8/17/2019 Sa Pendamping New
1/122
Puskesmas : Sungah Jingah
Kab./Kota : Banjarmasin
Tanggal : 22 April 201
Sur!eior
Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal
"P 1. 0 10"P 2 # 10
"P $ # 10
"P % 0 10
"P # 10 10
"p # 10
Jumlah 2# 0 %1.&'
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal
"P 1. 0 10
"P 2 0 10
"P $ 0 10
Jumlah 0 $0 0.00'
Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 0 10
"P 2 0 10
"P $ 0 10
Jumlah 0 $0 0.00'
8/17/2019 Sa Pendamping New
2/122
Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10 10
"P 2 10 10
"P $ 10 10
"P % 10 10
"P # 10 10
Jumlah #0 #0 100.00'
Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 0 10
"P 2 0 10
"P $ 0 10
"P % 0 10
Jumlah 0 %0 0.00'
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10 10
"P 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00'
Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10 10
"P 2 0 10
Jumlah 20 20 100.00'
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 0 10
8/17/2019 Sa Pendamping New
3/122
"P 2 0 10
"P $ 10 10
"P % 0 10
"p # 10 10
"p 10 10
Jumlah $0 0 #0.00'
Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10 10"P 2 10 10
"P $ 10 10
Jumlah $0 $0 100.00'
Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10 10
"P 2 10 10
"P $ 10 10
"P % 0 10
"P # 0 10
"P 10 10
"P & 0 10
"P ( # 10
"P ) 0 10
"P 10 0 10
"P 11 10 10
8/17/2019 Sa Pendamping New
4/122
Jumlah ## 110 #0.00'
Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 0 10
"P 2 0 10
"P $ 0 10
"P % 0 10
Jumlah 0 %0 0.00'
Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 0 10
"P 2 0 10
"P $ 0 10
"P % 10 10
"P # 0 10
Jumlah 10 #0 20.00'
Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 0 10
"P 2 0 10
"P $ 0 10
"P % 0 10
"P # 0 10
Jumlah 0 #0 0.00'
Total Skor 240
8/17/2019 Sa Pendamping New
5/122
Total EP 590
CAPAIA 40.6!"
8/17/2019 Sa Pendamping New
6/122
#AKTA$AA%ISIS
Kurang brosur tentang jenis jenis pela*anan untuk pela*anan klinis +an ja+,aln*a
Komunikasi Puskesmas dg masyarakat
Ti+ak +ilakukan kegiatan sur!ei +an/atau kegiatan lain
-otulen rapat pen*usunan perenanaan Puskesmas tergabung +alam notulen lokmin Puskesmas
Ti+ak a+a upa*a untuk memperoleh umpan balik pela*anan
Ti+ak a+a SP i+entikasi kebutuhan mas*arakat +an tanggapan mas*arakat ttg mutu/kinerja pela*anan
Ti+ak a+a +okumen bukti respons terha+ap umpan balik mas*arakat
Ti+ak a+a hasil i+entikasi peluang perbaikan +an tin+ak lanjutn*a
Ti+ak a+a buktibukti ino!asi +alam perbaikan program maupun pela*anan +i Pkm
Proses penetapan jenis pelayanan dilakukan berdasar analisis kebutuhan masyarakat pada waktu pertemuan penyusunan
rencana puskesmas
Ti+ak a+a hasil perbaikan mekanisme kerja +an atau penggunaaan tekhnologi untuk perbaikan mutupela*anan
8/17/2019 Sa Pendamping New
7/122
Ti+ak a+a SP monitoring +an bukti bukti pelaksanaan monitoring
Ti+ak a+a SK Kapus tentang penetapan in+ikator prioritas untuk monitoring +an menilai kinerja
Ti+ak a+a SP monitoring analisis terha+ap hasil mnitoring +an tin+ak lanjut monitoring
Ti+ak a+a re!isi renana program kegiatanpelaksanaan program
Ti+ak a+a hasil e!aluasi +an tin+ak lanjut terha+ap pen*ampaian in3ormasi kepa+a mas*arakat
Ti+ak a+a hasil e!aluasi tentang akses terha+ap *ang mela*ani program +an akses terha+ap Puskesmas
8/17/2019 Sa Pendamping New
8/122
Ti+ak a+a hasil e!aluasi tentang kemu+ahan untuk memperoleh pela*anan *ang +iburuhkan
Ti+ak a+a Teknologi +an mekanisme kerja +alam pen*elenggaraan pela*anan
Mini lokakarya Lintas program, lintas sektor.
Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan didokumentasikan.
Monitoring Pelaksanaan kegiatan UKM dan UKP
Pemberian informasi ttg kegiatan program dan pelayanan PuskesmasPelaksanaan perbaikan mutu/kinerja yang berkesinambungan
Kegiatan konsultasi kepada penanggung jawab oleh pelaksana dalam pelaksanaan program dan pelayanan
idak ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
!da kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, dan dukungan tehnologi
Kegiatan untuk identifikasi, kajian, tindak lanjut masalah"masalah spesifik yang terkait dg penyelenggaraan program dan pelayanan Puskesmas
Kegiatan untuk mengidentifikasi, kajian, tindak lanjut masalah"masalah potensial yang mungkin terjadi dalam penyelenggaraan program dan pelayanan Puskesmas
8/17/2019 Sa Pendamping New
9/122
Pertemuan untuk membahas dan menindak lanjut keluhan atau umpan balik masyarakat
!da tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan dan umpan balik.
Pertemuan e#aluasi terhadap tindak lanjut keluhan
Kegiatan penilaian kinerja tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk perbaikan atau kegiatan ino#asi
!da indikator yang jelas untuk melakukan penilaian kinerja
Monitoring dan penilaian kinerja UKM dan UKP
!nalisis hasil penilaian kinerja
!nalisis data kinerja dengan melakukan perbandingan data kinerja terhadap standar $kajibanding dengan Puskesmas lain%
Pemanfaatan hasil penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja
Pemanfaatan hasil penilaian kinerja untuk perencanaan puskesmas
!da hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
da mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun pihak terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
!da mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab UpayaPuskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
8/17/2019 Sa Pendamping New
10/122
8/17/2019 Sa Pendamping New
11/122
APA &A' (AR)S *IKER+AKA
Buat SK KaPus tentang jenis pela*anan *ang +ise+iakan4engkapi brosur tentang jenis jenis pela*anan untuk pela*anan klinis +an ja+,aln*a
Buat rekam kegiatan menjalin komunikasi +engan mas*arakat
4akukan kegiatan sur!ei +an/atau kegiatan lain
Buat notulen rapat khusus untuk pen*usunan perenanaan Puskesmas
4akukan upa*a untuk memperoleh umpan balik pela*anan
Buat SP i+entikasi kebutuhan mas*arakat +an tanggapan mas*arakat ttg mutu/kinerja pela*anan
Buat hasil i+entikasi peluang perbaikan +an tin+ak lanjutn*a
Buat buktibukti ino!asi +alam perbaikan program maupun pela*anan +i Pkm
Buat hasil perbaikan mekanisme kerja +an atau penggunaaan tekhnologi untuk perbaikan mutu pela*anan
Buat +okumen bukti respons terha+ap umpan balik mas*arakat
8/17/2019 Sa Pendamping New
12/122
Buat SP monitoring +an bukti bukti pelaksanaan monitoring oleh Kapus +an penanggungja,ab program
Buat SP monitoring analisis terha+ap hasil mnitoring +an tin+ak lanjut monitoring
Buat re!isi renana program kegiatanpelaksanaan program
Buat hasil e!aluasi +an tin+ak lanjut terha+ap pen*ampaian in3ormasi kepa+a mas*arakat
Buat hasil e!aluasi tentang akses terha+ap *ang mela*ani program +an akses terha+ap Puskesmas
Buat SK Kapus tentang penetapan in+ikator prioritas untuk monitoring +an menilai proses pelaksanaan +an penapaian hasilpela*anan
8/17/2019 Sa Pendamping New
13/122
Buat hasil e!aluasi tentang kemu+ahan untuk memperoleh pela*anan *ang +iburuhkan
Buat Teknologi +an mekanisme kerja +alam pen*elenggaraan pela*anan
&uat 'asil kajian dan tindak lanjut thd masalah"masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan
&uat bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya.
&uat bukti"bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas
&uat ()P/Kerangka acuan pelaksanaan minilokakarya dalam upaya koordinasi dalam pelaksanaan program
&uat kebijakan dan ()P tentang kewajiban menjalankan tertib administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan administrasi manajemen
&uat bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan penanggung jawab
8/17/2019 Sa Pendamping New
14/122
()P keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik
&uat hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
&uat bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
&uat bukti e#aluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik
&uat bukti pelaksanaan penilaian kinerja dan bukti pelaksanaan berdasarkan e#aluasi kinerja
&uat bukti pengumpulan data indicator kinerja
&uat hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak"pihak terkait
'asil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya
*ekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja
&uat *UK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja
&uat laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada +inas Kesehatan Kabupaten/Kota
&uat ()P penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab
&uat bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
8/17/2019 Sa Pendamping New
15/122
8/17/2019 Sa Pendamping New
16/122
Puskesmas : Sungah Jingah
Kabuaten/Kota : Banjarmasin
Tanggal : 22 April 201
Sur!eior
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 0 10
"P 2 0 10
"P $ 0 10
"P % 0 10
Jumlah 0 %0 0.00'
KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10 10
"P 2 10 10
"P $ 10 10
Jumlah $0 $0 100.00'
KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10 10
"P 2 # 10
"P $ 10 10
Jumlah 2# $0 ($.$$'
KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 # 10
8/17/2019 Sa Pendamping New
17/122
"P 2 0 10
"P $ 0 10
"P % 0 10
"P # 0 10
Jumlah # #0 10.00'
KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 0 10
"P 2 # 10
"P $ 0 10
"P % 0 10
"P # 0 10
"P 0 10
"P & 0 10
Jumlah &0 0.00'
KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 0 10
"P 2 10 10
"P $ 0 10
"P % 0 10
Jumlah 10 %0 2#.00'
KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 # 10
"P 2 # 10
"P $ 0 10
"P % 10 10
"P # # 10
8/17/2019 Sa Pendamping New
18/122
Jumlah 2# #0 #0.00'
KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 # 10
"P 2 # 10
"P $ 0 10
Jumlah 10 $0 $$.$$'
KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 # 10
"P 2 0 10
"P $ 10 10
Jumlah 1# $0 #0.00'
KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 # 10
"P 2 0 10
Jumlah # 20 2#.00'
KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10 10
"P 2 0 10"P $ 0 10
"P % 10 10
"P # 0 10
"P 0 10
Jumlah 20 0 $$.$$'
KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal
8/17/2019 Sa Pendamping New
19/122
"P 1 0 10
"P 2 0 10
"P $ 10 10
Jumlah 10 $0 $$.$$'
KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10 10
"P 2 10 10
"P $ 10 10
"P % 10 10
Jumlah %0 %0 100.00'
KRITERIA 2.3.. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10 10
"P 2 10 10
"P $ # 10
"P % 10 10
Jumlah $# %0 (&.#0'
KRITERIA 2..3.! SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10 10
"P 2 # 10
"P $ 10 10
Jumlah 2# $0 ($.$$'
KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10 10
"P 2 10 10
8/17/2019 Sa Pendamping New
20/122
"P $ 10 10
Jumlah $0 $0 100.00'
KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10 10
"P 2 10 10
"P $ 10 10
"P % 0 10
Jumlah $0 %0 .00'
KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10 10
"P 2 10 10
"P $ 0 10
"P % 0 10
"P # 10 10
Jumlah $0 #0 0.00'
KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 0 10
"P 2 0 10"P $ 0 10
"P % 0 10
"P # 0 10
Jumlah 0 #0 0.00'
KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 0 10
8/17/2019 Sa Pendamping New
21/122
"P 2 0 10
"P $ 0 10
Jumlah 0 $0 0.00'
KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10 10
"P 2 10 10
"P $ 10 10
"P % # 10
"P # # 10
Jumlah %0 #0 (0.00'
KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10 10
"P 2 10 10
"P $ 10 10
"P % 10 10
"P # 0 10
"P 0 10
Jumlah %0 0 .&'
KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10 10"P 2 10 10
"P $ 10 10
"P % 10 10
"P # 10 10
Jumlah #0 #0 100.00'
KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal
8/17/2019 Sa Pendamping New
22/122
"P 1 0 10
"P 2 0 10
"P $ 0 10
"P % 0 10
"P # 0 10
Jumlah 0 #0 0.00'
KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10 10
"P 2 0 10
"P $ 10 10
Jumlah 20 $0 .&'
KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 # 10
"P 2 10 10
Jumlah 1# 20 .00'
KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 0 10
"P 2 0 10
"P $ 0 10
Jumlah 0 $0 0.00'
KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal
8/17/2019 Sa Pendamping New
23/122
"P 1 0 10
"P 2 0 10
"P $ 0 10
Jumlah 0 $0
KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10 10
"P 2 10 10
"P $ 0 10
"P % 0 10
"P # 0 10
"P 10 10
"P & 0 10
"P ( 0 10
"P ) 0 10
"P 10 10 10
Jumlah %0 100 %0.00'
Total Skor 550
Total EP 1210
CAPAIA 45.45"
8/17/2019 Sa Pendamping New
24/122
,A,.II. Ke-emim-ia /a Maaeme P
#AKTA$AA%ISIS
Pen+irian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang +aerah
Puskesmas ti+ak memiliki peri6inan *ang berlaku
Tata ruang memperhatikan akses keamanan +an ken*amanan.
"!aluasi terha+ap kon+isi prasarana puskesmas apakah sesuai +engan kebutuhan
Ti+ak +ilakukan analisis terha+ap pen+irian Puskesmas *ang mempertimbangkan tata ruang+aerah +an rasio jumlah pen+u+uk +an keterse+iaan pela*anan kesehatan
Pen+irian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah pen+u+uk +an keterse+iaan pela*anankesehatan
8/17/2019 Sa Pendamping New
25/122
Pelaksanaan pemeliharaan sesuai ja+ual *ang +isusun
7onitoring pelaksanaan pemeliharaan
7onitoring 3ungsi prasarana *ang a+a
Tin+ak lanjut hasil monitoring
"!aluasi keterse+iaan peralatan me+is
Pelaksanaan pemeliharaan peralatan me+is +an non me+is
7onitoring pemeliharaan peralatan
7onitoring pemeliharaan 3ungsi peralatan me+is +an non me+is
Tin+ak lanjut hasil monitoring
8a3tar peralatan *ang perlu +ikalibrasi
Peri6inan alat alat *ang memrlukan i6in
Prol kepega,aian Kepala Puskesmas
A+a kejelasan uraian tugas Kapus
Ter+apat bukti pemenuhan pers*aratan penanggungja,ab sesuai +engan *ang +itetapkan
Analisis kebutuhan tenaga
8itetapkan pers*aratan kompetensi untuk tiap tiap jenis tenaga *ang +ibutuhkan
Tin+ak lanjut terha+ap analisis kebutuhan tenaga
Pers*aratan peri6inan untuk tenaga me+iskepera,atan +an tenaga kesehatan *ang lain
8/17/2019 Sa Pendamping New
26/122
A+a struktur organisasi Puskesmas *ang +itetapkan leh 8inkes Kota
Kapus menetapkan penanggungja,ab program/upa*a Puskesmas
8itetapkan alur komunikasi +an kor+inasi pa+a posisi *ang a+a pa+a struktur
Sosialisasi uraian tugas kepa+a kar*a,an baru
Tin+ak lanjut perubahan/pen*empurnaaan struktur organisasi Puskesmas
9enana pengembangan kompetensiPen*usunan pola ketenagaan
A+a +okumen bukti kompetensi +an hasil pengembangan pengelola +an pelaksana pela*anan
"!aluasi penerapan hasil pelatihan terha+ap kar*a,an *ang mengikuti pelatihan
A+a uraian tugas tanggungja,ab an ke,enangan *ang berkait +engan struktur organisasiPuskesmas
Pertemuan untuk mere!ie, terha+ap struktur organisasi Puskesmas apakah sesuai +engankebutuhan pela*anan
8/17/2019 Sa Pendamping New
27/122
Pelaksanaan kegiatan orientasi
Penilaian terha+ap e3ekti!itas struktur organisasi *ang a+a
A+a ketetapan pers*aratan bagi Pimpinan Puskesmas Penanggung ja,ab pa*a Puskesmas +anPelaksana kegiatan *ang baru untuk mengikuti orientasi +an pelatihan
A+a mekanisme *ang jelas untuk mem3asilitasi peran serta mas*arakat +alam pembangunanber,a,asan kesehatan +an pa*a Puskesmas
8/17/2019 Sa Pendamping New
28/122
"!aluasi peran pihak terkait +alam pen*elenggaraan upa*a puskesmas
A+a ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal +i semua tingkat manajemen
A+a prose+ur komunikasi internalPelaksanaan +okumentasi internal
Komunikasi internal +ilaksanakan +an +i+okumentasikan
A+a tin+ak lanjut *ang n*ata terha+ap rekomen+asi hasil komunikasi internal
A+a prose+ur pelaksanaan pa*a Puskesmas +an kegiatan pela*anan Puskesmas sesuaikebutuhan
A+a kebijakan pe+oman +an prose+ur *ang jelas untuk pengen+alian +okumen +anpengen+alian rekaman pelaksanaan kegiatan
Pertemuan untuk melakukan kajian +ampak kegiatan puskesmas th+ lingkungan +an tin+aklanjut untuk meminimalkan/menegah a+an*a risiko th+ lingkungan
8/17/2019 Sa Pendamping New
29/122
Pelaksanaan manajemen risiko +alam pen*elenggaraan kegiatan puskesmas
Pelaksanaan tin+ak lanjut hasil kajian +ampak negati3 th+ lingkungan.
"!aluasi terha+ap kegiatan pembinaan jaringan +an jejaring +an tin+ak lanjutn*a
Au+it kinerja pengelola keuangan
Au+it penilaian kinerja keuangan
8ilakukan pen+okumentasian +an pelaporan terha+ap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan +an jejaring 3asilitas pela*anan kesehatan
8/17/2019 Sa Pendamping New
30/122
Analisis +ata +an in3ormasi
Pelaksanaan pelaporan +an +istribusi in3ormasi
"!aluasi +an tin+ak lanjut terha+ap ;kinerja< pengelolaan +ata
Pertemuan pen*usunan peraturan internal
A+a penunjukkan seara jelas petugas pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
Pertemuan Kepala Puskesmas +an penanggung ja,ab untuk mengi+entikasi kebutuhan +ata+an in3ormasi
Penanggung ja,ab Program/pa*a Puskesmas +an Penanggung ja,ab pela*anan +an pelaksanakegiatan program
Sosialisasi hak +an ke,ajiban mas*arakat/sasaran/pasien kepa+a mas*arakat sasaran pasientokoh mas*arakat lintas sektor +an kar*a,an Puskesmas
A+a +okumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama *ang jelas +an sesuai +engan peraturan *angberlaku
8alam +okumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama a+a kejelasan kegiatan *ang harus +ilakukanperan +an tanggung ja,ab masingmasing pihak
8/17/2019 Sa Pendamping New
31/122
A+a kejelasan in+ikator +an stan+ar kinerja pa+a pihak ketiga +alam melaksanakan kegiatan
7onitoring kinerja pihak ketiga.
A+a program kerja pemeliharaan sarana +an peralatan Puskesmas
Pelaksanaan program kerja
A+a tempat pen*impanan/ gu+ang sarana +an peralatan *ang memenuhi pers*aratan
Pelaksanaan program kerja kebersihan lingkungan puskesmas
A+a program kerja pera,atan ken+araan baik ro+a empat maupun ro+a +ua.
Pelaksanaan program kerja pemeliharaan ken+araan
Tin+ak lanjut terha+ap hasil monitoring +an e!aluasi pihak ketiga
8/17/2019 Sa Pendamping New
32/122
skesmas.KMP.
Apa *ang harus +ikerjakan
Buat bukti analisis kebutuhan pen+irian Puskesmas
Bukti pertimbangan tata ruang +aerah +alam pen+irian puskesmas
Buat bukti pertimbangan rasio jumlah pen+u+uk +an keterse+iaan pela*anan
Buat bukti i6in operasional puskesmas
Buat +enah Puskesmas
4engkapi bukti e!aluasi +an tin+ak lanjut
8/17/2019 Sa Pendamping New
33/122
Buat bukti pelaksanaan pemeliharaan
Buat bukti pelaksanaan monitoring hasil monitoring
Buat bukti tin+ak lanjut monitoring
Buat bukti e!aluasi +an tin+ak lanjut
4engkapi bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan me+is +an non me+is
Buat bukti pelaksanaan monitoring
Buat bukti pelaksanaan monitoring +an hasil monitoring
Buat bukti tin+ak lanjut
Buat bukti pelaksanaan kalibrasi +an ja+,al
Buat bukti i6in peralatan
Buat Prol Kepega,aian Kepala Puskesmas
Buat uraian tugas Kapus
Buat 8okumen prol kepega,aian +an pers*aratan Kapus kesesuaian prol kepega,aian Kapus +engan pers*aratan
4engkapi bukti analisis kebutuhan tenaga
4engkapi pers*aratan kompetensi tiap jenis tenaga ; ST9 <
Buat =asil e!aluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terha+ap pers*aratanrenana pemenuhan kebutuhan +an tin+ak lanjut
4engkapi Surat >6in sesuai *ang +pers*aratkan +an +imasukkan +alam le kepega,aian ; S>P <
Buat bukti monitoring 3ungsi prasarana puskesmas
8/17/2019 Sa Pendamping New
34/122
Buat struktur organisasi Puskesmas sesuai +engan Permenkes tahun 201%
4engkapi SK Kapus tentang penetapan penanggungja,ab K7 +an KP Puskesmas
Buat lampiran SK Kapus +an SP tentang penetapan penanggungja,ab
4engkapi uraian tugas Kapus penanggungja,ab progam +an pelaksana kegiatan
Buat sosialisasi uraian tugas kepa+a kar*a,an baru
4engkapi bukti kajian terha+ap struktur organisasi Puskesmas
Buat bukti tin+ak lanjut perubahan/pen*empurnaaan struktur organisasi Puskesmas
Buat renana pola ketenagaanpemetaan kompetensiBuat pola ketenagaanpemetaan kompetensi
Buat bukti pelaksanaan renana pengembangan kompetensi ;Pelatihan<
Buat bukti e!aluasi +an tin+ak lanjut terha+ap penerapan hasil pelatihan
8/17/2019 Sa Pendamping New
35/122
Buat bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
4engkapi struktur organisasi pa+a tiap tiap K7 +an unit unit pela*anan KP +an bukti penilaian e3ektitas struktur *ang a+a
Buat SP pember+a*aan mas*arakat. SP S78? 778
Buat SK Kepala Puskesmas tentang ke,ajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas Penanggung ja,abprogram +an pelaksana kegiatan *ang baru.
8/17/2019 Sa Pendamping New
36/122
Buat bukti e!aluasi th+ peran pihak terkait +alam upa*a puskesmas
SP pelaksanaan kegiatankegiatan pa*a Puskesmas
Kebijakan Pe+oman +an SP pengen+alian +okumen +an SP pengen+alian rekaman
Buat kebijakan Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal.
Buat SP komunikasi internalBuat +okumentasi pelaksanaan komunikasi internal +an bahasan *ang +ibahas
Buat bukti pen+okumentasian pelaksanaan komunikasi internal
Buat bukti tin+ak lanjut rekomen+asi hasil komunikasi internal
Buat hasil kajian +ampak kegiatan puskesmas terha+ap lingkungan +an tin+ak lanjutn*a
8/17/2019 Sa Pendamping New
37/122
Buat hasil pelaksanaan manajemen risiko: i+entikasi risiko analisis risiko penegahan risiko
Buat hasil kajian +an tin+ak lanjut terha+ap ganggung/+ampak negati3 th+ lingkungan +an penegahann*a
Buat 9ekam pelaksanaan pembinaan jaringan +an jejaring +an pelaporann*a
Buat bukti pelaksanaan au+it penilaian kinerja pengelola keuangan
Buat hasil au+it kinerja pengelola keuangan
Buat rekam kegiatan e!aluasi +an bukti tin+aklanjut kegiatan pembinaan jejaring +an jaringan
8/17/2019 Sa Pendamping New
38/122
Buat SP analisis +ata
Buat SP pelaporan +an +istribusi in3ormasi
Buat bukti e!aluasi +an tin+ak lanjut ;kinerja< pengelolaann +ata +an in3ormasi
Buat bukti pelaksanaan sosialisasi +an pemahaman kar*a,an akan hak +an ke,ajiban pengguna
Buat +okumen kontrak/perjanjian kerja sama +engan pihak ketiga
Buat +okumen kontrak/perjanjian kerja sama +engan pihak ketiga.
Buat SP pengumpulan pen*impanan +an retrieving ;penarian kembali< +ata
Buat SK Kepala Puskesmas +an kesepakatan tentang peraturan internal *ang berisi peraturan bagi kar*a,an +alampelaksanaan pa*a Puskesmas +an kegiatan pela*anan +i Puskesmas
Buat SK Kepala Puskesmas tentang pen*elenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama +engan pihak ketiga SK PenetapanPengelola Kontrak Kerja
8/17/2019 Sa Pendamping New
39/122
Buat +okumen kontrak/PKS
Buat bukti pelaksanaan monitoring kienrja pihak ketiga
Buat program pemeliharaan +an bukti pelaksanaan program pemeliharaan
Buat bukti pelaksanaan program pemeliharaan
Buat keterse+iaan tempat +an pemenuhan pers*aratan pen*impanan
Buat bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan kebersihan lingkungan puskesmas
Buat SK Penanggung ja,ab ken+araan Program kerja pera,atan ken+araan
Buat bukti pelaksanaan program kerja pemeliharaan ken+araan
Buat bukti tin+ak lanjut hasil monitoring
8/17/2019 Sa Pendamping New
40/122
Puskesmas : Sungah Jingah
Kab/ Kota : Banjarmasin
Tanggal : 22 April 201
Sur!eior
KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 0 10
"P 2 0 10
"P $ 0 10
"P % 0 10
"P # 0 10
Jumlah 0 #0 0.00'
KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 0 10
"P 2 0 10
"P $ 0 10
"P % 0 10
Jumlah 0 %0 0.00'
8/17/2019 Sa Pendamping New
41/122
KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 0 10
"P 2 10 10
"P $ 10 10
Jumlah 20 $0 .&'
KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 0 10
"P 2 0 10
"P $ 0 10
"P % 0 10
"P # 0 10
Jumlah 0 #0 0.00'
KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10 10
"P 2 0 10
"P $ 0 10
Jumlah 10 $0 $$.$$'
KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 0 10
8/17/2019 Sa Pendamping New
42/122
"P 2 0 10
"P $ 0 10
"P % 0 10
"P # 0 10
Jumlah 0 #0 0.00'
0
KRITERIA 3.1.. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 0 10
"P 2 0 10
"P $ 0 10
"P % 0 10
"P # 0 10
"P 0 10
"P & 0 10
Jumlah 0 &0 0.00'
Total Skor 30Total EP 320
CAPAIA 9.3!"
8/17/2019 Sa Pendamping New
43/122
,A,.III. Peikata Mt Pskesmas PMP
#AKTA$AA%ISIS
Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung ja,ab manajemen mutu.
4okakar*a pen*usunan pe+oman peningkatan mutu +an kinerja
4okakar*a pen*usunan kebijakan mutu +an tata nilai
4okakar*a penggalangan komitmen
Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
A+a kejelasan tugas ,e,enang +an tanggung ja,ab Penanggung ja,abmanajemen mutu
4okakar*a pen*usunan program mutu puskesmas +an keselamatan pasien
laksanaan kegiatan perbaikan mutu +an kinerja sesuai +engan renana *ang+isusun
Pelaksanaan tin+ak lanjut terha+ap rekomen+asi hasil temuan tinjauanmanajemen.
8/17/2019 Sa Pendamping New
44/122
8ibentukn*a tim au+it internal pelaksanaan au+it internal
Analisis +an tin+ak lanjut terha+ap asupan
osialisasi kebijakan +an program mutu +an peran masingmasing kar*a,anehingga terja+i Pemahaman peran masingmasing +alam peningkatan mutu
Pengumpulan +ata in+ikator mutu/kinerja baik manajerial ukm +an ukpanalisis +an tin+ak lanjut
Tin+ak lanjut terha+ap temuan +an rekomen+asi hasil au+it internal olehmasingmasing unit pela*anan penanggung ja,ab mutu +an kepala
puskesmas
Tin+ak lanjut jika terja+i masalah *ang ti+ak +apat +iselesaikan sen+iri olehpuskesmas +alam bentuk melakukan rujukan ke 8inas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Pelaksanaan sur!ei maupun 3orum3orum pember+a*aan mas*arakat
Pengumpulan +ata in+ikator mutu/kinerja puskesmas
8/17/2019 Sa Pendamping New
45/122
A+a prose+ur tin+akan korekti3
A+a prose+ur tin+akan pre!enti3
Pen*usunan renana kaji ban+ing.
Pen*usunan instrumen kaji ban+ing kinerja
Pelaksanaan kegiatan kaji ban+ing kinerja
Analisis hasil kaji ban+ing
Pen*usunan renana tin+ak lanjut kaji ban+ing
Pelaksanaan tin+ak lanjut kaji ban+ing.
Pelaksanaan e!aluasi terha+ap pelaksanaan kegiatan kaji ban+ing.
Pelaksanaan perbaikan mutu +an kinerja.ber+asarkan hasil analisis apaiankinerja maupun masukan mas*arakat lintas sektor maupun pengguna
Tin+ak lanjut terha+ap masalah +alam bentuk koreksi +an tin+akan korekti3terha+ap masalah *ang terja+i.
8/17/2019 Sa Pendamping New
46/122
APA &A' (AR)S *IKER+AKA
Buat SK penanggung ja,ab manajemen mutu
Buat uraian tugas,e,enang +an tanggung ja,ab penanggung ja,abmanajemen mutu
Buat bukti pelaksanaan lokakar*a untuk pen*usunan kebijakan mutupe+oman mutu tata nilai +an penggalangan komitmen bersama
Buat bukti pelaksanaan lokakar*a untuk pen*usunan kebijakan mutupe+oman mutu tata nilai +an penggalangan komitmen bersama
Buat bukti pelaksanaan lokakar*a pen*usunan renana ;program< mutupuskesmas +an keselamatan pasien
uat buktibukti pelaksanaan perbaikan mutu +an kinerja notulen tinjauanmanajemen
Buat bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemenhasil hasilpertemuan +an rekomen+asi
uat bukti +an hasil pelaksanaan tin+ak lanjut terha+ap rekomen+asi hasilperemuan tinjauan manajemen
8/17/2019 Sa Pendamping New
47/122
Buat bukti pelaksanaan au+it internal
Buat laporan hasil au+it internal
Bukti sosialisasi kebijakan program mutu +an peran kar*a,an +alampeningkatan mutu puskesmas +an keselamatan pasien
Buat bukti pelaksanaan pengumpulan +ata kinerja analisis +an tin+aklanjut
Bukti pelaksanaan rekomen+asi terha+ap hasil temuan +an rekomen+asiau+it internal laporan tin+ak lanjut temuan au+it internal
Buat bukti rujukan ke 8inas Kesehatan Kabupaten/Kota jika maslah ti+ak+apat +iselesaikan sen+iri oleh puskesmas
Bukti pelaksanaan sur!ei atau kegiatan 3orum3orum pember+a*aanmas*arakat
Bukti pelaksanaan analisis +an tin+ak lanjut terha+ap asupan +ari lintassektor mas*arakat +an pengguna
Bukti pelaksanaan pengumpulan +ata in+ikator mutu/kinerja puskesmasbaik manajerial ukm +an ukp
8/17/2019 Sa Pendamping New
48/122
Bukti pelaksanaan upa*a perbaikan mutu/kinerja
Buat SP tin+akan korekti3.
Buat SP tin+akan pre!enti3.
Kebijakan renana +an SP kajiban+ing ;kerangka auan kaji ban+ingnstrumen kaji ban+ing.
Bukti pelaksanaan kajiban+ing kinerja
Bukti analisis hasil kaji ban+ing.
Bukti tin+ak lanjut kaji ban+ing
Buat bukti pelaksanaan tin+ak lanjut terha+ap hasil *ang ti+ak sesuai.
sil e!aluasi +an tin+ak lanjut terha+ap pelaksanaan kegiatan kaji ban+ing
8/17/2019 Sa Pendamping New
49/122
,APuskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Sur!eior
KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
"P 10
"P & 10
Jumlah 0 &0 0.00'
KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
Jumlah 0 #0 0.00'
KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
Jumlah 0 #0 0.00'
KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
8/17/2019 Sa Pendamping New
50/122
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
Jumlah 0 #0 0.00'
KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
Jumlah 0 #0 0.00'
KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
"P 10
Jumlah 0 0 0.00'
KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10"P $ 10
"P % 10
"P # 10
Jumlah 0 #0 0.00'
KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
8/17/2019 Sa Pendamping New
51/122
"P % 10
"P # 10
Jumlah 0 #0 0.00'
KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
Jumlah 0 #0 0.00'
KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
Jumlah 0 #0 0.00'
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIA 0.00"
8/17/2019 Sa Pendamping New
52/122
.I. )KM Pskesmas 7a ,erorietasi Sasara )K
#AKTA$AA%ISIS
8/17/2019 Sa Pendamping New
53/122
8/17/2019 Sa Pendamping New
54/122
8/17/2019 Sa Pendamping New
55/122
,S
APA &A' (AR)S *IKER+AKA
8/17/2019 Sa Pendamping New
56/122
8/17/2019 Sa Pendamping New
57/122
8/17/2019 Sa Pendamping New
58/122
,A,.. Ke-emim-ia /a Maaem
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Sur!eior
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal #AKTA$AA%ISIS
"P 1 10
"P 2 10"P $ 10
"P % 10
Jumlah 0 %0 0.00'
KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
Jumlah 0 %0 0.00'
KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10"P $ 10
Jumlah 0 $0 0.00'
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
8/17/2019 Sa Pendamping New
59/122
"P 10
"P & 10
Jumlah 0 &0 0.00'
KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
"P 10
Jumlah 0 0 0.00'
KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
Jumlah 0 #0 0.00'
KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10"P % 10
"P # 10
Jumlah 0 #0 0.00'
KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
8/17/2019 Sa Pendamping New
60/122
Jumlah 0 #0 0.00'
KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
"P 10
"P & 10
Jumlah 0 &0 0.00'
KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
"P 10
"P & 10
Jumlah 0 &0 0.00'
KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10"P $ 10
"P % 10
Jumlah 0 %0 0.00'
KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
Jumlah 0 %0 0.00'
8/17/2019 Sa Pendamping New
61/122
KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
Jumlah 0 #0 0.00'
KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
Jumlah 0 %0 0.00'
KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
Jumlah 0 %0 0.00'
KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
Jumlah 0 #0 0.00'
KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
8/17/2019 Sa Pendamping New
62/122
"P % 10
"P # 10
Jumlah 0 #0 0.00'
KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
Jumlah 0 $0 0.00'
KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
Jumlah 0 #0 0.00'
KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
Jumlah 0 $0 0.00'
KRITERIA 5..1. SKOR SKOR Maksimal"P 1 10
"P 2 10
Jumlah 0 20 0.00'
KRITERIA 5..2. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
Jumlah 0 %0 0.00'
8/17/2019 Sa Pendamping New
63/122
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIA 0.00"
8/17/2019 Sa Pendamping New
64/122
e )-a7a Kese8ata Mas7arakat KM)KM.
APA &A' (AR)S *IKER+AKA
8/17/2019 Sa Pendamping New
65/122
8/17/2019 Sa Pendamping New
66/122
8/17/2019 Sa Pendamping New
67/122
8/17/2019 Sa Pendamping New
68/122
8/17/2019 Sa Pendamping New
69/122
8/17/2019 Sa Pendamping New
70/122
,A,. I. Sasara Ki
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Sur!eior
KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal #AKTA$AA%ISIS
"P 1 10
"P 2 10"P $ 10
"P % 10
"P # 10
"P 10
Jumlah 0 0 0.00'
KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
Jumlah 0 #0 0.00'
KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
Jumlah 0 %0 0.00'
8/17/2019 Sa Pendamping New
71/122
KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
Jumlah 0 %0 0.00'
KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
Jumlah 0 $0 0.00'
KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
"P 10
"P & 10
Jumlah 0 &0 0.00'
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIA 0.00"
8/17/2019 Sa Pendamping New
72/122
a /a M*'s. SKM.
APA &A' (AR)S *IKER+AKA
8/17/2019 Sa Pendamping New
73/122
8/17/2019 Sa Pendamping New
74/122
,A,.II. %a7aaPuskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Sur!eior
KRITERIA .1.1. SKOR SKOR Maksimal #AKTA$AA%ISIS
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
"P 10
"P & 10
Jumlah 0 &0 0.00'
KRITERIA .1.2. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
"P 10
Jumlah 0 0 0.00'
KRITERIA .1.3. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
8/17/2019 Sa Pendamping New
75/122
"P 10
"P & 10
"P ( 10
Jumlah 0 (0 0.00'
KRITERIA .1.4. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
Jumlah 0 %0 0.00'
KRITERIA .1.5. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
Jumlah 0 $0 0.00'
KRITERIA .2.1. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
Jumlah 0 %0 0.00'
KRITERIA .2.2. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
Jumlah 0 $0 0.00'
KRITERIA .2.3. SKOR SKOR Maksimal
8/17/2019 Sa Pendamping New
76/122
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
Jumlah 0 %0 0.00'
KRITERIA .3.1. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
Jumlah 0 %0 0.00'
KRITERIA .3.2. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
Jumlah 0 $0 0.00'
KRITERIA .4.1. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10"P # 10
Jumlah 0 #0 0.00'
KRITERIA .4.2. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
8/17/2019 Sa Pendamping New
77/122
Jumlah 0 %0 0.00'
KRITERIA .4.3. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
"P 10
"P & 10
Jumlah 0 &0 0.00'
KRITERIA .4.4. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
Jumlah 0 #0 0.00'
KRITERIA .5.1. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10"P % 10
Jumlah 0 %0 0.00'
KRITERIA .5.2. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
Jumlah 0 $0 0.00'
8/17/2019 Sa Pendamping New
78/122
KRITERIA .5.3. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
Jumlah 0 %0 0.00'
KRITERIA .5.4. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
Jumlah 0 20 0.00'
KRITERIA .6.1. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
"P 10
"P & 10
"P ( 10
Jumlah 0 (0 0.00'
KRITERIA .6.2. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
Jumlah 0 #0 0.00'
8/17/2019 Sa Pendamping New
79/122
KRITERIA .6.3. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 0 10
"P 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00'
KRITERIA .6.4. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
Jumlah 0 #0 0.00'
KRITERIA .6.5. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
Jumlah 0 %0 0.00'
KRITERIA .6.6. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10 Jumlah 0 $0 0.00'
KRITERIA .6.. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
Jumlah 0 %0 0.00'
8/17/2019 Sa Pendamping New
80/122
KRITERIA ..1. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
Jumlah 0 #0 0.00'
KRITERIA ..2. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
"P 10
"P & 10
Jumlah 0 &0 0.00'
KRITERIA .!.1. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10 Jumlah 0 %0 0.00'
KRITERIA .9.1. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
8/17/2019 Sa Pendamping New
81/122
Jumlah 0 #0 0.00'
KRITERIA .9.2 SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
Jumlah 0 $0 0.00'
KRITERIA .9.3. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
Jumlah 0 %0 0.00'
KRITERIA .10.1. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
Jumlah 0 #0 0.00'
KRITERIA .10.2. SKOR SKOR Maksimal"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
Jumlah 0 $0 0.00'
KRITERIA .10.3. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
8/17/2019 Sa Pendamping New
82/122
"P $ 10
"P % 10
Jumlah 0 %0 0.00'
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIA 0.00"
8/17/2019 Sa Pendamping New
83/122
Kliis 7a ,erorietasi Pasie %KPP.
APA &A' (AR)S *IKER+AKA
8/17/2019 Sa Pendamping New
84/122
8/17/2019 Sa Pendamping New
85/122
8/17/2019 Sa Pendamping New
86/122
8/17/2019 Sa Pendamping New
87/122
8/17/2019 Sa Pendamping New
88/122
8/17/2019 Sa Pendamping New
89/122
8/17/2019 Sa Pendamping New
90/122
8/17/2019 Sa Pendamping New
91/122
8/17/2019 Sa Pendamping New
92/122
,A,.III. Maae
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Sur!eior
KRITERIA !.1.1. SKOR SKOR Maksimal #AKTA$AA%ISIS
"P 1 10"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
Jumlah 0 %0 0.00'
KRITERIA !.1.2. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
"P 10
"P & 10
"P ( 10"P ) 10
"P 10 10
"P 11 10
Jumlah 0 110 0.00'
KRITERIA !.1.3. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
8/17/2019 Sa Pendamping New
93/122
"P 2 10
"P $ 10
Jumlah 0 $0 0.00'
KRITERIA !.1.4. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
Jumlah 0 #0 0.00'
KRITERIA !.1.5. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
Jumlah 0 #0 0.00'
KRITERIA !.1.6. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10"P % 10
Jumlah 0 %0 0.00'
KRITERIA !.1.. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
8/17/2019 Sa Pendamping New
94/122
"P # 10
"P 10
"P & 10
Jumlah 0 &0 0.00'
KRITERIA !.1.!. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
"P 10
"P & 10
Jumlah 0 &0 0.00'
KRITERIA !.2.1. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
"P 10
"P & 10
"P ( 10 Jumlah 0 (0 0.00'
KRITERIA !.2.2. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
8/17/2019 Sa Pendamping New
95/122
"P 10
"P & 10
"P ( 10
"P ) 10
Jumlah 0 )0 0.00'
KRITERIA !.2.3. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
"P 10
"P & 10
"P ( 10
Jumlah 0 (0 0.00'
KRITERIA !.2.4. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
Jumlah 0 %0 0.00'
KRITERIA !.2.5. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
Jumlah 0 %0 0.00'
KRITERIA !.2.6. SKOR SKOR Maksimal
8/17/2019 Sa Pendamping New
96/122
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
Jumlah 0 $0 0.00'
KRITERIA !.3.1. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
Jumlah 0 20 0.00'
KRITERIA !.3.2. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
"P 10
"P & 10
Jumlah 0 &0 0.00'
KRITERIA !.3.3. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10"P % 10
"P # 10
Jumlah 0 #0 0.00'
KRITERIA !.3.4. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
8/17/2019 Sa Pendamping New
97/122
Jumlah 0 $0 0.00'
KRITERIA !.3.5. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
"P 10
Jumlah 0 0 0.00'
KRITERIA !.3.6. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
Jumlah 0 #0 0.00'
KRITERIA !.3.. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10"P # 10
"P 10
Jumlah 0 0 0.00'
KRITERIA !.3.!. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
8/17/2019 Sa Pendamping New
98/122
"P % 10
"P # 10
Jumlah 0 #0 0.00'
KRITERIA !.4.1. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
Jumlah 0 $0 0.00'
KRITERIA !.4.2. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
Jumlah 0 %0 0.00'
KRITERIA !.4.3. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
Jumlah 0 $0 0.00'
KRITERIA !.4.4. SKOR SKOR Maksimal"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
Jumlah 0 $0 0.00'
KRITERIA !.5.1. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
8/17/2019 Sa Pendamping New
99/122
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
"P 10
Jumlah 0 0 0.00'
KRITERIA !.5.2. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
Jumlah 0 %0 0.00'
KRITERIA !.5.3. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
Jumlah 0 %0 0.00'
KRITERIA !.6.1. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10"P % 10
Jumlah 0 %0 0.00'
KRITERIA !.6.2. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
8/17/2019 Sa Pendamping New
100/122
"P # 10
Jumlah 0 #0 0.00'
KRITERIA !..1. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
Jumlah 0 %0 0.00'
KRITERIA !..2. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
Jumlah 0 $0 0.00'
KRITERIA !..3. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
Jumlah 0 %0 0.00'
KRITERIA !..4. SKOR SKOR Maksimal"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
Jumlah 0 %0 0.00'
8/17/2019 Sa Pendamping New
101/122
Total Skor 0
Total EP 120
CAPAIA 0.00"
8/17/2019 Sa Pendamping New
102/122
e Pea %a7aa Kliis MP%K.
APA &A' (AR)S *IKER+AKA
8/17/2019 Sa Pendamping New
103/122
8/17/2019 Sa Pendamping New
104/122
8/17/2019 Sa Pendamping New
105/122
8/17/2019 Sa Pendamping New
106/122
8/17/2019 Sa Pendamping New
107/122
8/17/2019 Sa Pendamping New
108/122
8/17/2019 Sa Pendamping New
109/122
8/17/2019 Sa Pendamping New
110/122
8/17/2019 Sa Pendamping New
111/122
8/17/2019 Sa Pendamping New
112/122
,A
Puskesmas
Kab./Kota
TanggalSur!eior
KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
"P 10
"P & 10"P ( 10
"P ) 10
"P 10 10
Jumlah 0 100 0.00'
KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
Jumlah 0 $0 0.00'
KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
Jumlah 0 $0 0.00'
KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10"P $ 10
"P % 10
"P # 10
"P 10
"P & 10
Jumlah 0 &0 0.00'
KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10"P $ 10
"P % 10
8/17/2019 Sa Pendamping New
113/122
"P # 10
Jumlah 0 #0 0.00'
KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
Jumlah 0 %0 0.00'
KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
Jumlah 0 $0 0.00'
KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
Jumlah 0 $0 0.00'
KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
Jumlah 0 %0 0.00'
KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
"P # 10
"P 10
"P & 10
"P ( 10
Jumlah 0 (0 0.00'
KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
Jumlah 0 %0 0.00'
KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal
8/17/2019 Sa Pendamping New
114/122
"P 1 10
"P 2 10
"P $ 10
"P % 10
Jumlah 0 %0 0.00'
Total Skor 0
Total EP 5!0
CAPAIA 0.00"
8/17/2019 Sa Pendamping New
115/122
.I.Peikata Mt Kliis
#AKTA$AA%ISIS
8/17/2019 Sa Pendamping New
116/122
8/17/2019 Sa Pendamping New
117/122
8/17/2019 Sa Pendamping New
118/122
a Keselamata Pasie PMPK.
APA &A' (AR)S *IKER+AKA
8/17/2019 Sa Pendamping New
119/122
8/17/2019 Sa Pendamping New
120/122
8/17/2019 Sa Pendamping New
121/122
REKAPIT)%ASI CAPAIA
, : (alama ii ti/ak -erl /iisi $ /iketik. Skor
O ,A,
1 Pen*elenggaraan Pela*anan Puskesmas
2 Kepemimpinan +an 7anajemen Puskesmas
$ Peningkatan 7utu Puskesmas
% pa*a Kesehatan 7as*arakat *ang Berorientasi sasaran
# Kepemimpinan +an 7anajemen pa*a Kes 7as*arakat
Sasaran Kinerja pa*a Kesehatan 7as*arakat
& 4a*anan Klinis *ang Berorientasi Pasien
( 7anajemen Penunjang 4a*anan Klinis
) Peningkatan 7utu +an Keselamatan Pasien
SKOR TOTA% < SKOR MAKSIM)M E.P
CAPAIA Pskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Sur!ei :
1
2
$
%
#
&
8/17/2019 Sa Pendamping New
122/122
E%)R)( ,A,
a ilai aka m;l otomatis.
TOTA% SKOR CAPAIA
240 590 40.6!"
550 1210 45.45"
30 320 9.3!"
0 530 0.00"
0 1010 0.00"
0 290 0.00"
0 1510 0.00"
0 120 0.00"
0 5!0 0.00"
!20 60
10.5"
SKORMAKSIM)M
E.P
Top Related