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Sd. Febril IctéricoHemorrágicoDiagnóstico Diferencial
UNIVERSIDAD RICARDO PALMA
Facultad de Medicina HumanaSemana de la Medicina Peruana 2014
Gino Patrón OrdóñezHospital Nacional Dos de Mayo
Médico Internista
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Síndrome Febril
Hemorrágico Ictérico
Respiratorio Neurológico
DengueLeptospirosisHepatitis viralFiebre amarilla
Fiebre amarillaLeptospirosis
Hepatitis viralBartonelosisMalaria
InfluenzaHanta virusLegionelosisFiebre Q
MeningitisEncefalitisBotulismoRabia
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¿Qué datos necesito para
aproximarme al
diagnóstico?
Diagnóstico
Diferencial
Lugar de procedencia/viajes
recientes, ocupación
Tiempo deenfermedad
Forma y cursode presentación
Síntomas y condiciones
asociadas
Personas cercanas con
síntomas similares
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Paciente varón de 25 años que
acude a emergencia por fiebre,ictericia y púrpura cutánea.
Procedente de Lima.
Viaje a Caraz hace 2
meses.
3 semanas de
enfermedad.
Curso
intermitente y
progresivo.
Se asocia palidez progresiva,
hepatoesplenomegalia.
Hemocultivo (+) Salmonella sp.
No refiere personas
cercanas con síntomas
similares.
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TEAM medica
MICROBIOLOGÍA:
• Bartonella bacilliformis.
• Bacteria gram-negativa, pleomórfica,
aeróbico, flagelada, facultativaintracelular.
• El hombre es su único reservorio
conocido.
VECTOR:
• Lutzomyia verrucarum.
• “Titira” o “manta blanca”.
• Entre 500 a 3400msnm.
Bartonelosis
Richard L. Guerrant, David, H. Walker, Peter F. Weller. TROPICAL
INFECTIOUS DISEASES. Principles, Pathogens and Practice. 3th
Edition. Saunders-Elsevier 2011.
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TEAM medica
Bartonelosis¿En que zonas es
frecuente en el Perú?
Richard L. Guerrant, David, H. Walker, Peter F. Weller. TROPICAL INFECTIOUSDISEASES. Principles, Pathogens and Practice. 3th Edition. Saunders-Elsevier 2011.
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Bartonelosis
FASE AGUDA HEMÁTICA:
• Fiebre de La Oroya.
• Duración: 1-4 semanas.
• Fiebre, cefalea, artromialgias,
malestar general.
• Palidez e ictericia.
• Síndrome linfoproliferativo.
• Hepatoesplenomegalia.
• Complicaciones infecciosas y no
infecciosas.
Luego de 10-210 días…
Rev Med Hered 19 (3), 2008 87.
COMPLICACIONES NOINFECCIOSAS
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TEAM medica
Bartonelosis
COMPLICACIONES INFECCIOSAS:
• Salmonellosis (tífica y no tífica).
• Reactivación de Toxoplasmosis.
• Sepsis por gram (+) y gram (-).
• Histoplasmosis diseminada.
•Neumocistosis.
• Tuberculosis.
• Leptospirosis.
La mayor causa de mortalidad se
da por infecciones asociadas.
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TEAM medica
Bartonelosis
FASE CRÓNICA VERRUCOSA:
• Verruga peruana.
• Duración: 3-6 meses.
• Cura sin dejar cicatriz.
Forma Miliar
Forma Nodular Forma Mular
Clinics in Dermatology (2009) 27, 271– 280.
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TEAM medica
Bartonelosis
DIAGNÓSTICO:
• Fase aguda: Frotis sanguíneo,hemocultivo, IFI, western blot,
ELISA, PCR.
• Fase crónica: Biopsia, westernblot.
TRATAMIENTO:
• Fase aguda: Ciprofloxacino.
• Fase aguda severa:Ciprofloxacino + Ceftriaxona.
• Fase crónica: Azitromicina.
NT MINSA 2006
¿Un frotis (-) en un cuadro
clínico compatible descarta
la enfermedad?
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Paciente varón de 25 años que
acude a emergencia por fiebre,ictericia y púrpura cutánea.
Natural y
procedente de
Madre de Dios.
1 semana de
enfermedad.
Curso intermitente
presentando
período de mejoría.
Se asocia oliguria, trastorno de
conciencia, hematemesis,
paciente fallece.
No refiere personas
cercanas con síntomas
similares.
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TEAM medica
VIROLOGÍA:• Virus ARN.
• Familia Flaviviridae. Arbovirus.
• Estructura similar al virus Dengue.
Fiebre Amarilla
VECTORES:
• Aedes aegypti.
• Haemagogus sp.
• Sabethes sp.
RESERVORIOS:
• Hombres.
• Primates (Alouatta sp., Aotus sp.,
Saimiri sp., Ateles sp.).
Alouatta sp. Ateles sp.
Aedes aegypti
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TEAM medica
Fiebre Amarilla
Ciclo Selvático Ciclo Urbano
Haemagogus janthinomys
Sabethes belisarioi Aedes aegypti.
¿Cómo se transmite la
fiebre amarilla?
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TEAM medica
2008
Situación de la Fiebre Amarrilla en el Perú
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TEAM medica
CUADRO CLÍNICO: Luego de 3-6 días…
• Fase de Infección: Fiebre, escalofríos, cefalea, dorsalgia
y lumbalgia, náuseas y vómitos, diarreas, fotofobia.
•
Fase de Remisión: Recuperación transitoria.
• Fase de Intoxicación: Ictericia, vómitos persistentes,
diarreas, hematemesis y melena, dolor abdominal,
hemorragias, oliguria, trastorno de conciencia.
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TEAM medica
DIAGNÓSTICO:
• Aislamiento viral.
•PCR.
• ELISA IgM.
• Necropsia: Necrosis mediozonal.
Cuerpos de Councilman.
TRATAMIENTO:
• Soporte.
• Vacunación.
Fiebre Amarilla
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Paciente varón de 25 años que
acude a emergencia por fiebre,ictericia y púrpura cutánea.
Natural y procedente
de Lima-Lurín.
Agricultor.
1 semana de
enfermedad.
Curso progresivo.
Mialgias, hemorragia
conjuntival, neumonía,
evolución desfavorable, fallece.
Refiere familiar con
fiebre, mialgias pero
sin ictericia.
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TEAM medica
Leptospirosis
Agente Causal:
• Leptospira interrogans
• Espiroqueta, aeróbica estricta.
Reservorio:
• Roedores, perros, porcinos, bovinos, equinos.
• El hombre es un hospedero accidental.
Formas Clínicas:• Forma anictérica (90%)
• Forma ictérica (enfermedad de Weil) (5-10%).
• Asintomático (15%).
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TEAM medica
MT MINSA 2000
Las prueba de aglutinación
microscópica (MAT) es el método
diagnóstico de elección.Leptospirosis
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TEAM medica
Enfermedad de Weil
• Ictericia marcada.
• Aumento importante de CPK total por miositis.
• Insuficiencia renal por nefritis intersticial y
glomerulonefritis mediada inmunocomplejos.
• Trombocitopenia y neumonitis hemorrágica.
• Meningitis aséptica.
• Síndrome hemorragíparo, disfunción cardiovascular,
shock y muerte en 5-40% de los casos.
• Compromiso pulmonar en 20-70% de los casos.
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TEAM medica
Rev Peru Med Exp Salud Publica 22(4), 2005
¿Cuál es el
antibiótico de
elección?
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Paciente varón de 25 años que
acude a emergencia por fiebre,ictericia y púrpura cutánea.
Natural y procedente
de Piura
5 días de
enfermedad
Curso progresivo.
Artromialgias, rash, epistaxis,
hipotensión, recuperación
progresiva en 10-14 días.
Refiere familiares,
amigos y vecinos con
síntomas familiares.
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Dengue
VIROLOGÍA:
• Virus ARN.
• Familia Flaviviridae. Arbovirus.
• 4 serotipos:
DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4.
• Su genoma codifica 10 proteínas:
– 3 estructurales: Nucleocápside C.
Membranosa M. De envoltura E.
– 7 no estructurales: NS1, NS2A,
NS2N, NS3, NS4A, NS4B, NS5. Nature Reviews Microbiology 8, S7 – S16 (2010)
La infección confiere inmunidad
específica para cada serotipo.
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TEAM medica
Nature Reviews Microbiology 8, S7 – S16 (2010)
Rev Peru Med Exp Salud Publica 22(3), 2005
¿Qué importancia
tienen los
serotipos?
Dengue
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Dengue
HuevoLarva
Pupa
48h - 5 días
8 - 12 días2 - 3 días
El vector…
CICLO BIOLÓGICO
Aedes aegypti
R e v P e r u M e d E x p S a l u d P
u b l i c a 2 2 ( 3 ) , 2 0 0 5
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TEAM medica
Dengue La enfermedad consta de 3 fases:Febril, Crítica, Recuperación.
FASE FEBRIL:
• Fiebre alto, cefalea, artromialgias.
• Leucopenia progresiva.
• Petequias, rash.
FASE CRÍTICA:
• Desaparición de la fiebre.
• Progresión de leucopenia.
• Trombocitopenia.
• Incremento de la permeabilidad capilar.
FASE DE RECUPERACIÓN:
• Reabsorsión del líquido extravasado.
• Estabilización hemodinámica.
•
Mejoría clínica.
Luego de 3-14 días…
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TEAM medica
Dengue La FASE CRÍTICA puede complicarse con:Hepatitis, insuficiencia hepática,encefalopatía, miocarditis, hemorragias
severas, nefritis y shock.
Nature Reviews Cardiology 11, 335– 345 (2014)
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TEAM medica
Dengue
Las formas mas severas se asocian con:
• Infección por DEN-1 seguida de DEN-2,3.
• Infección por DEN-3 seguida de DEN-2.
Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of InfectiousDiseases, 7th ed. 2009.
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GT MINSA 2011 – OMS 2009
DENGUE ± signos de alarma DENGUE GRAVE
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TEAM medica
Dengue
SIGNOS DE ALARMA:
• Dolor abdominal intenso y continuo.
•
Vómitos persistentes.
• Acumulación clínica de líquidos.
• Alteración de la conciencia.
• Hepatomegalia.
• Aumento del hematocrito.
DENGUE GRAVE:
• Shock por extravasación del plasma.
•Sangrado profuso.
• Afección grave de órganos.
Ante la presencia de signos de alarma…
¡Hospitalización para monitorización!
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TEAM medica
¿Cómo se confirma el diagnóstico?
¿Cómo se maneja?
DIAGNÓSTICO:
• Aislamiento viral.
•ELISA IgM, IgG.
• Detección del antígeno NS1.
• Detección de ARN viral (RT-PCR).
TRATAMIENTO:
• Reposo. Hidratación.
• Paracetamol.
• Manejo del shock y complicaciones. Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles andPractice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009.
Dengue
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MuchasGracias
bl di @ il