REFERAT SUB BAGIAN BEDAH DIGESTIVEOLEH : WAHYUDI SUGANDIPEMBIMBING : Dr NURHAYAT USMAN SpB-KBDTANGGAL : OKTOBER 2005

APENDISITIS

PENDAHULUAN

Apendisitis adalah suatu peradangan dari appendix vermiformis, yang lebih

dikenal dengan sebutan infeksi usus buntu dan ini merupakan penyakit yang sering

dijumpai. Meskipun sebagian besar pasien dengan apendisitis akut dapat dengan mudah

didiagnosis tetapi tanda dan gejalanya cukup bervariasi, sehingga diagnosis secara klinis

dapat menjadi sulit ditegakkan, untuk itu dokter harus mempunyai pengetahuan yang baik

untuk mengenal apendisitis.

Tahun 1736, apendektomi pertama kali dilaporkan oleh Amyand, seorang ahli

bedah di Westminster dan St.George’s hospitals telah mengangkat apendiks yang telah

mengalami perforasi. Sampai akhir abad ke 15 peradangan dan perforasi pada apendiks

diberi istilah typhlitis dan perityphlitis, namun pada tahun 1886 oleh Reginald Fitz

memperkenalkan istilah apendisitis dengan deskripsi dan terapi pembedahannya.Setelah

itu Mc Burney menjabarkan manifestasi klinis dari apendisitis akut dini sebelum

mengalami rupture, termasuk titik maksimal dari nyeri tekan abdomen dan suatu insisi

yang dibuat pada dinding abdomen untuk kasus apendiks.

Apendisitis merupakan penyebab tersering dari nyeri abdomen yang progresif dan

menetap pada semua golongan umur. Kegagalan menegakkan diagnosis dan

keterlambatan penatalaksanaannya akan menyebabkan peningkatan morbiditas dan

mortalitas.

1

EMBRIOLOGI, ANATOMI, DAN HISTOLOGI

Pertama kali apendik tumbuh sewaktu perkembangan embriologi pada minggu ke

8 kehidupan yang menonjol pada ujung akhir dari saekum. Selama perkembangan

antenatal dan postnatal, pertumbuhan saekum melebihi apendiks, kemudian

menempatkan apendiks ketengah menuju ke katup ileocaecal.[6]

Pada orang dewasa panjang rata-rata apendiks adalah 9cm, dengan diameter

lumen 1-3mm, diameter luar beragam antara 3-8mm. Ujung apendiks dapat berlokasi

dimana saja dikuadran kanan bawah abdomen. Dasar apendiks berlokasi sejajar yang

berhubungan dengan tenia coli dan saekum.[2]

Apendiks pada umumnya terbentang pada ileocaecal tatapi dapat pula retrocaecal

(16%), retroileal atau pelvic. Posisi apendiks dapat menunjukkan gejala klinis dari

apenditis akut.[3]

Gambar 1. Posisi Apendiks: Haile T. Debas,2004

Apendiks menerima aliran darah dari cabang apendikular dari a. ileocolica. Arteri

ini berasal dari ileum terminalis superior memasuki mesoapendiks dekat dasar apendiks.

Cabang arteri kecil berjalan melalui a.saecal. Sistem limfe apendiks berjalan ke nodus

limfatik yang terbentang sepanjang ileocolica. Persarafan apendiks berasal dari

persarafan simpatis yang berasal dari pleksus mesenterikal superior (T-10 L-1), dan

parasimpatis aferennya yang berasal n.vagus.

2

Gambaran histology apendiks meliputi mukosa, submukosa, muskularis dan

lapisan serosa. Lapisan mukosa terdapat sel goblet, submukosa kaya akan jaringan

limfoid. Dinding muskularis dan serosa sama seperti saekum.[3]

Meskipun fungsi apendiks sampai saat ini tidak jelas, tetapi mukosa apendiks

seperti mukosa lainnya mampu menghasilkan sekresi cairan, musin, dan enzim

proteolitik.[2]

Namun sekarang apendiks merupakan organ imunologi yang secara aktif

mensekresi immunoglobulin terutama Ig A. Apendiks merupakan salah satu komponen

GALT( Gut associated limfoid tissue) yang fungsinya tidak esensial dan apendektomi

tidak berhubungan dengan predisposisi terjadinya sepsis dan manifestasi

imunokompromis yang lain.[6]

Gambar 2. Aliran darah Apendiks: David I. Soybel, 2003

ETIOLOGI DAN PATHOGENESIS

1.Peranan Lingkungan: diet dan hygiene

Frekuensi apendik dan penyakit usus lainnya menurun pada orang yang tinggi diet

serat, telah terbukti diet rendah serat menyebabkan perubahan motilitas, flora, kondisi

lumen yang dapat menyebabkan terjadinya predisposisi terbentuknya fecalith.

3

2.Peranan Obstruksi

Konsep awal apendisitis akut adalah obstruksi tertutup yang disebabakan oleh

fecalith. Namun sekarang obstruksi banyak disebabkan oleh hiperplasi jaringan limfoid di

mukosa dan submukosa. Persentase yang kecil sekitar 2% obstruksi disebabkan oleh

neoplasma atau benda asing.

Dalam pathogenesis apendisitis akut urutan kejadiannya adalah:

1.Obstruksi lumen menyebabkan sekresi mucus dan cairan yang menyebabkan

peningkatan tekanan intraluminal.

2.Ketika tekanan intraluminal meningkat, tekanan dalam mukosa venula dan

limfatik meningkat, aliran darah dan limfe terhambat karena tekanan meningkat pada

dinding apendiceal.

3.Ketika tekana kapiler meningkat, terjadi iskemia mukosa inflamasi dan ulserasi

kemudian bakteri tumbuh pesat didalam lumen dan bakteri menyerang mukosa dan

submukosa sehingga terjadi inflamasi transmural, edema, vascular stasis, dan nekrosis

dari muscular. Perforasi mungkin dapat terjadi.

Perubahan pada apendiks merupakan respon inflamasi regional yang dihasilkan

mesotelium dan pembuluh darah di peritoneum parietal dan serosa dekat struktur visceral.

Hal ini yang menyebabkan periapendikular abses.

4

3.Peranan koloni flora normal

Flora pada apendiks yang meradang berbeda dengan apendiks yang normal.

Sekitar 60% apendisitis terdapat bakteri anaerob, sedangkan pada apendiks normal hanya

20%. Lumen merupakan tempat organisme yang menyerang mukosa ketika integritas

mukosa terganggu akibat peningkatan tekanan intralumen dan iskemia intramural.

Bakteri yang sering menyebabkan peradangan adalah E.coli dan Bacteroides .spp.[2]

INSIDENSI

Apendisitis merupakan salah satu penyakit yang sering memerlukan tindakan

pembedahan. Insiden apendisitis akut sejajar dengan perkembangan limfoid dengan

puncak insiden pada dewasa muda. Apendisitis lebih sering timbul pada laki-laki

terutama pada saat pubertas.[6]

MANIFESTASI KLINIS

Gejala Klinis

Gejala utama apendisitis akut adalah nyeri andomen. Secara klasik nyeri timbul

pertama kali ditengah bagian bawah epigastrium atau daerah umbilicus, menetap,

kadang-kadang disertai dengan rasa kram yang intermiten. Setelah periode 12 jam,

biasanya antara 4-6 jam lokasi nyeri terlokalisir di daerah kuadran kanan bawah. Variasi

lokasi anatomis apendiks menghasilkan berbagai variasi lokasi fase nyeri somatic.

Sebagai contoh apendiks yang panjang dimana ujung yang mengalami inflamasi berada

di kuadran kiri bawah menyebabkan nyeri pada daerah tersebut, letak retrocaecal

menyebabkan nyeri pada daerah pinggang atau punggung, apendiks letak pelvic nyerinya

pada suprapubik dan apendiks letak retroileal dapat menyebabkan nyeri pada testis,

diduga karena iritasi dari arteri spermatikius dan ureter.

5

Anoreksia hampir selalu menyertai apendisitis. Vomitus terjadi pada kira-kira

75% pasien tetapi tidak terus menerus, sebagian besar pasien mengalami vomitus hanya

1-2 kali.

Obstipasi sebagian besar terjadi sebelum nyeri abdomen dan merasa bahwa

defekasi dapat mengurangi rasa nyeri perutnya. Diare dapat terjadi pada beberapa pasien.

6

Gambar 3.Lokasi Nyeri Abdomen:

Tanda Klinis Tanda-tanda vital tidak mengalami perubahan yang banyak pada

apendisitis yang sederhana.Kenaikan temperature jarang melebihi 1°C. Kecepatan nadi

dapat normal atau sedikit meningkat.

Nyeri tekan dan nyeri lepas secara klasik di kuadran kanan bawah pada apendiks

letak anterior yang mengalami inflamasi. Nyeri tekan yang maksimal terletak pada atau

dekat titik Mc Burney.

Gambar 4. Nyeri tekan dan lepas :

7

Rovsing’s sign dengan cara penekanan pada kuadran kiri bawah menyebabkan

refleksi nyeri pada daerah kuadran kanan bawah.

Psoas Sign mengindikasikan adanya iritasi ke muskulus psoas. Tes ini dilakuakn

dengan cara pasien berbaring terlentang, secara perlahan tungkai kanan diekstensikan

kearah kiri pasien sehingga menyebabkan peregangan m.psoas. Rasa nyeri pada

maneuver ini menandakan tes positif.

Gambar 5

Obturator sign positif dari nyeri hipogastrik pada peregangan m.obturator internus

menandakan iritasi pada daerah tersebut. Tes dilakukan dengan cara pasien berbaring

terlentang, tungkai kanan difleksikan dan dilakukan rotasi interna secara pasif.[6]

8

Gambar 6. Obturator sign:

LABORATORIUM

9

Pada apendisitis akut biasanya terdapat leukositosis ringan berkisar antara 10.000-

18.000/mm³. Hitung sel darah putih tersebut meningkat pada keadaan-keadaan seperti

perforasi dengan atau tanpa abses.[6]

Urin biasanya normal, hanya sedikit leukosit dan eritrosit dan kadang terdapat

gross hematuri, terutama di retrocaecal atau apendisitis di pelvic.[4]

RADIOLOGI

Empat tipe pemeriksaan radiologis dapat membantu diagnosis apendisitis akut.

Foto abdomen datar telah sering digunakan dalam mengevaluasi pasien dengan akut

abdomen. Penemuan klinis yang sering dalam apendisitis akut ialah fecalith. Meskipun

fekalit ditemukan dalam 10%-40 % pasien dengan apendisitis, hal tersebut cukup sulit

untuk merumuskan perkiraan sensitivitas dan spesifisitas penemuan fekalit. Didalam

nyeri akut abdomen penemuan fecalith dihubungkan dengan apendisitis akut (90%). Hal

tersebut merupakan tanda yang sensitif apendisitis akut dan dapat memperkirakan

kemungkinana terjadinya perforasi.

Pada pasien dewasa dimana perforasi merupakan masalah utama, penentuan

diagnosis dengan foto abdomen datar, Barium enema bisa membantu , tetapi tidak lebih

baik dari pemeriksaan lainnya.

Pemeriksaan USG menjadi sangat popular baru-baru ini, Penemuan klinis

meliputi penebalan dinding dan kehilangan lapisan normal.

CT scan merupakan standar emas untuk pemeriksaan noninvasive dari apendisitis

akut. CT scan dapat mendeteksi dan menentukan lokasi radang, massa dan abses, dengan

pemberian kontras secara oral dapat mengisi lumen apendiks.[2]

DIAGNOSIS

Diagnosis klinis apendisitis ditentukan berdasarkan nyeri yang terlokalisir dan

tanda peradangan seperti demam, dan leukositosis. Penjalaran nyerinya dari

periumbilikal ke kuadran kanan bawah merupakan tanda diagnosis yang penting. Strategi

10

terbaik dalam mengobservasi pasien adalah 6 jam atau lebih karena pada waktu ini pasien

apendisitis nyeri dan tanda inflamasinya makin jelas.[4]

Untuk lebih memudahkan diagnosis ada beberapa scoring system yang

dipergunakan, salah satunya adalah Alvarado Score.[5]

Yang Dinilai Skor

Gejala Nyeri beralih pada fossa iliaca kanan

Anoreksia

Mual/muntah

Nyeri tekan fossa iliaca

1

1

1

2

Tanda Nyeri lepas fossa iliaca

Kenaikkan temperature

1

1

Laboratorium Leukositosis

Neutrofil bergeser kekiri

2

1

Skor Total 10

Bila: Skor 1-4 :Tidak dipertimbangkan mengalami apendisitis akut

Skor 5-6 :Dipertimbangkan kemungkinan diagnosis apendisitis akut

tetapi tidak memerlukan tindakan operasi segera atau dinilai

ulang

Skor 7-8 :Dipertimbangkan kemungkinan mengalami apendisitis akut

Skor 9-10 :Hampir definitif mengalami apendisitis akut dan dibutuhkan

tindakan bedah

DIAGNOSIS BANDING

11

Nyeri abdomen dan gejala lain yang menyerupai apendisitis akut dapat

disebabkan oleh banyak kelainan patologi, khususnya yang melibatkan traktus

gastrointestinal, genitourinarius, dan organ ginekologi.

Keadaan yang paling sering dikelirukan dengan apendisitis adalah gastroenteritis

pada orang dewasa serta limfadenitis mesenterika pada anak dan dewasa muda. Pada

gastroenteritis, mual, muntah, dan diare berlebihan merupakan gambaran yang menonjol

dan khas mendahului mulainya nyeri yang berbatas kurang tegas atau lebih bersifat kram

dibandingkan nyeri yang terlihat pada apendisitis.

Keadaan gastroenteritis lain adalah ulkus peptikum, divertikulitis kolon,

karsinoma kolon, divertikulitis Meckel dan enteritis regional. Usia pasien membantu

mengurangi kemungkinan ini karena divertikulitis dan karsinoma usus besar jarang

terlihat pada pasien muda. Perbedaan divertikulitis Meckel dari apendisitis akut sulit

dilakukan, tetapi kegagalan melakukan ini tidak kritis karena penatalaksanaan bedah

kedua keadaan ini serupa.

Banyak kelainan ginekologi meniru apendisitis akut. Folikel ovarium yang pecah,

torsi kista ovarium, ruptur kista ovarium, kehamilan ektopik dan peradangan pelvis harus

dipertimbangkan dalam mendiagnosis nyeri perut kanan bawah wanita. Hubungan

mulainya gejala dengan masa haid serta sifat nyeri bisa bermanfaat dalam membedakan

salah satu kelainan pelvis dari apendisitis. Kelainan ginekologi tersebut cenderung

menimbulkan nyeri yang mendadak. Untuk kehamilan ektopik memperlihatkan tanda-

tanda syok hipovolemik. Salpingitis timbul tepat setelah masa haid, sangat nyeri pada

pergerakan serviks dan pengeluaran sekret vagina.

12

Batu ureter dan ginjal jarang dikelirukan dengan apendisitis karena nyeri

punggung kolik unilateral yang menjalar ke lipat paha sulit disalahinterpretasikan. Suatu

batu dapat diperlihatkan dengan foto polos abdomen.[1]

APENDISITIS PADA KEADAAN TERTENTU

Apendisitis Akut pada Bayi dan Orang Tua

Diagnosis apendisitis pada bayi, anak-anak, dan orang tua sangat sulit. Pada

stadium dini penyakit, bayi hanya memanifestasikan letargia, iritabilitas, dan anoreksia.

Sayangnya proses peradangan cepat berlanjut menjadi komplikasi yang serius, oleh

karena omentum bayi yang kurang berkembang menyebabkan pertahanan yang

minimum. Pada stadium apendisitis yang lanjut, anak menjadi jelas penyakitnya dengan

muntah, demam, dehidrasi, dan distensi abdomen. Insiden perforasi apendisitis akut 90-

100% pada bayi dan sekitar 50% sampai usia 5 tahun.

13

Pengenalan dini apendisitis akut pada pasien tua kadang sulit dilakukan karena

gejalanya sering ringan serta tanda fisik sering tidak ada atau minimal dengan demam

dan leukositosis. Sekurang-kurangnya 30% pasien tua menderita rupture apendiks pada

saat operasi.

Apendisitis Akut pada Kehamilan

Uterus yang membesar dapat menggeser letak apendiks dari posisi normalnya,

biasanya ke kuadran kanan atas. Akibatnya nyeri tekan ditemukan di lateral pinggang

kanan diatas umbilicus. Gambaran klasik anoreksia, demam, nyeri, leukositosis biasanya

ada dalam trimester ketiga. Dalam trimester ketiga kehamilan, apendektomi harus

dilakukan bila dicurigai adanya apendisitis.[1]

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan apendisitis adalah dengan cara pembedahan,yaitu apendektomi.

Operasi biasanya dilakukan secara terbuka atau laparoscopy. Hasil klinis dalam

membandingkan kedua metode tersebut tidak memiliki perbedaan yang bermakna. Pasien

yang dirawat dengan laparoskopi dapat sembuh lebih awal. Pendekatan laparoskopi

dilakukan ketika diagnosa preoperatif tidak jelas karena morbiditasnya kurang.[2]

Pasien yang telah menderita apendisitis perforasi atau gangrenosa dapat

mengakibatkan sepsis, dehidrasi dan hiperpireksia. Dalam kasus tersebut, koreksi

keseimbangan cairan dan elektrolit serta penggunaan antipiretik harus dicapai sebelum

pembedahan. Terapi prabedah dengan dekompresi nasogastrik, larutan intravena efektif

dalam 2-3 jam. Antibiotik berspektrum luas harus dimulai intravena dalam dosis besar

untuk memastikan efek maksimum prabedah.[1]

PROGNOSIS

Angka kematian dipengaruhi oleh usia pasien, persiapan prabedah yang adekuat,

serta stadium penyakit pada waktu intervensi bedah. Apendisitis yang tidak

berkomplikasi membawa mortalitas kurang dari 0,1%. Angka kematian pada apendisitis

14

dengan komplikasi 2-5%, orang tua dan anak 10-15% pada anak kecil dan orang tua.

Menurunnya mortalitas lebih lanjut dicapai dengan intervensi bedah lebih dini.[1]

Gambar 7. Tekhnik Operasi:Seymor I. Scwartz, 1999

TEKHNIK OPERASI APENDEKTOMI

Insisi dilakukan melintang titik Mc Burney

Kutis, subkutis, dan fascia dibuka secara tajam

Aponeurosis dan otot obliqus eksternus dan internus dipisahkan secara tumpul

sesuai arah seratnya

Peritoneum diidentifikasi, dipegang diantara dua forcep

Peritoneum dibuka secara tajam dengan terlebih dahulu membuat lubang kecil

dan memasukkan forcep diantara peritoneum dan usus sebagai tindakan

perlindungan terhadap usus

Dilakukan identifikasi saekum. Setelah teridentifikasi saekum ditarik keluar

dengan car menggunakan kasa basah. Manuver ini untuk mengeluarkan apendiks

15

Begitu apendiks dikeluarkan, mesoapendiks pada ujung apendiks dipegang

dengan klem, saekum dimasukkan kembali ke rongga abdomen. Mesoapendiks

dipisahkan diantara 2 klem, pembuluh darah diligasi hati-hati

Dilakukan penjahitan secara purse string pada pangkal apendiks diklem diatas

purse string, kemudian digeser 1cm kearah ujung apendiks dan kembali diklem.

Apendiks diklem, kemudian dipotong diantara jahitan purse string dan klem

Perdarahan dirawat

Pangkal apendiks diinvaginasi dengan jahitan purse string

Dilakukan purse string yang kedua ataupun jahitan “Z”

Luka operasi ditutup lapis demi lapis

16

DAFTAR PUSTAKA

1. David C. Sabiston, Appendix, in Text of Surgery, 6th ed,W.B Saunders,

Philedelphia, 2001, p 917-27.

2. David I. Soybel, Appendix, in Essential Practice of Surgery, Basic Science

and Clinical Evidence, Springer, USA, 2003, p 269-79.

3. Haile T. Debas, Appendix, in Gastrointestinal Surgery, Springer, USA, 2004,

p 311-8.

4. Lawrence W. Way, Appendix, in Current Surgical, 7 th ed, Mc Graw Hill inc,

USA, 2003, p 668-72.

5. Malik, Wani, Continuing Diagnostic Challence of Acute Appendicitis:

Evaluation Through Modified Alvarado Score, Aust.

6. Seymor I. Schwartz, Appendix, in Principles of Surgery, 7th ed, Mc Graw Hill

inc, USA, 1999, p 1383-93.

17

18