaga atau
merangsang perbaikan (repair) tulang rawan sendi pada pasien OA. Sebagian peneliti
menggolongkan obat-obatan tersebut dalam Slow Acting and Osteoarthritis Drugs (SAAODs)
atau Disease Modifying Anti Osteoarthritis Drugs (DMAODs). Sampai saat ini yang termasukdalam kelompok obat ini adalah : tetrasiklin, asam hialuronat, kondroitin sulfat,
glikosarninoglikan, vitamin-C, superoxide desmutase dan sebagainya.
Tetrasiklin dan derivatnya mempunyai kemampuan untuk menghambat kerja enzimMMP dengan cara menghambatnya. Salah satu contoh adalah doxycycline, sayangnya
obat ini baru dipakai pada hewan dan belum dipakai pada manusia.
Asam hialuronat disebut juga sebagai viscosupplement oleh karena salah satu manfaatobat ini adalah dapat memperbaiki viskositas cairan sinovial, obat ini diberikan secara
intra-artikuler. Asam hialuronat temyata memegang peranan penting dalam pembentukan
matriks tulang rawan melalui agregasi dengan proteoglikan. Di samping itu pada binatang
percobaan, asam hialuronat dapat mengurangi inflamasi pada sinovium, menghambat
angiogenesis dan khemotaksis sel-sel inflamasi.
7/28/2019 Sl Family Folder Zoe
21/30
Page | 21
Glikosaminoglikan, dapat menghambat sejumlah enzim yang berperan dalam prosesdegradasi tulang rawan, antara lain : hialuronidase, protease, elastase dan cathepsin B1 in
vitro dan juga merangsang sintesis proteoglikan dan asam hialuronat pada kultur tulang
rawan sendi manusia. Dari penelitian Rejholec tahun 1987 (dikutip dari Fife & Brandt,
1992) pemakaian glikosarninoglikan selama 5 tahun dapat memberikan perbaikan dalam
rasa sakit pada lutut, naik tangga, kehilangan jam kerja (mangkir), yang secara statistic
bermakna. Juga dilaporkan pada pemeriksaan radiologis menunjukkan progresivitas
kerusakan tulang rawan yang menurun dibandingkan dengan kontrol.
Kondroitin sulfat, merupakan komponen penting pada jaringan kelompok vertebrata, danterutama terdapat pada matriks ekstraselular sekeliling sel. Salah satu jaringan yang
mengandung kondroitin sulfat adalah tulang rawan sendi dan zat ini merupakan bagian
dari proteoglikan. Menurut Hardingham (1998), tulang rawan sendi, terdiri dari 2% sel
dan 98% matriks ekstraselular yang terdiri dari kolagen dan proteoglikan. Matriks ini
membentuk satu struktur yang utuh sehingga mampu menerima beban tubuh. Pada
penyakit sendi degeneratif seperti OA terjadi kerusakan tulang rawan sendi dan salah satu
penyebabnya adalah hilangnya atau berkurangnya proteoglikan pada tulang rawan
tersebut. Menurut penelitian Uebelhart dkk (1998) pemberian kondroitin sulfat pada
kasus OA mempunyai efek protektif terhadap terjadinya kerusakan tulang rawan sendi.
Sedang Ronca dkk (1998) telah mengambil kesimpulan dalam penelitiannya tentangkondroitin sulfat sebagai berikut : efektivitas kondroitin sulfat pada pasien OA mungkin
melalui 3 mekanisme utama, yaitu : 1) anti inflamasi; 2) efek metabolik terhadap sintesis
hialuronat dan proteoglikan; 3) anti-degradatif melalui hambatan enzim proteolitik dan
menghambat efek oksigen reaktif.
Vitamin C, dalam penelitian temyata dapat menghambat aktivitas enzim lisozim. Padapengamatan temyata vitamin C mempunyai manfaat dalam terapi OA. (Fife & Brandt,
1992)
Superoxide Dismutase, dapat dijumpai pada setiap sel mamalia dan mempunyaikemampuan untuk menghilangkan superoxide dan hydroxil radicals. Secara in vitro,
radikal superoxide mampu merusak asam hialuronat, kolagen dan proteoglikan sedang
hydrogen peroxyde dapat merusak kondrosit secara langsung. Dalam percobaan klinis
dilaporkan bahwa pemberian superoxide dismutase ini dapat mengurangi keluhan-
7/28/2019 Sl Family Folder Zoe
22/30
Page | 22
keluhan pada pasien OA. (Fifi & Brandt, 1992)
Steroid intra-artikuler, pada penyakit artritis reumatoid menunjukkan hasil yang baik.Kejadian inflamasi kadang-kadang dijumpai pada pasien OA, oleh karena itu
kortikosteroid intra artikuler telah dipakai dan mampu mengurangi rasa sakit, walaupun
hanya dalam waktu yang singkat. Penelitian selanjutnya tidak menunjukkan keuntungan
yang nyata pada pasien OA, sehingga pemakaiannya dalam hal ini masih kontroversial.1
TERAPI BEDAH
Terapi ini diberikan apabila terapi farmakologis tidak berhasil untuk mengurangi rasa
sakit dan juga untuk melakukan koreksi apabila terjadi deformitas sendi yang mengganggu
aktivitas sehari-hari.1
7/28/2019 Sl Family Folder Zoe
23/30
Page | 23
BAB III
METODE STUDI KASUS
3.1Rancangan Studi KasusPada studi kasus ini rancangan penelitian yang digunakan adalah metode deskriptif
observatif dengan cara wawancara, yaitu yang menjelaskan atau menerangkan peristiwa meliputi
kegiatan pemusatan perhatian terhadap suatu obyek dengan menggunakan seluruh alat indera,
dengan cara mengobservasi yang dilakukan melalui penglihatan, penciuman, perabaan,
pendengaran dan pengecapan .
3.2Subyek penelitianSubyek penelitian merupakan subyek yang dituju untuk diteliti oleh peneliti atau subyek yang
menjadi pusat perhatian atau sasaran penelitian. Pada studi kasus ini menggunakan subyek
penelitian 1 orang yang memiliki tekanan darah 120/80, perempuan berusia 60 tahun, mengidap
osteoarthritis tapi sudah tidak mengambil obat.
3.3Fokus studiFokus studi kasus ini adalah keluhan pasien yang sakit ketika melakukan aktivitas dan mengeluh
tidak bisa bergerak seperti biasa dan mengganggu aktivitas sehariannya.
7/28/2019 Sl Family Folder Zoe
24/30
Page | 24
3.4Definisi operasional3.4.1 Osteoartritis (OA) merupakan penyakit sendi degeneratif yang berkaitan dengan
kerusakan kartilago sendi.
3.4.2 Penyakit ini bersifat kronik, berjalan progresif lambat, tidak meradang, dan ditandaioleh adanya deteriorasi dan abrasi rawan sendi dan adanya pembentukan tulang baru
pada permukaan persendian.
3.4.3 Faktor resiko osteoarthritis antara lain umur, obesitas, trauma, genetik, hormone, sex,penyakit otot, lingkungan
3.5Pengumpulan DataData yang diperlukan dalam studi kasus ini adalah data subyektif berupa pola makan pada
penderita hipertensi dengan wawancara langsung pada penderita tentang pola makan yang
selama ini dilakukan, untuk mendapatkan keterangan secara lisan dari responden, dengan
menggunakan alat berupa daftar pertanyaan.
3.6Pengolahan Data dan Analisa DataPengolahan data pada akhir studi kasus ini adalah dengan cara deskriptif yaitu peneliti
ingin mengetahui pola kehidupan sehari-harinya antara lain pola makan yang dikonsumsi
penderita selama ini dengan tekanan darah penderita.
3.7Penyajian DataHasil pengumpulan data baik wawancara dan observasi disajikan dalam bentuk naratif.
7/28/2019 Sl Family Folder Zoe
25/30
Page | 25
BAB 1V
ANALISIS KASUS
Dari anamnesis penderita didapatkan keluhan sakit pada sendi lutut dan buku lali serta rasa kaku
pada vertebra dan lutut yang kumat-kumatan, pada waktu malam sakitnya bertambah dan
menganggu aktivitas harian. Dari pemeriksaan fisik didapat tekanan darah penderita 120/80
mmHg, gaya jalan masih normal tidak ada deformitas pada sendi dan secara umum kesehatan
pasien baik. Berdasarkan anamnesis dan gejala klinis yang ditunjukkan pasien didiagnosis
menghidap osteoarthritis..
Dari beberapa masalah yang ada factor usia dan sering membuat kerja berat dapat menjadi
pemicu utama penyakit ini. Pasien sudah merasakan nyeri sendi ini sejak 2 tahun yang lalu dan
udah lama tidak berobat ke puskesmas karena keadaaan ekonomi yang tidak mampu. Pendekatan
yang dilakukan adalah penatalaksanaan dengan modifikasi gaya hidup, disamping diperlukan
penatalaksanaan obat-obatan. Modifikasi gaya hidup adalah dengan melakukan olahraga secara
rutin dan sentiasa berlatih teknik relaksasi. Dari segi obat, pasien diberikan obat OAINS,
analgesic oral dan topical dan obat yang bersifat chondroprotective.
Keadaan Biologis
Keadaan biologis pasien berada pada garis keturunan yang sehat dan pasien sendiri mengatakan
bahwa di dalam silsilah keluarganya tidak terdapat penyakit ini.
Keadaan Psikososial
Pasien berada di lingkungan keluarga yang harmonis. Bukan hanya dengan anggota keluarganya,
melainkan dengan tetangga juga memiliki hubungan yang harmonis. Pasien sangat menikmati
hidupnya, dalam arti tidak memiliki banyak masalah karena di dukung oleh anggota keluarga
yang dapat menciptakan suasana keluarga yang harmonis.
Keadaan Sosiologis
Kehidupan social bermasyarakat pasien adalah sedang. Kawasan RT yang didiami pasien kurang
7/28/2019 Sl Family Folder Zoe
26/30
Page | 26
membuat aktiviti social karena bapak RT yang sibuk. Tetapi pasien selalu mengikut aktiviti
keagamaan atau perayaan bersama-sama dengan keluarga dan jiran.
Keadaan Ekonomi
Keadaan ekonomi pasien tergolong cukup. Untuk menghidupi kehidupan sehari-hari, pasien
menggunakan uang dari anaknya yang bekerja. Sedangkan untuk anak-anaknya menghidupi
kebutuhannya masing-masing tanpa melibatkan pasien. Pasien tidak memiliki tanggungan. Jadi
dalam memenuhi kebutuhan sehari-harinya tidak ada kendala. Tetapi disebabkan suami pasien
menghidap hipertensi kronis maka pengobatan hanya diutamakan pada suaminya. Obat untuk
dirinya tidak dibeli karena udah kurang mampu.
Keadaan Budaya
Pasien berasal dari Bogor. Dalam kehidupan sehari-harinya tidak terlalu menggunakan adat dari
tempat asalnya.
ANALISIS KUNJUNGAN RUMAH
Kondisi pasien
Kunjungan rumah pasien pertama dilakukan pada tanggal 14 Juli 2011. Pada saat kunjungan
pasien sedang beristirahat dan bermain bersama cucunya. Pasien bercerita tentang keluhan
penyakitnya yang sudah dialami selama 2 tahun. Pasien kelihatan sedikit letih setelah selesai
mendukung cucunya. Tidak mempunyai masalah gerak tetapi mengeluh sendinya sakit kalau
mahu bangun dari duduk.
Pekerjaan
Pekerjaan pasien sebagai ibu rumah tangga
7/28/2019 Sl Family Folder Zoe
27/30
Page | 27
Keadaan Rumah
a. Letak / lokasi: rumah terletak di Kaliangan, Kecamatan Tambura, Jakarta Barat
b. Bentuk rumah: permanen
c. Luas rumah: 3m x 8m
d. Lantai rumah: lantai rumah dari keramik dan tidak lembab.
e. Ventilasi : Cahaya yang masuk ke rumah dirasakan sedang. Rumahnya agak ke dalam dan
jumlah cahaya yang masuk tidak begitu banyak.
f. Sanitasi dasar:
- Sumber air: Pasien menggunakan air ledeng sebagai sumber air.
- Jamban: Terdapat 1 kamar mandi dengan WC jongkok.
- Tempat sampah: terdapat dorongan sampah yang datang setiap pagi untuk
mengumpul sampah.
g. Pemanfaatan halaman: Pasien tidak memiliki halaman.
Keadaan Lingkungan
Setelah saya mengamati keadaan rumah pasien, saya dapat menyimpulkan bahwa keadaan rumah
pasien tergolong kedalam kebersihan yang sedang. Dari segi penerangan masih belum cukup,
dalam sedikit gelap jika lampu dipadamkan Keadaan di luar rumah agak kurang bersih karena di
depan rumahnya ada warong yang tidak rapi.
7/28/2019 Sl Family Folder Zoe
28/30
Page | 28
BAB V
PENUTUP
I. KesimpulanOsteoartritis merupakan penyakit degenerasi yang mengenai cartilago(tulang rawan
sendi) dimana hal ini mengganggu aktivitas sehar-hari terutama bila mengenai sendi
lutut. Ternyata osteoartritis merupakan penyakit yang perlu perhatian khusus dan
tidak bisa dianggap ringan, karena bila penyakit ini tidak didapatkan terapi secara
intensif maka akan memperberat keadaan sendi itu sendiri di mana sendi akan
mengalami kemunduran.
II. Saran
1. Lakukan olahraga sesuai kebutuhan dan kemampuan2. Kendalikan berat badan3. Konsumsi makanan sehat4. Berikan kompres panas untuk mengurangi nyeri, relaksasi & melancarkan
aliran darah.
5.
Berikan kompres dingin untuk mengurangi rasa sakit & ketegangan otot saatterjadi kekambuhan
6. Pilih alas kaki yang tepat & nyaman7. Lakukan relaksasi dengan berbagai teknik8. Konsumsi obat-obatan sesuai anjuran dokter9. Dalam melaksanakan aktivitas sehari-hari :
- Gunakan alat bantu untuk mengatasi rasa nyeri
- Hindari gerakan yang meregangkan sendi jari tangan
- Sesekali rileks agar tidak terlalu letih
- Gunakan otot & sendi yang paling kuat
- Sebarkan beban pada beberapa sendi
7/28/2019 Sl Family Folder Zoe
29/30
Page | 29
BAB VI
LAMPIRAN
7/28/2019 Sl Family Folder Zoe
30/30
BAB VII
Daftar Pustaka
1. Soeroso J, Isbagio H, Kalim H, dkk. Buku ajar ilmu penyakit dalam : osteoartritis. Edisi IV.Jilid II. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia ; 2006. h. 1205-12.
2. Nasution AR, Sumariyono. Buku ajar ilmu penyakit dalam : Introduksi reumatologi. EdisiIV. Jilid II. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia ; 2006. h. 1083-87.
3. Isbagio H, Setiyohadi B. Buku ajar ilmu penyakit dalam : Anamnesis dan pemeriksaan fisispenyakit muksuloskeletal. Edisi IV. Jilid II. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ; 2006. h. 1149-56.
4. Price SA, Wilson LM. Patofisiologis: konsep klinis proses-proses penyakit ; alih bahasa ,Brahm U. Pendit ... [et. al.] ; editor edisi bahasa Indonesia, Huriawati Hartanto ... [et. al.].
Edisi 6. Jakarta : EGC ; 2005.
5. Sumariyono. Buku ajar ilmu penyakit dalam : Atrosentesis dan analisis cairan sendi. EdisiIV. Jilid II. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia ; 2006. h. 1157-60.6. Osteoartritis. 6 Januari 2009. Diunduh dari
http://www.lenterabiru.com/2009/01/osteoartritis.html. 18 Juli 2011.
7. Osteoartritis. 4 Juni 2009. Diunduh darihttp://www.irwanashari.com/2008/01/osteoarthritis.html. 19 Juli 2011.
8. Penatalaksanaan Osteoartritis. Maret 2009. Diunduh darihttp://www.irwanashari.com/2009/03/penatalaksanaan-osteoartritis.html. 19 Juli 2011.
9. Price S.A., Wilson L.M., Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit Buku II. Edisi 6.Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2005.
http://www.irwanashari.com/2008/01/osteoarthritis.html.%2026%20maret%202010http://www.irwanashari.com/2008/01/osteoarthritis.html.%2026%20maret%202010http://www.irwanashari.com/2009/03/penatalaksanaan-osteoartritis.htmlhttp://www.irwanashari.com/2009/03/penatalaksanaan-osteoartritis.htmlhttp://www.irwanashari.com/2009/03/penatalaksanaan-osteoartritis.htmlhttp://www.irwanashari.com/2008/01/osteoarthritis.html.%2026%20maret%202010