ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE
Projet
Convention Nationale entre les Organismes
Gestionnaires et les meacutedecins du secteur priveacute
Mars 2013
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SOMMAIRE
TITRE PREMIER DISPOSITIONS GENERALES___________________ 05
TITRE II TARIF NATIONAL DE REFERENCE ____________________ 18
Grille ndeg M1 Tarifs des lettres cleacutes
______________________________________________________________ Erreur Signet non deacutefini8
Grille ndeg M2 Tarifs forfaitaires des actes dexploration meacutedicale
______________________________________________________________ Erreur Signet non deacutefini9
Annexes
Annexe 1 Feuille de soins maladie ________________________________ 22
Annexe 2 Feuille de soins ALD___________________________________ 31
Annexe 3 Dossier dexamen ALD_________________________________ 40
Annexe 4 Dossier tiers payant cabinet_____________________________ 49
Annexe 5 Dossier tiers payant clinique ____________________________ 51
Annexe 6 Note dhonoraire______________________________________ 53
Annexe 7 Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale _____ 55
Annexe 8 Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale______________ 57
Annexe 9 Affiche de non adheacutesion agrave la Convention Nationale _________ 59
Annexe 10 Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale ______ 61
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CONVENTION NATIONALE
Etablie sous leacutegide de lAgence Nationale de lAssurance Maladie repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral Monsieur Chakib TAZI Ci-apregraves
deacutenommeacutee ANAM ENTRE
La Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale (CNSS) repreacutesenteacutee par son
Directeur Geacuteneacuteral Monsieur Saiumld AHMIDOUCH
La Caisse Nationale des Organismes de Preacutevoyance Sociale (CNOPS) repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral Monsieur Abdelaziz
ADNANE
Ci-apregraves deacutenommeacutees Organismes Gestionnaires
DUNE PART
ET
Le Conseil National de lOrdre National des Meacutedecins (CNONM)
repreacutesenteacute par son Preacutesident Pr Moulay Tahar ALAOUI Avec le concours du
o Collegravege Syndical National des Meacutedecins Speacutecialistes Priveacutes
(CSNMSP) repreacutesenteacute par son Preacutesident Docteur Saad
AGOUMI
o Le Syndicat National de Meacutedecine Geacuteneacuterale (SNMG)
repreacutesenteacute par son Preacutesident Docteur Rachid CHOUKRI
Ci-apregraves deacutenommeacutes praticiens
DAUTRE PART
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PREAMBULE
En application des dispositions de larticle 31 de la nouvelle constitution
consacrant le droit agrave la santeacute et agrave la couverture meacutedicale de base pour tous les citoyens
Conscientes de limportance et de limpact social de la mise en oeuvre de
lassurance maladie obligatoire de base institueacutee par la loi ndeg 65-00 portant code de la couverture meacutedicale de base Ayant agrave lesprit les objectifs de lEtat en matiegravere de santeacute et sa deacutetermination
agrave assurer agrave toute la population leacutegaliteacute et leacutequiteacute dans laccegraves aux soins Convaincues du rocircle quil leur appartient dassumer dans la reacuteussite et la
peacuterennisation du reacutegime dassurance maladie obligatoire pour les salarieacutes et
les titulaires de pensions des secteurs public et priveacute Consideacuterant que les conventions nationales sont linstrument privileacutegieacute du
dialogue entre les Organismes Gestionnaires de lassurance maladie
obligatoire et les meacutedecins relevant du secteur priveacute en vue de permettre agrave la population assureacutee laccegraves agrave des soins reconnus de qualiteacute et
meacutedicalement requis Deacutetermineacutees agrave assurer aux meacutedecins des conditions dexercice dans le
respect du cadre libeacuteral pour garantir la qualiteacute de la relation entre les
meacutedecins du secteur priveacute et leurs patients Convaincues que la recherche et lameacutelioration continue de la qualiteacute de
service et des prestations fournies ainsi que la promotion de la preacutevention et
de la formation continue aupregraves des praticiens constituent des facteurs de reacuteussite du reacutegime de lAssurance maladie obligatoire de base Conscients de limpeacuteratif deacutequilibre financier des caisses dAssurance
Maladie les meacutedecins sengagent agrave adopter une approche de maicirctrise
meacutedicaliseacutee des deacutepenses alliant la qualiteacute des prestations et la maicirctrise des
deacutepenses par la prescription des prestations et biens meacutedicaux requis Les parties conviennent des clauses de la preacutesente convention quelles
sengagent agrave appliquer dans le respect de la leacutegislation et de la
reacuteglementation en vigueur
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Les parties
Vu la loi ndeg 65-00 portant code de la couverture meacutedicale de base
promulgueacutee par dahir ndeg1-02-296 du 25 rejeb 1423 (3 octobre 2002) telle quelle a eacuteteacute modifieacutee notamment son chapitre II du titre III du livre premier Vu la loi ndeg 10-94 relative agrave lexercice de la meacutedecine telle quelle a eacuteteacute
modifieacutee et compleacuteteacutee et son deacutecret dapplication ndeg2-97-421 du 25 joumada II 1418 (28 octobre 1997) Vu le dahir portant loi ndeg1-84-44 du 17 joumada II 1404 (21 mars 1984) relatif agrave lOrdre National des Meacutedecins modifieacute et compleacuteteacute par la loi ndeg 11-94
Vu le deacutecret ndeg 2-05-733 du 11 joumada II 1426 (18 juillet 2005) pris pour lapplication de la loi ndeg 65-00 portant code de la couverture meacutedicale de
base
Ont convenu et arrecircteacute ce qui suit
TITRE PREMIER
DISPOSITIONS GENERALES
CHAPITRE PREMIER
FONDEMENTS DU PARTENARIAT
Article Premier Objet de la convention
La preacutesente convention a pour objet de reacutegir les relations entre les
Organismes Gestionnaires et les meacutedecins geacuteneacuteralistes et speacutecialistes
ducircment autoriseacutes agrave exercer la meacutedecine dans le secteur priveacute conformeacutement
agrave la loi ndeg 10-94 sus citeacutee Elle fixe la tarification nationale de reacutefeacuterence telle
quelle a eacuteteacute deacutefinie par les parties agrave la preacutesente Les dispositions de la preacutesente convention sappliquent agrave lensemble des
prestations que le meacutedecin effectue ou prescrit dans le cadre de lAMO et ce
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indeacutependamment du lieu de leur accomplissement au cabinet agrave la clinique
ou agrave domicile Article 2 - Les principes geacuteneacuteraux
Les parties signataires de la preacutesente convention conscientes de lenvironnement socio-eacuteconomique du pays des contraintes financiegraveres des
reacutegimes de lAssurance Maladie Obligatoire de base sengagent chacune
en ce qui la concerne agrave
Garantir agrave tous les beacuteneacuteficiaires laccegraves agrave des soins de qualiteacute et
ameacuteliorer progressivement leur prise en charge
Mettre en application la maicirctrise meacutedicaliseacutee des deacutepenses par
lapplication des reacutefeacuterentiels de prise en charge des maladies
eacutelaboreacutes dans le cadre de la convention de partenariat entre le Ministegravere de la santeacute lAgence Nationale de lAssurance Maladie le Conseil National de lOrdre National des Meacutedecins et la Socieacuteteacute
Marocaine des Sciences Meacutedicales et de tous les outils instaureacutes agrave
cet effet dans le cadre de lAssurance Maladie Obligatoire de base
Adapter la pratique meacutedicale en particulier par la mise en uvre dun
dispositif de suivi meacutedical des patients et de coordination des soins dans le but dassurer la continuiteacute et dameacuteliorer la qualiteacute des soins
Utiliser les ressources du reacutegime de faccedilon efficiente en recourant aux meacutedicaments geacuteneacuteriques et agrave loptimisation des explorations et examens meacutedicaux
Respecter leacutequilibre conventionnel garantissant aux beacuteneacuteficiaires un
libre accegraves aux soins
Article 3 - Les conditions du conventionnement
La preacutesente convention revecirct un caractegravere national Elle sapplique
conformeacutement agrave larticle 23 de la loi ndeg 65-00 susviseacutee agrave
Lensemble des meacutedecins geacuteneacuteralistes et speacutecialistes exerccedilant agrave titre
priveacute sauf deacuteclaration expresse par le meacutedecin agrave lANAM aux Organismes Gestionnaires et au Conseil National de lOrdre
National des Meacutedecins de ne pas y adheacuterer
Lensemble des prestations rendues par les meacutedecins
Lensemble des beacuteneacuteficiaires de lAMO de base
Lensemble des Organismes Gestionnaires de lAMO de base
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Mesures daccompagnement
Les parties signataires conviennent deacutetudier ensemble sous leacutegide de
lANAM et dans le cadre de commissions institueacutees agrave cette fin la mise en uvre doutils de reacutegulation et de maicirctrise meacutedicaliseacutee des deacutepenses et ce degraves la signature de la preacutesente convention Ces outils concernent entre autres et en particulier
La mise en uvre des recommandations de bonnes pratiques
meacutedicales eacuterigeacutees en reacutefeacuterentiels de prise en charge des maladies
Les formes et les modaliteacutes approprieacutees pour la mise en place progressive du suivi meacutedical coordonneacute
Les mesures en vue de promouvoir la prescription par le meacutedecin des
meacutedicaments geacuteneacuteriques
Les modaliteacutes doptimisation de la prescription par le meacutedecin des actes
dexploration meacutedicale
Les modaliteacutes de deacuteroulement des missions de controcircle meacutedical
La promotion de la preacutevention
La promotion de la chirurgie ambulatoire
La lutte contre la fraude et labus
Les meacutedecins sengagent agrave prescrire davantage de meacutedicaments geacuteneacuteriques Lobjectif en terme de taux en volume des meacutedicaments
geacuteneacuteriques agrave prescrire par meacutedecin au cours des trois anneacutees qui suivent la
signature de la preacutesente convention est deacutefinit comme suit
50 au cours de la premiegravere anneacutee
60 au cours de la deuxiegraveme anneacutee
70 au cours de la troisiegraveme anneacutee Article 4- Les Reacutefeacuterentiels de Prise en charge des Maladies
Les meacutedecins sengagent agrave respecter les Recommandations de Bonnes Pratiques Meacutedicales approuveacutees par le Ministre de la Santeacute qui sont eacuterigeacutees
en tant que Reacutefeacuterentiels de Prise en charge des Maladies Ces reacutefeacuterentiels leur sont opposables au titre de larticle 32 du deacutecret ndeg2-05-733 sus viseacute
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CHAPITRE II
DELIVRANCE DES SOINS AUX BENEFICIAIRES
Article 5 - Libre choix Les beacuteneacuteficiaires de lAMO de base conservent conformeacutement agrave larticle 14
de la loi ndeg 65-00 preacuteciteacutee le libre choix du meacutedecin sous reacuteserve des
mesures de reacutegulation fixeacutees par la loi et les textes pris pour son application
Les Organismes Gestionnaires respectent le libre choix de leurs assureacutes
sinterdisent dorienter les patients vers tout prestataire de soins et sengagent agrave ne faire aucune discrimination dans le traitement des dossiers meacutedicaux les concernant
Toutefois le respect du principe du libre choix nest pas antinomique avec
lobligation pour les Organismes Gestionnaires de lAMO de base dinformer
leurs assureacutes des termes de la preacutesente convention et de la liste des praticiens non conventionneacutes Article 6 - Accueil enregistrement et information des patients
Le meacutedecin traitant renseigne la feuille de soins apregraves veacuterification de
lidentiteacute de lassureacute quand le patient est mineur ou lidentiteacute du patient
quand celui-ci est majeur Il lui ouvre un dossier meacutedical dans le respect des
dispositions du code deacuteontologique Article 7 Carnet de Santeacute Les parties conviennent de lusage dun carnet de santeacute pour le suivi meacutedical
de la femme et de lenfant et ce conformeacutement aux dispositions de larrecircteacute
du ministegravere de la santeacute fixant les conditions et les eacutepisodes de suivi meacutedical
de la grossesse de laccouchement et de ses suites et de celui fixant les
mesures neacutecessaires au suivi meacutedical de lenfant pris pour application de larticle 26 du deacutecret ndeg 2-05-733 Article 8 - Deacutelivrance des soins Les meacutedecins deacutelivrent aux beacuteneacuteficiaires des soins conformeacutement au code
de deacuteontologie meacutedicale agrave la leacutegislation agrave la reacuteglementation en vigueur ainsi
quagrave la nomenclature geacuteneacuterale des actes professionnels
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La preacutesente convention porte sur la totaliteacute des soins prodigueacutes le jour la nuit les week-end et jours feacuterieacutes les actes de Visite Geacuteneacuteraliste et
Speacutecialiste agrave domicile (V et Vs) et la Visite du Neuropsychiatre (VNPSY)
Les meacutedecins conservent la liberteacute de prescription dans le respect du
meacutedicalement requis par leacutetat de santeacute des beacuteneacuteficiaires et des reacutefeacuterentiels
de prise en charge des maladies objet de larticle 4 ci-avant
Article 9 - Reacutedaction des ordonnances
Outre son code INPE (Identifiant National des Professionnels et Etablissements de Santeacute) sous format de code agrave barres le meacutedecin porte
lisiblement sur lordonnance les mentions preacutevues par la reacuteglementation en
vigueur ainsi que le nom et le preacutenom du beacuteneacuteficiaire lidentifiant de sa carte
de beacuteneacuteficiaire et la carte didentiteacute nationale et agrave deacutefaut toute autre piegravece
didentiteacute Il formule sur des ordonnances distinctes les prescriptions de meacutedicaments de fournitures et appareils dexamens de laboratoires dimagerie meacutedicale ou de soins agrave effectuer par les parameacutedicaux Les
ordonnances sont formuleacutees quantitativement et qualitativement avec toute
la preacutecision possible notamment en ce qui concerne la dureacutee du traitement
et doivent ecirctre conformes agrave la leacutegislation et agrave la reacuteglementation en vigueur En cas de prescription dactes de biologie dimagerie meacutedicale ou de
reacuteeacuteducation le meacutedecin porte sous pli confidentiel les renseignements
cliniques utiles agrave la reacutealisation de lacte prescrit La reacutedaction des ordonnances doit se faire en conformiteacute avec les textes
reacutegissant lexercice de la meacutedecine Les ordonnances et prescription doivent ecirctre porteacutees sur une feuille de soins
maladie (voir annexe ndeg1) Toutefois les ordonnances et prescriptions
destineacutees aux personnes reconnues en affections de longue dureacutee et qui
sont en rapport avec la maladie ALD doivent ecirctre consigneacutees sur une feuille
de soins ALD (voir annexe ndeg2) Article 10 - Etablissement des plis confidentiels
Toute communication dinformation meacutedicale agrave linitiative du meacutedecin traitant
ou agrave la demande du meacutedecin conseil de lOrganisme Gestionnaire neacutecessaire agrave leacutetude du dossier doit ecirctre faite sous pli confidentiel Le pli confidentiel est traiteacute par lOrganisme Gestionnaire dans le respect des regravegles du secret meacutedical et ce conformeacutement au Dahir ndeg 1-09-15 du 22 Safar 1430 (18 feacutevrier 2009) portant promulgation de la loi ndeg09-08 relative agrave la protection des personnes physique agrave leacutegard du traitement des donneacutees
agrave caractegravere personnel notamment ses articles 3 23 et 24
Article 11 - Utilisation des feuilles de soins
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Les meacutedecins sengagent agrave nutiliser que les feuilles de soins imprimeacutes et
documents conformes aux modegraveles arrecircteacutes par lANAM
- Annexe 1 Feuille de Soins Maladie
- Annexe 2 Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
- Annexe 3 Dossier dexamen ALD
Les feuilles de soins doivent comporter les prescriptions du meacutedecin
conformeacutement aux dispositions de larticle 25 du deacutecret ndeg 2-05-733 sus citeacute En plus de la disponibiliteacute tregraves large des feuilles de soins et imprimeacutes AMO les parties sengagent agrave eacutetudier la mise en place de la feuille de soins informatiseacutee agrave eacutediter sur place par le meacutedecin Les feuilles de soins documents et imprimeacutes ne remplissant pas les conditions preacuteciteacutees ne sont pas recevables par lOrganisme Gestionnaire
Article 12 - Facturation des honoraires Sous reacuteserve des dispositions particuliegraveres au tiers payant le meacutedecin est
appeleacute agrave mentionner sur la feuille de soins linteacutegraliteacute de ses honoraires
correspondant aux actes de diagnostic et de traitement y compris les actes hors nomenclature avec la mention HN Il donne lacquit par une signature
manuscrite et cacheteacutee pour les actes quil a accomplis personnellement et pour lesquels il a perccedilu des honoraires Si le meacutedecin dispense des actes agrave titre gratuit il porte sur la feuille de soins
la mention laquo acte gratuit raquo Les informations suivantes doivent ecirctre porteacutees sur les feuilles de soins
Le code CIM (Classification Internationale des Maladies)
Le code INPE (Identifiant National des Professionnels de santeacute et des
Etablissements de soins) assorti de son code agrave barres
Codage et cotation des actes conformeacutement agrave la NGAP en vigueur
Valeur moneacutetaire des lettres cleacutes conformeacutement au tarif national de
reacutefeacuterence
Cotation des actes deacutelivreacutes en dehors des heures ouvrables les week-end et jours feacuterieacutes
Article 13 - Cas des soins fournis en mode tiers payant
Les parties sont informeacutees par lANAM des prestations rendues agrave titre
ambulatoire et pouvant ecirctre prises en charge en mode tiers payant par les
Organismes Gestionnaires
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Quand lassureacute exprime agrave son meacutedecin traitant sa demande de beacuteneacuteficier de
la modaliteacute de prise en charge preacutealable des frais de soins par lOrganisme
Gestionnaire concerneacute le meacutedecin traitant renseigne et signe le dossier de
demande de prise en charge en mode tiers payant
Acte ambulatoire rendu dans un cabinet meacutedical
Le modegravele du dossier de prise en charge en mode tiers payant dun acte
rendu dans le cabinet du meacutedecin doit ecirctre conforme agrave celui arrecircteacute par
lANAM (voir annexe 4) Le volet du dossier de prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant des actes et biens meacutedicaux
prescrits doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et communiqueacute par tout moyen
par le meacutedecin agrave lOrganisme Gestionnaire qui procegravede agrave la veacuterification de la conformiteacute des actes et biens prescrits au tarif national de reacutefeacuterence En cas de conformiteacute lOrganisme Gestionnaire marque son accord sur le
dossier de prise en charge qui fait ressortir le montant total des prestations biens meacutedicaux et extras le montant agrave la charge de lassureacute englobant le
ticket modeacuterateur et les extras et le montant agrave la charge de lOrganisme
Gestionnaire En cas de non-conformiteacute des eacuteleacutements renseigneacutes lOrganisme
Gestionnaire retourne le dossier de prise en charge au meacutedecin pour
redresser les anomalies constateacutees Le beacuteneacuteficiaire est preacutealablement informeacute de la partie restant agrave sa charge (le ticket modeacuterateur augmenteacute le cas eacutecheacuteant des extras) quil regravegle
directement au meacutedecin On entend par extra selon le cas les frais de tout bien et service ne faisant pas partie du panier de soins de lAMO Le meacutedecin sengage agrave accepter sans reacuteserve les prises en charge deacutelivreacutees par les Organismes Gestionnaires de lAMO agrave concurrence des montants fixeacutes conformeacutement aux dispositions de la preacutesente convention
nationale et de la tarification nationale de reacutefeacuterence objet du Titre II LOrganisme Gestionnaire se prononce par tout moyen sur la prise en charge dans les 48 heures ouvrables suivant la reacuteception de la demande La prise en charge nest valable que pour le meacutedecin demandeur Toute prise en charge deacutelivreacutee agrave une date est valable au plus tard 30jours agrave
partir de cette date
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Acte rendu dans une clinique
Lorsque lacte est rendu au sein dune clinique le modegravele du dossier de prise en charge en mode tiers payant doit ecirctre conforme agrave celui arrecircteacute par lANAM
(voir annexe 5) Le volet du dossier de prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre
ducircment renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le
communique agrave la clinique de son choix en vue de finaliser laccord de la prise
en charge avec lOrganisme Gestionnaire concerneacute Article 14 - Facturation des soins exeacutecuteacutes par le personnel salarieacute du
meacutedecin
Lorsque les actes sont effectueacutes par un parameacutedical salarieacute dun meacutedecin
les feuilles de soins sur lesquelles sont porteacutes les actes doivent permettre
lidentification nominale du meacutedecin employeur La signature du meacutedecin sur la feuille de soins engage sa responsabiliteacute
deacutelictuelle sur lapplication par le parameacutedical des codifications et cotations de la nomenclature geacuteneacuterale des actes professionnels et des tarifs
conventionnels en vigueur Article 15 - Conditions de prise en charge des soins deacutelivreacutes par le
remplaccedilant
Le meacutedecin remplaceacute sengage agrave porter agrave la connaissance de son
remplaccedilant autoriseacute par le conseil reacutegional de lordre des meacutedecins les dispositions de la preacutesente convention et agrave linformer des droits et obligations qui simposent agrave lui dans ce cadre Sauf cas dassistance agrave personne en danger le meacutedecin remplaceacute sinterdit
toute activiteacute meacutedicale dans le cadre conventionnel durant la peacuteriode de
remplacement Le meacutedecin remplaccedilant est tenu de se conformer agrave lensemble du dispositif
conventionnel Il est tenu dindiquer sur les feuilles de soins imprimeacutes et
documents de facturation sa situation de remplaccedilant
CHAPITRE III
MODALITES DEXERCICE ET DE LA QUALITE
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Article 16 - Respect du principe de la qualiteacute
Les exigences de la qualiteacute concernent chaque meacutedecin et chacun des Organismes Gestionnaires Elles portent autant sur les moyens les proceacutedures diagnostiques et theacuterapeutiques que sur la maniegravere dont elles sont mises en uvre Les parties signataires sengagent agrave adopter une deacutemarche qualiteacute dans le
respect du meacutedicalement requis Conformeacutement aux dispositions de larticle 32 du deacutecret 2-05-733 susviseacute
les recommandations de bonnes pratiques meacutedicales (RBPM) ayant obtenu
lapprobation du Ministre de la Santeacute constituent les reacutefeacuterentiels de prise en
charge des maladies
Article 17 - Controcircle meacutedical
Dans le souci dassurer la maicirctrise meacutedicaliseacutee des deacutepenses de lassurance
maladie obligatoire les Organismes Gestionnaires sont tenus en vertu de larticle 26 de la loi ndeg 65-00 de proceacuteder agrave un controcircle meacutedical ayant pour
objet de
Veacuterifier la conformiteacute des prescriptions et la dispensation des soins
meacutedicalement requis
Veacuterifier la validiteacute des prestations au plan technique et
meacutedical conformeacutement aux reacutefeacuterentiels de prise en charge des
maladies quand ils existent objets de larticle 4
Constater le cas eacutecheacuteant les abus et les fraudes en matiegravere de
prescription de soins et de facturation Ce controcircle est effectueacute par un corps meacutedical conformeacutement aux conditions
et modaliteacutes preacutevues aux articles 33 34 35 36 et 37 du deacutecret ndeg 2-05-733 susviseacute que les parties signataires sengagent mutuellement agrave respecter et agrave
assurer sa mise en uvre dans un cadre de partenariat
CHAPITRE IV
REGLEMENT DES PRESTATIONS
Article 18 - Modaliteacutes de remboursement aux assureacutes ou de regraveglement
aux meacutedecins des frais de soins
Le remboursement des frais de soins est effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence figurant au titre II de la preacutesente
convention et des dispositions reacuteglementaires en vigueur
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Lorsque les prestations rendues au cabinet ne font pas lobjet dune
prise en mode tiers payant lassureacute paye les frais directement agrave son
meacutedecin qui sengage agrave renseigner une feuille de soins en vue du remboursement de son patient La feuille de soins fait office de note dhonoraire
Pour les prestations rendues au cabinet pour lesquelles un accord de pris en charge en mode tiers payant a eacuteteacute obtenu le meacutedecin
communique en plus du dossier de prise en charge une note dhonoraire deacutetailleacutee ducircment signeacutee et cacheteacutee agrave lOrganisme
Gestionnaire concerneacute pour regraveglement (voir annexe 6)
Lorsque les prestations sont fournies dans une clinique les honoraires des meacutedecins sont calculeacutes sur la base de la cotation de lacte reacutealiseacute
conformeacutement aux dispositions de la Nomenclature Geacuteneacuterale des Actes
Professionnels en vigueur et de la valeur moneacutetaire de la lettre cleacute tel
quelle figure agrave la grille ndeg1 de la tarification nationale de reacutefeacuterence
CHAPITRE V
TARIF DES HONORAIRES ET DES PRESTATIONS
Article 19 - Valeurs des tarifs
Le tarif des honoraires et des prestations figure au titre II de la preacutesente
convention et constitue la tarification nationale de reacutefeacuterence preacutevue agrave larticle
12 de la loi ndeg 65-00 sus viseacutee
CHAPITRE VI
SUIVI ET CONCERTATION
Article 20 - Notification dadheacutesion ou de non adheacutesion
Conformeacutement aux dispositions de larticle 23 de la loi ndeg 65-00 susviseacutee lorsquune convention nationale est approuveacutee tout prestataire de soins membre de la profession est reacuteputeacute adheacuterent doffice agrave celle-ci Tout meacutedecin qui ne deacutesire pas adheacuterer agrave cette convention nationale doit en faire deacuteclaration agrave lAgence Nationale de lAssurance Maladie aux Organismes Gestionnaires et au Conseil National de lOrdre National des
Meacutedecins La deacuteclaration de non-adheacutesion adresseacutee agrave lune des parties vaut
deacuteclaration agrave lensemble des parties
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La deacuteclaration de non - adheacutesion agrave la convention nationale est faite
conformeacutement au modegravele arrecircteacute par lANAM (voir annexe 7) Les Meacutedecins sont tenus dinformer leurs patients de leur adheacutesion ou non-adheacutesion agrave la convention par le biais dune pancarte en caractegravere apparent
afficheacutee au niveau de laccueil de leur cabinet de dimensions minimales de 100 cm x 40 cm avec la mention laquo Ici on adhegravere agrave la convention
nationale AMO raquo (voir Annexe 8) ou laquo Ici on nadhegravere pas agrave la convention
nationale AMO raquo (voir annexes 9) Le meacutedecin qui adhegravere agrave la convention nationale doit afficher le tarif national de reacutefeacuterence celui ayant deacuteclareacute sa non-adheacutesion doit afficher le tarif quil
applique et en informer ses patients La demande de reacuteinteacutegration agrave la convention nationale formuleacutee par un
meacutedecin qui a preacutealablement deacuteclareacute sa non adheacutesion doit ecirctre faite conformeacutement au modegravele arrecircteacute par lANAM (voir annexe 10) La reacuteinteacutegration est prononceacutee par lAgence et ne peut ecirctre accordeacutee avant
lexpiration dun deacutelai de trois mois suivant la date de deacuteclaration de la non
adheacutesion
Article 21 Commission permanente de suivi
Dans le cadre de la preacutesente convention il est institueacute une commission
permanente de suivi qui se reacuteunit au moins une fois par semestre sous la
preacutesidence du Directeur Geacuteneacuteral de lANAM ou son repreacutesentant Cette commission est en outre composeacutee de
- 1 repreacutesentant du CNOM
- 1 repreacutesentant de du CSNMSP
- 1 repreacutesentant du SNMG
- 1 repreacutesentant de la CNOPS
- 1 repreacutesentant de la CNSS
La commission permanente de suivi est chargeacutee
- Dexaminer et de reacutegler les problegravemes lieacutes agrave lapplication de la
convention
- De statuer sur les deacutesaccords concernant la tarification des honoraires en vue de concilier les parties en litige
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- Dexaminer tout manquement ou violation de la preacutesente convention
des regravegles professionnelles des lois et regraveglements en vigueur
- De proposer les modifications qui sont de nature agrave permettre un
fonctionnement plus efficace de la convention
- De proposer en commun accord une cotation pour les actes hors nomenclature qui sera appliqueacutee dune maniegravere provisoire dans
lattente de la deacutecision de la commission nationale de nomenclature
- De deacutecider en cas de deacutesaccord sur la cotation applicable agrave un acte
lorsque cet acte est susceptible de plusieurs cotations ou lorsque des interpreacutetations divergentes sont preacutesenteacutees sur le montant des honoraires des frais remboursables ou sur les modaliteacutes de leur
remboursement
- De contribuer par des mesures concerteacutees agrave lutter contre la fraude
dont peuvent ecirctre victimes les assureacutes les Organismes Gestionnaires
et les prestataires de soins La commission prend ses deacutecisions de faccedilon consensuelle Ces deacutecisions
simposent aux parties Il est explicitement convenu que les Organismes Gestionnaires et les repreacutesentants des meacutedecins signataires de la preacutesente convention
maintiennent un contact rapprocheacute afin de reacutegler tout problegraveme pouvant
naicirctre de lapplication des dispositions de la preacutesente convention dans les
meilleurs deacutelais Toutefois les litiges non reacutesolus dans ce cadre sont soumis par lune ou
lautre des parties agrave larbitrage de lANAM en vertu des dispositions de
larticle 31 du deacutecret ndeg 2-05-733 En particulier dans le cas ougrave le deacutesaccord persiste quant agrave lassimilation
dun acte lAgence fixe une cotation agrave titre transitoire dans lattente de la
deacutecision de la commission nationale de la nomenclature et apregraves publication
par arrecircteacute ministeacuteriel La commission permanente de suivi chargeacutee du suivi de la mise en uvre
de la convention par les parties ne peut ecirctre saisie des questions relatives
agrave lamendement du tarif national de reacutefeacuterence
Article 22 - Commission speacutecialiseacutee permanente Les dossiers soumis agrave lAgence par les Organismes Gestionnaires ougrave sont
invoqueacutes des cas de non respect ou de violation des termes de la convention nationale non solutionneacutes par la commission permanente de suivi sont soumis agrave la commission speacutecialiseacutee permanente creacuteeacutee agrave cet effet
conformeacutement agrave larticle 30 du deacutecret ndeg 2-05-733 du 18 juillet 2005 pris pour lapplication de la loi ndeg65-00 portant code de la couverture meacutedicale de
base
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 17 sur 62
CHAPITRE VIII
DUREE ET MODALITES DAPPLICATION DE LA CONVENTION
Article 23 - Dureacutee
La preacutesente convention est conclue pour une dureacutee de cinq ans renouvelable par tacite reconduction par peacuteriode de mecircme dureacutee Toutefois
cette convention peut faire lobjet dun avenant conclu dun commun accord entre les parties signataires sous leacutegide de lANAM Conformeacutement aux dispositions de larticle 19 de la loi ndeg 65-00 sus citeacutee Le Conseil National de lOrdre National des meacutedecins est le signataire leacutegal de
cette convention repreacutesentant lensemble des meacutedecins La signature des
organisations syndicales des prestataires de soins agrave vocation nationale
teacutemoigne le concours quelles apportent agrave lordre professionnel
La deacutenonciation de la convention par une organisation syndicale des professionnels de santeacute signataire de la preacutesente convention ne constitue
pas une reacutesiliation de la convention mais le retrait de cette organisation de
son adheacutesion agrave cette convention De mecircme toute adheacutesion dune organisation syndicale agrave cette convention ne
requiert pas laval preacutealable de toute autre organisation syndicale
Article 24 - Diffusion des clauses de la convention
Chacune des parties signataires sengage agrave assurer la plus large diffusion de la preacutesente convention
Article 25 - Date deffet
La preacutesente convention signeacutee le prend effet le La preacutesente convention annule et remplace la convention Nationale conclue entre les Organismes Gestionnaire de lAMO et les Meacutedecins et Etablissements de soins publieacutee par arrecircteacute ndeg 1961-06 du 9 Rejeb 1427 (4 aoucirct 2006)
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 18 sur 62
TITRE II
TARIF NATIONAL DE REFERENCE
GRILLE Ndeg M1 TARIFS DES LETTRES CLES (Reacutef GC0101)
DESIGNATION LETTRE CLES TARIFS EN DHS
ACTES MEDICAUX
CONSULTATION DE GENERALISTE C 12000
CONSULTATION DE SPECIALISTE Cs 20000 CONSULTATION PSYCHIATRE amp
NEUROPSYCHIATRE CNPSY 24000
VISITE GENERALISTE (JOURS FERIES NUITS A DOMICILE)
V 16000
VISITE SPECIALISTE (JOURS FERIES NUITS A
DOMICILE) Vs 24000
VISITE PSYCHIATRE amp NEUROPSYCHIATRE VNPSY 24000
CONSULTATION DE CARDIOLOGUE + ECG CsC 30000
ACTES DANATOMOPATHOLOGIE P 110
ACTES DE RADIOLOGIE Z 1000
ACTES DE CHIRURGIE OU DE SPECIALITE Ka - Kc 2250
ACTES PARAMEDICAUX
ACTES PRATIQUES PAR LE
KINESITHERAPEUTE (PAR SEANCE) AMM 5000
ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPTISTE (PAR
SEANCE) AMY 5000
ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPHONISTE
(PAR SEANCE) AMO 5000
SOINS INFIRMIERS PRATIQUES PAR
LINFIRMIER OU SAGE-FEMME SFI - AMI 750
ACTES PRATIQUES PAR LA SAGE FEMME SF 1000
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 19 sur 62
GRILLE Ndeg M2 TARIFS DES ACTES DEXPLORATION MEDICALE (Reacutef GC0401)
DESIGNATION Lettre Cles
TARIFS EN DHS ELEMENTS DE FORFAITS
FIBROSCOPIE oesogastroduodeacutenal (avec
ou sans biopsie) y compris anestheacutesieacute si
neacutecessaire F 80000 en cabinet
BRONCHOSCOPIE F 80000 en cabinet
COLONOSCOPIE (avec ou sans biopsie)
F 1 20000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil Biopsie eacuteventuelle incluse OBSERVATIONS Forfait global
ANGIOGRAPHIE RETINIENNE F 50000
ANGIO-SCANNER F 80000
PHOTOTHERAPIE (chez le nouveau neacute)
F 16000
ECHOGRAPHIE F 20000
IRM (y compris le produit de contraste)
F 2 20000
TDM (y compris le produit de contraste)
F 1 00000
ECG F 10000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait global
LASER F 80000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait par seacuteance
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 20 sur 62
La Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
(CNSS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Saiumld AHMIDOUCH
La Caisse Nationale des Organismes de Preacutevoyance Sociale (CNOPS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Abdelaziz ADNANE
Le Conseil National de lOrdre des
Meacutedecins (CNOM)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Professeur Moulay Tahar ALAOUI
Le Syndicat National de Meacutedecine
Geacuteneacuterale (SNMG)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Rachid CHOUKRI
Le Collegravege Syndical National des Meacutedecins
Speacutecialistes Priveacutes (CSNMSP)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Saad AGOUMI
LAgence Nationale de lAssurance Maladie (ANAM)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Chakib TAZI
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 21 sur 62
ANNEXES
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La Feuille de Soins Maladie permet aux assureacutes de lAssurance Maladie Obligatoire de base le remboursement des frais des soins quils ont avanceacutes Elle doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le meacutedecin traitant pour les actes reacutealiseacutes en Cabinet ainsi que pour les actes reacutealiseacutes en cliniques payeacutes agrave
lavance par lAssureacute La feuille de soins doit ecirctre transmise par lassureacute agrave
lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la fin des
soins La Feuille de Soins Maladie sapplique
Aux maladies et actes agrave titre ambulatoire
A lhospitalisation en cas de payement des frais par lAssureacute
En cas de soins fournis dans le cadre dune Affection de Longue Dureacutee (ALD) les prescriptions doivent ecirctre porteacutees sur une feuille de soins ALD
Annexe ndeg1
Feuille de Soins Maladie
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ήΨϧϻρ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟϭϲϟϻ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Meacutedecin traitant ΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ΎϔθΘγ˯13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
ϩϼϋ
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e) Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷνήϤϟϦϋ
Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110102 ϊΟήϣϢϗέ
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩέ Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ
Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire
Quantiteacute
Prix Total
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΕΎϔλϭ
ΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσή
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑή
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟ
ϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷΔϠΑΎϗήϴ
ξϳϮόΘϠϟ
ήϴϏΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟ
ϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί Enfant ϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟϟΔϴϨσϮ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ΕΎΟϼόϟωϮϧ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ˯ΎϔθΘγ13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐσ
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120102 ϊΟήϣϢϗέ
ϮϣΔϘΒδϣΔϘϓ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ϋΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϩάϫϲϓˬΔϟΎΤϟ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 31 sur 62
La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee permet aux assureacutes de
lAssurance Maladie Obligatoire de base atteints dune ALD de beacuteneacuteficier dune
exoneacuteration partielle de la part restant agrave leur charge La feuille de soins ALD doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le
meacutedecin traitant Elle doit ecirctre transmise par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la date de la consultation meacutedicale
ou la sortie de la clinique La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05 toutefois les prescriptions qui ne sont pas en rapport avec la maladie ALD sont porteacutees sur une seconde Feuille de Soins Maladie
Annexe ndeg2
Feuille de soins ALD
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ρήΨϧϻ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant
τϟΐϴΒΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟϒϠϣϢϗέ Code ALD I _ I _ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
Adresse
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷϦϋ
νήϤϟ Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110202 ϊΟήϣ
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ϓϮϣΔϘΒδϣΔϘ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ήΒΘΨϤϟ
ϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
γέΎϤϤϟΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋϦϴ ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΎϬΘϨϤΛΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟϲϓϲϋΎϤΘΟϻ
ϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχ
ϤϟΝϼόϟΔϟΎΣήϤΘδϢϳΪϘΗΐΠϳˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟΔϴϨσϮϟ
νήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗήϴϏΔϴϨϬϤϟ
ΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛϦϣΓ
ήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΕΎϣΪΧ
ΔϴϧϮϧΎϘϟ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣΕΎϤψϨϤϟ
ρΎϴΘΣϻϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟ
ϞϛϭϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ϒϳέΎμϤϟώϠΒϣ Nombre de piegraveces jointes ΔϘϓήϤϟϖΎΛϮϟΩΪϋ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϳήμΗ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟΔϴϨσϮϟ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ϟωϮϧΕΎΟϼό
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ13 Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϢϗέϒϠϣνήϤϟϦϣΰϤϟ
Code ALD I _ I _ I _ I _ I νήϤϟϦϣΰϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de
soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le
code agrave barres
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ
Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13
Entente preacutealable άϴϔϨΗ13
Exeacutecution
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120202 ϊΟήϣϢϗέ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
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Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
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Page 44 sur 62
Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
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Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 2 sur 62
SOMMAIRE
TITRE PREMIER DISPOSITIONS GENERALES___________________ 05
TITRE II TARIF NATIONAL DE REFERENCE ____________________ 18
Grille ndeg M1 Tarifs des lettres cleacutes
______________________________________________________________ Erreur Signet non deacutefini8
Grille ndeg M2 Tarifs forfaitaires des actes dexploration meacutedicale
______________________________________________________________ Erreur Signet non deacutefini9
Annexes
Annexe 1 Feuille de soins maladie ________________________________ 22
Annexe 2 Feuille de soins ALD___________________________________ 31
Annexe 3 Dossier dexamen ALD_________________________________ 40
Annexe 4 Dossier tiers payant cabinet_____________________________ 49
Annexe 5 Dossier tiers payant clinique ____________________________ 51
Annexe 6 Note dhonoraire______________________________________ 53
Annexe 7 Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale _____ 55
Annexe 8 Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale______________ 57
Annexe 9 Affiche de non adheacutesion agrave la Convention Nationale _________ 59
Annexe 10 Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale ______ 61
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 3 sur 62
CONVENTION NATIONALE
Etablie sous leacutegide de lAgence Nationale de lAssurance Maladie repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral Monsieur Chakib TAZI Ci-apregraves
deacutenommeacutee ANAM ENTRE
La Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale (CNSS) repreacutesenteacutee par son
Directeur Geacuteneacuteral Monsieur Saiumld AHMIDOUCH
La Caisse Nationale des Organismes de Preacutevoyance Sociale (CNOPS) repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral Monsieur Abdelaziz
ADNANE
Ci-apregraves deacutenommeacutees Organismes Gestionnaires
DUNE PART
ET
Le Conseil National de lOrdre National des Meacutedecins (CNONM)
repreacutesenteacute par son Preacutesident Pr Moulay Tahar ALAOUI Avec le concours du
o Collegravege Syndical National des Meacutedecins Speacutecialistes Priveacutes
(CSNMSP) repreacutesenteacute par son Preacutesident Docteur Saad
AGOUMI
o Le Syndicat National de Meacutedecine Geacuteneacuterale (SNMG)
repreacutesenteacute par son Preacutesident Docteur Rachid CHOUKRI
Ci-apregraves deacutenommeacutes praticiens
DAUTRE PART
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 4 sur 62
PREAMBULE
En application des dispositions de larticle 31 de la nouvelle constitution
consacrant le droit agrave la santeacute et agrave la couverture meacutedicale de base pour tous les citoyens
Conscientes de limportance et de limpact social de la mise en oeuvre de
lassurance maladie obligatoire de base institueacutee par la loi ndeg 65-00 portant code de la couverture meacutedicale de base Ayant agrave lesprit les objectifs de lEtat en matiegravere de santeacute et sa deacutetermination
agrave assurer agrave toute la population leacutegaliteacute et leacutequiteacute dans laccegraves aux soins Convaincues du rocircle quil leur appartient dassumer dans la reacuteussite et la
peacuterennisation du reacutegime dassurance maladie obligatoire pour les salarieacutes et
les titulaires de pensions des secteurs public et priveacute Consideacuterant que les conventions nationales sont linstrument privileacutegieacute du
dialogue entre les Organismes Gestionnaires de lassurance maladie
obligatoire et les meacutedecins relevant du secteur priveacute en vue de permettre agrave la population assureacutee laccegraves agrave des soins reconnus de qualiteacute et
meacutedicalement requis Deacutetermineacutees agrave assurer aux meacutedecins des conditions dexercice dans le
respect du cadre libeacuteral pour garantir la qualiteacute de la relation entre les
meacutedecins du secteur priveacute et leurs patients Convaincues que la recherche et lameacutelioration continue de la qualiteacute de
service et des prestations fournies ainsi que la promotion de la preacutevention et
de la formation continue aupregraves des praticiens constituent des facteurs de reacuteussite du reacutegime de lAssurance maladie obligatoire de base Conscients de limpeacuteratif deacutequilibre financier des caisses dAssurance
Maladie les meacutedecins sengagent agrave adopter une approche de maicirctrise
meacutedicaliseacutee des deacutepenses alliant la qualiteacute des prestations et la maicirctrise des
deacutepenses par la prescription des prestations et biens meacutedicaux requis Les parties conviennent des clauses de la preacutesente convention quelles
sengagent agrave appliquer dans le respect de la leacutegislation et de la
reacuteglementation en vigueur
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 5 sur 62
Les parties
Vu la loi ndeg 65-00 portant code de la couverture meacutedicale de base
promulgueacutee par dahir ndeg1-02-296 du 25 rejeb 1423 (3 octobre 2002) telle quelle a eacuteteacute modifieacutee notamment son chapitre II du titre III du livre premier Vu la loi ndeg 10-94 relative agrave lexercice de la meacutedecine telle quelle a eacuteteacute
modifieacutee et compleacuteteacutee et son deacutecret dapplication ndeg2-97-421 du 25 joumada II 1418 (28 octobre 1997) Vu le dahir portant loi ndeg1-84-44 du 17 joumada II 1404 (21 mars 1984) relatif agrave lOrdre National des Meacutedecins modifieacute et compleacuteteacute par la loi ndeg 11-94
Vu le deacutecret ndeg 2-05-733 du 11 joumada II 1426 (18 juillet 2005) pris pour lapplication de la loi ndeg 65-00 portant code de la couverture meacutedicale de
base
Ont convenu et arrecircteacute ce qui suit
TITRE PREMIER
DISPOSITIONS GENERALES
CHAPITRE PREMIER
FONDEMENTS DU PARTENARIAT
Article Premier Objet de la convention
La preacutesente convention a pour objet de reacutegir les relations entre les
Organismes Gestionnaires et les meacutedecins geacuteneacuteralistes et speacutecialistes
ducircment autoriseacutes agrave exercer la meacutedecine dans le secteur priveacute conformeacutement
agrave la loi ndeg 10-94 sus citeacutee Elle fixe la tarification nationale de reacutefeacuterence telle
quelle a eacuteteacute deacutefinie par les parties agrave la preacutesente Les dispositions de la preacutesente convention sappliquent agrave lensemble des
prestations que le meacutedecin effectue ou prescrit dans le cadre de lAMO et ce
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indeacutependamment du lieu de leur accomplissement au cabinet agrave la clinique
ou agrave domicile Article 2 - Les principes geacuteneacuteraux
Les parties signataires de la preacutesente convention conscientes de lenvironnement socio-eacuteconomique du pays des contraintes financiegraveres des
reacutegimes de lAssurance Maladie Obligatoire de base sengagent chacune
en ce qui la concerne agrave
Garantir agrave tous les beacuteneacuteficiaires laccegraves agrave des soins de qualiteacute et
ameacuteliorer progressivement leur prise en charge
Mettre en application la maicirctrise meacutedicaliseacutee des deacutepenses par
lapplication des reacutefeacuterentiels de prise en charge des maladies
eacutelaboreacutes dans le cadre de la convention de partenariat entre le Ministegravere de la santeacute lAgence Nationale de lAssurance Maladie le Conseil National de lOrdre National des Meacutedecins et la Socieacuteteacute
Marocaine des Sciences Meacutedicales et de tous les outils instaureacutes agrave
cet effet dans le cadre de lAssurance Maladie Obligatoire de base
Adapter la pratique meacutedicale en particulier par la mise en uvre dun
dispositif de suivi meacutedical des patients et de coordination des soins dans le but dassurer la continuiteacute et dameacuteliorer la qualiteacute des soins
Utiliser les ressources du reacutegime de faccedilon efficiente en recourant aux meacutedicaments geacuteneacuteriques et agrave loptimisation des explorations et examens meacutedicaux
Respecter leacutequilibre conventionnel garantissant aux beacuteneacuteficiaires un
libre accegraves aux soins
Article 3 - Les conditions du conventionnement
La preacutesente convention revecirct un caractegravere national Elle sapplique
conformeacutement agrave larticle 23 de la loi ndeg 65-00 susviseacutee agrave
Lensemble des meacutedecins geacuteneacuteralistes et speacutecialistes exerccedilant agrave titre
priveacute sauf deacuteclaration expresse par le meacutedecin agrave lANAM aux Organismes Gestionnaires et au Conseil National de lOrdre
National des Meacutedecins de ne pas y adheacuterer
Lensemble des prestations rendues par les meacutedecins
Lensemble des beacuteneacuteficiaires de lAMO de base
Lensemble des Organismes Gestionnaires de lAMO de base
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Mesures daccompagnement
Les parties signataires conviennent deacutetudier ensemble sous leacutegide de
lANAM et dans le cadre de commissions institueacutees agrave cette fin la mise en uvre doutils de reacutegulation et de maicirctrise meacutedicaliseacutee des deacutepenses et ce degraves la signature de la preacutesente convention Ces outils concernent entre autres et en particulier
La mise en uvre des recommandations de bonnes pratiques
meacutedicales eacuterigeacutees en reacutefeacuterentiels de prise en charge des maladies
Les formes et les modaliteacutes approprieacutees pour la mise en place progressive du suivi meacutedical coordonneacute
Les mesures en vue de promouvoir la prescription par le meacutedecin des
meacutedicaments geacuteneacuteriques
Les modaliteacutes doptimisation de la prescription par le meacutedecin des actes
dexploration meacutedicale
Les modaliteacutes de deacuteroulement des missions de controcircle meacutedical
La promotion de la preacutevention
La promotion de la chirurgie ambulatoire
La lutte contre la fraude et labus
Les meacutedecins sengagent agrave prescrire davantage de meacutedicaments geacuteneacuteriques Lobjectif en terme de taux en volume des meacutedicaments
geacuteneacuteriques agrave prescrire par meacutedecin au cours des trois anneacutees qui suivent la
signature de la preacutesente convention est deacutefinit comme suit
50 au cours de la premiegravere anneacutee
60 au cours de la deuxiegraveme anneacutee
70 au cours de la troisiegraveme anneacutee Article 4- Les Reacutefeacuterentiels de Prise en charge des Maladies
Les meacutedecins sengagent agrave respecter les Recommandations de Bonnes Pratiques Meacutedicales approuveacutees par le Ministre de la Santeacute qui sont eacuterigeacutees
en tant que Reacutefeacuterentiels de Prise en charge des Maladies Ces reacutefeacuterentiels leur sont opposables au titre de larticle 32 du deacutecret ndeg2-05-733 sus viseacute
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CHAPITRE II
DELIVRANCE DES SOINS AUX BENEFICIAIRES
Article 5 - Libre choix Les beacuteneacuteficiaires de lAMO de base conservent conformeacutement agrave larticle 14
de la loi ndeg 65-00 preacuteciteacutee le libre choix du meacutedecin sous reacuteserve des
mesures de reacutegulation fixeacutees par la loi et les textes pris pour son application
Les Organismes Gestionnaires respectent le libre choix de leurs assureacutes
sinterdisent dorienter les patients vers tout prestataire de soins et sengagent agrave ne faire aucune discrimination dans le traitement des dossiers meacutedicaux les concernant
Toutefois le respect du principe du libre choix nest pas antinomique avec
lobligation pour les Organismes Gestionnaires de lAMO de base dinformer
leurs assureacutes des termes de la preacutesente convention et de la liste des praticiens non conventionneacutes Article 6 - Accueil enregistrement et information des patients
Le meacutedecin traitant renseigne la feuille de soins apregraves veacuterification de
lidentiteacute de lassureacute quand le patient est mineur ou lidentiteacute du patient
quand celui-ci est majeur Il lui ouvre un dossier meacutedical dans le respect des
dispositions du code deacuteontologique Article 7 Carnet de Santeacute Les parties conviennent de lusage dun carnet de santeacute pour le suivi meacutedical
de la femme et de lenfant et ce conformeacutement aux dispositions de larrecircteacute
du ministegravere de la santeacute fixant les conditions et les eacutepisodes de suivi meacutedical
de la grossesse de laccouchement et de ses suites et de celui fixant les
mesures neacutecessaires au suivi meacutedical de lenfant pris pour application de larticle 26 du deacutecret ndeg 2-05-733 Article 8 - Deacutelivrance des soins Les meacutedecins deacutelivrent aux beacuteneacuteficiaires des soins conformeacutement au code
de deacuteontologie meacutedicale agrave la leacutegislation agrave la reacuteglementation en vigueur ainsi
quagrave la nomenclature geacuteneacuterale des actes professionnels
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La preacutesente convention porte sur la totaliteacute des soins prodigueacutes le jour la nuit les week-end et jours feacuterieacutes les actes de Visite Geacuteneacuteraliste et
Speacutecialiste agrave domicile (V et Vs) et la Visite du Neuropsychiatre (VNPSY)
Les meacutedecins conservent la liberteacute de prescription dans le respect du
meacutedicalement requis par leacutetat de santeacute des beacuteneacuteficiaires et des reacutefeacuterentiels
de prise en charge des maladies objet de larticle 4 ci-avant
Article 9 - Reacutedaction des ordonnances
Outre son code INPE (Identifiant National des Professionnels et Etablissements de Santeacute) sous format de code agrave barres le meacutedecin porte
lisiblement sur lordonnance les mentions preacutevues par la reacuteglementation en
vigueur ainsi que le nom et le preacutenom du beacuteneacuteficiaire lidentifiant de sa carte
de beacuteneacuteficiaire et la carte didentiteacute nationale et agrave deacutefaut toute autre piegravece
didentiteacute Il formule sur des ordonnances distinctes les prescriptions de meacutedicaments de fournitures et appareils dexamens de laboratoires dimagerie meacutedicale ou de soins agrave effectuer par les parameacutedicaux Les
ordonnances sont formuleacutees quantitativement et qualitativement avec toute
la preacutecision possible notamment en ce qui concerne la dureacutee du traitement
et doivent ecirctre conformes agrave la leacutegislation et agrave la reacuteglementation en vigueur En cas de prescription dactes de biologie dimagerie meacutedicale ou de
reacuteeacuteducation le meacutedecin porte sous pli confidentiel les renseignements
cliniques utiles agrave la reacutealisation de lacte prescrit La reacutedaction des ordonnances doit se faire en conformiteacute avec les textes
reacutegissant lexercice de la meacutedecine Les ordonnances et prescription doivent ecirctre porteacutees sur une feuille de soins
maladie (voir annexe ndeg1) Toutefois les ordonnances et prescriptions
destineacutees aux personnes reconnues en affections de longue dureacutee et qui
sont en rapport avec la maladie ALD doivent ecirctre consigneacutees sur une feuille
de soins ALD (voir annexe ndeg2) Article 10 - Etablissement des plis confidentiels
Toute communication dinformation meacutedicale agrave linitiative du meacutedecin traitant
ou agrave la demande du meacutedecin conseil de lOrganisme Gestionnaire neacutecessaire agrave leacutetude du dossier doit ecirctre faite sous pli confidentiel Le pli confidentiel est traiteacute par lOrganisme Gestionnaire dans le respect des regravegles du secret meacutedical et ce conformeacutement au Dahir ndeg 1-09-15 du 22 Safar 1430 (18 feacutevrier 2009) portant promulgation de la loi ndeg09-08 relative agrave la protection des personnes physique agrave leacutegard du traitement des donneacutees
agrave caractegravere personnel notamment ses articles 3 23 et 24
Article 11 - Utilisation des feuilles de soins
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Les meacutedecins sengagent agrave nutiliser que les feuilles de soins imprimeacutes et
documents conformes aux modegraveles arrecircteacutes par lANAM
- Annexe 1 Feuille de Soins Maladie
- Annexe 2 Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
- Annexe 3 Dossier dexamen ALD
Les feuilles de soins doivent comporter les prescriptions du meacutedecin
conformeacutement aux dispositions de larticle 25 du deacutecret ndeg 2-05-733 sus citeacute En plus de la disponibiliteacute tregraves large des feuilles de soins et imprimeacutes AMO les parties sengagent agrave eacutetudier la mise en place de la feuille de soins informatiseacutee agrave eacutediter sur place par le meacutedecin Les feuilles de soins documents et imprimeacutes ne remplissant pas les conditions preacuteciteacutees ne sont pas recevables par lOrganisme Gestionnaire
Article 12 - Facturation des honoraires Sous reacuteserve des dispositions particuliegraveres au tiers payant le meacutedecin est
appeleacute agrave mentionner sur la feuille de soins linteacutegraliteacute de ses honoraires
correspondant aux actes de diagnostic et de traitement y compris les actes hors nomenclature avec la mention HN Il donne lacquit par une signature
manuscrite et cacheteacutee pour les actes quil a accomplis personnellement et pour lesquels il a perccedilu des honoraires Si le meacutedecin dispense des actes agrave titre gratuit il porte sur la feuille de soins
la mention laquo acte gratuit raquo Les informations suivantes doivent ecirctre porteacutees sur les feuilles de soins
Le code CIM (Classification Internationale des Maladies)
Le code INPE (Identifiant National des Professionnels de santeacute et des
Etablissements de soins) assorti de son code agrave barres
Codage et cotation des actes conformeacutement agrave la NGAP en vigueur
Valeur moneacutetaire des lettres cleacutes conformeacutement au tarif national de
reacutefeacuterence
Cotation des actes deacutelivreacutes en dehors des heures ouvrables les week-end et jours feacuterieacutes
Article 13 - Cas des soins fournis en mode tiers payant
Les parties sont informeacutees par lANAM des prestations rendues agrave titre
ambulatoire et pouvant ecirctre prises en charge en mode tiers payant par les
Organismes Gestionnaires
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Quand lassureacute exprime agrave son meacutedecin traitant sa demande de beacuteneacuteficier de
la modaliteacute de prise en charge preacutealable des frais de soins par lOrganisme
Gestionnaire concerneacute le meacutedecin traitant renseigne et signe le dossier de
demande de prise en charge en mode tiers payant
Acte ambulatoire rendu dans un cabinet meacutedical
Le modegravele du dossier de prise en charge en mode tiers payant dun acte
rendu dans le cabinet du meacutedecin doit ecirctre conforme agrave celui arrecircteacute par
lANAM (voir annexe 4) Le volet du dossier de prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant des actes et biens meacutedicaux
prescrits doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et communiqueacute par tout moyen
par le meacutedecin agrave lOrganisme Gestionnaire qui procegravede agrave la veacuterification de la conformiteacute des actes et biens prescrits au tarif national de reacutefeacuterence En cas de conformiteacute lOrganisme Gestionnaire marque son accord sur le
dossier de prise en charge qui fait ressortir le montant total des prestations biens meacutedicaux et extras le montant agrave la charge de lassureacute englobant le
ticket modeacuterateur et les extras et le montant agrave la charge de lOrganisme
Gestionnaire En cas de non-conformiteacute des eacuteleacutements renseigneacutes lOrganisme
Gestionnaire retourne le dossier de prise en charge au meacutedecin pour
redresser les anomalies constateacutees Le beacuteneacuteficiaire est preacutealablement informeacute de la partie restant agrave sa charge (le ticket modeacuterateur augmenteacute le cas eacutecheacuteant des extras) quil regravegle
directement au meacutedecin On entend par extra selon le cas les frais de tout bien et service ne faisant pas partie du panier de soins de lAMO Le meacutedecin sengage agrave accepter sans reacuteserve les prises en charge deacutelivreacutees par les Organismes Gestionnaires de lAMO agrave concurrence des montants fixeacutes conformeacutement aux dispositions de la preacutesente convention
nationale et de la tarification nationale de reacutefeacuterence objet du Titre II LOrganisme Gestionnaire se prononce par tout moyen sur la prise en charge dans les 48 heures ouvrables suivant la reacuteception de la demande La prise en charge nest valable que pour le meacutedecin demandeur Toute prise en charge deacutelivreacutee agrave une date est valable au plus tard 30jours agrave
partir de cette date
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Acte rendu dans une clinique
Lorsque lacte est rendu au sein dune clinique le modegravele du dossier de prise en charge en mode tiers payant doit ecirctre conforme agrave celui arrecircteacute par lANAM
(voir annexe 5) Le volet du dossier de prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre
ducircment renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le
communique agrave la clinique de son choix en vue de finaliser laccord de la prise
en charge avec lOrganisme Gestionnaire concerneacute Article 14 - Facturation des soins exeacutecuteacutes par le personnel salarieacute du
meacutedecin
Lorsque les actes sont effectueacutes par un parameacutedical salarieacute dun meacutedecin
les feuilles de soins sur lesquelles sont porteacutes les actes doivent permettre
lidentification nominale du meacutedecin employeur La signature du meacutedecin sur la feuille de soins engage sa responsabiliteacute
deacutelictuelle sur lapplication par le parameacutedical des codifications et cotations de la nomenclature geacuteneacuterale des actes professionnels et des tarifs
conventionnels en vigueur Article 15 - Conditions de prise en charge des soins deacutelivreacutes par le
remplaccedilant
Le meacutedecin remplaceacute sengage agrave porter agrave la connaissance de son
remplaccedilant autoriseacute par le conseil reacutegional de lordre des meacutedecins les dispositions de la preacutesente convention et agrave linformer des droits et obligations qui simposent agrave lui dans ce cadre Sauf cas dassistance agrave personne en danger le meacutedecin remplaceacute sinterdit
toute activiteacute meacutedicale dans le cadre conventionnel durant la peacuteriode de
remplacement Le meacutedecin remplaccedilant est tenu de se conformer agrave lensemble du dispositif
conventionnel Il est tenu dindiquer sur les feuilles de soins imprimeacutes et
documents de facturation sa situation de remplaccedilant
CHAPITRE III
MODALITES DEXERCICE ET DE LA QUALITE
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Article 16 - Respect du principe de la qualiteacute
Les exigences de la qualiteacute concernent chaque meacutedecin et chacun des Organismes Gestionnaires Elles portent autant sur les moyens les proceacutedures diagnostiques et theacuterapeutiques que sur la maniegravere dont elles sont mises en uvre Les parties signataires sengagent agrave adopter une deacutemarche qualiteacute dans le
respect du meacutedicalement requis Conformeacutement aux dispositions de larticle 32 du deacutecret 2-05-733 susviseacute
les recommandations de bonnes pratiques meacutedicales (RBPM) ayant obtenu
lapprobation du Ministre de la Santeacute constituent les reacutefeacuterentiels de prise en
charge des maladies
Article 17 - Controcircle meacutedical
Dans le souci dassurer la maicirctrise meacutedicaliseacutee des deacutepenses de lassurance
maladie obligatoire les Organismes Gestionnaires sont tenus en vertu de larticle 26 de la loi ndeg 65-00 de proceacuteder agrave un controcircle meacutedical ayant pour
objet de
Veacuterifier la conformiteacute des prescriptions et la dispensation des soins
meacutedicalement requis
Veacuterifier la validiteacute des prestations au plan technique et
meacutedical conformeacutement aux reacutefeacuterentiels de prise en charge des
maladies quand ils existent objets de larticle 4
Constater le cas eacutecheacuteant les abus et les fraudes en matiegravere de
prescription de soins et de facturation Ce controcircle est effectueacute par un corps meacutedical conformeacutement aux conditions
et modaliteacutes preacutevues aux articles 33 34 35 36 et 37 du deacutecret ndeg 2-05-733 susviseacute que les parties signataires sengagent mutuellement agrave respecter et agrave
assurer sa mise en uvre dans un cadre de partenariat
CHAPITRE IV
REGLEMENT DES PRESTATIONS
Article 18 - Modaliteacutes de remboursement aux assureacutes ou de regraveglement
aux meacutedecins des frais de soins
Le remboursement des frais de soins est effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence figurant au titre II de la preacutesente
convention et des dispositions reacuteglementaires en vigueur
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Lorsque les prestations rendues au cabinet ne font pas lobjet dune
prise en mode tiers payant lassureacute paye les frais directement agrave son
meacutedecin qui sengage agrave renseigner une feuille de soins en vue du remboursement de son patient La feuille de soins fait office de note dhonoraire
Pour les prestations rendues au cabinet pour lesquelles un accord de pris en charge en mode tiers payant a eacuteteacute obtenu le meacutedecin
communique en plus du dossier de prise en charge une note dhonoraire deacutetailleacutee ducircment signeacutee et cacheteacutee agrave lOrganisme
Gestionnaire concerneacute pour regraveglement (voir annexe 6)
Lorsque les prestations sont fournies dans une clinique les honoraires des meacutedecins sont calculeacutes sur la base de la cotation de lacte reacutealiseacute
conformeacutement aux dispositions de la Nomenclature Geacuteneacuterale des Actes
Professionnels en vigueur et de la valeur moneacutetaire de la lettre cleacute tel
quelle figure agrave la grille ndeg1 de la tarification nationale de reacutefeacuterence
CHAPITRE V
TARIF DES HONORAIRES ET DES PRESTATIONS
Article 19 - Valeurs des tarifs
Le tarif des honoraires et des prestations figure au titre II de la preacutesente
convention et constitue la tarification nationale de reacutefeacuterence preacutevue agrave larticle
12 de la loi ndeg 65-00 sus viseacutee
CHAPITRE VI
SUIVI ET CONCERTATION
Article 20 - Notification dadheacutesion ou de non adheacutesion
Conformeacutement aux dispositions de larticle 23 de la loi ndeg 65-00 susviseacutee lorsquune convention nationale est approuveacutee tout prestataire de soins membre de la profession est reacuteputeacute adheacuterent doffice agrave celle-ci Tout meacutedecin qui ne deacutesire pas adheacuterer agrave cette convention nationale doit en faire deacuteclaration agrave lAgence Nationale de lAssurance Maladie aux Organismes Gestionnaires et au Conseil National de lOrdre National des
Meacutedecins La deacuteclaration de non-adheacutesion adresseacutee agrave lune des parties vaut
deacuteclaration agrave lensemble des parties
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La deacuteclaration de non - adheacutesion agrave la convention nationale est faite
conformeacutement au modegravele arrecircteacute par lANAM (voir annexe 7) Les Meacutedecins sont tenus dinformer leurs patients de leur adheacutesion ou non-adheacutesion agrave la convention par le biais dune pancarte en caractegravere apparent
afficheacutee au niveau de laccueil de leur cabinet de dimensions minimales de 100 cm x 40 cm avec la mention laquo Ici on adhegravere agrave la convention
nationale AMO raquo (voir Annexe 8) ou laquo Ici on nadhegravere pas agrave la convention
nationale AMO raquo (voir annexes 9) Le meacutedecin qui adhegravere agrave la convention nationale doit afficher le tarif national de reacutefeacuterence celui ayant deacuteclareacute sa non-adheacutesion doit afficher le tarif quil
applique et en informer ses patients La demande de reacuteinteacutegration agrave la convention nationale formuleacutee par un
meacutedecin qui a preacutealablement deacuteclareacute sa non adheacutesion doit ecirctre faite conformeacutement au modegravele arrecircteacute par lANAM (voir annexe 10) La reacuteinteacutegration est prononceacutee par lAgence et ne peut ecirctre accordeacutee avant
lexpiration dun deacutelai de trois mois suivant la date de deacuteclaration de la non
adheacutesion
Article 21 Commission permanente de suivi
Dans le cadre de la preacutesente convention il est institueacute une commission
permanente de suivi qui se reacuteunit au moins une fois par semestre sous la
preacutesidence du Directeur Geacuteneacuteral de lANAM ou son repreacutesentant Cette commission est en outre composeacutee de
- 1 repreacutesentant du CNOM
- 1 repreacutesentant de du CSNMSP
- 1 repreacutesentant du SNMG
- 1 repreacutesentant de la CNOPS
- 1 repreacutesentant de la CNSS
La commission permanente de suivi est chargeacutee
- Dexaminer et de reacutegler les problegravemes lieacutes agrave lapplication de la
convention
- De statuer sur les deacutesaccords concernant la tarification des honoraires en vue de concilier les parties en litige
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- Dexaminer tout manquement ou violation de la preacutesente convention
des regravegles professionnelles des lois et regraveglements en vigueur
- De proposer les modifications qui sont de nature agrave permettre un
fonctionnement plus efficace de la convention
- De proposer en commun accord une cotation pour les actes hors nomenclature qui sera appliqueacutee dune maniegravere provisoire dans
lattente de la deacutecision de la commission nationale de nomenclature
- De deacutecider en cas de deacutesaccord sur la cotation applicable agrave un acte
lorsque cet acte est susceptible de plusieurs cotations ou lorsque des interpreacutetations divergentes sont preacutesenteacutees sur le montant des honoraires des frais remboursables ou sur les modaliteacutes de leur
remboursement
- De contribuer par des mesures concerteacutees agrave lutter contre la fraude
dont peuvent ecirctre victimes les assureacutes les Organismes Gestionnaires
et les prestataires de soins La commission prend ses deacutecisions de faccedilon consensuelle Ces deacutecisions
simposent aux parties Il est explicitement convenu que les Organismes Gestionnaires et les repreacutesentants des meacutedecins signataires de la preacutesente convention
maintiennent un contact rapprocheacute afin de reacutegler tout problegraveme pouvant
naicirctre de lapplication des dispositions de la preacutesente convention dans les
meilleurs deacutelais Toutefois les litiges non reacutesolus dans ce cadre sont soumis par lune ou
lautre des parties agrave larbitrage de lANAM en vertu des dispositions de
larticle 31 du deacutecret ndeg 2-05-733 En particulier dans le cas ougrave le deacutesaccord persiste quant agrave lassimilation
dun acte lAgence fixe une cotation agrave titre transitoire dans lattente de la
deacutecision de la commission nationale de la nomenclature et apregraves publication
par arrecircteacute ministeacuteriel La commission permanente de suivi chargeacutee du suivi de la mise en uvre
de la convention par les parties ne peut ecirctre saisie des questions relatives
agrave lamendement du tarif national de reacutefeacuterence
Article 22 - Commission speacutecialiseacutee permanente Les dossiers soumis agrave lAgence par les Organismes Gestionnaires ougrave sont
invoqueacutes des cas de non respect ou de violation des termes de la convention nationale non solutionneacutes par la commission permanente de suivi sont soumis agrave la commission speacutecialiseacutee permanente creacuteeacutee agrave cet effet
conformeacutement agrave larticle 30 du deacutecret ndeg 2-05-733 du 18 juillet 2005 pris pour lapplication de la loi ndeg65-00 portant code de la couverture meacutedicale de
base
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CHAPITRE VIII
DUREE ET MODALITES DAPPLICATION DE LA CONVENTION
Article 23 - Dureacutee
La preacutesente convention est conclue pour une dureacutee de cinq ans renouvelable par tacite reconduction par peacuteriode de mecircme dureacutee Toutefois
cette convention peut faire lobjet dun avenant conclu dun commun accord entre les parties signataires sous leacutegide de lANAM Conformeacutement aux dispositions de larticle 19 de la loi ndeg 65-00 sus citeacutee Le Conseil National de lOrdre National des meacutedecins est le signataire leacutegal de
cette convention repreacutesentant lensemble des meacutedecins La signature des
organisations syndicales des prestataires de soins agrave vocation nationale
teacutemoigne le concours quelles apportent agrave lordre professionnel
La deacutenonciation de la convention par une organisation syndicale des professionnels de santeacute signataire de la preacutesente convention ne constitue
pas une reacutesiliation de la convention mais le retrait de cette organisation de
son adheacutesion agrave cette convention De mecircme toute adheacutesion dune organisation syndicale agrave cette convention ne
requiert pas laval preacutealable de toute autre organisation syndicale
Article 24 - Diffusion des clauses de la convention
Chacune des parties signataires sengage agrave assurer la plus large diffusion de la preacutesente convention
Article 25 - Date deffet
La preacutesente convention signeacutee le prend effet le La preacutesente convention annule et remplace la convention Nationale conclue entre les Organismes Gestionnaire de lAMO et les Meacutedecins et Etablissements de soins publieacutee par arrecircteacute ndeg 1961-06 du 9 Rejeb 1427 (4 aoucirct 2006)
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TITRE II
TARIF NATIONAL DE REFERENCE
GRILLE Ndeg M1 TARIFS DES LETTRES CLES (Reacutef GC0101)
DESIGNATION LETTRE CLES TARIFS EN DHS
ACTES MEDICAUX
CONSULTATION DE GENERALISTE C 12000
CONSULTATION DE SPECIALISTE Cs 20000 CONSULTATION PSYCHIATRE amp
NEUROPSYCHIATRE CNPSY 24000
VISITE GENERALISTE (JOURS FERIES NUITS A DOMICILE)
V 16000
VISITE SPECIALISTE (JOURS FERIES NUITS A
DOMICILE) Vs 24000
VISITE PSYCHIATRE amp NEUROPSYCHIATRE VNPSY 24000
CONSULTATION DE CARDIOLOGUE + ECG CsC 30000
ACTES DANATOMOPATHOLOGIE P 110
ACTES DE RADIOLOGIE Z 1000
ACTES DE CHIRURGIE OU DE SPECIALITE Ka - Kc 2250
ACTES PARAMEDICAUX
ACTES PRATIQUES PAR LE
KINESITHERAPEUTE (PAR SEANCE) AMM 5000
ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPTISTE (PAR
SEANCE) AMY 5000
ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPHONISTE
(PAR SEANCE) AMO 5000
SOINS INFIRMIERS PRATIQUES PAR
LINFIRMIER OU SAGE-FEMME SFI - AMI 750
ACTES PRATIQUES PAR LA SAGE FEMME SF 1000
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GRILLE Ndeg M2 TARIFS DES ACTES DEXPLORATION MEDICALE (Reacutef GC0401)
DESIGNATION Lettre Cles
TARIFS EN DHS ELEMENTS DE FORFAITS
FIBROSCOPIE oesogastroduodeacutenal (avec
ou sans biopsie) y compris anestheacutesieacute si
neacutecessaire F 80000 en cabinet
BRONCHOSCOPIE F 80000 en cabinet
COLONOSCOPIE (avec ou sans biopsie)
F 1 20000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil Biopsie eacuteventuelle incluse OBSERVATIONS Forfait global
ANGIOGRAPHIE RETINIENNE F 50000
ANGIO-SCANNER F 80000
PHOTOTHERAPIE (chez le nouveau neacute)
F 16000
ECHOGRAPHIE F 20000
IRM (y compris le produit de contraste)
F 2 20000
TDM (y compris le produit de contraste)
F 1 00000
ECG F 10000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait global
LASER F 80000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait par seacuteance
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La Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
(CNSS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Saiumld AHMIDOUCH
La Caisse Nationale des Organismes de Preacutevoyance Sociale (CNOPS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Abdelaziz ADNANE
Le Conseil National de lOrdre des
Meacutedecins (CNOM)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Professeur Moulay Tahar ALAOUI
Le Syndicat National de Meacutedecine
Geacuteneacuterale (SNMG)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Rachid CHOUKRI
Le Collegravege Syndical National des Meacutedecins
Speacutecialistes Priveacutes (CSNMSP)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Saad AGOUMI
LAgence Nationale de lAssurance Maladie (ANAM)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Chakib TAZI
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 21 sur 62
ANNEXES
Page 22 sur 62
La Feuille de Soins Maladie permet aux assureacutes de lAssurance Maladie Obligatoire de base le remboursement des frais des soins quils ont avanceacutes Elle doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le meacutedecin traitant pour les actes reacutealiseacutes en Cabinet ainsi que pour les actes reacutealiseacutes en cliniques payeacutes agrave
lavance par lAssureacute La feuille de soins doit ecirctre transmise par lassureacute agrave
lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la fin des
soins La Feuille de Soins Maladie sapplique
Aux maladies et actes agrave titre ambulatoire
A lhospitalisation en cas de payement des frais par lAssureacute
En cas de soins fournis dans le cadre dune Affection de Longue Dureacutee (ALD) les prescriptions doivent ecirctre porteacutees sur une feuille de soins ALD
Annexe ndeg1
Feuille de Soins Maladie
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ήΨϧϻρ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟϭϲϟϻ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Meacutedecin traitant ΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ΎϔθΘγ˯13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
ϩϼϋ
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e) Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷνήϤϟϦϋ
Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110102 ϊΟήϣϢϗέ
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩέ Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ
Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire
Quantiteacute
Prix Total
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΕΎϔλϭ
ΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσή
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑή
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟ
ϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷΔϠΑΎϗήϴ
ξϳϮόΘϠϟ
ήϴϏΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟ
ϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί Enfant ϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟϟΔϴϨσϮ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ΕΎΟϼόϟωϮϧ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ˯ΎϔθΘγ13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐσ
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120102 ϊΟήϣϢϗέ
ϮϣΔϘΒδϣΔϘϓ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ϋΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϩάϫϲϓˬΔϟΎΤϟ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
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La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee permet aux assureacutes de
lAssurance Maladie Obligatoire de base atteints dune ALD de beacuteneacuteficier dune
exoneacuteration partielle de la part restant agrave leur charge La feuille de soins ALD doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le
meacutedecin traitant Elle doit ecirctre transmise par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la date de la consultation meacutedicale
ou la sortie de la clinique La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05 toutefois les prescriptions qui ne sont pas en rapport avec la maladie ALD sont porteacutees sur une seconde Feuille de Soins Maladie
Annexe ndeg2
Feuille de soins ALD
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ρήΨϧϻ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant
τϟΐϴΒΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟϒϠϣϢϗέ Code ALD I _ I _ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
Adresse
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷϦϋ
νήϤϟ Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110202 ϊΟήϣ
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ϓϮϣΔϘΒδϣΔϘ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ήΒΘΨϤϟ
ϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
γέΎϤϤϟΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋϦϴ ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΎϬΘϨϤΛΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟϲϓϲϋΎϤΘΟϻ
ϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχ
ϤϟΝϼόϟΔϟΎΣήϤΘδϢϳΪϘΗΐΠϳˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟΔϴϨσϮϟ
νήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗήϴϏΔϴϨϬϤϟ
ΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛϦϣΓ
ήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΕΎϣΪΧ
ΔϴϧϮϧΎϘϟ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣΕΎϤψϨϤϟ
ρΎϴΘΣϻϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟ
ϞϛϭϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ϒϳέΎμϤϟώϠΒϣ Nombre de piegraveces jointes ΔϘϓήϤϟϖΎΛϮϟΩΪϋ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϳήμΗ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟΔϴϨσϮϟ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ϟωϮϧΕΎΟϼό
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ13 Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϢϗέϒϠϣνήϤϟϦϣΰϤϟ
Code ALD I _ I _ I _ I _ I νήϤϟϦϣΰϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de
soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le
code agrave barres
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ
Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13
Entente preacutealable άϴϔϨΗ13
Exeacutecution
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120202 ϊΟήϣϢϗέ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 40 sur 62
Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
Page 41 sur 62
Page 42 sur 62
Page 43 sur 62
Page 44 sur 62
Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
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ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
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ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
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ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
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ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
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Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 3 sur 62
CONVENTION NATIONALE
Etablie sous leacutegide de lAgence Nationale de lAssurance Maladie repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral Monsieur Chakib TAZI Ci-apregraves
deacutenommeacutee ANAM ENTRE
La Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale (CNSS) repreacutesenteacutee par son
Directeur Geacuteneacuteral Monsieur Saiumld AHMIDOUCH
La Caisse Nationale des Organismes de Preacutevoyance Sociale (CNOPS) repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral Monsieur Abdelaziz
ADNANE
Ci-apregraves deacutenommeacutees Organismes Gestionnaires
DUNE PART
ET
Le Conseil National de lOrdre National des Meacutedecins (CNONM)
repreacutesenteacute par son Preacutesident Pr Moulay Tahar ALAOUI Avec le concours du
o Collegravege Syndical National des Meacutedecins Speacutecialistes Priveacutes
(CSNMSP) repreacutesenteacute par son Preacutesident Docteur Saad
AGOUMI
o Le Syndicat National de Meacutedecine Geacuteneacuterale (SNMG)
repreacutesenteacute par son Preacutesident Docteur Rachid CHOUKRI
Ci-apregraves deacutenommeacutes praticiens
DAUTRE PART
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 4 sur 62
PREAMBULE
En application des dispositions de larticle 31 de la nouvelle constitution
consacrant le droit agrave la santeacute et agrave la couverture meacutedicale de base pour tous les citoyens
Conscientes de limportance et de limpact social de la mise en oeuvre de
lassurance maladie obligatoire de base institueacutee par la loi ndeg 65-00 portant code de la couverture meacutedicale de base Ayant agrave lesprit les objectifs de lEtat en matiegravere de santeacute et sa deacutetermination
agrave assurer agrave toute la population leacutegaliteacute et leacutequiteacute dans laccegraves aux soins Convaincues du rocircle quil leur appartient dassumer dans la reacuteussite et la
peacuterennisation du reacutegime dassurance maladie obligatoire pour les salarieacutes et
les titulaires de pensions des secteurs public et priveacute Consideacuterant que les conventions nationales sont linstrument privileacutegieacute du
dialogue entre les Organismes Gestionnaires de lassurance maladie
obligatoire et les meacutedecins relevant du secteur priveacute en vue de permettre agrave la population assureacutee laccegraves agrave des soins reconnus de qualiteacute et
meacutedicalement requis Deacutetermineacutees agrave assurer aux meacutedecins des conditions dexercice dans le
respect du cadre libeacuteral pour garantir la qualiteacute de la relation entre les
meacutedecins du secteur priveacute et leurs patients Convaincues que la recherche et lameacutelioration continue de la qualiteacute de
service et des prestations fournies ainsi que la promotion de la preacutevention et
de la formation continue aupregraves des praticiens constituent des facteurs de reacuteussite du reacutegime de lAssurance maladie obligatoire de base Conscients de limpeacuteratif deacutequilibre financier des caisses dAssurance
Maladie les meacutedecins sengagent agrave adopter une approche de maicirctrise
meacutedicaliseacutee des deacutepenses alliant la qualiteacute des prestations et la maicirctrise des
deacutepenses par la prescription des prestations et biens meacutedicaux requis Les parties conviennent des clauses de la preacutesente convention quelles
sengagent agrave appliquer dans le respect de la leacutegislation et de la
reacuteglementation en vigueur
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 5 sur 62
Les parties
Vu la loi ndeg 65-00 portant code de la couverture meacutedicale de base
promulgueacutee par dahir ndeg1-02-296 du 25 rejeb 1423 (3 octobre 2002) telle quelle a eacuteteacute modifieacutee notamment son chapitre II du titre III du livre premier Vu la loi ndeg 10-94 relative agrave lexercice de la meacutedecine telle quelle a eacuteteacute
modifieacutee et compleacuteteacutee et son deacutecret dapplication ndeg2-97-421 du 25 joumada II 1418 (28 octobre 1997) Vu le dahir portant loi ndeg1-84-44 du 17 joumada II 1404 (21 mars 1984) relatif agrave lOrdre National des Meacutedecins modifieacute et compleacuteteacute par la loi ndeg 11-94
Vu le deacutecret ndeg 2-05-733 du 11 joumada II 1426 (18 juillet 2005) pris pour lapplication de la loi ndeg 65-00 portant code de la couverture meacutedicale de
base
Ont convenu et arrecircteacute ce qui suit
TITRE PREMIER
DISPOSITIONS GENERALES
CHAPITRE PREMIER
FONDEMENTS DU PARTENARIAT
Article Premier Objet de la convention
La preacutesente convention a pour objet de reacutegir les relations entre les
Organismes Gestionnaires et les meacutedecins geacuteneacuteralistes et speacutecialistes
ducircment autoriseacutes agrave exercer la meacutedecine dans le secteur priveacute conformeacutement
agrave la loi ndeg 10-94 sus citeacutee Elle fixe la tarification nationale de reacutefeacuterence telle
quelle a eacuteteacute deacutefinie par les parties agrave la preacutesente Les dispositions de la preacutesente convention sappliquent agrave lensemble des
prestations que le meacutedecin effectue ou prescrit dans le cadre de lAMO et ce
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 6 sur 62
indeacutependamment du lieu de leur accomplissement au cabinet agrave la clinique
ou agrave domicile Article 2 - Les principes geacuteneacuteraux
Les parties signataires de la preacutesente convention conscientes de lenvironnement socio-eacuteconomique du pays des contraintes financiegraveres des
reacutegimes de lAssurance Maladie Obligatoire de base sengagent chacune
en ce qui la concerne agrave
Garantir agrave tous les beacuteneacuteficiaires laccegraves agrave des soins de qualiteacute et
ameacuteliorer progressivement leur prise en charge
Mettre en application la maicirctrise meacutedicaliseacutee des deacutepenses par
lapplication des reacutefeacuterentiels de prise en charge des maladies
eacutelaboreacutes dans le cadre de la convention de partenariat entre le Ministegravere de la santeacute lAgence Nationale de lAssurance Maladie le Conseil National de lOrdre National des Meacutedecins et la Socieacuteteacute
Marocaine des Sciences Meacutedicales et de tous les outils instaureacutes agrave
cet effet dans le cadre de lAssurance Maladie Obligatoire de base
Adapter la pratique meacutedicale en particulier par la mise en uvre dun
dispositif de suivi meacutedical des patients et de coordination des soins dans le but dassurer la continuiteacute et dameacuteliorer la qualiteacute des soins
Utiliser les ressources du reacutegime de faccedilon efficiente en recourant aux meacutedicaments geacuteneacuteriques et agrave loptimisation des explorations et examens meacutedicaux
Respecter leacutequilibre conventionnel garantissant aux beacuteneacuteficiaires un
libre accegraves aux soins
Article 3 - Les conditions du conventionnement
La preacutesente convention revecirct un caractegravere national Elle sapplique
conformeacutement agrave larticle 23 de la loi ndeg 65-00 susviseacutee agrave
Lensemble des meacutedecins geacuteneacuteralistes et speacutecialistes exerccedilant agrave titre
priveacute sauf deacuteclaration expresse par le meacutedecin agrave lANAM aux Organismes Gestionnaires et au Conseil National de lOrdre
National des Meacutedecins de ne pas y adheacuterer
Lensemble des prestations rendues par les meacutedecins
Lensemble des beacuteneacuteficiaires de lAMO de base
Lensemble des Organismes Gestionnaires de lAMO de base
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 7 sur 62
Mesures daccompagnement
Les parties signataires conviennent deacutetudier ensemble sous leacutegide de
lANAM et dans le cadre de commissions institueacutees agrave cette fin la mise en uvre doutils de reacutegulation et de maicirctrise meacutedicaliseacutee des deacutepenses et ce degraves la signature de la preacutesente convention Ces outils concernent entre autres et en particulier
La mise en uvre des recommandations de bonnes pratiques
meacutedicales eacuterigeacutees en reacutefeacuterentiels de prise en charge des maladies
Les formes et les modaliteacutes approprieacutees pour la mise en place progressive du suivi meacutedical coordonneacute
Les mesures en vue de promouvoir la prescription par le meacutedecin des
meacutedicaments geacuteneacuteriques
Les modaliteacutes doptimisation de la prescription par le meacutedecin des actes
dexploration meacutedicale
Les modaliteacutes de deacuteroulement des missions de controcircle meacutedical
La promotion de la preacutevention
La promotion de la chirurgie ambulatoire
La lutte contre la fraude et labus
Les meacutedecins sengagent agrave prescrire davantage de meacutedicaments geacuteneacuteriques Lobjectif en terme de taux en volume des meacutedicaments
geacuteneacuteriques agrave prescrire par meacutedecin au cours des trois anneacutees qui suivent la
signature de la preacutesente convention est deacutefinit comme suit
50 au cours de la premiegravere anneacutee
60 au cours de la deuxiegraveme anneacutee
70 au cours de la troisiegraveme anneacutee Article 4- Les Reacutefeacuterentiels de Prise en charge des Maladies
Les meacutedecins sengagent agrave respecter les Recommandations de Bonnes Pratiques Meacutedicales approuveacutees par le Ministre de la Santeacute qui sont eacuterigeacutees
en tant que Reacutefeacuterentiels de Prise en charge des Maladies Ces reacutefeacuterentiels leur sont opposables au titre de larticle 32 du deacutecret ndeg2-05-733 sus viseacute
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 8 sur 62
CHAPITRE II
DELIVRANCE DES SOINS AUX BENEFICIAIRES
Article 5 - Libre choix Les beacuteneacuteficiaires de lAMO de base conservent conformeacutement agrave larticle 14
de la loi ndeg 65-00 preacuteciteacutee le libre choix du meacutedecin sous reacuteserve des
mesures de reacutegulation fixeacutees par la loi et les textes pris pour son application
Les Organismes Gestionnaires respectent le libre choix de leurs assureacutes
sinterdisent dorienter les patients vers tout prestataire de soins et sengagent agrave ne faire aucune discrimination dans le traitement des dossiers meacutedicaux les concernant
Toutefois le respect du principe du libre choix nest pas antinomique avec
lobligation pour les Organismes Gestionnaires de lAMO de base dinformer
leurs assureacutes des termes de la preacutesente convention et de la liste des praticiens non conventionneacutes Article 6 - Accueil enregistrement et information des patients
Le meacutedecin traitant renseigne la feuille de soins apregraves veacuterification de
lidentiteacute de lassureacute quand le patient est mineur ou lidentiteacute du patient
quand celui-ci est majeur Il lui ouvre un dossier meacutedical dans le respect des
dispositions du code deacuteontologique Article 7 Carnet de Santeacute Les parties conviennent de lusage dun carnet de santeacute pour le suivi meacutedical
de la femme et de lenfant et ce conformeacutement aux dispositions de larrecircteacute
du ministegravere de la santeacute fixant les conditions et les eacutepisodes de suivi meacutedical
de la grossesse de laccouchement et de ses suites et de celui fixant les
mesures neacutecessaires au suivi meacutedical de lenfant pris pour application de larticle 26 du deacutecret ndeg 2-05-733 Article 8 - Deacutelivrance des soins Les meacutedecins deacutelivrent aux beacuteneacuteficiaires des soins conformeacutement au code
de deacuteontologie meacutedicale agrave la leacutegislation agrave la reacuteglementation en vigueur ainsi
quagrave la nomenclature geacuteneacuterale des actes professionnels
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 9 sur 62
La preacutesente convention porte sur la totaliteacute des soins prodigueacutes le jour la nuit les week-end et jours feacuterieacutes les actes de Visite Geacuteneacuteraliste et
Speacutecialiste agrave domicile (V et Vs) et la Visite du Neuropsychiatre (VNPSY)
Les meacutedecins conservent la liberteacute de prescription dans le respect du
meacutedicalement requis par leacutetat de santeacute des beacuteneacuteficiaires et des reacutefeacuterentiels
de prise en charge des maladies objet de larticle 4 ci-avant
Article 9 - Reacutedaction des ordonnances
Outre son code INPE (Identifiant National des Professionnels et Etablissements de Santeacute) sous format de code agrave barres le meacutedecin porte
lisiblement sur lordonnance les mentions preacutevues par la reacuteglementation en
vigueur ainsi que le nom et le preacutenom du beacuteneacuteficiaire lidentifiant de sa carte
de beacuteneacuteficiaire et la carte didentiteacute nationale et agrave deacutefaut toute autre piegravece
didentiteacute Il formule sur des ordonnances distinctes les prescriptions de meacutedicaments de fournitures et appareils dexamens de laboratoires dimagerie meacutedicale ou de soins agrave effectuer par les parameacutedicaux Les
ordonnances sont formuleacutees quantitativement et qualitativement avec toute
la preacutecision possible notamment en ce qui concerne la dureacutee du traitement
et doivent ecirctre conformes agrave la leacutegislation et agrave la reacuteglementation en vigueur En cas de prescription dactes de biologie dimagerie meacutedicale ou de
reacuteeacuteducation le meacutedecin porte sous pli confidentiel les renseignements
cliniques utiles agrave la reacutealisation de lacte prescrit La reacutedaction des ordonnances doit se faire en conformiteacute avec les textes
reacutegissant lexercice de la meacutedecine Les ordonnances et prescription doivent ecirctre porteacutees sur une feuille de soins
maladie (voir annexe ndeg1) Toutefois les ordonnances et prescriptions
destineacutees aux personnes reconnues en affections de longue dureacutee et qui
sont en rapport avec la maladie ALD doivent ecirctre consigneacutees sur une feuille
de soins ALD (voir annexe ndeg2) Article 10 - Etablissement des plis confidentiels
Toute communication dinformation meacutedicale agrave linitiative du meacutedecin traitant
ou agrave la demande du meacutedecin conseil de lOrganisme Gestionnaire neacutecessaire agrave leacutetude du dossier doit ecirctre faite sous pli confidentiel Le pli confidentiel est traiteacute par lOrganisme Gestionnaire dans le respect des regravegles du secret meacutedical et ce conformeacutement au Dahir ndeg 1-09-15 du 22 Safar 1430 (18 feacutevrier 2009) portant promulgation de la loi ndeg09-08 relative agrave la protection des personnes physique agrave leacutegard du traitement des donneacutees
agrave caractegravere personnel notamment ses articles 3 23 et 24
Article 11 - Utilisation des feuilles de soins
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Les meacutedecins sengagent agrave nutiliser que les feuilles de soins imprimeacutes et
documents conformes aux modegraveles arrecircteacutes par lANAM
- Annexe 1 Feuille de Soins Maladie
- Annexe 2 Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
- Annexe 3 Dossier dexamen ALD
Les feuilles de soins doivent comporter les prescriptions du meacutedecin
conformeacutement aux dispositions de larticle 25 du deacutecret ndeg 2-05-733 sus citeacute En plus de la disponibiliteacute tregraves large des feuilles de soins et imprimeacutes AMO les parties sengagent agrave eacutetudier la mise en place de la feuille de soins informatiseacutee agrave eacutediter sur place par le meacutedecin Les feuilles de soins documents et imprimeacutes ne remplissant pas les conditions preacuteciteacutees ne sont pas recevables par lOrganisme Gestionnaire
Article 12 - Facturation des honoraires Sous reacuteserve des dispositions particuliegraveres au tiers payant le meacutedecin est
appeleacute agrave mentionner sur la feuille de soins linteacutegraliteacute de ses honoraires
correspondant aux actes de diagnostic et de traitement y compris les actes hors nomenclature avec la mention HN Il donne lacquit par une signature
manuscrite et cacheteacutee pour les actes quil a accomplis personnellement et pour lesquels il a perccedilu des honoraires Si le meacutedecin dispense des actes agrave titre gratuit il porte sur la feuille de soins
la mention laquo acte gratuit raquo Les informations suivantes doivent ecirctre porteacutees sur les feuilles de soins
Le code CIM (Classification Internationale des Maladies)
Le code INPE (Identifiant National des Professionnels de santeacute et des
Etablissements de soins) assorti de son code agrave barres
Codage et cotation des actes conformeacutement agrave la NGAP en vigueur
Valeur moneacutetaire des lettres cleacutes conformeacutement au tarif national de
reacutefeacuterence
Cotation des actes deacutelivreacutes en dehors des heures ouvrables les week-end et jours feacuterieacutes
Article 13 - Cas des soins fournis en mode tiers payant
Les parties sont informeacutees par lANAM des prestations rendues agrave titre
ambulatoire et pouvant ecirctre prises en charge en mode tiers payant par les
Organismes Gestionnaires
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Quand lassureacute exprime agrave son meacutedecin traitant sa demande de beacuteneacuteficier de
la modaliteacute de prise en charge preacutealable des frais de soins par lOrganisme
Gestionnaire concerneacute le meacutedecin traitant renseigne et signe le dossier de
demande de prise en charge en mode tiers payant
Acte ambulatoire rendu dans un cabinet meacutedical
Le modegravele du dossier de prise en charge en mode tiers payant dun acte
rendu dans le cabinet du meacutedecin doit ecirctre conforme agrave celui arrecircteacute par
lANAM (voir annexe 4) Le volet du dossier de prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant des actes et biens meacutedicaux
prescrits doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et communiqueacute par tout moyen
par le meacutedecin agrave lOrganisme Gestionnaire qui procegravede agrave la veacuterification de la conformiteacute des actes et biens prescrits au tarif national de reacutefeacuterence En cas de conformiteacute lOrganisme Gestionnaire marque son accord sur le
dossier de prise en charge qui fait ressortir le montant total des prestations biens meacutedicaux et extras le montant agrave la charge de lassureacute englobant le
ticket modeacuterateur et les extras et le montant agrave la charge de lOrganisme
Gestionnaire En cas de non-conformiteacute des eacuteleacutements renseigneacutes lOrganisme
Gestionnaire retourne le dossier de prise en charge au meacutedecin pour
redresser les anomalies constateacutees Le beacuteneacuteficiaire est preacutealablement informeacute de la partie restant agrave sa charge (le ticket modeacuterateur augmenteacute le cas eacutecheacuteant des extras) quil regravegle
directement au meacutedecin On entend par extra selon le cas les frais de tout bien et service ne faisant pas partie du panier de soins de lAMO Le meacutedecin sengage agrave accepter sans reacuteserve les prises en charge deacutelivreacutees par les Organismes Gestionnaires de lAMO agrave concurrence des montants fixeacutes conformeacutement aux dispositions de la preacutesente convention
nationale et de la tarification nationale de reacutefeacuterence objet du Titre II LOrganisme Gestionnaire se prononce par tout moyen sur la prise en charge dans les 48 heures ouvrables suivant la reacuteception de la demande La prise en charge nest valable que pour le meacutedecin demandeur Toute prise en charge deacutelivreacutee agrave une date est valable au plus tard 30jours agrave
partir de cette date
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Acte rendu dans une clinique
Lorsque lacte est rendu au sein dune clinique le modegravele du dossier de prise en charge en mode tiers payant doit ecirctre conforme agrave celui arrecircteacute par lANAM
(voir annexe 5) Le volet du dossier de prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre
ducircment renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le
communique agrave la clinique de son choix en vue de finaliser laccord de la prise
en charge avec lOrganisme Gestionnaire concerneacute Article 14 - Facturation des soins exeacutecuteacutes par le personnel salarieacute du
meacutedecin
Lorsque les actes sont effectueacutes par un parameacutedical salarieacute dun meacutedecin
les feuilles de soins sur lesquelles sont porteacutes les actes doivent permettre
lidentification nominale du meacutedecin employeur La signature du meacutedecin sur la feuille de soins engage sa responsabiliteacute
deacutelictuelle sur lapplication par le parameacutedical des codifications et cotations de la nomenclature geacuteneacuterale des actes professionnels et des tarifs
conventionnels en vigueur Article 15 - Conditions de prise en charge des soins deacutelivreacutes par le
remplaccedilant
Le meacutedecin remplaceacute sengage agrave porter agrave la connaissance de son
remplaccedilant autoriseacute par le conseil reacutegional de lordre des meacutedecins les dispositions de la preacutesente convention et agrave linformer des droits et obligations qui simposent agrave lui dans ce cadre Sauf cas dassistance agrave personne en danger le meacutedecin remplaceacute sinterdit
toute activiteacute meacutedicale dans le cadre conventionnel durant la peacuteriode de
remplacement Le meacutedecin remplaccedilant est tenu de se conformer agrave lensemble du dispositif
conventionnel Il est tenu dindiquer sur les feuilles de soins imprimeacutes et
documents de facturation sa situation de remplaccedilant
CHAPITRE III
MODALITES DEXERCICE ET DE LA QUALITE
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Article 16 - Respect du principe de la qualiteacute
Les exigences de la qualiteacute concernent chaque meacutedecin et chacun des Organismes Gestionnaires Elles portent autant sur les moyens les proceacutedures diagnostiques et theacuterapeutiques que sur la maniegravere dont elles sont mises en uvre Les parties signataires sengagent agrave adopter une deacutemarche qualiteacute dans le
respect du meacutedicalement requis Conformeacutement aux dispositions de larticle 32 du deacutecret 2-05-733 susviseacute
les recommandations de bonnes pratiques meacutedicales (RBPM) ayant obtenu
lapprobation du Ministre de la Santeacute constituent les reacutefeacuterentiels de prise en
charge des maladies
Article 17 - Controcircle meacutedical
Dans le souci dassurer la maicirctrise meacutedicaliseacutee des deacutepenses de lassurance
maladie obligatoire les Organismes Gestionnaires sont tenus en vertu de larticle 26 de la loi ndeg 65-00 de proceacuteder agrave un controcircle meacutedical ayant pour
objet de
Veacuterifier la conformiteacute des prescriptions et la dispensation des soins
meacutedicalement requis
Veacuterifier la validiteacute des prestations au plan technique et
meacutedical conformeacutement aux reacutefeacuterentiels de prise en charge des
maladies quand ils existent objets de larticle 4
Constater le cas eacutecheacuteant les abus et les fraudes en matiegravere de
prescription de soins et de facturation Ce controcircle est effectueacute par un corps meacutedical conformeacutement aux conditions
et modaliteacutes preacutevues aux articles 33 34 35 36 et 37 du deacutecret ndeg 2-05-733 susviseacute que les parties signataires sengagent mutuellement agrave respecter et agrave
assurer sa mise en uvre dans un cadre de partenariat
CHAPITRE IV
REGLEMENT DES PRESTATIONS
Article 18 - Modaliteacutes de remboursement aux assureacutes ou de regraveglement
aux meacutedecins des frais de soins
Le remboursement des frais de soins est effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence figurant au titre II de la preacutesente
convention et des dispositions reacuteglementaires en vigueur
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Lorsque les prestations rendues au cabinet ne font pas lobjet dune
prise en mode tiers payant lassureacute paye les frais directement agrave son
meacutedecin qui sengage agrave renseigner une feuille de soins en vue du remboursement de son patient La feuille de soins fait office de note dhonoraire
Pour les prestations rendues au cabinet pour lesquelles un accord de pris en charge en mode tiers payant a eacuteteacute obtenu le meacutedecin
communique en plus du dossier de prise en charge une note dhonoraire deacutetailleacutee ducircment signeacutee et cacheteacutee agrave lOrganisme
Gestionnaire concerneacute pour regraveglement (voir annexe 6)
Lorsque les prestations sont fournies dans une clinique les honoraires des meacutedecins sont calculeacutes sur la base de la cotation de lacte reacutealiseacute
conformeacutement aux dispositions de la Nomenclature Geacuteneacuterale des Actes
Professionnels en vigueur et de la valeur moneacutetaire de la lettre cleacute tel
quelle figure agrave la grille ndeg1 de la tarification nationale de reacutefeacuterence
CHAPITRE V
TARIF DES HONORAIRES ET DES PRESTATIONS
Article 19 - Valeurs des tarifs
Le tarif des honoraires et des prestations figure au titre II de la preacutesente
convention et constitue la tarification nationale de reacutefeacuterence preacutevue agrave larticle
12 de la loi ndeg 65-00 sus viseacutee
CHAPITRE VI
SUIVI ET CONCERTATION
Article 20 - Notification dadheacutesion ou de non adheacutesion
Conformeacutement aux dispositions de larticle 23 de la loi ndeg 65-00 susviseacutee lorsquune convention nationale est approuveacutee tout prestataire de soins membre de la profession est reacuteputeacute adheacuterent doffice agrave celle-ci Tout meacutedecin qui ne deacutesire pas adheacuterer agrave cette convention nationale doit en faire deacuteclaration agrave lAgence Nationale de lAssurance Maladie aux Organismes Gestionnaires et au Conseil National de lOrdre National des
Meacutedecins La deacuteclaration de non-adheacutesion adresseacutee agrave lune des parties vaut
deacuteclaration agrave lensemble des parties
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La deacuteclaration de non - adheacutesion agrave la convention nationale est faite
conformeacutement au modegravele arrecircteacute par lANAM (voir annexe 7) Les Meacutedecins sont tenus dinformer leurs patients de leur adheacutesion ou non-adheacutesion agrave la convention par le biais dune pancarte en caractegravere apparent
afficheacutee au niveau de laccueil de leur cabinet de dimensions minimales de 100 cm x 40 cm avec la mention laquo Ici on adhegravere agrave la convention
nationale AMO raquo (voir Annexe 8) ou laquo Ici on nadhegravere pas agrave la convention
nationale AMO raquo (voir annexes 9) Le meacutedecin qui adhegravere agrave la convention nationale doit afficher le tarif national de reacutefeacuterence celui ayant deacuteclareacute sa non-adheacutesion doit afficher le tarif quil
applique et en informer ses patients La demande de reacuteinteacutegration agrave la convention nationale formuleacutee par un
meacutedecin qui a preacutealablement deacuteclareacute sa non adheacutesion doit ecirctre faite conformeacutement au modegravele arrecircteacute par lANAM (voir annexe 10) La reacuteinteacutegration est prononceacutee par lAgence et ne peut ecirctre accordeacutee avant
lexpiration dun deacutelai de trois mois suivant la date de deacuteclaration de la non
adheacutesion
Article 21 Commission permanente de suivi
Dans le cadre de la preacutesente convention il est institueacute une commission
permanente de suivi qui se reacuteunit au moins une fois par semestre sous la
preacutesidence du Directeur Geacuteneacuteral de lANAM ou son repreacutesentant Cette commission est en outre composeacutee de
- 1 repreacutesentant du CNOM
- 1 repreacutesentant de du CSNMSP
- 1 repreacutesentant du SNMG
- 1 repreacutesentant de la CNOPS
- 1 repreacutesentant de la CNSS
La commission permanente de suivi est chargeacutee
- Dexaminer et de reacutegler les problegravemes lieacutes agrave lapplication de la
convention
- De statuer sur les deacutesaccords concernant la tarification des honoraires en vue de concilier les parties en litige
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- Dexaminer tout manquement ou violation de la preacutesente convention
des regravegles professionnelles des lois et regraveglements en vigueur
- De proposer les modifications qui sont de nature agrave permettre un
fonctionnement plus efficace de la convention
- De proposer en commun accord une cotation pour les actes hors nomenclature qui sera appliqueacutee dune maniegravere provisoire dans
lattente de la deacutecision de la commission nationale de nomenclature
- De deacutecider en cas de deacutesaccord sur la cotation applicable agrave un acte
lorsque cet acte est susceptible de plusieurs cotations ou lorsque des interpreacutetations divergentes sont preacutesenteacutees sur le montant des honoraires des frais remboursables ou sur les modaliteacutes de leur
remboursement
- De contribuer par des mesures concerteacutees agrave lutter contre la fraude
dont peuvent ecirctre victimes les assureacutes les Organismes Gestionnaires
et les prestataires de soins La commission prend ses deacutecisions de faccedilon consensuelle Ces deacutecisions
simposent aux parties Il est explicitement convenu que les Organismes Gestionnaires et les repreacutesentants des meacutedecins signataires de la preacutesente convention
maintiennent un contact rapprocheacute afin de reacutegler tout problegraveme pouvant
naicirctre de lapplication des dispositions de la preacutesente convention dans les
meilleurs deacutelais Toutefois les litiges non reacutesolus dans ce cadre sont soumis par lune ou
lautre des parties agrave larbitrage de lANAM en vertu des dispositions de
larticle 31 du deacutecret ndeg 2-05-733 En particulier dans le cas ougrave le deacutesaccord persiste quant agrave lassimilation
dun acte lAgence fixe une cotation agrave titre transitoire dans lattente de la
deacutecision de la commission nationale de la nomenclature et apregraves publication
par arrecircteacute ministeacuteriel La commission permanente de suivi chargeacutee du suivi de la mise en uvre
de la convention par les parties ne peut ecirctre saisie des questions relatives
agrave lamendement du tarif national de reacutefeacuterence
Article 22 - Commission speacutecialiseacutee permanente Les dossiers soumis agrave lAgence par les Organismes Gestionnaires ougrave sont
invoqueacutes des cas de non respect ou de violation des termes de la convention nationale non solutionneacutes par la commission permanente de suivi sont soumis agrave la commission speacutecialiseacutee permanente creacuteeacutee agrave cet effet
conformeacutement agrave larticle 30 du deacutecret ndeg 2-05-733 du 18 juillet 2005 pris pour lapplication de la loi ndeg65-00 portant code de la couverture meacutedicale de
base
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CHAPITRE VIII
DUREE ET MODALITES DAPPLICATION DE LA CONVENTION
Article 23 - Dureacutee
La preacutesente convention est conclue pour une dureacutee de cinq ans renouvelable par tacite reconduction par peacuteriode de mecircme dureacutee Toutefois
cette convention peut faire lobjet dun avenant conclu dun commun accord entre les parties signataires sous leacutegide de lANAM Conformeacutement aux dispositions de larticle 19 de la loi ndeg 65-00 sus citeacutee Le Conseil National de lOrdre National des meacutedecins est le signataire leacutegal de
cette convention repreacutesentant lensemble des meacutedecins La signature des
organisations syndicales des prestataires de soins agrave vocation nationale
teacutemoigne le concours quelles apportent agrave lordre professionnel
La deacutenonciation de la convention par une organisation syndicale des professionnels de santeacute signataire de la preacutesente convention ne constitue
pas une reacutesiliation de la convention mais le retrait de cette organisation de
son adheacutesion agrave cette convention De mecircme toute adheacutesion dune organisation syndicale agrave cette convention ne
requiert pas laval preacutealable de toute autre organisation syndicale
Article 24 - Diffusion des clauses de la convention
Chacune des parties signataires sengage agrave assurer la plus large diffusion de la preacutesente convention
Article 25 - Date deffet
La preacutesente convention signeacutee le prend effet le La preacutesente convention annule et remplace la convention Nationale conclue entre les Organismes Gestionnaire de lAMO et les Meacutedecins et Etablissements de soins publieacutee par arrecircteacute ndeg 1961-06 du 9 Rejeb 1427 (4 aoucirct 2006)
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TITRE II
TARIF NATIONAL DE REFERENCE
GRILLE Ndeg M1 TARIFS DES LETTRES CLES (Reacutef GC0101)
DESIGNATION LETTRE CLES TARIFS EN DHS
ACTES MEDICAUX
CONSULTATION DE GENERALISTE C 12000
CONSULTATION DE SPECIALISTE Cs 20000 CONSULTATION PSYCHIATRE amp
NEUROPSYCHIATRE CNPSY 24000
VISITE GENERALISTE (JOURS FERIES NUITS A DOMICILE)
V 16000
VISITE SPECIALISTE (JOURS FERIES NUITS A
DOMICILE) Vs 24000
VISITE PSYCHIATRE amp NEUROPSYCHIATRE VNPSY 24000
CONSULTATION DE CARDIOLOGUE + ECG CsC 30000
ACTES DANATOMOPATHOLOGIE P 110
ACTES DE RADIOLOGIE Z 1000
ACTES DE CHIRURGIE OU DE SPECIALITE Ka - Kc 2250
ACTES PARAMEDICAUX
ACTES PRATIQUES PAR LE
KINESITHERAPEUTE (PAR SEANCE) AMM 5000
ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPTISTE (PAR
SEANCE) AMY 5000
ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPHONISTE
(PAR SEANCE) AMO 5000
SOINS INFIRMIERS PRATIQUES PAR
LINFIRMIER OU SAGE-FEMME SFI - AMI 750
ACTES PRATIQUES PAR LA SAGE FEMME SF 1000
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GRILLE Ndeg M2 TARIFS DES ACTES DEXPLORATION MEDICALE (Reacutef GC0401)
DESIGNATION Lettre Cles
TARIFS EN DHS ELEMENTS DE FORFAITS
FIBROSCOPIE oesogastroduodeacutenal (avec
ou sans biopsie) y compris anestheacutesieacute si
neacutecessaire F 80000 en cabinet
BRONCHOSCOPIE F 80000 en cabinet
COLONOSCOPIE (avec ou sans biopsie)
F 1 20000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil Biopsie eacuteventuelle incluse OBSERVATIONS Forfait global
ANGIOGRAPHIE RETINIENNE F 50000
ANGIO-SCANNER F 80000
PHOTOTHERAPIE (chez le nouveau neacute)
F 16000
ECHOGRAPHIE F 20000
IRM (y compris le produit de contraste)
F 2 20000
TDM (y compris le produit de contraste)
F 1 00000
ECG F 10000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait global
LASER F 80000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait par seacuteance
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La Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
(CNSS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Saiumld AHMIDOUCH
La Caisse Nationale des Organismes de Preacutevoyance Sociale (CNOPS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Abdelaziz ADNANE
Le Conseil National de lOrdre des
Meacutedecins (CNOM)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Professeur Moulay Tahar ALAOUI
Le Syndicat National de Meacutedecine
Geacuteneacuterale (SNMG)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Rachid CHOUKRI
Le Collegravege Syndical National des Meacutedecins
Speacutecialistes Priveacutes (CSNMSP)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Saad AGOUMI
LAgence Nationale de lAssurance Maladie (ANAM)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Chakib TAZI
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 21 sur 62
ANNEXES
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La Feuille de Soins Maladie permet aux assureacutes de lAssurance Maladie Obligatoire de base le remboursement des frais des soins quils ont avanceacutes Elle doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le meacutedecin traitant pour les actes reacutealiseacutes en Cabinet ainsi que pour les actes reacutealiseacutes en cliniques payeacutes agrave
lavance par lAssureacute La feuille de soins doit ecirctre transmise par lassureacute agrave
lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la fin des
soins La Feuille de Soins Maladie sapplique
Aux maladies et actes agrave titre ambulatoire
A lhospitalisation en cas de payement des frais par lAssureacute
En cas de soins fournis dans le cadre dune Affection de Longue Dureacutee (ALD) les prescriptions doivent ecirctre porteacutees sur une feuille de soins ALD
Annexe ndeg1
Feuille de Soins Maladie
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ήΨϧϻρ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟϭϲϟϻ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Meacutedecin traitant ΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ΎϔθΘγ˯13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
ϩϼϋ
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e) Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷνήϤϟϦϋ
Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110102 ϊΟήϣϢϗέ
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩέ Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ
Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire
Quantiteacute
Prix Total
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΕΎϔλϭ
ΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσή
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑή
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟ
ϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷΔϠΑΎϗήϴ
ξϳϮόΘϠϟ
ήϴϏΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟ
ϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί Enfant ϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟϟΔϴϨσϮ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ΕΎΟϼόϟωϮϧ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ˯ΎϔθΘγ13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐσ
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120102 ϊΟήϣϢϗέ
ϮϣΔϘΒδϣΔϘϓ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ϋΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϩάϫϲϓˬΔϟΎΤϟ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
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La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee permet aux assureacutes de
lAssurance Maladie Obligatoire de base atteints dune ALD de beacuteneacuteficier dune
exoneacuteration partielle de la part restant agrave leur charge La feuille de soins ALD doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le
meacutedecin traitant Elle doit ecirctre transmise par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la date de la consultation meacutedicale
ou la sortie de la clinique La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05 toutefois les prescriptions qui ne sont pas en rapport avec la maladie ALD sont porteacutees sur une seconde Feuille de Soins Maladie
Annexe ndeg2
Feuille de soins ALD
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ρήΨϧϻ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant
τϟΐϴΒΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟϒϠϣϢϗέ Code ALD I _ I _ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
Adresse
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷϦϋ
νήϤϟ Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110202 ϊΟήϣ
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ϓϮϣΔϘΒδϣΔϘ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ήΒΘΨϤϟ
ϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
γέΎϤϤϟΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋϦϴ ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΎϬΘϨϤΛΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟϲϓϲϋΎϤΘΟϻ
ϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχ
ϤϟΝϼόϟΔϟΎΣήϤΘδϢϳΪϘΗΐΠϳˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟΔϴϨσϮϟ
νήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗήϴϏΔϴϨϬϤϟ
ΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛϦϣΓ
ήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΕΎϣΪΧ
ΔϴϧϮϧΎϘϟ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣΕΎϤψϨϤϟ
ρΎϴΘΣϻϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟ
ϞϛϭϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ϒϳέΎμϤϟώϠΒϣ Nombre de piegraveces jointes ΔϘϓήϤϟϖΎΛϮϟΩΪϋ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϳήμΗ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟΔϴϨσϮϟ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ϟωϮϧΕΎΟϼό
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ13 Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϢϗέϒϠϣνήϤϟϦϣΰϤϟ
Code ALD I _ I _ I _ I _ I νήϤϟϦϣΰϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de
soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le
code agrave barres
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ
Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13
Entente preacutealable άϴϔϨΗ13
Exeacutecution
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120202 ϊΟήϣϢϗέ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 40 sur 62
Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
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Page 42 sur 62
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Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
Page 49 sur 62
Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 4 sur 62
PREAMBULE
En application des dispositions de larticle 31 de la nouvelle constitution
consacrant le droit agrave la santeacute et agrave la couverture meacutedicale de base pour tous les citoyens
Conscientes de limportance et de limpact social de la mise en oeuvre de
lassurance maladie obligatoire de base institueacutee par la loi ndeg 65-00 portant code de la couverture meacutedicale de base Ayant agrave lesprit les objectifs de lEtat en matiegravere de santeacute et sa deacutetermination
agrave assurer agrave toute la population leacutegaliteacute et leacutequiteacute dans laccegraves aux soins Convaincues du rocircle quil leur appartient dassumer dans la reacuteussite et la
peacuterennisation du reacutegime dassurance maladie obligatoire pour les salarieacutes et
les titulaires de pensions des secteurs public et priveacute Consideacuterant que les conventions nationales sont linstrument privileacutegieacute du
dialogue entre les Organismes Gestionnaires de lassurance maladie
obligatoire et les meacutedecins relevant du secteur priveacute en vue de permettre agrave la population assureacutee laccegraves agrave des soins reconnus de qualiteacute et
meacutedicalement requis Deacutetermineacutees agrave assurer aux meacutedecins des conditions dexercice dans le
respect du cadre libeacuteral pour garantir la qualiteacute de la relation entre les
meacutedecins du secteur priveacute et leurs patients Convaincues que la recherche et lameacutelioration continue de la qualiteacute de
service et des prestations fournies ainsi que la promotion de la preacutevention et
de la formation continue aupregraves des praticiens constituent des facteurs de reacuteussite du reacutegime de lAssurance maladie obligatoire de base Conscients de limpeacuteratif deacutequilibre financier des caisses dAssurance
Maladie les meacutedecins sengagent agrave adopter une approche de maicirctrise
meacutedicaliseacutee des deacutepenses alliant la qualiteacute des prestations et la maicirctrise des
deacutepenses par la prescription des prestations et biens meacutedicaux requis Les parties conviennent des clauses de la preacutesente convention quelles
sengagent agrave appliquer dans le respect de la leacutegislation et de la
reacuteglementation en vigueur
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 5 sur 62
Les parties
Vu la loi ndeg 65-00 portant code de la couverture meacutedicale de base
promulgueacutee par dahir ndeg1-02-296 du 25 rejeb 1423 (3 octobre 2002) telle quelle a eacuteteacute modifieacutee notamment son chapitre II du titre III du livre premier Vu la loi ndeg 10-94 relative agrave lexercice de la meacutedecine telle quelle a eacuteteacute
modifieacutee et compleacuteteacutee et son deacutecret dapplication ndeg2-97-421 du 25 joumada II 1418 (28 octobre 1997) Vu le dahir portant loi ndeg1-84-44 du 17 joumada II 1404 (21 mars 1984) relatif agrave lOrdre National des Meacutedecins modifieacute et compleacuteteacute par la loi ndeg 11-94
Vu le deacutecret ndeg 2-05-733 du 11 joumada II 1426 (18 juillet 2005) pris pour lapplication de la loi ndeg 65-00 portant code de la couverture meacutedicale de
base
Ont convenu et arrecircteacute ce qui suit
TITRE PREMIER
DISPOSITIONS GENERALES
CHAPITRE PREMIER
FONDEMENTS DU PARTENARIAT
Article Premier Objet de la convention
La preacutesente convention a pour objet de reacutegir les relations entre les
Organismes Gestionnaires et les meacutedecins geacuteneacuteralistes et speacutecialistes
ducircment autoriseacutes agrave exercer la meacutedecine dans le secteur priveacute conformeacutement
agrave la loi ndeg 10-94 sus citeacutee Elle fixe la tarification nationale de reacutefeacuterence telle
quelle a eacuteteacute deacutefinie par les parties agrave la preacutesente Les dispositions de la preacutesente convention sappliquent agrave lensemble des
prestations que le meacutedecin effectue ou prescrit dans le cadre de lAMO et ce
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 6 sur 62
indeacutependamment du lieu de leur accomplissement au cabinet agrave la clinique
ou agrave domicile Article 2 - Les principes geacuteneacuteraux
Les parties signataires de la preacutesente convention conscientes de lenvironnement socio-eacuteconomique du pays des contraintes financiegraveres des
reacutegimes de lAssurance Maladie Obligatoire de base sengagent chacune
en ce qui la concerne agrave
Garantir agrave tous les beacuteneacuteficiaires laccegraves agrave des soins de qualiteacute et
ameacuteliorer progressivement leur prise en charge
Mettre en application la maicirctrise meacutedicaliseacutee des deacutepenses par
lapplication des reacutefeacuterentiels de prise en charge des maladies
eacutelaboreacutes dans le cadre de la convention de partenariat entre le Ministegravere de la santeacute lAgence Nationale de lAssurance Maladie le Conseil National de lOrdre National des Meacutedecins et la Socieacuteteacute
Marocaine des Sciences Meacutedicales et de tous les outils instaureacutes agrave
cet effet dans le cadre de lAssurance Maladie Obligatoire de base
Adapter la pratique meacutedicale en particulier par la mise en uvre dun
dispositif de suivi meacutedical des patients et de coordination des soins dans le but dassurer la continuiteacute et dameacuteliorer la qualiteacute des soins
Utiliser les ressources du reacutegime de faccedilon efficiente en recourant aux meacutedicaments geacuteneacuteriques et agrave loptimisation des explorations et examens meacutedicaux
Respecter leacutequilibre conventionnel garantissant aux beacuteneacuteficiaires un
libre accegraves aux soins
Article 3 - Les conditions du conventionnement
La preacutesente convention revecirct un caractegravere national Elle sapplique
conformeacutement agrave larticle 23 de la loi ndeg 65-00 susviseacutee agrave
Lensemble des meacutedecins geacuteneacuteralistes et speacutecialistes exerccedilant agrave titre
priveacute sauf deacuteclaration expresse par le meacutedecin agrave lANAM aux Organismes Gestionnaires et au Conseil National de lOrdre
National des Meacutedecins de ne pas y adheacuterer
Lensemble des prestations rendues par les meacutedecins
Lensemble des beacuteneacuteficiaires de lAMO de base
Lensemble des Organismes Gestionnaires de lAMO de base
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 7 sur 62
Mesures daccompagnement
Les parties signataires conviennent deacutetudier ensemble sous leacutegide de
lANAM et dans le cadre de commissions institueacutees agrave cette fin la mise en uvre doutils de reacutegulation et de maicirctrise meacutedicaliseacutee des deacutepenses et ce degraves la signature de la preacutesente convention Ces outils concernent entre autres et en particulier
La mise en uvre des recommandations de bonnes pratiques
meacutedicales eacuterigeacutees en reacutefeacuterentiels de prise en charge des maladies
Les formes et les modaliteacutes approprieacutees pour la mise en place progressive du suivi meacutedical coordonneacute
Les mesures en vue de promouvoir la prescription par le meacutedecin des
meacutedicaments geacuteneacuteriques
Les modaliteacutes doptimisation de la prescription par le meacutedecin des actes
dexploration meacutedicale
Les modaliteacutes de deacuteroulement des missions de controcircle meacutedical
La promotion de la preacutevention
La promotion de la chirurgie ambulatoire
La lutte contre la fraude et labus
Les meacutedecins sengagent agrave prescrire davantage de meacutedicaments geacuteneacuteriques Lobjectif en terme de taux en volume des meacutedicaments
geacuteneacuteriques agrave prescrire par meacutedecin au cours des trois anneacutees qui suivent la
signature de la preacutesente convention est deacutefinit comme suit
50 au cours de la premiegravere anneacutee
60 au cours de la deuxiegraveme anneacutee
70 au cours de la troisiegraveme anneacutee Article 4- Les Reacutefeacuterentiels de Prise en charge des Maladies
Les meacutedecins sengagent agrave respecter les Recommandations de Bonnes Pratiques Meacutedicales approuveacutees par le Ministre de la Santeacute qui sont eacuterigeacutees
en tant que Reacutefeacuterentiels de Prise en charge des Maladies Ces reacutefeacuterentiels leur sont opposables au titre de larticle 32 du deacutecret ndeg2-05-733 sus viseacute
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 8 sur 62
CHAPITRE II
DELIVRANCE DES SOINS AUX BENEFICIAIRES
Article 5 - Libre choix Les beacuteneacuteficiaires de lAMO de base conservent conformeacutement agrave larticle 14
de la loi ndeg 65-00 preacuteciteacutee le libre choix du meacutedecin sous reacuteserve des
mesures de reacutegulation fixeacutees par la loi et les textes pris pour son application
Les Organismes Gestionnaires respectent le libre choix de leurs assureacutes
sinterdisent dorienter les patients vers tout prestataire de soins et sengagent agrave ne faire aucune discrimination dans le traitement des dossiers meacutedicaux les concernant
Toutefois le respect du principe du libre choix nest pas antinomique avec
lobligation pour les Organismes Gestionnaires de lAMO de base dinformer
leurs assureacutes des termes de la preacutesente convention et de la liste des praticiens non conventionneacutes Article 6 - Accueil enregistrement et information des patients
Le meacutedecin traitant renseigne la feuille de soins apregraves veacuterification de
lidentiteacute de lassureacute quand le patient est mineur ou lidentiteacute du patient
quand celui-ci est majeur Il lui ouvre un dossier meacutedical dans le respect des
dispositions du code deacuteontologique Article 7 Carnet de Santeacute Les parties conviennent de lusage dun carnet de santeacute pour le suivi meacutedical
de la femme et de lenfant et ce conformeacutement aux dispositions de larrecircteacute
du ministegravere de la santeacute fixant les conditions et les eacutepisodes de suivi meacutedical
de la grossesse de laccouchement et de ses suites et de celui fixant les
mesures neacutecessaires au suivi meacutedical de lenfant pris pour application de larticle 26 du deacutecret ndeg 2-05-733 Article 8 - Deacutelivrance des soins Les meacutedecins deacutelivrent aux beacuteneacuteficiaires des soins conformeacutement au code
de deacuteontologie meacutedicale agrave la leacutegislation agrave la reacuteglementation en vigueur ainsi
quagrave la nomenclature geacuteneacuterale des actes professionnels
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 9 sur 62
La preacutesente convention porte sur la totaliteacute des soins prodigueacutes le jour la nuit les week-end et jours feacuterieacutes les actes de Visite Geacuteneacuteraliste et
Speacutecialiste agrave domicile (V et Vs) et la Visite du Neuropsychiatre (VNPSY)
Les meacutedecins conservent la liberteacute de prescription dans le respect du
meacutedicalement requis par leacutetat de santeacute des beacuteneacuteficiaires et des reacutefeacuterentiels
de prise en charge des maladies objet de larticle 4 ci-avant
Article 9 - Reacutedaction des ordonnances
Outre son code INPE (Identifiant National des Professionnels et Etablissements de Santeacute) sous format de code agrave barres le meacutedecin porte
lisiblement sur lordonnance les mentions preacutevues par la reacuteglementation en
vigueur ainsi que le nom et le preacutenom du beacuteneacuteficiaire lidentifiant de sa carte
de beacuteneacuteficiaire et la carte didentiteacute nationale et agrave deacutefaut toute autre piegravece
didentiteacute Il formule sur des ordonnances distinctes les prescriptions de meacutedicaments de fournitures et appareils dexamens de laboratoires dimagerie meacutedicale ou de soins agrave effectuer par les parameacutedicaux Les
ordonnances sont formuleacutees quantitativement et qualitativement avec toute
la preacutecision possible notamment en ce qui concerne la dureacutee du traitement
et doivent ecirctre conformes agrave la leacutegislation et agrave la reacuteglementation en vigueur En cas de prescription dactes de biologie dimagerie meacutedicale ou de
reacuteeacuteducation le meacutedecin porte sous pli confidentiel les renseignements
cliniques utiles agrave la reacutealisation de lacte prescrit La reacutedaction des ordonnances doit se faire en conformiteacute avec les textes
reacutegissant lexercice de la meacutedecine Les ordonnances et prescription doivent ecirctre porteacutees sur une feuille de soins
maladie (voir annexe ndeg1) Toutefois les ordonnances et prescriptions
destineacutees aux personnes reconnues en affections de longue dureacutee et qui
sont en rapport avec la maladie ALD doivent ecirctre consigneacutees sur une feuille
de soins ALD (voir annexe ndeg2) Article 10 - Etablissement des plis confidentiels
Toute communication dinformation meacutedicale agrave linitiative du meacutedecin traitant
ou agrave la demande du meacutedecin conseil de lOrganisme Gestionnaire neacutecessaire agrave leacutetude du dossier doit ecirctre faite sous pli confidentiel Le pli confidentiel est traiteacute par lOrganisme Gestionnaire dans le respect des regravegles du secret meacutedical et ce conformeacutement au Dahir ndeg 1-09-15 du 22 Safar 1430 (18 feacutevrier 2009) portant promulgation de la loi ndeg09-08 relative agrave la protection des personnes physique agrave leacutegard du traitement des donneacutees
agrave caractegravere personnel notamment ses articles 3 23 et 24
Article 11 - Utilisation des feuilles de soins
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 10 sur 62
Les meacutedecins sengagent agrave nutiliser que les feuilles de soins imprimeacutes et
documents conformes aux modegraveles arrecircteacutes par lANAM
- Annexe 1 Feuille de Soins Maladie
- Annexe 2 Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
- Annexe 3 Dossier dexamen ALD
Les feuilles de soins doivent comporter les prescriptions du meacutedecin
conformeacutement aux dispositions de larticle 25 du deacutecret ndeg 2-05-733 sus citeacute En plus de la disponibiliteacute tregraves large des feuilles de soins et imprimeacutes AMO les parties sengagent agrave eacutetudier la mise en place de la feuille de soins informatiseacutee agrave eacutediter sur place par le meacutedecin Les feuilles de soins documents et imprimeacutes ne remplissant pas les conditions preacuteciteacutees ne sont pas recevables par lOrganisme Gestionnaire
Article 12 - Facturation des honoraires Sous reacuteserve des dispositions particuliegraveres au tiers payant le meacutedecin est
appeleacute agrave mentionner sur la feuille de soins linteacutegraliteacute de ses honoraires
correspondant aux actes de diagnostic et de traitement y compris les actes hors nomenclature avec la mention HN Il donne lacquit par une signature
manuscrite et cacheteacutee pour les actes quil a accomplis personnellement et pour lesquels il a perccedilu des honoraires Si le meacutedecin dispense des actes agrave titre gratuit il porte sur la feuille de soins
la mention laquo acte gratuit raquo Les informations suivantes doivent ecirctre porteacutees sur les feuilles de soins
Le code CIM (Classification Internationale des Maladies)
Le code INPE (Identifiant National des Professionnels de santeacute et des
Etablissements de soins) assorti de son code agrave barres
Codage et cotation des actes conformeacutement agrave la NGAP en vigueur
Valeur moneacutetaire des lettres cleacutes conformeacutement au tarif national de
reacutefeacuterence
Cotation des actes deacutelivreacutes en dehors des heures ouvrables les week-end et jours feacuterieacutes
Article 13 - Cas des soins fournis en mode tiers payant
Les parties sont informeacutees par lANAM des prestations rendues agrave titre
ambulatoire et pouvant ecirctre prises en charge en mode tiers payant par les
Organismes Gestionnaires
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 11 sur 62
Quand lassureacute exprime agrave son meacutedecin traitant sa demande de beacuteneacuteficier de
la modaliteacute de prise en charge preacutealable des frais de soins par lOrganisme
Gestionnaire concerneacute le meacutedecin traitant renseigne et signe le dossier de
demande de prise en charge en mode tiers payant
Acte ambulatoire rendu dans un cabinet meacutedical
Le modegravele du dossier de prise en charge en mode tiers payant dun acte
rendu dans le cabinet du meacutedecin doit ecirctre conforme agrave celui arrecircteacute par
lANAM (voir annexe 4) Le volet du dossier de prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant des actes et biens meacutedicaux
prescrits doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et communiqueacute par tout moyen
par le meacutedecin agrave lOrganisme Gestionnaire qui procegravede agrave la veacuterification de la conformiteacute des actes et biens prescrits au tarif national de reacutefeacuterence En cas de conformiteacute lOrganisme Gestionnaire marque son accord sur le
dossier de prise en charge qui fait ressortir le montant total des prestations biens meacutedicaux et extras le montant agrave la charge de lassureacute englobant le
ticket modeacuterateur et les extras et le montant agrave la charge de lOrganisme
Gestionnaire En cas de non-conformiteacute des eacuteleacutements renseigneacutes lOrganisme
Gestionnaire retourne le dossier de prise en charge au meacutedecin pour
redresser les anomalies constateacutees Le beacuteneacuteficiaire est preacutealablement informeacute de la partie restant agrave sa charge (le ticket modeacuterateur augmenteacute le cas eacutecheacuteant des extras) quil regravegle
directement au meacutedecin On entend par extra selon le cas les frais de tout bien et service ne faisant pas partie du panier de soins de lAMO Le meacutedecin sengage agrave accepter sans reacuteserve les prises en charge deacutelivreacutees par les Organismes Gestionnaires de lAMO agrave concurrence des montants fixeacutes conformeacutement aux dispositions de la preacutesente convention
nationale et de la tarification nationale de reacutefeacuterence objet du Titre II LOrganisme Gestionnaire se prononce par tout moyen sur la prise en charge dans les 48 heures ouvrables suivant la reacuteception de la demande La prise en charge nest valable que pour le meacutedecin demandeur Toute prise en charge deacutelivreacutee agrave une date est valable au plus tard 30jours agrave
partir de cette date
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 12 sur 62
Acte rendu dans une clinique
Lorsque lacte est rendu au sein dune clinique le modegravele du dossier de prise en charge en mode tiers payant doit ecirctre conforme agrave celui arrecircteacute par lANAM
(voir annexe 5) Le volet du dossier de prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre
ducircment renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le
communique agrave la clinique de son choix en vue de finaliser laccord de la prise
en charge avec lOrganisme Gestionnaire concerneacute Article 14 - Facturation des soins exeacutecuteacutes par le personnel salarieacute du
meacutedecin
Lorsque les actes sont effectueacutes par un parameacutedical salarieacute dun meacutedecin
les feuilles de soins sur lesquelles sont porteacutes les actes doivent permettre
lidentification nominale du meacutedecin employeur La signature du meacutedecin sur la feuille de soins engage sa responsabiliteacute
deacutelictuelle sur lapplication par le parameacutedical des codifications et cotations de la nomenclature geacuteneacuterale des actes professionnels et des tarifs
conventionnels en vigueur Article 15 - Conditions de prise en charge des soins deacutelivreacutes par le
remplaccedilant
Le meacutedecin remplaceacute sengage agrave porter agrave la connaissance de son
remplaccedilant autoriseacute par le conseil reacutegional de lordre des meacutedecins les dispositions de la preacutesente convention et agrave linformer des droits et obligations qui simposent agrave lui dans ce cadre Sauf cas dassistance agrave personne en danger le meacutedecin remplaceacute sinterdit
toute activiteacute meacutedicale dans le cadre conventionnel durant la peacuteriode de
remplacement Le meacutedecin remplaccedilant est tenu de se conformer agrave lensemble du dispositif
conventionnel Il est tenu dindiquer sur les feuilles de soins imprimeacutes et
documents de facturation sa situation de remplaccedilant
CHAPITRE III
MODALITES DEXERCICE ET DE LA QUALITE
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Article 16 - Respect du principe de la qualiteacute
Les exigences de la qualiteacute concernent chaque meacutedecin et chacun des Organismes Gestionnaires Elles portent autant sur les moyens les proceacutedures diagnostiques et theacuterapeutiques que sur la maniegravere dont elles sont mises en uvre Les parties signataires sengagent agrave adopter une deacutemarche qualiteacute dans le
respect du meacutedicalement requis Conformeacutement aux dispositions de larticle 32 du deacutecret 2-05-733 susviseacute
les recommandations de bonnes pratiques meacutedicales (RBPM) ayant obtenu
lapprobation du Ministre de la Santeacute constituent les reacutefeacuterentiels de prise en
charge des maladies
Article 17 - Controcircle meacutedical
Dans le souci dassurer la maicirctrise meacutedicaliseacutee des deacutepenses de lassurance
maladie obligatoire les Organismes Gestionnaires sont tenus en vertu de larticle 26 de la loi ndeg 65-00 de proceacuteder agrave un controcircle meacutedical ayant pour
objet de
Veacuterifier la conformiteacute des prescriptions et la dispensation des soins
meacutedicalement requis
Veacuterifier la validiteacute des prestations au plan technique et
meacutedical conformeacutement aux reacutefeacuterentiels de prise en charge des
maladies quand ils existent objets de larticle 4
Constater le cas eacutecheacuteant les abus et les fraudes en matiegravere de
prescription de soins et de facturation Ce controcircle est effectueacute par un corps meacutedical conformeacutement aux conditions
et modaliteacutes preacutevues aux articles 33 34 35 36 et 37 du deacutecret ndeg 2-05-733 susviseacute que les parties signataires sengagent mutuellement agrave respecter et agrave
assurer sa mise en uvre dans un cadre de partenariat
CHAPITRE IV
REGLEMENT DES PRESTATIONS
Article 18 - Modaliteacutes de remboursement aux assureacutes ou de regraveglement
aux meacutedecins des frais de soins
Le remboursement des frais de soins est effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence figurant au titre II de la preacutesente
convention et des dispositions reacuteglementaires en vigueur
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Lorsque les prestations rendues au cabinet ne font pas lobjet dune
prise en mode tiers payant lassureacute paye les frais directement agrave son
meacutedecin qui sengage agrave renseigner une feuille de soins en vue du remboursement de son patient La feuille de soins fait office de note dhonoraire
Pour les prestations rendues au cabinet pour lesquelles un accord de pris en charge en mode tiers payant a eacuteteacute obtenu le meacutedecin
communique en plus du dossier de prise en charge une note dhonoraire deacutetailleacutee ducircment signeacutee et cacheteacutee agrave lOrganisme
Gestionnaire concerneacute pour regraveglement (voir annexe 6)
Lorsque les prestations sont fournies dans une clinique les honoraires des meacutedecins sont calculeacutes sur la base de la cotation de lacte reacutealiseacute
conformeacutement aux dispositions de la Nomenclature Geacuteneacuterale des Actes
Professionnels en vigueur et de la valeur moneacutetaire de la lettre cleacute tel
quelle figure agrave la grille ndeg1 de la tarification nationale de reacutefeacuterence
CHAPITRE V
TARIF DES HONORAIRES ET DES PRESTATIONS
Article 19 - Valeurs des tarifs
Le tarif des honoraires et des prestations figure au titre II de la preacutesente
convention et constitue la tarification nationale de reacutefeacuterence preacutevue agrave larticle
12 de la loi ndeg 65-00 sus viseacutee
CHAPITRE VI
SUIVI ET CONCERTATION
Article 20 - Notification dadheacutesion ou de non adheacutesion
Conformeacutement aux dispositions de larticle 23 de la loi ndeg 65-00 susviseacutee lorsquune convention nationale est approuveacutee tout prestataire de soins membre de la profession est reacuteputeacute adheacuterent doffice agrave celle-ci Tout meacutedecin qui ne deacutesire pas adheacuterer agrave cette convention nationale doit en faire deacuteclaration agrave lAgence Nationale de lAssurance Maladie aux Organismes Gestionnaires et au Conseil National de lOrdre National des
Meacutedecins La deacuteclaration de non-adheacutesion adresseacutee agrave lune des parties vaut
deacuteclaration agrave lensemble des parties
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La deacuteclaration de non - adheacutesion agrave la convention nationale est faite
conformeacutement au modegravele arrecircteacute par lANAM (voir annexe 7) Les Meacutedecins sont tenus dinformer leurs patients de leur adheacutesion ou non-adheacutesion agrave la convention par le biais dune pancarte en caractegravere apparent
afficheacutee au niveau de laccueil de leur cabinet de dimensions minimales de 100 cm x 40 cm avec la mention laquo Ici on adhegravere agrave la convention
nationale AMO raquo (voir Annexe 8) ou laquo Ici on nadhegravere pas agrave la convention
nationale AMO raquo (voir annexes 9) Le meacutedecin qui adhegravere agrave la convention nationale doit afficher le tarif national de reacutefeacuterence celui ayant deacuteclareacute sa non-adheacutesion doit afficher le tarif quil
applique et en informer ses patients La demande de reacuteinteacutegration agrave la convention nationale formuleacutee par un
meacutedecin qui a preacutealablement deacuteclareacute sa non adheacutesion doit ecirctre faite conformeacutement au modegravele arrecircteacute par lANAM (voir annexe 10) La reacuteinteacutegration est prononceacutee par lAgence et ne peut ecirctre accordeacutee avant
lexpiration dun deacutelai de trois mois suivant la date de deacuteclaration de la non
adheacutesion
Article 21 Commission permanente de suivi
Dans le cadre de la preacutesente convention il est institueacute une commission
permanente de suivi qui se reacuteunit au moins une fois par semestre sous la
preacutesidence du Directeur Geacuteneacuteral de lANAM ou son repreacutesentant Cette commission est en outre composeacutee de
- 1 repreacutesentant du CNOM
- 1 repreacutesentant de du CSNMSP
- 1 repreacutesentant du SNMG
- 1 repreacutesentant de la CNOPS
- 1 repreacutesentant de la CNSS
La commission permanente de suivi est chargeacutee
- Dexaminer et de reacutegler les problegravemes lieacutes agrave lapplication de la
convention
- De statuer sur les deacutesaccords concernant la tarification des honoraires en vue de concilier les parties en litige
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- Dexaminer tout manquement ou violation de la preacutesente convention
des regravegles professionnelles des lois et regraveglements en vigueur
- De proposer les modifications qui sont de nature agrave permettre un
fonctionnement plus efficace de la convention
- De proposer en commun accord une cotation pour les actes hors nomenclature qui sera appliqueacutee dune maniegravere provisoire dans
lattente de la deacutecision de la commission nationale de nomenclature
- De deacutecider en cas de deacutesaccord sur la cotation applicable agrave un acte
lorsque cet acte est susceptible de plusieurs cotations ou lorsque des interpreacutetations divergentes sont preacutesenteacutees sur le montant des honoraires des frais remboursables ou sur les modaliteacutes de leur
remboursement
- De contribuer par des mesures concerteacutees agrave lutter contre la fraude
dont peuvent ecirctre victimes les assureacutes les Organismes Gestionnaires
et les prestataires de soins La commission prend ses deacutecisions de faccedilon consensuelle Ces deacutecisions
simposent aux parties Il est explicitement convenu que les Organismes Gestionnaires et les repreacutesentants des meacutedecins signataires de la preacutesente convention
maintiennent un contact rapprocheacute afin de reacutegler tout problegraveme pouvant
naicirctre de lapplication des dispositions de la preacutesente convention dans les
meilleurs deacutelais Toutefois les litiges non reacutesolus dans ce cadre sont soumis par lune ou
lautre des parties agrave larbitrage de lANAM en vertu des dispositions de
larticle 31 du deacutecret ndeg 2-05-733 En particulier dans le cas ougrave le deacutesaccord persiste quant agrave lassimilation
dun acte lAgence fixe une cotation agrave titre transitoire dans lattente de la
deacutecision de la commission nationale de la nomenclature et apregraves publication
par arrecircteacute ministeacuteriel La commission permanente de suivi chargeacutee du suivi de la mise en uvre
de la convention par les parties ne peut ecirctre saisie des questions relatives
agrave lamendement du tarif national de reacutefeacuterence
Article 22 - Commission speacutecialiseacutee permanente Les dossiers soumis agrave lAgence par les Organismes Gestionnaires ougrave sont
invoqueacutes des cas de non respect ou de violation des termes de la convention nationale non solutionneacutes par la commission permanente de suivi sont soumis agrave la commission speacutecialiseacutee permanente creacuteeacutee agrave cet effet
conformeacutement agrave larticle 30 du deacutecret ndeg 2-05-733 du 18 juillet 2005 pris pour lapplication de la loi ndeg65-00 portant code de la couverture meacutedicale de
base
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CHAPITRE VIII
DUREE ET MODALITES DAPPLICATION DE LA CONVENTION
Article 23 - Dureacutee
La preacutesente convention est conclue pour une dureacutee de cinq ans renouvelable par tacite reconduction par peacuteriode de mecircme dureacutee Toutefois
cette convention peut faire lobjet dun avenant conclu dun commun accord entre les parties signataires sous leacutegide de lANAM Conformeacutement aux dispositions de larticle 19 de la loi ndeg 65-00 sus citeacutee Le Conseil National de lOrdre National des meacutedecins est le signataire leacutegal de
cette convention repreacutesentant lensemble des meacutedecins La signature des
organisations syndicales des prestataires de soins agrave vocation nationale
teacutemoigne le concours quelles apportent agrave lordre professionnel
La deacutenonciation de la convention par une organisation syndicale des professionnels de santeacute signataire de la preacutesente convention ne constitue
pas une reacutesiliation de la convention mais le retrait de cette organisation de
son adheacutesion agrave cette convention De mecircme toute adheacutesion dune organisation syndicale agrave cette convention ne
requiert pas laval preacutealable de toute autre organisation syndicale
Article 24 - Diffusion des clauses de la convention
Chacune des parties signataires sengage agrave assurer la plus large diffusion de la preacutesente convention
Article 25 - Date deffet
La preacutesente convention signeacutee le prend effet le La preacutesente convention annule et remplace la convention Nationale conclue entre les Organismes Gestionnaire de lAMO et les Meacutedecins et Etablissements de soins publieacutee par arrecircteacute ndeg 1961-06 du 9 Rejeb 1427 (4 aoucirct 2006)
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TITRE II
TARIF NATIONAL DE REFERENCE
GRILLE Ndeg M1 TARIFS DES LETTRES CLES (Reacutef GC0101)
DESIGNATION LETTRE CLES TARIFS EN DHS
ACTES MEDICAUX
CONSULTATION DE GENERALISTE C 12000
CONSULTATION DE SPECIALISTE Cs 20000 CONSULTATION PSYCHIATRE amp
NEUROPSYCHIATRE CNPSY 24000
VISITE GENERALISTE (JOURS FERIES NUITS A DOMICILE)
V 16000
VISITE SPECIALISTE (JOURS FERIES NUITS A
DOMICILE) Vs 24000
VISITE PSYCHIATRE amp NEUROPSYCHIATRE VNPSY 24000
CONSULTATION DE CARDIOLOGUE + ECG CsC 30000
ACTES DANATOMOPATHOLOGIE P 110
ACTES DE RADIOLOGIE Z 1000
ACTES DE CHIRURGIE OU DE SPECIALITE Ka - Kc 2250
ACTES PARAMEDICAUX
ACTES PRATIQUES PAR LE
KINESITHERAPEUTE (PAR SEANCE) AMM 5000
ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPTISTE (PAR
SEANCE) AMY 5000
ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPHONISTE
(PAR SEANCE) AMO 5000
SOINS INFIRMIERS PRATIQUES PAR
LINFIRMIER OU SAGE-FEMME SFI - AMI 750
ACTES PRATIQUES PAR LA SAGE FEMME SF 1000
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GRILLE Ndeg M2 TARIFS DES ACTES DEXPLORATION MEDICALE (Reacutef GC0401)
DESIGNATION Lettre Cles
TARIFS EN DHS ELEMENTS DE FORFAITS
FIBROSCOPIE oesogastroduodeacutenal (avec
ou sans biopsie) y compris anestheacutesieacute si
neacutecessaire F 80000 en cabinet
BRONCHOSCOPIE F 80000 en cabinet
COLONOSCOPIE (avec ou sans biopsie)
F 1 20000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil Biopsie eacuteventuelle incluse OBSERVATIONS Forfait global
ANGIOGRAPHIE RETINIENNE F 50000
ANGIO-SCANNER F 80000
PHOTOTHERAPIE (chez le nouveau neacute)
F 16000
ECHOGRAPHIE F 20000
IRM (y compris le produit de contraste)
F 2 20000
TDM (y compris le produit de contraste)
F 1 00000
ECG F 10000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait global
LASER F 80000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait par seacuteance
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La Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
(CNSS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Saiumld AHMIDOUCH
La Caisse Nationale des Organismes de Preacutevoyance Sociale (CNOPS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Abdelaziz ADNANE
Le Conseil National de lOrdre des
Meacutedecins (CNOM)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Professeur Moulay Tahar ALAOUI
Le Syndicat National de Meacutedecine
Geacuteneacuterale (SNMG)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Rachid CHOUKRI
Le Collegravege Syndical National des Meacutedecins
Speacutecialistes Priveacutes (CSNMSP)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Saad AGOUMI
LAgence Nationale de lAssurance Maladie (ANAM)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Chakib TAZI
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 21 sur 62
ANNEXES
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La Feuille de Soins Maladie permet aux assureacutes de lAssurance Maladie Obligatoire de base le remboursement des frais des soins quils ont avanceacutes Elle doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le meacutedecin traitant pour les actes reacutealiseacutes en Cabinet ainsi que pour les actes reacutealiseacutes en cliniques payeacutes agrave
lavance par lAssureacute La feuille de soins doit ecirctre transmise par lassureacute agrave
lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la fin des
soins La Feuille de Soins Maladie sapplique
Aux maladies et actes agrave titre ambulatoire
A lhospitalisation en cas de payement des frais par lAssureacute
En cas de soins fournis dans le cadre dune Affection de Longue Dureacutee (ALD) les prescriptions doivent ecirctre porteacutees sur une feuille de soins ALD
Annexe ndeg1
Feuille de Soins Maladie
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ήΨϧϻρ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟϭϲϟϻ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Meacutedecin traitant ΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ΎϔθΘγ˯13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
ϩϼϋ
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e) Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷνήϤϟϦϋ
Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110102 ϊΟήϣϢϗέ
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩέ Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ
Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire
Quantiteacute
Prix Total
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΕΎϔλϭ
ΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσή
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑή
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟ
ϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷΔϠΑΎϗήϴ
ξϳϮόΘϠϟ
ήϴϏΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟ
ϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί Enfant ϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟϟΔϴϨσϮ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ΕΎΟϼόϟωϮϧ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ˯ΎϔθΘγ13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐσ
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120102 ϊΟήϣϢϗέ
ϮϣΔϘΒδϣΔϘϓ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ϋΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϩάϫϲϓˬΔϟΎΤϟ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 31 sur 62
La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee permet aux assureacutes de
lAssurance Maladie Obligatoire de base atteints dune ALD de beacuteneacuteficier dune
exoneacuteration partielle de la part restant agrave leur charge La feuille de soins ALD doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le
meacutedecin traitant Elle doit ecirctre transmise par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la date de la consultation meacutedicale
ou la sortie de la clinique La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05 toutefois les prescriptions qui ne sont pas en rapport avec la maladie ALD sont porteacutees sur une seconde Feuille de Soins Maladie
Annexe ndeg2
Feuille de soins ALD
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ρήΨϧϻ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant
τϟΐϴΒΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟϒϠϣϢϗέ Code ALD I _ I _ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
Adresse
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷϦϋ
νήϤϟ Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110202 ϊΟήϣ
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ϓϮϣΔϘΒδϣΔϘ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
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ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟϲϓϲϋΎϤΘΟϻ
ϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχ
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ΔϴϧϮϧΎϘϟ
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ϞϛϭϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ϒϳέΎμϤϟώϠΒϣ Nombre de piegraveces jointes ΔϘϓήϤϟϖΎΛϮϟΩΪϋ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϳήμΗ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟΔϴϨσϮϟ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ϟωϮϧΕΎΟϼό
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ13 Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϢϗέϒϠϣνήϤϟϦϣΰϤϟ
Code ALD I _ I _ I _ I _ I νήϤϟϦϣΰϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de
soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le
code agrave barres
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ
Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13
Entente preacutealable άϴϔϨΗ13
Exeacutecution
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120202 ϊΟήϣϢϗέ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 40 sur 62
Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
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Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
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Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
Page 51 sur 62
Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 5 sur 62
Les parties
Vu la loi ndeg 65-00 portant code de la couverture meacutedicale de base
promulgueacutee par dahir ndeg1-02-296 du 25 rejeb 1423 (3 octobre 2002) telle quelle a eacuteteacute modifieacutee notamment son chapitre II du titre III du livre premier Vu la loi ndeg 10-94 relative agrave lexercice de la meacutedecine telle quelle a eacuteteacute
modifieacutee et compleacuteteacutee et son deacutecret dapplication ndeg2-97-421 du 25 joumada II 1418 (28 octobre 1997) Vu le dahir portant loi ndeg1-84-44 du 17 joumada II 1404 (21 mars 1984) relatif agrave lOrdre National des Meacutedecins modifieacute et compleacuteteacute par la loi ndeg 11-94
Vu le deacutecret ndeg 2-05-733 du 11 joumada II 1426 (18 juillet 2005) pris pour lapplication de la loi ndeg 65-00 portant code de la couverture meacutedicale de
base
Ont convenu et arrecircteacute ce qui suit
TITRE PREMIER
DISPOSITIONS GENERALES
CHAPITRE PREMIER
FONDEMENTS DU PARTENARIAT
Article Premier Objet de la convention
La preacutesente convention a pour objet de reacutegir les relations entre les
Organismes Gestionnaires et les meacutedecins geacuteneacuteralistes et speacutecialistes
ducircment autoriseacutes agrave exercer la meacutedecine dans le secteur priveacute conformeacutement
agrave la loi ndeg 10-94 sus citeacutee Elle fixe la tarification nationale de reacutefeacuterence telle
quelle a eacuteteacute deacutefinie par les parties agrave la preacutesente Les dispositions de la preacutesente convention sappliquent agrave lensemble des
prestations que le meacutedecin effectue ou prescrit dans le cadre de lAMO et ce
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indeacutependamment du lieu de leur accomplissement au cabinet agrave la clinique
ou agrave domicile Article 2 - Les principes geacuteneacuteraux
Les parties signataires de la preacutesente convention conscientes de lenvironnement socio-eacuteconomique du pays des contraintes financiegraveres des
reacutegimes de lAssurance Maladie Obligatoire de base sengagent chacune
en ce qui la concerne agrave
Garantir agrave tous les beacuteneacuteficiaires laccegraves agrave des soins de qualiteacute et
ameacuteliorer progressivement leur prise en charge
Mettre en application la maicirctrise meacutedicaliseacutee des deacutepenses par
lapplication des reacutefeacuterentiels de prise en charge des maladies
eacutelaboreacutes dans le cadre de la convention de partenariat entre le Ministegravere de la santeacute lAgence Nationale de lAssurance Maladie le Conseil National de lOrdre National des Meacutedecins et la Socieacuteteacute
Marocaine des Sciences Meacutedicales et de tous les outils instaureacutes agrave
cet effet dans le cadre de lAssurance Maladie Obligatoire de base
Adapter la pratique meacutedicale en particulier par la mise en uvre dun
dispositif de suivi meacutedical des patients et de coordination des soins dans le but dassurer la continuiteacute et dameacuteliorer la qualiteacute des soins
Utiliser les ressources du reacutegime de faccedilon efficiente en recourant aux meacutedicaments geacuteneacuteriques et agrave loptimisation des explorations et examens meacutedicaux
Respecter leacutequilibre conventionnel garantissant aux beacuteneacuteficiaires un
libre accegraves aux soins
Article 3 - Les conditions du conventionnement
La preacutesente convention revecirct un caractegravere national Elle sapplique
conformeacutement agrave larticle 23 de la loi ndeg 65-00 susviseacutee agrave
Lensemble des meacutedecins geacuteneacuteralistes et speacutecialistes exerccedilant agrave titre
priveacute sauf deacuteclaration expresse par le meacutedecin agrave lANAM aux Organismes Gestionnaires et au Conseil National de lOrdre
National des Meacutedecins de ne pas y adheacuterer
Lensemble des prestations rendues par les meacutedecins
Lensemble des beacuteneacuteficiaires de lAMO de base
Lensemble des Organismes Gestionnaires de lAMO de base
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Mesures daccompagnement
Les parties signataires conviennent deacutetudier ensemble sous leacutegide de
lANAM et dans le cadre de commissions institueacutees agrave cette fin la mise en uvre doutils de reacutegulation et de maicirctrise meacutedicaliseacutee des deacutepenses et ce degraves la signature de la preacutesente convention Ces outils concernent entre autres et en particulier
La mise en uvre des recommandations de bonnes pratiques
meacutedicales eacuterigeacutees en reacutefeacuterentiels de prise en charge des maladies
Les formes et les modaliteacutes approprieacutees pour la mise en place progressive du suivi meacutedical coordonneacute
Les mesures en vue de promouvoir la prescription par le meacutedecin des
meacutedicaments geacuteneacuteriques
Les modaliteacutes doptimisation de la prescription par le meacutedecin des actes
dexploration meacutedicale
Les modaliteacutes de deacuteroulement des missions de controcircle meacutedical
La promotion de la preacutevention
La promotion de la chirurgie ambulatoire
La lutte contre la fraude et labus
Les meacutedecins sengagent agrave prescrire davantage de meacutedicaments geacuteneacuteriques Lobjectif en terme de taux en volume des meacutedicaments
geacuteneacuteriques agrave prescrire par meacutedecin au cours des trois anneacutees qui suivent la
signature de la preacutesente convention est deacutefinit comme suit
50 au cours de la premiegravere anneacutee
60 au cours de la deuxiegraveme anneacutee
70 au cours de la troisiegraveme anneacutee Article 4- Les Reacutefeacuterentiels de Prise en charge des Maladies
Les meacutedecins sengagent agrave respecter les Recommandations de Bonnes Pratiques Meacutedicales approuveacutees par le Ministre de la Santeacute qui sont eacuterigeacutees
en tant que Reacutefeacuterentiels de Prise en charge des Maladies Ces reacutefeacuterentiels leur sont opposables au titre de larticle 32 du deacutecret ndeg2-05-733 sus viseacute
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CHAPITRE II
DELIVRANCE DES SOINS AUX BENEFICIAIRES
Article 5 - Libre choix Les beacuteneacuteficiaires de lAMO de base conservent conformeacutement agrave larticle 14
de la loi ndeg 65-00 preacuteciteacutee le libre choix du meacutedecin sous reacuteserve des
mesures de reacutegulation fixeacutees par la loi et les textes pris pour son application
Les Organismes Gestionnaires respectent le libre choix de leurs assureacutes
sinterdisent dorienter les patients vers tout prestataire de soins et sengagent agrave ne faire aucune discrimination dans le traitement des dossiers meacutedicaux les concernant
Toutefois le respect du principe du libre choix nest pas antinomique avec
lobligation pour les Organismes Gestionnaires de lAMO de base dinformer
leurs assureacutes des termes de la preacutesente convention et de la liste des praticiens non conventionneacutes Article 6 - Accueil enregistrement et information des patients
Le meacutedecin traitant renseigne la feuille de soins apregraves veacuterification de
lidentiteacute de lassureacute quand le patient est mineur ou lidentiteacute du patient
quand celui-ci est majeur Il lui ouvre un dossier meacutedical dans le respect des
dispositions du code deacuteontologique Article 7 Carnet de Santeacute Les parties conviennent de lusage dun carnet de santeacute pour le suivi meacutedical
de la femme et de lenfant et ce conformeacutement aux dispositions de larrecircteacute
du ministegravere de la santeacute fixant les conditions et les eacutepisodes de suivi meacutedical
de la grossesse de laccouchement et de ses suites et de celui fixant les
mesures neacutecessaires au suivi meacutedical de lenfant pris pour application de larticle 26 du deacutecret ndeg 2-05-733 Article 8 - Deacutelivrance des soins Les meacutedecins deacutelivrent aux beacuteneacuteficiaires des soins conformeacutement au code
de deacuteontologie meacutedicale agrave la leacutegislation agrave la reacuteglementation en vigueur ainsi
quagrave la nomenclature geacuteneacuterale des actes professionnels
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La preacutesente convention porte sur la totaliteacute des soins prodigueacutes le jour la nuit les week-end et jours feacuterieacutes les actes de Visite Geacuteneacuteraliste et
Speacutecialiste agrave domicile (V et Vs) et la Visite du Neuropsychiatre (VNPSY)
Les meacutedecins conservent la liberteacute de prescription dans le respect du
meacutedicalement requis par leacutetat de santeacute des beacuteneacuteficiaires et des reacutefeacuterentiels
de prise en charge des maladies objet de larticle 4 ci-avant
Article 9 - Reacutedaction des ordonnances
Outre son code INPE (Identifiant National des Professionnels et Etablissements de Santeacute) sous format de code agrave barres le meacutedecin porte
lisiblement sur lordonnance les mentions preacutevues par la reacuteglementation en
vigueur ainsi que le nom et le preacutenom du beacuteneacuteficiaire lidentifiant de sa carte
de beacuteneacuteficiaire et la carte didentiteacute nationale et agrave deacutefaut toute autre piegravece
didentiteacute Il formule sur des ordonnances distinctes les prescriptions de meacutedicaments de fournitures et appareils dexamens de laboratoires dimagerie meacutedicale ou de soins agrave effectuer par les parameacutedicaux Les
ordonnances sont formuleacutees quantitativement et qualitativement avec toute
la preacutecision possible notamment en ce qui concerne la dureacutee du traitement
et doivent ecirctre conformes agrave la leacutegislation et agrave la reacuteglementation en vigueur En cas de prescription dactes de biologie dimagerie meacutedicale ou de
reacuteeacuteducation le meacutedecin porte sous pli confidentiel les renseignements
cliniques utiles agrave la reacutealisation de lacte prescrit La reacutedaction des ordonnances doit se faire en conformiteacute avec les textes
reacutegissant lexercice de la meacutedecine Les ordonnances et prescription doivent ecirctre porteacutees sur une feuille de soins
maladie (voir annexe ndeg1) Toutefois les ordonnances et prescriptions
destineacutees aux personnes reconnues en affections de longue dureacutee et qui
sont en rapport avec la maladie ALD doivent ecirctre consigneacutees sur une feuille
de soins ALD (voir annexe ndeg2) Article 10 - Etablissement des plis confidentiels
Toute communication dinformation meacutedicale agrave linitiative du meacutedecin traitant
ou agrave la demande du meacutedecin conseil de lOrganisme Gestionnaire neacutecessaire agrave leacutetude du dossier doit ecirctre faite sous pli confidentiel Le pli confidentiel est traiteacute par lOrganisme Gestionnaire dans le respect des regravegles du secret meacutedical et ce conformeacutement au Dahir ndeg 1-09-15 du 22 Safar 1430 (18 feacutevrier 2009) portant promulgation de la loi ndeg09-08 relative agrave la protection des personnes physique agrave leacutegard du traitement des donneacutees
agrave caractegravere personnel notamment ses articles 3 23 et 24
Article 11 - Utilisation des feuilles de soins
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Les meacutedecins sengagent agrave nutiliser que les feuilles de soins imprimeacutes et
documents conformes aux modegraveles arrecircteacutes par lANAM
- Annexe 1 Feuille de Soins Maladie
- Annexe 2 Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
- Annexe 3 Dossier dexamen ALD
Les feuilles de soins doivent comporter les prescriptions du meacutedecin
conformeacutement aux dispositions de larticle 25 du deacutecret ndeg 2-05-733 sus citeacute En plus de la disponibiliteacute tregraves large des feuilles de soins et imprimeacutes AMO les parties sengagent agrave eacutetudier la mise en place de la feuille de soins informatiseacutee agrave eacutediter sur place par le meacutedecin Les feuilles de soins documents et imprimeacutes ne remplissant pas les conditions preacuteciteacutees ne sont pas recevables par lOrganisme Gestionnaire
Article 12 - Facturation des honoraires Sous reacuteserve des dispositions particuliegraveres au tiers payant le meacutedecin est
appeleacute agrave mentionner sur la feuille de soins linteacutegraliteacute de ses honoraires
correspondant aux actes de diagnostic et de traitement y compris les actes hors nomenclature avec la mention HN Il donne lacquit par une signature
manuscrite et cacheteacutee pour les actes quil a accomplis personnellement et pour lesquels il a perccedilu des honoraires Si le meacutedecin dispense des actes agrave titre gratuit il porte sur la feuille de soins
la mention laquo acte gratuit raquo Les informations suivantes doivent ecirctre porteacutees sur les feuilles de soins
Le code CIM (Classification Internationale des Maladies)
Le code INPE (Identifiant National des Professionnels de santeacute et des
Etablissements de soins) assorti de son code agrave barres
Codage et cotation des actes conformeacutement agrave la NGAP en vigueur
Valeur moneacutetaire des lettres cleacutes conformeacutement au tarif national de
reacutefeacuterence
Cotation des actes deacutelivreacutes en dehors des heures ouvrables les week-end et jours feacuterieacutes
Article 13 - Cas des soins fournis en mode tiers payant
Les parties sont informeacutees par lANAM des prestations rendues agrave titre
ambulatoire et pouvant ecirctre prises en charge en mode tiers payant par les
Organismes Gestionnaires
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Quand lassureacute exprime agrave son meacutedecin traitant sa demande de beacuteneacuteficier de
la modaliteacute de prise en charge preacutealable des frais de soins par lOrganisme
Gestionnaire concerneacute le meacutedecin traitant renseigne et signe le dossier de
demande de prise en charge en mode tiers payant
Acte ambulatoire rendu dans un cabinet meacutedical
Le modegravele du dossier de prise en charge en mode tiers payant dun acte
rendu dans le cabinet du meacutedecin doit ecirctre conforme agrave celui arrecircteacute par
lANAM (voir annexe 4) Le volet du dossier de prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant des actes et biens meacutedicaux
prescrits doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et communiqueacute par tout moyen
par le meacutedecin agrave lOrganisme Gestionnaire qui procegravede agrave la veacuterification de la conformiteacute des actes et biens prescrits au tarif national de reacutefeacuterence En cas de conformiteacute lOrganisme Gestionnaire marque son accord sur le
dossier de prise en charge qui fait ressortir le montant total des prestations biens meacutedicaux et extras le montant agrave la charge de lassureacute englobant le
ticket modeacuterateur et les extras et le montant agrave la charge de lOrganisme
Gestionnaire En cas de non-conformiteacute des eacuteleacutements renseigneacutes lOrganisme
Gestionnaire retourne le dossier de prise en charge au meacutedecin pour
redresser les anomalies constateacutees Le beacuteneacuteficiaire est preacutealablement informeacute de la partie restant agrave sa charge (le ticket modeacuterateur augmenteacute le cas eacutecheacuteant des extras) quil regravegle
directement au meacutedecin On entend par extra selon le cas les frais de tout bien et service ne faisant pas partie du panier de soins de lAMO Le meacutedecin sengage agrave accepter sans reacuteserve les prises en charge deacutelivreacutees par les Organismes Gestionnaires de lAMO agrave concurrence des montants fixeacutes conformeacutement aux dispositions de la preacutesente convention
nationale et de la tarification nationale de reacutefeacuterence objet du Titre II LOrganisme Gestionnaire se prononce par tout moyen sur la prise en charge dans les 48 heures ouvrables suivant la reacuteception de la demande La prise en charge nest valable que pour le meacutedecin demandeur Toute prise en charge deacutelivreacutee agrave une date est valable au plus tard 30jours agrave
partir de cette date
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Acte rendu dans une clinique
Lorsque lacte est rendu au sein dune clinique le modegravele du dossier de prise en charge en mode tiers payant doit ecirctre conforme agrave celui arrecircteacute par lANAM
(voir annexe 5) Le volet du dossier de prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre
ducircment renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le
communique agrave la clinique de son choix en vue de finaliser laccord de la prise
en charge avec lOrganisme Gestionnaire concerneacute Article 14 - Facturation des soins exeacutecuteacutes par le personnel salarieacute du
meacutedecin
Lorsque les actes sont effectueacutes par un parameacutedical salarieacute dun meacutedecin
les feuilles de soins sur lesquelles sont porteacutes les actes doivent permettre
lidentification nominale du meacutedecin employeur La signature du meacutedecin sur la feuille de soins engage sa responsabiliteacute
deacutelictuelle sur lapplication par le parameacutedical des codifications et cotations de la nomenclature geacuteneacuterale des actes professionnels et des tarifs
conventionnels en vigueur Article 15 - Conditions de prise en charge des soins deacutelivreacutes par le
remplaccedilant
Le meacutedecin remplaceacute sengage agrave porter agrave la connaissance de son
remplaccedilant autoriseacute par le conseil reacutegional de lordre des meacutedecins les dispositions de la preacutesente convention et agrave linformer des droits et obligations qui simposent agrave lui dans ce cadre Sauf cas dassistance agrave personne en danger le meacutedecin remplaceacute sinterdit
toute activiteacute meacutedicale dans le cadre conventionnel durant la peacuteriode de
remplacement Le meacutedecin remplaccedilant est tenu de se conformer agrave lensemble du dispositif
conventionnel Il est tenu dindiquer sur les feuilles de soins imprimeacutes et
documents de facturation sa situation de remplaccedilant
CHAPITRE III
MODALITES DEXERCICE ET DE LA QUALITE
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 13 sur 62
Article 16 - Respect du principe de la qualiteacute
Les exigences de la qualiteacute concernent chaque meacutedecin et chacun des Organismes Gestionnaires Elles portent autant sur les moyens les proceacutedures diagnostiques et theacuterapeutiques que sur la maniegravere dont elles sont mises en uvre Les parties signataires sengagent agrave adopter une deacutemarche qualiteacute dans le
respect du meacutedicalement requis Conformeacutement aux dispositions de larticle 32 du deacutecret 2-05-733 susviseacute
les recommandations de bonnes pratiques meacutedicales (RBPM) ayant obtenu
lapprobation du Ministre de la Santeacute constituent les reacutefeacuterentiels de prise en
charge des maladies
Article 17 - Controcircle meacutedical
Dans le souci dassurer la maicirctrise meacutedicaliseacutee des deacutepenses de lassurance
maladie obligatoire les Organismes Gestionnaires sont tenus en vertu de larticle 26 de la loi ndeg 65-00 de proceacuteder agrave un controcircle meacutedical ayant pour
objet de
Veacuterifier la conformiteacute des prescriptions et la dispensation des soins
meacutedicalement requis
Veacuterifier la validiteacute des prestations au plan technique et
meacutedical conformeacutement aux reacutefeacuterentiels de prise en charge des
maladies quand ils existent objets de larticle 4
Constater le cas eacutecheacuteant les abus et les fraudes en matiegravere de
prescription de soins et de facturation Ce controcircle est effectueacute par un corps meacutedical conformeacutement aux conditions
et modaliteacutes preacutevues aux articles 33 34 35 36 et 37 du deacutecret ndeg 2-05-733 susviseacute que les parties signataires sengagent mutuellement agrave respecter et agrave
assurer sa mise en uvre dans un cadre de partenariat
CHAPITRE IV
REGLEMENT DES PRESTATIONS
Article 18 - Modaliteacutes de remboursement aux assureacutes ou de regraveglement
aux meacutedecins des frais de soins
Le remboursement des frais de soins est effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence figurant au titre II de la preacutesente
convention et des dispositions reacuteglementaires en vigueur
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 14 sur 62
Lorsque les prestations rendues au cabinet ne font pas lobjet dune
prise en mode tiers payant lassureacute paye les frais directement agrave son
meacutedecin qui sengage agrave renseigner une feuille de soins en vue du remboursement de son patient La feuille de soins fait office de note dhonoraire
Pour les prestations rendues au cabinet pour lesquelles un accord de pris en charge en mode tiers payant a eacuteteacute obtenu le meacutedecin
communique en plus du dossier de prise en charge une note dhonoraire deacutetailleacutee ducircment signeacutee et cacheteacutee agrave lOrganisme
Gestionnaire concerneacute pour regraveglement (voir annexe 6)
Lorsque les prestations sont fournies dans une clinique les honoraires des meacutedecins sont calculeacutes sur la base de la cotation de lacte reacutealiseacute
conformeacutement aux dispositions de la Nomenclature Geacuteneacuterale des Actes
Professionnels en vigueur et de la valeur moneacutetaire de la lettre cleacute tel
quelle figure agrave la grille ndeg1 de la tarification nationale de reacutefeacuterence
CHAPITRE V
TARIF DES HONORAIRES ET DES PRESTATIONS
Article 19 - Valeurs des tarifs
Le tarif des honoraires et des prestations figure au titre II de la preacutesente
convention et constitue la tarification nationale de reacutefeacuterence preacutevue agrave larticle
12 de la loi ndeg 65-00 sus viseacutee
CHAPITRE VI
SUIVI ET CONCERTATION
Article 20 - Notification dadheacutesion ou de non adheacutesion
Conformeacutement aux dispositions de larticle 23 de la loi ndeg 65-00 susviseacutee lorsquune convention nationale est approuveacutee tout prestataire de soins membre de la profession est reacuteputeacute adheacuterent doffice agrave celle-ci Tout meacutedecin qui ne deacutesire pas adheacuterer agrave cette convention nationale doit en faire deacuteclaration agrave lAgence Nationale de lAssurance Maladie aux Organismes Gestionnaires et au Conseil National de lOrdre National des
Meacutedecins La deacuteclaration de non-adheacutesion adresseacutee agrave lune des parties vaut
deacuteclaration agrave lensemble des parties
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 15 sur 62
La deacuteclaration de non - adheacutesion agrave la convention nationale est faite
conformeacutement au modegravele arrecircteacute par lANAM (voir annexe 7) Les Meacutedecins sont tenus dinformer leurs patients de leur adheacutesion ou non-adheacutesion agrave la convention par le biais dune pancarte en caractegravere apparent
afficheacutee au niveau de laccueil de leur cabinet de dimensions minimales de 100 cm x 40 cm avec la mention laquo Ici on adhegravere agrave la convention
nationale AMO raquo (voir Annexe 8) ou laquo Ici on nadhegravere pas agrave la convention
nationale AMO raquo (voir annexes 9) Le meacutedecin qui adhegravere agrave la convention nationale doit afficher le tarif national de reacutefeacuterence celui ayant deacuteclareacute sa non-adheacutesion doit afficher le tarif quil
applique et en informer ses patients La demande de reacuteinteacutegration agrave la convention nationale formuleacutee par un
meacutedecin qui a preacutealablement deacuteclareacute sa non adheacutesion doit ecirctre faite conformeacutement au modegravele arrecircteacute par lANAM (voir annexe 10) La reacuteinteacutegration est prononceacutee par lAgence et ne peut ecirctre accordeacutee avant
lexpiration dun deacutelai de trois mois suivant la date de deacuteclaration de la non
adheacutesion
Article 21 Commission permanente de suivi
Dans le cadre de la preacutesente convention il est institueacute une commission
permanente de suivi qui se reacuteunit au moins une fois par semestre sous la
preacutesidence du Directeur Geacuteneacuteral de lANAM ou son repreacutesentant Cette commission est en outre composeacutee de
- 1 repreacutesentant du CNOM
- 1 repreacutesentant de du CSNMSP
- 1 repreacutesentant du SNMG
- 1 repreacutesentant de la CNOPS
- 1 repreacutesentant de la CNSS
La commission permanente de suivi est chargeacutee
- Dexaminer et de reacutegler les problegravemes lieacutes agrave lapplication de la
convention
- De statuer sur les deacutesaccords concernant la tarification des honoraires en vue de concilier les parties en litige
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 16 sur 62
- Dexaminer tout manquement ou violation de la preacutesente convention
des regravegles professionnelles des lois et regraveglements en vigueur
- De proposer les modifications qui sont de nature agrave permettre un
fonctionnement plus efficace de la convention
- De proposer en commun accord une cotation pour les actes hors nomenclature qui sera appliqueacutee dune maniegravere provisoire dans
lattente de la deacutecision de la commission nationale de nomenclature
- De deacutecider en cas de deacutesaccord sur la cotation applicable agrave un acte
lorsque cet acte est susceptible de plusieurs cotations ou lorsque des interpreacutetations divergentes sont preacutesenteacutees sur le montant des honoraires des frais remboursables ou sur les modaliteacutes de leur
remboursement
- De contribuer par des mesures concerteacutees agrave lutter contre la fraude
dont peuvent ecirctre victimes les assureacutes les Organismes Gestionnaires
et les prestataires de soins La commission prend ses deacutecisions de faccedilon consensuelle Ces deacutecisions
simposent aux parties Il est explicitement convenu que les Organismes Gestionnaires et les repreacutesentants des meacutedecins signataires de la preacutesente convention
maintiennent un contact rapprocheacute afin de reacutegler tout problegraveme pouvant
naicirctre de lapplication des dispositions de la preacutesente convention dans les
meilleurs deacutelais Toutefois les litiges non reacutesolus dans ce cadre sont soumis par lune ou
lautre des parties agrave larbitrage de lANAM en vertu des dispositions de
larticle 31 du deacutecret ndeg 2-05-733 En particulier dans le cas ougrave le deacutesaccord persiste quant agrave lassimilation
dun acte lAgence fixe une cotation agrave titre transitoire dans lattente de la
deacutecision de la commission nationale de la nomenclature et apregraves publication
par arrecircteacute ministeacuteriel La commission permanente de suivi chargeacutee du suivi de la mise en uvre
de la convention par les parties ne peut ecirctre saisie des questions relatives
agrave lamendement du tarif national de reacutefeacuterence
Article 22 - Commission speacutecialiseacutee permanente Les dossiers soumis agrave lAgence par les Organismes Gestionnaires ougrave sont
invoqueacutes des cas de non respect ou de violation des termes de la convention nationale non solutionneacutes par la commission permanente de suivi sont soumis agrave la commission speacutecialiseacutee permanente creacuteeacutee agrave cet effet
conformeacutement agrave larticle 30 du deacutecret ndeg 2-05-733 du 18 juillet 2005 pris pour lapplication de la loi ndeg65-00 portant code de la couverture meacutedicale de
base
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 17 sur 62
CHAPITRE VIII
DUREE ET MODALITES DAPPLICATION DE LA CONVENTION
Article 23 - Dureacutee
La preacutesente convention est conclue pour une dureacutee de cinq ans renouvelable par tacite reconduction par peacuteriode de mecircme dureacutee Toutefois
cette convention peut faire lobjet dun avenant conclu dun commun accord entre les parties signataires sous leacutegide de lANAM Conformeacutement aux dispositions de larticle 19 de la loi ndeg 65-00 sus citeacutee Le Conseil National de lOrdre National des meacutedecins est le signataire leacutegal de
cette convention repreacutesentant lensemble des meacutedecins La signature des
organisations syndicales des prestataires de soins agrave vocation nationale
teacutemoigne le concours quelles apportent agrave lordre professionnel
La deacutenonciation de la convention par une organisation syndicale des professionnels de santeacute signataire de la preacutesente convention ne constitue
pas une reacutesiliation de la convention mais le retrait de cette organisation de
son adheacutesion agrave cette convention De mecircme toute adheacutesion dune organisation syndicale agrave cette convention ne
requiert pas laval preacutealable de toute autre organisation syndicale
Article 24 - Diffusion des clauses de la convention
Chacune des parties signataires sengage agrave assurer la plus large diffusion de la preacutesente convention
Article 25 - Date deffet
La preacutesente convention signeacutee le prend effet le La preacutesente convention annule et remplace la convention Nationale conclue entre les Organismes Gestionnaire de lAMO et les Meacutedecins et Etablissements de soins publieacutee par arrecircteacute ndeg 1961-06 du 9 Rejeb 1427 (4 aoucirct 2006)
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 18 sur 62
TITRE II
TARIF NATIONAL DE REFERENCE
GRILLE Ndeg M1 TARIFS DES LETTRES CLES (Reacutef GC0101)
DESIGNATION LETTRE CLES TARIFS EN DHS
ACTES MEDICAUX
CONSULTATION DE GENERALISTE C 12000
CONSULTATION DE SPECIALISTE Cs 20000 CONSULTATION PSYCHIATRE amp
NEUROPSYCHIATRE CNPSY 24000
VISITE GENERALISTE (JOURS FERIES NUITS A DOMICILE)
V 16000
VISITE SPECIALISTE (JOURS FERIES NUITS A
DOMICILE) Vs 24000
VISITE PSYCHIATRE amp NEUROPSYCHIATRE VNPSY 24000
CONSULTATION DE CARDIOLOGUE + ECG CsC 30000
ACTES DANATOMOPATHOLOGIE P 110
ACTES DE RADIOLOGIE Z 1000
ACTES DE CHIRURGIE OU DE SPECIALITE Ka - Kc 2250
ACTES PARAMEDICAUX
ACTES PRATIQUES PAR LE
KINESITHERAPEUTE (PAR SEANCE) AMM 5000
ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPTISTE (PAR
SEANCE) AMY 5000
ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPHONISTE
(PAR SEANCE) AMO 5000
SOINS INFIRMIERS PRATIQUES PAR
LINFIRMIER OU SAGE-FEMME SFI - AMI 750
ACTES PRATIQUES PAR LA SAGE FEMME SF 1000
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 19 sur 62
GRILLE Ndeg M2 TARIFS DES ACTES DEXPLORATION MEDICALE (Reacutef GC0401)
DESIGNATION Lettre Cles
TARIFS EN DHS ELEMENTS DE FORFAITS
FIBROSCOPIE oesogastroduodeacutenal (avec
ou sans biopsie) y compris anestheacutesieacute si
neacutecessaire F 80000 en cabinet
BRONCHOSCOPIE F 80000 en cabinet
COLONOSCOPIE (avec ou sans biopsie)
F 1 20000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil Biopsie eacuteventuelle incluse OBSERVATIONS Forfait global
ANGIOGRAPHIE RETINIENNE F 50000
ANGIO-SCANNER F 80000
PHOTOTHERAPIE (chez le nouveau neacute)
F 16000
ECHOGRAPHIE F 20000
IRM (y compris le produit de contraste)
F 2 20000
TDM (y compris le produit de contraste)
F 1 00000
ECG F 10000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait global
LASER F 80000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait par seacuteance
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 20 sur 62
La Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
(CNSS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Saiumld AHMIDOUCH
La Caisse Nationale des Organismes de Preacutevoyance Sociale (CNOPS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Abdelaziz ADNANE
Le Conseil National de lOrdre des
Meacutedecins (CNOM)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Professeur Moulay Tahar ALAOUI
Le Syndicat National de Meacutedecine
Geacuteneacuterale (SNMG)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Rachid CHOUKRI
Le Collegravege Syndical National des Meacutedecins
Speacutecialistes Priveacutes (CSNMSP)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Saad AGOUMI
LAgence Nationale de lAssurance Maladie (ANAM)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Chakib TAZI
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 21 sur 62
ANNEXES
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La Feuille de Soins Maladie permet aux assureacutes de lAssurance Maladie Obligatoire de base le remboursement des frais des soins quils ont avanceacutes Elle doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le meacutedecin traitant pour les actes reacutealiseacutes en Cabinet ainsi que pour les actes reacutealiseacutes en cliniques payeacutes agrave
lavance par lAssureacute La feuille de soins doit ecirctre transmise par lassureacute agrave
lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la fin des
soins La Feuille de Soins Maladie sapplique
Aux maladies et actes agrave titre ambulatoire
A lhospitalisation en cas de payement des frais par lAssureacute
En cas de soins fournis dans le cadre dune Affection de Longue Dureacutee (ALD) les prescriptions doivent ecirctre porteacutees sur une feuille de soins ALD
Annexe ndeg1
Feuille de Soins Maladie
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ήΨϧϻρ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟϭϲϟϻ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Meacutedecin traitant ΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ΎϔθΘγ˯13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
ϩϼϋ
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e) Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷνήϤϟϦϋ
Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110102 ϊΟήϣϢϗέ
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩέ Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ
Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire
Quantiteacute
Prix Total
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΕΎϔλϭ
ΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσή
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑή
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟ
ϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷΔϠΑΎϗήϴ
ξϳϮόΘϠϟ
ήϴϏΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟ
ϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί Enfant ϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟϟΔϴϨσϮ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ΕΎΟϼόϟωϮϧ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ˯ΎϔθΘγ13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐσ
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120102 ϊΟήϣϢϗέ
ϮϣΔϘΒδϣΔϘϓ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ϋΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϩάϫϲϓˬΔϟΎΤϟ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
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La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee permet aux assureacutes de
lAssurance Maladie Obligatoire de base atteints dune ALD de beacuteneacuteficier dune
exoneacuteration partielle de la part restant agrave leur charge La feuille de soins ALD doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le
meacutedecin traitant Elle doit ecirctre transmise par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la date de la consultation meacutedicale
ou la sortie de la clinique La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05 toutefois les prescriptions qui ne sont pas en rapport avec la maladie ALD sont porteacutees sur une seconde Feuille de Soins Maladie
Annexe ndeg2
Feuille de soins ALD
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ρήΨϧϻ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant
τϟΐϴΒΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟϒϠϣϢϗέ Code ALD I _ I _ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
Adresse
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷϦϋ
νήϤϟ Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110202 ϊΟήϣ
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ϓϮϣΔϘΒδϣΔϘ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ήΒΘΨϤϟ
ϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
γέΎϤϤϟΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋϦϴ ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΎϬΘϨϤΛΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟϲϓϲϋΎϤΘΟϻ
ϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχ
ϤϟΝϼόϟΔϟΎΣήϤΘδϢϳΪϘΗΐΠϳˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟΔϴϨσϮϟ
νήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗήϴϏΔϴϨϬϤϟ
ΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛϦϣΓ
ήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΕΎϣΪΧ
ΔϴϧϮϧΎϘϟ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣΕΎϤψϨϤϟ
ρΎϴΘΣϻϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟ
ϞϛϭϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ϒϳέΎμϤϟώϠΒϣ Nombre de piegraveces jointes ΔϘϓήϤϟϖΎΛϮϟΩΪϋ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϳήμΗ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟΔϴϨσϮϟ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ϟωϮϧΕΎΟϼό
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ13 Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϢϗέϒϠϣνήϤϟϦϣΰϤϟ
Code ALD I _ I _ I _ I _ I νήϤϟϦϣΰϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de
soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le
code agrave barres
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ
Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13
Entente preacutealable άϴϔϨΗ13
Exeacutecution
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120202 ϊΟήϣϢϗέ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 40 sur 62
Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
Page 41 sur 62
Page 42 sur 62
Page 43 sur 62
Page 44 sur 62
Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
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Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 6 sur 62
indeacutependamment du lieu de leur accomplissement au cabinet agrave la clinique
ou agrave domicile Article 2 - Les principes geacuteneacuteraux
Les parties signataires de la preacutesente convention conscientes de lenvironnement socio-eacuteconomique du pays des contraintes financiegraveres des
reacutegimes de lAssurance Maladie Obligatoire de base sengagent chacune
en ce qui la concerne agrave
Garantir agrave tous les beacuteneacuteficiaires laccegraves agrave des soins de qualiteacute et
ameacuteliorer progressivement leur prise en charge
Mettre en application la maicirctrise meacutedicaliseacutee des deacutepenses par
lapplication des reacutefeacuterentiels de prise en charge des maladies
eacutelaboreacutes dans le cadre de la convention de partenariat entre le Ministegravere de la santeacute lAgence Nationale de lAssurance Maladie le Conseil National de lOrdre National des Meacutedecins et la Socieacuteteacute
Marocaine des Sciences Meacutedicales et de tous les outils instaureacutes agrave
cet effet dans le cadre de lAssurance Maladie Obligatoire de base
Adapter la pratique meacutedicale en particulier par la mise en uvre dun
dispositif de suivi meacutedical des patients et de coordination des soins dans le but dassurer la continuiteacute et dameacuteliorer la qualiteacute des soins
Utiliser les ressources du reacutegime de faccedilon efficiente en recourant aux meacutedicaments geacuteneacuteriques et agrave loptimisation des explorations et examens meacutedicaux
Respecter leacutequilibre conventionnel garantissant aux beacuteneacuteficiaires un
libre accegraves aux soins
Article 3 - Les conditions du conventionnement
La preacutesente convention revecirct un caractegravere national Elle sapplique
conformeacutement agrave larticle 23 de la loi ndeg 65-00 susviseacutee agrave
Lensemble des meacutedecins geacuteneacuteralistes et speacutecialistes exerccedilant agrave titre
priveacute sauf deacuteclaration expresse par le meacutedecin agrave lANAM aux Organismes Gestionnaires et au Conseil National de lOrdre
National des Meacutedecins de ne pas y adheacuterer
Lensemble des prestations rendues par les meacutedecins
Lensemble des beacuteneacuteficiaires de lAMO de base
Lensemble des Organismes Gestionnaires de lAMO de base
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 7 sur 62
Mesures daccompagnement
Les parties signataires conviennent deacutetudier ensemble sous leacutegide de
lANAM et dans le cadre de commissions institueacutees agrave cette fin la mise en uvre doutils de reacutegulation et de maicirctrise meacutedicaliseacutee des deacutepenses et ce degraves la signature de la preacutesente convention Ces outils concernent entre autres et en particulier
La mise en uvre des recommandations de bonnes pratiques
meacutedicales eacuterigeacutees en reacutefeacuterentiels de prise en charge des maladies
Les formes et les modaliteacutes approprieacutees pour la mise en place progressive du suivi meacutedical coordonneacute
Les mesures en vue de promouvoir la prescription par le meacutedecin des
meacutedicaments geacuteneacuteriques
Les modaliteacutes doptimisation de la prescription par le meacutedecin des actes
dexploration meacutedicale
Les modaliteacutes de deacuteroulement des missions de controcircle meacutedical
La promotion de la preacutevention
La promotion de la chirurgie ambulatoire
La lutte contre la fraude et labus
Les meacutedecins sengagent agrave prescrire davantage de meacutedicaments geacuteneacuteriques Lobjectif en terme de taux en volume des meacutedicaments
geacuteneacuteriques agrave prescrire par meacutedecin au cours des trois anneacutees qui suivent la
signature de la preacutesente convention est deacutefinit comme suit
50 au cours de la premiegravere anneacutee
60 au cours de la deuxiegraveme anneacutee
70 au cours de la troisiegraveme anneacutee Article 4- Les Reacutefeacuterentiels de Prise en charge des Maladies
Les meacutedecins sengagent agrave respecter les Recommandations de Bonnes Pratiques Meacutedicales approuveacutees par le Ministre de la Santeacute qui sont eacuterigeacutees
en tant que Reacutefeacuterentiels de Prise en charge des Maladies Ces reacutefeacuterentiels leur sont opposables au titre de larticle 32 du deacutecret ndeg2-05-733 sus viseacute
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 8 sur 62
CHAPITRE II
DELIVRANCE DES SOINS AUX BENEFICIAIRES
Article 5 - Libre choix Les beacuteneacuteficiaires de lAMO de base conservent conformeacutement agrave larticle 14
de la loi ndeg 65-00 preacuteciteacutee le libre choix du meacutedecin sous reacuteserve des
mesures de reacutegulation fixeacutees par la loi et les textes pris pour son application
Les Organismes Gestionnaires respectent le libre choix de leurs assureacutes
sinterdisent dorienter les patients vers tout prestataire de soins et sengagent agrave ne faire aucune discrimination dans le traitement des dossiers meacutedicaux les concernant
Toutefois le respect du principe du libre choix nest pas antinomique avec
lobligation pour les Organismes Gestionnaires de lAMO de base dinformer
leurs assureacutes des termes de la preacutesente convention et de la liste des praticiens non conventionneacutes Article 6 - Accueil enregistrement et information des patients
Le meacutedecin traitant renseigne la feuille de soins apregraves veacuterification de
lidentiteacute de lassureacute quand le patient est mineur ou lidentiteacute du patient
quand celui-ci est majeur Il lui ouvre un dossier meacutedical dans le respect des
dispositions du code deacuteontologique Article 7 Carnet de Santeacute Les parties conviennent de lusage dun carnet de santeacute pour le suivi meacutedical
de la femme et de lenfant et ce conformeacutement aux dispositions de larrecircteacute
du ministegravere de la santeacute fixant les conditions et les eacutepisodes de suivi meacutedical
de la grossesse de laccouchement et de ses suites et de celui fixant les
mesures neacutecessaires au suivi meacutedical de lenfant pris pour application de larticle 26 du deacutecret ndeg 2-05-733 Article 8 - Deacutelivrance des soins Les meacutedecins deacutelivrent aux beacuteneacuteficiaires des soins conformeacutement au code
de deacuteontologie meacutedicale agrave la leacutegislation agrave la reacuteglementation en vigueur ainsi
quagrave la nomenclature geacuteneacuterale des actes professionnels
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 9 sur 62
La preacutesente convention porte sur la totaliteacute des soins prodigueacutes le jour la nuit les week-end et jours feacuterieacutes les actes de Visite Geacuteneacuteraliste et
Speacutecialiste agrave domicile (V et Vs) et la Visite du Neuropsychiatre (VNPSY)
Les meacutedecins conservent la liberteacute de prescription dans le respect du
meacutedicalement requis par leacutetat de santeacute des beacuteneacuteficiaires et des reacutefeacuterentiels
de prise en charge des maladies objet de larticle 4 ci-avant
Article 9 - Reacutedaction des ordonnances
Outre son code INPE (Identifiant National des Professionnels et Etablissements de Santeacute) sous format de code agrave barres le meacutedecin porte
lisiblement sur lordonnance les mentions preacutevues par la reacuteglementation en
vigueur ainsi que le nom et le preacutenom du beacuteneacuteficiaire lidentifiant de sa carte
de beacuteneacuteficiaire et la carte didentiteacute nationale et agrave deacutefaut toute autre piegravece
didentiteacute Il formule sur des ordonnances distinctes les prescriptions de meacutedicaments de fournitures et appareils dexamens de laboratoires dimagerie meacutedicale ou de soins agrave effectuer par les parameacutedicaux Les
ordonnances sont formuleacutees quantitativement et qualitativement avec toute
la preacutecision possible notamment en ce qui concerne la dureacutee du traitement
et doivent ecirctre conformes agrave la leacutegislation et agrave la reacuteglementation en vigueur En cas de prescription dactes de biologie dimagerie meacutedicale ou de
reacuteeacuteducation le meacutedecin porte sous pli confidentiel les renseignements
cliniques utiles agrave la reacutealisation de lacte prescrit La reacutedaction des ordonnances doit se faire en conformiteacute avec les textes
reacutegissant lexercice de la meacutedecine Les ordonnances et prescription doivent ecirctre porteacutees sur une feuille de soins
maladie (voir annexe ndeg1) Toutefois les ordonnances et prescriptions
destineacutees aux personnes reconnues en affections de longue dureacutee et qui
sont en rapport avec la maladie ALD doivent ecirctre consigneacutees sur une feuille
de soins ALD (voir annexe ndeg2) Article 10 - Etablissement des plis confidentiels
Toute communication dinformation meacutedicale agrave linitiative du meacutedecin traitant
ou agrave la demande du meacutedecin conseil de lOrganisme Gestionnaire neacutecessaire agrave leacutetude du dossier doit ecirctre faite sous pli confidentiel Le pli confidentiel est traiteacute par lOrganisme Gestionnaire dans le respect des regravegles du secret meacutedical et ce conformeacutement au Dahir ndeg 1-09-15 du 22 Safar 1430 (18 feacutevrier 2009) portant promulgation de la loi ndeg09-08 relative agrave la protection des personnes physique agrave leacutegard du traitement des donneacutees
agrave caractegravere personnel notamment ses articles 3 23 et 24
Article 11 - Utilisation des feuilles de soins
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 10 sur 62
Les meacutedecins sengagent agrave nutiliser que les feuilles de soins imprimeacutes et
documents conformes aux modegraveles arrecircteacutes par lANAM
- Annexe 1 Feuille de Soins Maladie
- Annexe 2 Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
- Annexe 3 Dossier dexamen ALD
Les feuilles de soins doivent comporter les prescriptions du meacutedecin
conformeacutement aux dispositions de larticle 25 du deacutecret ndeg 2-05-733 sus citeacute En plus de la disponibiliteacute tregraves large des feuilles de soins et imprimeacutes AMO les parties sengagent agrave eacutetudier la mise en place de la feuille de soins informatiseacutee agrave eacutediter sur place par le meacutedecin Les feuilles de soins documents et imprimeacutes ne remplissant pas les conditions preacuteciteacutees ne sont pas recevables par lOrganisme Gestionnaire
Article 12 - Facturation des honoraires Sous reacuteserve des dispositions particuliegraveres au tiers payant le meacutedecin est
appeleacute agrave mentionner sur la feuille de soins linteacutegraliteacute de ses honoraires
correspondant aux actes de diagnostic et de traitement y compris les actes hors nomenclature avec la mention HN Il donne lacquit par une signature
manuscrite et cacheteacutee pour les actes quil a accomplis personnellement et pour lesquels il a perccedilu des honoraires Si le meacutedecin dispense des actes agrave titre gratuit il porte sur la feuille de soins
la mention laquo acte gratuit raquo Les informations suivantes doivent ecirctre porteacutees sur les feuilles de soins
Le code CIM (Classification Internationale des Maladies)
Le code INPE (Identifiant National des Professionnels de santeacute et des
Etablissements de soins) assorti de son code agrave barres
Codage et cotation des actes conformeacutement agrave la NGAP en vigueur
Valeur moneacutetaire des lettres cleacutes conformeacutement au tarif national de
reacutefeacuterence
Cotation des actes deacutelivreacutes en dehors des heures ouvrables les week-end et jours feacuterieacutes
Article 13 - Cas des soins fournis en mode tiers payant
Les parties sont informeacutees par lANAM des prestations rendues agrave titre
ambulatoire et pouvant ecirctre prises en charge en mode tiers payant par les
Organismes Gestionnaires
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Quand lassureacute exprime agrave son meacutedecin traitant sa demande de beacuteneacuteficier de
la modaliteacute de prise en charge preacutealable des frais de soins par lOrganisme
Gestionnaire concerneacute le meacutedecin traitant renseigne et signe le dossier de
demande de prise en charge en mode tiers payant
Acte ambulatoire rendu dans un cabinet meacutedical
Le modegravele du dossier de prise en charge en mode tiers payant dun acte
rendu dans le cabinet du meacutedecin doit ecirctre conforme agrave celui arrecircteacute par
lANAM (voir annexe 4) Le volet du dossier de prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant des actes et biens meacutedicaux
prescrits doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et communiqueacute par tout moyen
par le meacutedecin agrave lOrganisme Gestionnaire qui procegravede agrave la veacuterification de la conformiteacute des actes et biens prescrits au tarif national de reacutefeacuterence En cas de conformiteacute lOrganisme Gestionnaire marque son accord sur le
dossier de prise en charge qui fait ressortir le montant total des prestations biens meacutedicaux et extras le montant agrave la charge de lassureacute englobant le
ticket modeacuterateur et les extras et le montant agrave la charge de lOrganisme
Gestionnaire En cas de non-conformiteacute des eacuteleacutements renseigneacutes lOrganisme
Gestionnaire retourne le dossier de prise en charge au meacutedecin pour
redresser les anomalies constateacutees Le beacuteneacuteficiaire est preacutealablement informeacute de la partie restant agrave sa charge (le ticket modeacuterateur augmenteacute le cas eacutecheacuteant des extras) quil regravegle
directement au meacutedecin On entend par extra selon le cas les frais de tout bien et service ne faisant pas partie du panier de soins de lAMO Le meacutedecin sengage agrave accepter sans reacuteserve les prises en charge deacutelivreacutees par les Organismes Gestionnaires de lAMO agrave concurrence des montants fixeacutes conformeacutement aux dispositions de la preacutesente convention
nationale et de la tarification nationale de reacutefeacuterence objet du Titre II LOrganisme Gestionnaire se prononce par tout moyen sur la prise en charge dans les 48 heures ouvrables suivant la reacuteception de la demande La prise en charge nest valable que pour le meacutedecin demandeur Toute prise en charge deacutelivreacutee agrave une date est valable au plus tard 30jours agrave
partir de cette date
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Acte rendu dans une clinique
Lorsque lacte est rendu au sein dune clinique le modegravele du dossier de prise en charge en mode tiers payant doit ecirctre conforme agrave celui arrecircteacute par lANAM
(voir annexe 5) Le volet du dossier de prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre
ducircment renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le
communique agrave la clinique de son choix en vue de finaliser laccord de la prise
en charge avec lOrganisme Gestionnaire concerneacute Article 14 - Facturation des soins exeacutecuteacutes par le personnel salarieacute du
meacutedecin
Lorsque les actes sont effectueacutes par un parameacutedical salarieacute dun meacutedecin
les feuilles de soins sur lesquelles sont porteacutes les actes doivent permettre
lidentification nominale du meacutedecin employeur La signature du meacutedecin sur la feuille de soins engage sa responsabiliteacute
deacutelictuelle sur lapplication par le parameacutedical des codifications et cotations de la nomenclature geacuteneacuterale des actes professionnels et des tarifs
conventionnels en vigueur Article 15 - Conditions de prise en charge des soins deacutelivreacutes par le
remplaccedilant
Le meacutedecin remplaceacute sengage agrave porter agrave la connaissance de son
remplaccedilant autoriseacute par le conseil reacutegional de lordre des meacutedecins les dispositions de la preacutesente convention et agrave linformer des droits et obligations qui simposent agrave lui dans ce cadre Sauf cas dassistance agrave personne en danger le meacutedecin remplaceacute sinterdit
toute activiteacute meacutedicale dans le cadre conventionnel durant la peacuteriode de
remplacement Le meacutedecin remplaccedilant est tenu de se conformer agrave lensemble du dispositif
conventionnel Il est tenu dindiquer sur les feuilles de soins imprimeacutes et
documents de facturation sa situation de remplaccedilant
CHAPITRE III
MODALITES DEXERCICE ET DE LA QUALITE
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Article 16 - Respect du principe de la qualiteacute
Les exigences de la qualiteacute concernent chaque meacutedecin et chacun des Organismes Gestionnaires Elles portent autant sur les moyens les proceacutedures diagnostiques et theacuterapeutiques que sur la maniegravere dont elles sont mises en uvre Les parties signataires sengagent agrave adopter une deacutemarche qualiteacute dans le
respect du meacutedicalement requis Conformeacutement aux dispositions de larticle 32 du deacutecret 2-05-733 susviseacute
les recommandations de bonnes pratiques meacutedicales (RBPM) ayant obtenu
lapprobation du Ministre de la Santeacute constituent les reacutefeacuterentiels de prise en
charge des maladies
Article 17 - Controcircle meacutedical
Dans le souci dassurer la maicirctrise meacutedicaliseacutee des deacutepenses de lassurance
maladie obligatoire les Organismes Gestionnaires sont tenus en vertu de larticle 26 de la loi ndeg 65-00 de proceacuteder agrave un controcircle meacutedical ayant pour
objet de
Veacuterifier la conformiteacute des prescriptions et la dispensation des soins
meacutedicalement requis
Veacuterifier la validiteacute des prestations au plan technique et
meacutedical conformeacutement aux reacutefeacuterentiels de prise en charge des
maladies quand ils existent objets de larticle 4
Constater le cas eacutecheacuteant les abus et les fraudes en matiegravere de
prescription de soins et de facturation Ce controcircle est effectueacute par un corps meacutedical conformeacutement aux conditions
et modaliteacutes preacutevues aux articles 33 34 35 36 et 37 du deacutecret ndeg 2-05-733 susviseacute que les parties signataires sengagent mutuellement agrave respecter et agrave
assurer sa mise en uvre dans un cadre de partenariat
CHAPITRE IV
REGLEMENT DES PRESTATIONS
Article 18 - Modaliteacutes de remboursement aux assureacutes ou de regraveglement
aux meacutedecins des frais de soins
Le remboursement des frais de soins est effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence figurant au titre II de la preacutesente
convention et des dispositions reacuteglementaires en vigueur
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Lorsque les prestations rendues au cabinet ne font pas lobjet dune
prise en mode tiers payant lassureacute paye les frais directement agrave son
meacutedecin qui sengage agrave renseigner une feuille de soins en vue du remboursement de son patient La feuille de soins fait office de note dhonoraire
Pour les prestations rendues au cabinet pour lesquelles un accord de pris en charge en mode tiers payant a eacuteteacute obtenu le meacutedecin
communique en plus du dossier de prise en charge une note dhonoraire deacutetailleacutee ducircment signeacutee et cacheteacutee agrave lOrganisme
Gestionnaire concerneacute pour regraveglement (voir annexe 6)
Lorsque les prestations sont fournies dans une clinique les honoraires des meacutedecins sont calculeacutes sur la base de la cotation de lacte reacutealiseacute
conformeacutement aux dispositions de la Nomenclature Geacuteneacuterale des Actes
Professionnels en vigueur et de la valeur moneacutetaire de la lettre cleacute tel
quelle figure agrave la grille ndeg1 de la tarification nationale de reacutefeacuterence
CHAPITRE V
TARIF DES HONORAIRES ET DES PRESTATIONS
Article 19 - Valeurs des tarifs
Le tarif des honoraires et des prestations figure au titre II de la preacutesente
convention et constitue la tarification nationale de reacutefeacuterence preacutevue agrave larticle
12 de la loi ndeg 65-00 sus viseacutee
CHAPITRE VI
SUIVI ET CONCERTATION
Article 20 - Notification dadheacutesion ou de non adheacutesion
Conformeacutement aux dispositions de larticle 23 de la loi ndeg 65-00 susviseacutee lorsquune convention nationale est approuveacutee tout prestataire de soins membre de la profession est reacuteputeacute adheacuterent doffice agrave celle-ci Tout meacutedecin qui ne deacutesire pas adheacuterer agrave cette convention nationale doit en faire deacuteclaration agrave lAgence Nationale de lAssurance Maladie aux Organismes Gestionnaires et au Conseil National de lOrdre National des
Meacutedecins La deacuteclaration de non-adheacutesion adresseacutee agrave lune des parties vaut
deacuteclaration agrave lensemble des parties
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La deacuteclaration de non - adheacutesion agrave la convention nationale est faite
conformeacutement au modegravele arrecircteacute par lANAM (voir annexe 7) Les Meacutedecins sont tenus dinformer leurs patients de leur adheacutesion ou non-adheacutesion agrave la convention par le biais dune pancarte en caractegravere apparent
afficheacutee au niveau de laccueil de leur cabinet de dimensions minimales de 100 cm x 40 cm avec la mention laquo Ici on adhegravere agrave la convention
nationale AMO raquo (voir Annexe 8) ou laquo Ici on nadhegravere pas agrave la convention
nationale AMO raquo (voir annexes 9) Le meacutedecin qui adhegravere agrave la convention nationale doit afficher le tarif national de reacutefeacuterence celui ayant deacuteclareacute sa non-adheacutesion doit afficher le tarif quil
applique et en informer ses patients La demande de reacuteinteacutegration agrave la convention nationale formuleacutee par un
meacutedecin qui a preacutealablement deacuteclareacute sa non adheacutesion doit ecirctre faite conformeacutement au modegravele arrecircteacute par lANAM (voir annexe 10) La reacuteinteacutegration est prononceacutee par lAgence et ne peut ecirctre accordeacutee avant
lexpiration dun deacutelai de trois mois suivant la date de deacuteclaration de la non
adheacutesion
Article 21 Commission permanente de suivi
Dans le cadre de la preacutesente convention il est institueacute une commission
permanente de suivi qui se reacuteunit au moins une fois par semestre sous la
preacutesidence du Directeur Geacuteneacuteral de lANAM ou son repreacutesentant Cette commission est en outre composeacutee de
- 1 repreacutesentant du CNOM
- 1 repreacutesentant de du CSNMSP
- 1 repreacutesentant du SNMG
- 1 repreacutesentant de la CNOPS
- 1 repreacutesentant de la CNSS
La commission permanente de suivi est chargeacutee
- Dexaminer et de reacutegler les problegravemes lieacutes agrave lapplication de la
convention
- De statuer sur les deacutesaccords concernant la tarification des honoraires en vue de concilier les parties en litige
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- Dexaminer tout manquement ou violation de la preacutesente convention
des regravegles professionnelles des lois et regraveglements en vigueur
- De proposer les modifications qui sont de nature agrave permettre un
fonctionnement plus efficace de la convention
- De proposer en commun accord une cotation pour les actes hors nomenclature qui sera appliqueacutee dune maniegravere provisoire dans
lattente de la deacutecision de la commission nationale de nomenclature
- De deacutecider en cas de deacutesaccord sur la cotation applicable agrave un acte
lorsque cet acte est susceptible de plusieurs cotations ou lorsque des interpreacutetations divergentes sont preacutesenteacutees sur le montant des honoraires des frais remboursables ou sur les modaliteacutes de leur
remboursement
- De contribuer par des mesures concerteacutees agrave lutter contre la fraude
dont peuvent ecirctre victimes les assureacutes les Organismes Gestionnaires
et les prestataires de soins La commission prend ses deacutecisions de faccedilon consensuelle Ces deacutecisions
simposent aux parties Il est explicitement convenu que les Organismes Gestionnaires et les repreacutesentants des meacutedecins signataires de la preacutesente convention
maintiennent un contact rapprocheacute afin de reacutegler tout problegraveme pouvant
naicirctre de lapplication des dispositions de la preacutesente convention dans les
meilleurs deacutelais Toutefois les litiges non reacutesolus dans ce cadre sont soumis par lune ou
lautre des parties agrave larbitrage de lANAM en vertu des dispositions de
larticle 31 du deacutecret ndeg 2-05-733 En particulier dans le cas ougrave le deacutesaccord persiste quant agrave lassimilation
dun acte lAgence fixe une cotation agrave titre transitoire dans lattente de la
deacutecision de la commission nationale de la nomenclature et apregraves publication
par arrecircteacute ministeacuteriel La commission permanente de suivi chargeacutee du suivi de la mise en uvre
de la convention par les parties ne peut ecirctre saisie des questions relatives
agrave lamendement du tarif national de reacutefeacuterence
Article 22 - Commission speacutecialiseacutee permanente Les dossiers soumis agrave lAgence par les Organismes Gestionnaires ougrave sont
invoqueacutes des cas de non respect ou de violation des termes de la convention nationale non solutionneacutes par la commission permanente de suivi sont soumis agrave la commission speacutecialiseacutee permanente creacuteeacutee agrave cet effet
conformeacutement agrave larticle 30 du deacutecret ndeg 2-05-733 du 18 juillet 2005 pris pour lapplication de la loi ndeg65-00 portant code de la couverture meacutedicale de
base
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CHAPITRE VIII
DUREE ET MODALITES DAPPLICATION DE LA CONVENTION
Article 23 - Dureacutee
La preacutesente convention est conclue pour une dureacutee de cinq ans renouvelable par tacite reconduction par peacuteriode de mecircme dureacutee Toutefois
cette convention peut faire lobjet dun avenant conclu dun commun accord entre les parties signataires sous leacutegide de lANAM Conformeacutement aux dispositions de larticle 19 de la loi ndeg 65-00 sus citeacutee Le Conseil National de lOrdre National des meacutedecins est le signataire leacutegal de
cette convention repreacutesentant lensemble des meacutedecins La signature des
organisations syndicales des prestataires de soins agrave vocation nationale
teacutemoigne le concours quelles apportent agrave lordre professionnel
La deacutenonciation de la convention par une organisation syndicale des professionnels de santeacute signataire de la preacutesente convention ne constitue
pas une reacutesiliation de la convention mais le retrait de cette organisation de
son adheacutesion agrave cette convention De mecircme toute adheacutesion dune organisation syndicale agrave cette convention ne
requiert pas laval preacutealable de toute autre organisation syndicale
Article 24 - Diffusion des clauses de la convention
Chacune des parties signataires sengage agrave assurer la plus large diffusion de la preacutesente convention
Article 25 - Date deffet
La preacutesente convention signeacutee le prend effet le La preacutesente convention annule et remplace la convention Nationale conclue entre les Organismes Gestionnaire de lAMO et les Meacutedecins et Etablissements de soins publieacutee par arrecircteacute ndeg 1961-06 du 9 Rejeb 1427 (4 aoucirct 2006)
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 18 sur 62
TITRE II
TARIF NATIONAL DE REFERENCE
GRILLE Ndeg M1 TARIFS DES LETTRES CLES (Reacutef GC0101)
DESIGNATION LETTRE CLES TARIFS EN DHS
ACTES MEDICAUX
CONSULTATION DE GENERALISTE C 12000
CONSULTATION DE SPECIALISTE Cs 20000 CONSULTATION PSYCHIATRE amp
NEUROPSYCHIATRE CNPSY 24000
VISITE GENERALISTE (JOURS FERIES NUITS A DOMICILE)
V 16000
VISITE SPECIALISTE (JOURS FERIES NUITS A
DOMICILE) Vs 24000
VISITE PSYCHIATRE amp NEUROPSYCHIATRE VNPSY 24000
CONSULTATION DE CARDIOLOGUE + ECG CsC 30000
ACTES DANATOMOPATHOLOGIE P 110
ACTES DE RADIOLOGIE Z 1000
ACTES DE CHIRURGIE OU DE SPECIALITE Ka - Kc 2250
ACTES PARAMEDICAUX
ACTES PRATIQUES PAR LE
KINESITHERAPEUTE (PAR SEANCE) AMM 5000
ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPTISTE (PAR
SEANCE) AMY 5000
ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPHONISTE
(PAR SEANCE) AMO 5000
SOINS INFIRMIERS PRATIQUES PAR
LINFIRMIER OU SAGE-FEMME SFI - AMI 750
ACTES PRATIQUES PAR LA SAGE FEMME SF 1000
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GRILLE Ndeg M2 TARIFS DES ACTES DEXPLORATION MEDICALE (Reacutef GC0401)
DESIGNATION Lettre Cles
TARIFS EN DHS ELEMENTS DE FORFAITS
FIBROSCOPIE oesogastroduodeacutenal (avec
ou sans biopsie) y compris anestheacutesieacute si
neacutecessaire F 80000 en cabinet
BRONCHOSCOPIE F 80000 en cabinet
COLONOSCOPIE (avec ou sans biopsie)
F 1 20000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil Biopsie eacuteventuelle incluse OBSERVATIONS Forfait global
ANGIOGRAPHIE RETINIENNE F 50000
ANGIO-SCANNER F 80000
PHOTOTHERAPIE (chez le nouveau neacute)
F 16000
ECHOGRAPHIE F 20000
IRM (y compris le produit de contraste)
F 2 20000
TDM (y compris le produit de contraste)
F 1 00000
ECG F 10000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait global
LASER F 80000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait par seacuteance
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La Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
(CNSS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Saiumld AHMIDOUCH
La Caisse Nationale des Organismes de Preacutevoyance Sociale (CNOPS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Abdelaziz ADNANE
Le Conseil National de lOrdre des
Meacutedecins (CNOM)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Professeur Moulay Tahar ALAOUI
Le Syndicat National de Meacutedecine
Geacuteneacuterale (SNMG)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Rachid CHOUKRI
Le Collegravege Syndical National des Meacutedecins
Speacutecialistes Priveacutes (CSNMSP)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Saad AGOUMI
LAgence Nationale de lAssurance Maladie (ANAM)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Chakib TAZI
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 21 sur 62
ANNEXES
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La Feuille de Soins Maladie permet aux assureacutes de lAssurance Maladie Obligatoire de base le remboursement des frais des soins quils ont avanceacutes Elle doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le meacutedecin traitant pour les actes reacutealiseacutes en Cabinet ainsi que pour les actes reacutealiseacutes en cliniques payeacutes agrave
lavance par lAssureacute La feuille de soins doit ecirctre transmise par lassureacute agrave
lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la fin des
soins La Feuille de Soins Maladie sapplique
Aux maladies et actes agrave titre ambulatoire
A lhospitalisation en cas de payement des frais par lAssureacute
En cas de soins fournis dans le cadre dune Affection de Longue Dureacutee (ALD) les prescriptions doivent ecirctre porteacutees sur une feuille de soins ALD
Annexe ndeg1
Feuille de Soins Maladie
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ήΨϧϻρ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟϭϲϟϻ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Meacutedecin traitant ΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ΎϔθΘγ˯13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
ϩϼϋ
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e) Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷνήϤϟϦϋ
Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110102 ϊΟήϣϢϗέ
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩέ Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ
Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire
Quantiteacute
Prix Total
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΕΎϔλϭ
ΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσή
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑή
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟ
ϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷΔϠΑΎϗήϴ
ξϳϮόΘϠϟ
ήϴϏΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟ
ϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί Enfant ϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟϟΔϴϨσϮ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ΕΎΟϼόϟωϮϧ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ˯ΎϔθΘγ13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐσ
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120102 ϊΟήϣϢϗέ
ϮϣΔϘΒδϣΔϘϓ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ϋΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϩάϫϲϓˬΔϟΎΤϟ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 31 sur 62
La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee permet aux assureacutes de
lAssurance Maladie Obligatoire de base atteints dune ALD de beacuteneacuteficier dune
exoneacuteration partielle de la part restant agrave leur charge La feuille de soins ALD doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le
meacutedecin traitant Elle doit ecirctre transmise par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la date de la consultation meacutedicale
ou la sortie de la clinique La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05 toutefois les prescriptions qui ne sont pas en rapport avec la maladie ALD sont porteacutees sur une seconde Feuille de Soins Maladie
Annexe ndeg2
Feuille de soins ALD
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ρήΨϧϻ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant
τϟΐϴΒΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟϒϠϣϢϗέ Code ALD I _ I _ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
Adresse
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷϦϋ
νήϤϟ Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110202 ϊΟήϣ
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ϓϮϣΔϘΒδϣΔϘ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ήΒΘΨϤϟ
ϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
γέΎϤϤϟΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋϦϴ ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΎϬΘϨϤΛΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟϲϓϲϋΎϤΘΟϻ
ϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχ
ϤϟΝϼόϟΔϟΎΣήϤΘδϢϳΪϘΗΐΠϳˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟΔϴϨσϮϟ
νήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗήϴϏΔϴϨϬϤϟ
ΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛϦϣΓ
ήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΕΎϣΪΧ
ΔϴϧϮϧΎϘϟ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣΕΎϤψϨϤϟ
ρΎϴΘΣϻϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟ
ϞϛϭϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ϒϳέΎμϤϟώϠΒϣ Nombre de piegraveces jointes ΔϘϓήϤϟϖΎΛϮϟΩΪϋ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϳήμΗ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟΔϴϨσϮϟ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ϟωϮϧΕΎΟϼό
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ13 Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϢϗέϒϠϣνήϤϟϦϣΰϤϟ
Code ALD I _ I _ I _ I _ I νήϤϟϦϣΰϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de
soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le
code agrave barres
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ
Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13
Entente preacutealable άϴϔϨΗ13
Exeacutecution
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120202 ϊΟήϣϢϗέ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
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Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
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Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
Page 49 sur 62
Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 7 sur 62
Mesures daccompagnement
Les parties signataires conviennent deacutetudier ensemble sous leacutegide de
lANAM et dans le cadre de commissions institueacutees agrave cette fin la mise en uvre doutils de reacutegulation et de maicirctrise meacutedicaliseacutee des deacutepenses et ce degraves la signature de la preacutesente convention Ces outils concernent entre autres et en particulier
La mise en uvre des recommandations de bonnes pratiques
meacutedicales eacuterigeacutees en reacutefeacuterentiels de prise en charge des maladies
Les formes et les modaliteacutes approprieacutees pour la mise en place progressive du suivi meacutedical coordonneacute
Les mesures en vue de promouvoir la prescription par le meacutedecin des
meacutedicaments geacuteneacuteriques
Les modaliteacutes doptimisation de la prescription par le meacutedecin des actes
dexploration meacutedicale
Les modaliteacutes de deacuteroulement des missions de controcircle meacutedical
La promotion de la preacutevention
La promotion de la chirurgie ambulatoire
La lutte contre la fraude et labus
Les meacutedecins sengagent agrave prescrire davantage de meacutedicaments geacuteneacuteriques Lobjectif en terme de taux en volume des meacutedicaments
geacuteneacuteriques agrave prescrire par meacutedecin au cours des trois anneacutees qui suivent la
signature de la preacutesente convention est deacutefinit comme suit
50 au cours de la premiegravere anneacutee
60 au cours de la deuxiegraveme anneacutee
70 au cours de la troisiegraveme anneacutee Article 4- Les Reacutefeacuterentiels de Prise en charge des Maladies
Les meacutedecins sengagent agrave respecter les Recommandations de Bonnes Pratiques Meacutedicales approuveacutees par le Ministre de la Santeacute qui sont eacuterigeacutees
en tant que Reacutefeacuterentiels de Prise en charge des Maladies Ces reacutefeacuterentiels leur sont opposables au titre de larticle 32 du deacutecret ndeg2-05-733 sus viseacute
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 8 sur 62
CHAPITRE II
DELIVRANCE DES SOINS AUX BENEFICIAIRES
Article 5 - Libre choix Les beacuteneacuteficiaires de lAMO de base conservent conformeacutement agrave larticle 14
de la loi ndeg 65-00 preacuteciteacutee le libre choix du meacutedecin sous reacuteserve des
mesures de reacutegulation fixeacutees par la loi et les textes pris pour son application
Les Organismes Gestionnaires respectent le libre choix de leurs assureacutes
sinterdisent dorienter les patients vers tout prestataire de soins et sengagent agrave ne faire aucune discrimination dans le traitement des dossiers meacutedicaux les concernant
Toutefois le respect du principe du libre choix nest pas antinomique avec
lobligation pour les Organismes Gestionnaires de lAMO de base dinformer
leurs assureacutes des termes de la preacutesente convention et de la liste des praticiens non conventionneacutes Article 6 - Accueil enregistrement et information des patients
Le meacutedecin traitant renseigne la feuille de soins apregraves veacuterification de
lidentiteacute de lassureacute quand le patient est mineur ou lidentiteacute du patient
quand celui-ci est majeur Il lui ouvre un dossier meacutedical dans le respect des
dispositions du code deacuteontologique Article 7 Carnet de Santeacute Les parties conviennent de lusage dun carnet de santeacute pour le suivi meacutedical
de la femme et de lenfant et ce conformeacutement aux dispositions de larrecircteacute
du ministegravere de la santeacute fixant les conditions et les eacutepisodes de suivi meacutedical
de la grossesse de laccouchement et de ses suites et de celui fixant les
mesures neacutecessaires au suivi meacutedical de lenfant pris pour application de larticle 26 du deacutecret ndeg 2-05-733 Article 8 - Deacutelivrance des soins Les meacutedecins deacutelivrent aux beacuteneacuteficiaires des soins conformeacutement au code
de deacuteontologie meacutedicale agrave la leacutegislation agrave la reacuteglementation en vigueur ainsi
quagrave la nomenclature geacuteneacuterale des actes professionnels
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 9 sur 62
La preacutesente convention porte sur la totaliteacute des soins prodigueacutes le jour la nuit les week-end et jours feacuterieacutes les actes de Visite Geacuteneacuteraliste et
Speacutecialiste agrave domicile (V et Vs) et la Visite du Neuropsychiatre (VNPSY)
Les meacutedecins conservent la liberteacute de prescription dans le respect du
meacutedicalement requis par leacutetat de santeacute des beacuteneacuteficiaires et des reacutefeacuterentiels
de prise en charge des maladies objet de larticle 4 ci-avant
Article 9 - Reacutedaction des ordonnances
Outre son code INPE (Identifiant National des Professionnels et Etablissements de Santeacute) sous format de code agrave barres le meacutedecin porte
lisiblement sur lordonnance les mentions preacutevues par la reacuteglementation en
vigueur ainsi que le nom et le preacutenom du beacuteneacuteficiaire lidentifiant de sa carte
de beacuteneacuteficiaire et la carte didentiteacute nationale et agrave deacutefaut toute autre piegravece
didentiteacute Il formule sur des ordonnances distinctes les prescriptions de meacutedicaments de fournitures et appareils dexamens de laboratoires dimagerie meacutedicale ou de soins agrave effectuer par les parameacutedicaux Les
ordonnances sont formuleacutees quantitativement et qualitativement avec toute
la preacutecision possible notamment en ce qui concerne la dureacutee du traitement
et doivent ecirctre conformes agrave la leacutegislation et agrave la reacuteglementation en vigueur En cas de prescription dactes de biologie dimagerie meacutedicale ou de
reacuteeacuteducation le meacutedecin porte sous pli confidentiel les renseignements
cliniques utiles agrave la reacutealisation de lacte prescrit La reacutedaction des ordonnances doit se faire en conformiteacute avec les textes
reacutegissant lexercice de la meacutedecine Les ordonnances et prescription doivent ecirctre porteacutees sur une feuille de soins
maladie (voir annexe ndeg1) Toutefois les ordonnances et prescriptions
destineacutees aux personnes reconnues en affections de longue dureacutee et qui
sont en rapport avec la maladie ALD doivent ecirctre consigneacutees sur une feuille
de soins ALD (voir annexe ndeg2) Article 10 - Etablissement des plis confidentiels
Toute communication dinformation meacutedicale agrave linitiative du meacutedecin traitant
ou agrave la demande du meacutedecin conseil de lOrganisme Gestionnaire neacutecessaire agrave leacutetude du dossier doit ecirctre faite sous pli confidentiel Le pli confidentiel est traiteacute par lOrganisme Gestionnaire dans le respect des regravegles du secret meacutedical et ce conformeacutement au Dahir ndeg 1-09-15 du 22 Safar 1430 (18 feacutevrier 2009) portant promulgation de la loi ndeg09-08 relative agrave la protection des personnes physique agrave leacutegard du traitement des donneacutees
agrave caractegravere personnel notamment ses articles 3 23 et 24
Article 11 - Utilisation des feuilles de soins
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 10 sur 62
Les meacutedecins sengagent agrave nutiliser que les feuilles de soins imprimeacutes et
documents conformes aux modegraveles arrecircteacutes par lANAM
- Annexe 1 Feuille de Soins Maladie
- Annexe 2 Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
- Annexe 3 Dossier dexamen ALD
Les feuilles de soins doivent comporter les prescriptions du meacutedecin
conformeacutement aux dispositions de larticle 25 du deacutecret ndeg 2-05-733 sus citeacute En plus de la disponibiliteacute tregraves large des feuilles de soins et imprimeacutes AMO les parties sengagent agrave eacutetudier la mise en place de la feuille de soins informatiseacutee agrave eacutediter sur place par le meacutedecin Les feuilles de soins documents et imprimeacutes ne remplissant pas les conditions preacuteciteacutees ne sont pas recevables par lOrganisme Gestionnaire
Article 12 - Facturation des honoraires Sous reacuteserve des dispositions particuliegraveres au tiers payant le meacutedecin est
appeleacute agrave mentionner sur la feuille de soins linteacutegraliteacute de ses honoraires
correspondant aux actes de diagnostic et de traitement y compris les actes hors nomenclature avec la mention HN Il donne lacquit par une signature
manuscrite et cacheteacutee pour les actes quil a accomplis personnellement et pour lesquels il a perccedilu des honoraires Si le meacutedecin dispense des actes agrave titre gratuit il porte sur la feuille de soins
la mention laquo acte gratuit raquo Les informations suivantes doivent ecirctre porteacutees sur les feuilles de soins
Le code CIM (Classification Internationale des Maladies)
Le code INPE (Identifiant National des Professionnels de santeacute et des
Etablissements de soins) assorti de son code agrave barres
Codage et cotation des actes conformeacutement agrave la NGAP en vigueur
Valeur moneacutetaire des lettres cleacutes conformeacutement au tarif national de
reacutefeacuterence
Cotation des actes deacutelivreacutes en dehors des heures ouvrables les week-end et jours feacuterieacutes
Article 13 - Cas des soins fournis en mode tiers payant
Les parties sont informeacutees par lANAM des prestations rendues agrave titre
ambulatoire et pouvant ecirctre prises en charge en mode tiers payant par les
Organismes Gestionnaires
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 11 sur 62
Quand lassureacute exprime agrave son meacutedecin traitant sa demande de beacuteneacuteficier de
la modaliteacute de prise en charge preacutealable des frais de soins par lOrganisme
Gestionnaire concerneacute le meacutedecin traitant renseigne et signe le dossier de
demande de prise en charge en mode tiers payant
Acte ambulatoire rendu dans un cabinet meacutedical
Le modegravele du dossier de prise en charge en mode tiers payant dun acte
rendu dans le cabinet du meacutedecin doit ecirctre conforme agrave celui arrecircteacute par
lANAM (voir annexe 4) Le volet du dossier de prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant des actes et biens meacutedicaux
prescrits doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et communiqueacute par tout moyen
par le meacutedecin agrave lOrganisme Gestionnaire qui procegravede agrave la veacuterification de la conformiteacute des actes et biens prescrits au tarif national de reacutefeacuterence En cas de conformiteacute lOrganisme Gestionnaire marque son accord sur le
dossier de prise en charge qui fait ressortir le montant total des prestations biens meacutedicaux et extras le montant agrave la charge de lassureacute englobant le
ticket modeacuterateur et les extras et le montant agrave la charge de lOrganisme
Gestionnaire En cas de non-conformiteacute des eacuteleacutements renseigneacutes lOrganisme
Gestionnaire retourne le dossier de prise en charge au meacutedecin pour
redresser les anomalies constateacutees Le beacuteneacuteficiaire est preacutealablement informeacute de la partie restant agrave sa charge (le ticket modeacuterateur augmenteacute le cas eacutecheacuteant des extras) quil regravegle
directement au meacutedecin On entend par extra selon le cas les frais de tout bien et service ne faisant pas partie du panier de soins de lAMO Le meacutedecin sengage agrave accepter sans reacuteserve les prises en charge deacutelivreacutees par les Organismes Gestionnaires de lAMO agrave concurrence des montants fixeacutes conformeacutement aux dispositions de la preacutesente convention
nationale et de la tarification nationale de reacutefeacuterence objet du Titre II LOrganisme Gestionnaire se prononce par tout moyen sur la prise en charge dans les 48 heures ouvrables suivant la reacuteception de la demande La prise en charge nest valable que pour le meacutedecin demandeur Toute prise en charge deacutelivreacutee agrave une date est valable au plus tard 30jours agrave
partir de cette date
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 12 sur 62
Acte rendu dans une clinique
Lorsque lacte est rendu au sein dune clinique le modegravele du dossier de prise en charge en mode tiers payant doit ecirctre conforme agrave celui arrecircteacute par lANAM
(voir annexe 5) Le volet du dossier de prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre
ducircment renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le
communique agrave la clinique de son choix en vue de finaliser laccord de la prise
en charge avec lOrganisme Gestionnaire concerneacute Article 14 - Facturation des soins exeacutecuteacutes par le personnel salarieacute du
meacutedecin
Lorsque les actes sont effectueacutes par un parameacutedical salarieacute dun meacutedecin
les feuilles de soins sur lesquelles sont porteacutes les actes doivent permettre
lidentification nominale du meacutedecin employeur La signature du meacutedecin sur la feuille de soins engage sa responsabiliteacute
deacutelictuelle sur lapplication par le parameacutedical des codifications et cotations de la nomenclature geacuteneacuterale des actes professionnels et des tarifs
conventionnels en vigueur Article 15 - Conditions de prise en charge des soins deacutelivreacutes par le
remplaccedilant
Le meacutedecin remplaceacute sengage agrave porter agrave la connaissance de son
remplaccedilant autoriseacute par le conseil reacutegional de lordre des meacutedecins les dispositions de la preacutesente convention et agrave linformer des droits et obligations qui simposent agrave lui dans ce cadre Sauf cas dassistance agrave personne en danger le meacutedecin remplaceacute sinterdit
toute activiteacute meacutedicale dans le cadre conventionnel durant la peacuteriode de
remplacement Le meacutedecin remplaccedilant est tenu de se conformer agrave lensemble du dispositif
conventionnel Il est tenu dindiquer sur les feuilles de soins imprimeacutes et
documents de facturation sa situation de remplaccedilant
CHAPITRE III
MODALITES DEXERCICE ET DE LA QUALITE
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 13 sur 62
Article 16 - Respect du principe de la qualiteacute
Les exigences de la qualiteacute concernent chaque meacutedecin et chacun des Organismes Gestionnaires Elles portent autant sur les moyens les proceacutedures diagnostiques et theacuterapeutiques que sur la maniegravere dont elles sont mises en uvre Les parties signataires sengagent agrave adopter une deacutemarche qualiteacute dans le
respect du meacutedicalement requis Conformeacutement aux dispositions de larticle 32 du deacutecret 2-05-733 susviseacute
les recommandations de bonnes pratiques meacutedicales (RBPM) ayant obtenu
lapprobation du Ministre de la Santeacute constituent les reacutefeacuterentiels de prise en
charge des maladies
Article 17 - Controcircle meacutedical
Dans le souci dassurer la maicirctrise meacutedicaliseacutee des deacutepenses de lassurance
maladie obligatoire les Organismes Gestionnaires sont tenus en vertu de larticle 26 de la loi ndeg 65-00 de proceacuteder agrave un controcircle meacutedical ayant pour
objet de
Veacuterifier la conformiteacute des prescriptions et la dispensation des soins
meacutedicalement requis
Veacuterifier la validiteacute des prestations au plan technique et
meacutedical conformeacutement aux reacutefeacuterentiels de prise en charge des
maladies quand ils existent objets de larticle 4
Constater le cas eacutecheacuteant les abus et les fraudes en matiegravere de
prescription de soins et de facturation Ce controcircle est effectueacute par un corps meacutedical conformeacutement aux conditions
et modaliteacutes preacutevues aux articles 33 34 35 36 et 37 du deacutecret ndeg 2-05-733 susviseacute que les parties signataires sengagent mutuellement agrave respecter et agrave
assurer sa mise en uvre dans un cadre de partenariat
CHAPITRE IV
REGLEMENT DES PRESTATIONS
Article 18 - Modaliteacutes de remboursement aux assureacutes ou de regraveglement
aux meacutedecins des frais de soins
Le remboursement des frais de soins est effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence figurant au titre II de la preacutesente
convention et des dispositions reacuteglementaires en vigueur
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 14 sur 62
Lorsque les prestations rendues au cabinet ne font pas lobjet dune
prise en mode tiers payant lassureacute paye les frais directement agrave son
meacutedecin qui sengage agrave renseigner une feuille de soins en vue du remboursement de son patient La feuille de soins fait office de note dhonoraire
Pour les prestations rendues au cabinet pour lesquelles un accord de pris en charge en mode tiers payant a eacuteteacute obtenu le meacutedecin
communique en plus du dossier de prise en charge une note dhonoraire deacutetailleacutee ducircment signeacutee et cacheteacutee agrave lOrganisme
Gestionnaire concerneacute pour regraveglement (voir annexe 6)
Lorsque les prestations sont fournies dans une clinique les honoraires des meacutedecins sont calculeacutes sur la base de la cotation de lacte reacutealiseacute
conformeacutement aux dispositions de la Nomenclature Geacuteneacuterale des Actes
Professionnels en vigueur et de la valeur moneacutetaire de la lettre cleacute tel
quelle figure agrave la grille ndeg1 de la tarification nationale de reacutefeacuterence
CHAPITRE V
TARIF DES HONORAIRES ET DES PRESTATIONS
Article 19 - Valeurs des tarifs
Le tarif des honoraires et des prestations figure au titre II de la preacutesente
convention et constitue la tarification nationale de reacutefeacuterence preacutevue agrave larticle
12 de la loi ndeg 65-00 sus viseacutee
CHAPITRE VI
SUIVI ET CONCERTATION
Article 20 - Notification dadheacutesion ou de non adheacutesion
Conformeacutement aux dispositions de larticle 23 de la loi ndeg 65-00 susviseacutee lorsquune convention nationale est approuveacutee tout prestataire de soins membre de la profession est reacuteputeacute adheacuterent doffice agrave celle-ci Tout meacutedecin qui ne deacutesire pas adheacuterer agrave cette convention nationale doit en faire deacuteclaration agrave lAgence Nationale de lAssurance Maladie aux Organismes Gestionnaires et au Conseil National de lOrdre National des
Meacutedecins La deacuteclaration de non-adheacutesion adresseacutee agrave lune des parties vaut
deacuteclaration agrave lensemble des parties
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 15 sur 62
La deacuteclaration de non - adheacutesion agrave la convention nationale est faite
conformeacutement au modegravele arrecircteacute par lANAM (voir annexe 7) Les Meacutedecins sont tenus dinformer leurs patients de leur adheacutesion ou non-adheacutesion agrave la convention par le biais dune pancarte en caractegravere apparent
afficheacutee au niveau de laccueil de leur cabinet de dimensions minimales de 100 cm x 40 cm avec la mention laquo Ici on adhegravere agrave la convention
nationale AMO raquo (voir Annexe 8) ou laquo Ici on nadhegravere pas agrave la convention
nationale AMO raquo (voir annexes 9) Le meacutedecin qui adhegravere agrave la convention nationale doit afficher le tarif national de reacutefeacuterence celui ayant deacuteclareacute sa non-adheacutesion doit afficher le tarif quil
applique et en informer ses patients La demande de reacuteinteacutegration agrave la convention nationale formuleacutee par un
meacutedecin qui a preacutealablement deacuteclareacute sa non adheacutesion doit ecirctre faite conformeacutement au modegravele arrecircteacute par lANAM (voir annexe 10) La reacuteinteacutegration est prononceacutee par lAgence et ne peut ecirctre accordeacutee avant
lexpiration dun deacutelai de trois mois suivant la date de deacuteclaration de la non
adheacutesion
Article 21 Commission permanente de suivi
Dans le cadre de la preacutesente convention il est institueacute une commission
permanente de suivi qui se reacuteunit au moins une fois par semestre sous la
preacutesidence du Directeur Geacuteneacuteral de lANAM ou son repreacutesentant Cette commission est en outre composeacutee de
- 1 repreacutesentant du CNOM
- 1 repreacutesentant de du CSNMSP
- 1 repreacutesentant du SNMG
- 1 repreacutesentant de la CNOPS
- 1 repreacutesentant de la CNSS
La commission permanente de suivi est chargeacutee
- Dexaminer et de reacutegler les problegravemes lieacutes agrave lapplication de la
convention
- De statuer sur les deacutesaccords concernant la tarification des honoraires en vue de concilier les parties en litige
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 16 sur 62
- Dexaminer tout manquement ou violation de la preacutesente convention
des regravegles professionnelles des lois et regraveglements en vigueur
- De proposer les modifications qui sont de nature agrave permettre un
fonctionnement plus efficace de la convention
- De proposer en commun accord une cotation pour les actes hors nomenclature qui sera appliqueacutee dune maniegravere provisoire dans
lattente de la deacutecision de la commission nationale de nomenclature
- De deacutecider en cas de deacutesaccord sur la cotation applicable agrave un acte
lorsque cet acte est susceptible de plusieurs cotations ou lorsque des interpreacutetations divergentes sont preacutesenteacutees sur le montant des honoraires des frais remboursables ou sur les modaliteacutes de leur
remboursement
- De contribuer par des mesures concerteacutees agrave lutter contre la fraude
dont peuvent ecirctre victimes les assureacutes les Organismes Gestionnaires
et les prestataires de soins La commission prend ses deacutecisions de faccedilon consensuelle Ces deacutecisions
simposent aux parties Il est explicitement convenu que les Organismes Gestionnaires et les repreacutesentants des meacutedecins signataires de la preacutesente convention
maintiennent un contact rapprocheacute afin de reacutegler tout problegraveme pouvant
naicirctre de lapplication des dispositions de la preacutesente convention dans les
meilleurs deacutelais Toutefois les litiges non reacutesolus dans ce cadre sont soumis par lune ou
lautre des parties agrave larbitrage de lANAM en vertu des dispositions de
larticle 31 du deacutecret ndeg 2-05-733 En particulier dans le cas ougrave le deacutesaccord persiste quant agrave lassimilation
dun acte lAgence fixe une cotation agrave titre transitoire dans lattente de la
deacutecision de la commission nationale de la nomenclature et apregraves publication
par arrecircteacute ministeacuteriel La commission permanente de suivi chargeacutee du suivi de la mise en uvre
de la convention par les parties ne peut ecirctre saisie des questions relatives
agrave lamendement du tarif national de reacutefeacuterence
Article 22 - Commission speacutecialiseacutee permanente Les dossiers soumis agrave lAgence par les Organismes Gestionnaires ougrave sont
invoqueacutes des cas de non respect ou de violation des termes de la convention nationale non solutionneacutes par la commission permanente de suivi sont soumis agrave la commission speacutecialiseacutee permanente creacuteeacutee agrave cet effet
conformeacutement agrave larticle 30 du deacutecret ndeg 2-05-733 du 18 juillet 2005 pris pour lapplication de la loi ndeg65-00 portant code de la couverture meacutedicale de
base
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 17 sur 62
CHAPITRE VIII
DUREE ET MODALITES DAPPLICATION DE LA CONVENTION
Article 23 - Dureacutee
La preacutesente convention est conclue pour une dureacutee de cinq ans renouvelable par tacite reconduction par peacuteriode de mecircme dureacutee Toutefois
cette convention peut faire lobjet dun avenant conclu dun commun accord entre les parties signataires sous leacutegide de lANAM Conformeacutement aux dispositions de larticle 19 de la loi ndeg 65-00 sus citeacutee Le Conseil National de lOrdre National des meacutedecins est le signataire leacutegal de
cette convention repreacutesentant lensemble des meacutedecins La signature des
organisations syndicales des prestataires de soins agrave vocation nationale
teacutemoigne le concours quelles apportent agrave lordre professionnel
La deacutenonciation de la convention par une organisation syndicale des professionnels de santeacute signataire de la preacutesente convention ne constitue
pas une reacutesiliation de la convention mais le retrait de cette organisation de
son adheacutesion agrave cette convention De mecircme toute adheacutesion dune organisation syndicale agrave cette convention ne
requiert pas laval preacutealable de toute autre organisation syndicale
Article 24 - Diffusion des clauses de la convention
Chacune des parties signataires sengage agrave assurer la plus large diffusion de la preacutesente convention
Article 25 - Date deffet
La preacutesente convention signeacutee le prend effet le La preacutesente convention annule et remplace la convention Nationale conclue entre les Organismes Gestionnaire de lAMO et les Meacutedecins et Etablissements de soins publieacutee par arrecircteacute ndeg 1961-06 du 9 Rejeb 1427 (4 aoucirct 2006)
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 18 sur 62
TITRE II
TARIF NATIONAL DE REFERENCE
GRILLE Ndeg M1 TARIFS DES LETTRES CLES (Reacutef GC0101)
DESIGNATION LETTRE CLES TARIFS EN DHS
ACTES MEDICAUX
CONSULTATION DE GENERALISTE C 12000
CONSULTATION DE SPECIALISTE Cs 20000 CONSULTATION PSYCHIATRE amp
NEUROPSYCHIATRE CNPSY 24000
VISITE GENERALISTE (JOURS FERIES NUITS A DOMICILE)
V 16000
VISITE SPECIALISTE (JOURS FERIES NUITS A
DOMICILE) Vs 24000
VISITE PSYCHIATRE amp NEUROPSYCHIATRE VNPSY 24000
CONSULTATION DE CARDIOLOGUE + ECG CsC 30000
ACTES DANATOMOPATHOLOGIE P 110
ACTES DE RADIOLOGIE Z 1000
ACTES DE CHIRURGIE OU DE SPECIALITE Ka - Kc 2250
ACTES PARAMEDICAUX
ACTES PRATIQUES PAR LE
KINESITHERAPEUTE (PAR SEANCE) AMM 5000
ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPTISTE (PAR
SEANCE) AMY 5000
ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPHONISTE
(PAR SEANCE) AMO 5000
SOINS INFIRMIERS PRATIQUES PAR
LINFIRMIER OU SAGE-FEMME SFI - AMI 750
ACTES PRATIQUES PAR LA SAGE FEMME SF 1000
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 19 sur 62
GRILLE Ndeg M2 TARIFS DES ACTES DEXPLORATION MEDICALE (Reacutef GC0401)
DESIGNATION Lettre Cles
TARIFS EN DHS ELEMENTS DE FORFAITS
FIBROSCOPIE oesogastroduodeacutenal (avec
ou sans biopsie) y compris anestheacutesieacute si
neacutecessaire F 80000 en cabinet
BRONCHOSCOPIE F 80000 en cabinet
COLONOSCOPIE (avec ou sans biopsie)
F 1 20000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil Biopsie eacuteventuelle incluse OBSERVATIONS Forfait global
ANGIOGRAPHIE RETINIENNE F 50000
ANGIO-SCANNER F 80000
PHOTOTHERAPIE (chez le nouveau neacute)
F 16000
ECHOGRAPHIE F 20000
IRM (y compris le produit de contraste)
F 2 20000
TDM (y compris le produit de contraste)
F 1 00000
ECG F 10000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait global
LASER F 80000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait par seacuteance
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 20 sur 62
La Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
(CNSS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Saiumld AHMIDOUCH
La Caisse Nationale des Organismes de Preacutevoyance Sociale (CNOPS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Abdelaziz ADNANE
Le Conseil National de lOrdre des
Meacutedecins (CNOM)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Professeur Moulay Tahar ALAOUI
Le Syndicat National de Meacutedecine
Geacuteneacuterale (SNMG)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Rachid CHOUKRI
Le Collegravege Syndical National des Meacutedecins
Speacutecialistes Priveacutes (CSNMSP)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Saad AGOUMI
LAgence Nationale de lAssurance Maladie (ANAM)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Chakib TAZI
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 21 sur 62
ANNEXES
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La Feuille de Soins Maladie permet aux assureacutes de lAssurance Maladie Obligatoire de base le remboursement des frais des soins quils ont avanceacutes Elle doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le meacutedecin traitant pour les actes reacutealiseacutes en Cabinet ainsi que pour les actes reacutealiseacutes en cliniques payeacutes agrave
lavance par lAssureacute La feuille de soins doit ecirctre transmise par lassureacute agrave
lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la fin des
soins La Feuille de Soins Maladie sapplique
Aux maladies et actes agrave titre ambulatoire
A lhospitalisation en cas de payement des frais par lAssureacute
En cas de soins fournis dans le cadre dune Affection de Longue Dureacutee (ALD) les prescriptions doivent ecirctre porteacutees sur une feuille de soins ALD
Annexe ndeg1
Feuille de Soins Maladie
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ήΨϧϻρ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟϭϲϟϻ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Meacutedecin traitant ΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ΎϔθΘγ˯13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
ϩϼϋ
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e) Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷνήϤϟϦϋ
Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110102 ϊΟήϣϢϗέ
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩέ Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ
Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire
Quantiteacute
Prix Total
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΕΎϔλϭ
ΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσή
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑή
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟ
ϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷΔϠΑΎϗήϴ
ξϳϮόΘϠϟ
ήϴϏΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟ
ϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί Enfant ϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟϟΔϴϨσϮ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ΕΎΟϼόϟωϮϧ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ˯ΎϔθΘγ13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐσ
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120102 ϊΟήϣϢϗέ
ϮϣΔϘΒδϣΔϘϓ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ϋΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϩάϫϲϓˬΔϟΎΤϟ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 31 sur 62
La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee permet aux assureacutes de
lAssurance Maladie Obligatoire de base atteints dune ALD de beacuteneacuteficier dune
exoneacuteration partielle de la part restant agrave leur charge La feuille de soins ALD doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le
meacutedecin traitant Elle doit ecirctre transmise par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la date de la consultation meacutedicale
ou la sortie de la clinique La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05 toutefois les prescriptions qui ne sont pas en rapport avec la maladie ALD sont porteacutees sur une seconde Feuille de Soins Maladie
Annexe ndeg2
Feuille de soins ALD
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ρήΨϧϻ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant
τϟΐϴΒΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟϒϠϣϢϗέ Code ALD I _ I _ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
Adresse
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷϦϋ
νήϤϟ Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110202 ϊΟήϣ
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ϓϮϣΔϘΒδϣΔϘ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ήΒΘΨϤϟ
ϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
γέΎϤϤϟΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋϦϴ ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΎϬΘϨϤΛΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟϲϓϲϋΎϤΘΟϻ
ϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχ
ϤϟΝϼόϟΔϟΎΣήϤΘδϢϳΪϘΗΐΠϳˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟΔϴϨσϮϟ
νήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗήϴϏΔϴϨϬϤϟ
ΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛϦϣΓ
ήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΕΎϣΪΧ
ΔϴϧϮϧΎϘϟ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣΕΎϤψϨϤϟ
ρΎϴΘΣϻϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟ
ϞϛϭϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ϒϳέΎμϤϟώϠΒϣ Nombre de piegraveces jointes ΔϘϓήϤϟϖΎΛϮϟΩΪϋ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϳήμΗ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟΔϴϨσϮϟ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ϟωϮϧΕΎΟϼό
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ13 Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϢϗέϒϠϣνήϤϟϦϣΰϤϟ
Code ALD I _ I _ I _ I _ I νήϤϟϦϣΰϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de
soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le
code agrave barres
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ
Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13
Entente preacutealable άϴϔϨΗ13
Exeacutecution
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120202 ϊΟήϣϢϗέ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
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Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
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Page 44 sur 62
Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
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Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 8 sur 62
CHAPITRE II
DELIVRANCE DES SOINS AUX BENEFICIAIRES
Article 5 - Libre choix Les beacuteneacuteficiaires de lAMO de base conservent conformeacutement agrave larticle 14
de la loi ndeg 65-00 preacuteciteacutee le libre choix du meacutedecin sous reacuteserve des
mesures de reacutegulation fixeacutees par la loi et les textes pris pour son application
Les Organismes Gestionnaires respectent le libre choix de leurs assureacutes
sinterdisent dorienter les patients vers tout prestataire de soins et sengagent agrave ne faire aucune discrimination dans le traitement des dossiers meacutedicaux les concernant
Toutefois le respect du principe du libre choix nest pas antinomique avec
lobligation pour les Organismes Gestionnaires de lAMO de base dinformer
leurs assureacutes des termes de la preacutesente convention et de la liste des praticiens non conventionneacutes Article 6 - Accueil enregistrement et information des patients
Le meacutedecin traitant renseigne la feuille de soins apregraves veacuterification de
lidentiteacute de lassureacute quand le patient est mineur ou lidentiteacute du patient
quand celui-ci est majeur Il lui ouvre un dossier meacutedical dans le respect des
dispositions du code deacuteontologique Article 7 Carnet de Santeacute Les parties conviennent de lusage dun carnet de santeacute pour le suivi meacutedical
de la femme et de lenfant et ce conformeacutement aux dispositions de larrecircteacute
du ministegravere de la santeacute fixant les conditions et les eacutepisodes de suivi meacutedical
de la grossesse de laccouchement et de ses suites et de celui fixant les
mesures neacutecessaires au suivi meacutedical de lenfant pris pour application de larticle 26 du deacutecret ndeg 2-05-733 Article 8 - Deacutelivrance des soins Les meacutedecins deacutelivrent aux beacuteneacuteficiaires des soins conformeacutement au code
de deacuteontologie meacutedicale agrave la leacutegislation agrave la reacuteglementation en vigueur ainsi
quagrave la nomenclature geacuteneacuterale des actes professionnels
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 9 sur 62
La preacutesente convention porte sur la totaliteacute des soins prodigueacutes le jour la nuit les week-end et jours feacuterieacutes les actes de Visite Geacuteneacuteraliste et
Speacutecialiste agrave domicile (V et Vs) et la Visite du Neuropsychiatre (VNPSY)
Les meacutedecins conservent la liberteacute de prescription dans le respect du
meacutedicalement requis par leacutetat de santeacute des beacuteneacuteficiaires et des reacutefeacuterentiels
de prise en charge des maladies objet de larticle 4 ci-avant
Article 9 - Reacutedaction des ordonnances
Outre son code INPE (Identifiant National des Professionnels et Etablissements de Santeacute) sous format de code agrave barres le meacutedecin porte
lisiblement sur lordonnance les mentions preacutevues par la reacuteglementation en
vigueur ainsi que le nom et le preacutenom du beacuteneacuteficiaire lidentifiant de sa carte
de beacuteneacuteficiaire et la carte didentiteacute nationale et agrave deacutefaut toute autre piegravece
didentiteacute Il formule sur des ordonnances distinctes les prescriptions de meacutedicaments de fournitures et appareils dexamens de laboratoires dimagerie meacutedicale ou de soins agrave effectuer par les parameacutedicaux Les
ordonnances sont formuleacutees quantitativement et qualitativement avec toute
la preacutecision possible notamment en ce qui concerne la dureacutee du traitement
et doivent ecirctre conformes agrave la leacutegislation et agrave la reacuteglementation en vigueur En cas de prescription dactes de biologie dimagerie meacutedicale ou de
reacuteeacuteducation le meacutedecin porte sous pli confidentiel les renseignements
cliniques utiles agrave la reacutealisation de lacte prescrit La reacutedaction des ordonnances doit se faire en conformiteacute avec les textes
reacutegissant lexercice de la meacutedecine Les ordonnances et prescription doivent ecirctre porteacutees sur une feuille de soins
maladie (voir annexe ndeg1) Toutefois les ordonnances et prescriptions
destineacutees aux personnes reconnues en affections de longue dureacutee et qui
sont en rapport avec la maladie ALD doivent ecirctre consigneacutees sur une feuille
de soins ALD (voir annexe ndeg2) Article 10 - Etablissement des plis confidentiels
Toute communication dinformation meacutedicale agrave linitiative du meacutedecin traitant
ou agrave la demande du meacutedecin conseil de lOrganisme Gestionnaire neacutecessaire agrave leacutetude du dossier doit ecirctre faite sous pli confidentiel Le pli confidentiel est traiteacute par lOrganisme Gestionnaire dans le respect des regravegles du secret meacutedical et ce conformeacutement au Dahir ndeg 1-09-15 du 22 Safar 1430 (18 feacutevrier 2009) portant promulgation de la loi ndeg09-08 relative agrave la protection des personnes physique agrave leacutegard du traitement des donneacutees
agrave caractegravere personnel notamment ses articles 3 23 et 24
Article 11 - Utilisation des feuilles de soins
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 10 sur 62
Les meacutedecins sengagent agrave nutiliser que les feuilles de soins imprimeacutes et
documents conformes aux modegraveles arrecircteacutes par lANAM
- Annexe 1 Feuille de Soins Maladie
- Annexe 2 Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
- Annexe 3 Dossier dexamen ALD
Les feuilles de soins doivent comporter les prescriptions du meacutedecin
conformeacutement aux dispositions de larticle 25 du deacutecret ndeg 2-05-733 sus citeacute En plus de la disponibiliteacute tregraves large des feuilles de soins et imprimeacutes AMO les parties sengagent agrave eacutetudier la mise en place de la feuille de soins informatiseacutee agrave eacutediter sur place par le meacutedecin Les feuilles de soins documents et imprimeacutes ne remplissant pas les conditions preacuteciteacutees ne sont pas recevables par lOrganisme Gestionnaire
Article 12 - Facturation des honoraires Sous reacuteserve des dispositions particuliegraveres au tiers payant le meacutedecin est
appeleacute agrave mentionner sur la feuille de soins linteacutegraliteacute de ses honoraires
correspondant aux actes de diagnostic et de traitement y compris les actes hors nomenclature avec la mention HN Il donne lacquit par une signature
manuscrite et cacheteacutee pour les actes quil a accomplis personnellement et pour lesquels il a perccedilu des honoraires Si le meacutedecin dispense des actes agrave titre gratuit il porte sur la feuille de soins
la mention laquo acte gratuit raquo Les informations suivantes doivent ecirctre porteacutees sur les feuilles de soins
Le code CIM (Classification Internationale des Maladies)
Le code INPE (Identifiant National des Professionnels de santeacute et des
Etablissements de soins) assorti de son code agrave barres
Codage et cotation des actes conformeacutement agrave la NGAP en vigueur
Valeur moneacutetaire des lettres cleacutes conformeacutement au tarif national de
reacutefeacuterence
Cotation des actes deacutelivreacutes en dehors des heures ouvrables les week-end et jours feacuterieacutes
Article 13 - Cas des soins fournis en mode tiers payant
Les parties sont informeacutees par lANAM des prestations rendues agrave titre
ambulatoire et pouvant ecirctre prises en charge en mode tiers payant par les
Organismes Gestionnaires
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 11 sur 62
Quand lassureacute exprime agrave son meacutedecin traitant sa demande de beacuteneacuteficier de
la modaliteacute de prise en charge preacutealable des frais de soins par lOrganisme
Gestionnaire concerneacute le meacutedecin traitant renseigne et signe le dossier de
demande de prise en charge en mode tiers payant
Acte ambulatoire rendu dans un cabinet meacutedical
Le modegravele du dossier de prise en charge en mode tiers payant dun acte
rendu dans le cabinet du meacutedecin doit ecirctre conforme agrave celui arrecircteacute par
lANAM (voir annexe 4) Le volet du dossier de prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant des actes et biens meacutedicaux
prescrits doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et communiqueacute par tout moyen
par le meacutedecin agrave lOrganisme Gestionnaire qui procegravede agrave la veacuterification de la conformiteacute des actes et biens prescrits au tarif national de reacutefeacuterence En cas de conformiteacute lOrganisme Gestionnaire marque son accord sur le
dossier de prise en charge qui fait ressortir le montant total des prestations biens meacutedicaux et extras le montant agrave la charge de lassureacute englobant le
ticket modeacuterateur et les extras et le montant agrave la charge de lOrganisme
Gestionnaire En cas de non-conformiteacute des eacuteleacutements renseigneacutes lOrganisme
Gestionnaire retourne le dossier de prise en charge au meacutedecin pour
redresser les anomalies constateacutees Le beacuteneacuteficiaire est preacutealablement informeacute de la partie restant agrave sa charge (le ticket modeacuterateur augmenteacute le cas eacutecheacuteant des extras) quil regravegle
directement au meacutedecin On entend par extra selon le cas les frais de tout bien et service ne faisant pas partie du panier de soins de lAMO Le meacutedecin sengage agrave accepter sans reacuteserve les prises en charge deacutelivreacutees par les Organismes Gestionnaires de lAMO agrave concurrence des montants fixeacutes conformeacutement aux dispositions de la preacutesente convention
nationale et de la tarification nationale de reacutefeacuterence objet du Titre II LOrganisme Gestionnaire se prononce par tout moyen sur la prise en charge dans les 48 heures ouvrables suivant la reacuteception de la demande La prise en charge nest valable que pour le meacutedecin demandeur Toute prise en charge deacutelivreacutee agrave une date est valable au plus tard 30jours agrave
partir de cette date
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 12 sur 62
Acte rendu dans une clinique
Lorsque lacte est rendu au sein dune clinique le modegravele du dossier de prise en charge en mode tiers payant doit ecirctre conforme agrave celui arrecircteacute par lANAM
(voir annexe 5) Le volet du dossier de prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre
ducircment renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le
communique agrave la clinique de son choix en vue de finaliser laccord de la prise
en charge avec lOrganisme Gestionnaire concerneacute Article 14 - Facturation des soins exeacutecuteacutes par le personnel salarieacute du
meacutedecin
Lorsque les actes sont effectueacutes par un parameacutedical salarieacute dun meacutedecin
les feuilles de soins sur lesquelles sont porteacutes les actes doivent permettre
lidentification nominale du meacutedecin employeur La signature du meacutedecin sur la feuille de soins engage sa responsabiliteacute
deacutelictuelle sur lapplication par le parameacutedical des codifications et cotations de la nomenclature geacuteneacuterale des actes professionnels et des tarifs
conventionnels en vigueur Article 15 - Conditions de prise en charge des soins deacutelivreacutes par le
remplaccedilant
Le meacutedecin remplaceacute sengage agrave porter agrave la connaissance de son
remplaccedilant autoriseacute par le conseil reacutegional de lordre des meacutedecins les dispositions de la preacutesente convention et agrave linformer des droits et obligations qui simposent agrave lui dans ce cadre Sauf cas dassistance agrave personne en danger le meacutedecin remplaceacute sinterdit
toute activiteacute meacutedicale dans le cadre conventionnel durant la peacuteriode de
remplacement Le meacutedecin remplaccedilant est tenu de se conformer agrave lensemble du dispositif
conventionnel Il est tenu dindiquer sur les feuilles de soins imprimeacutes et
documents de facturation sa situation de remplaccedilant
CHAPITRE III
MODALITES DEXERCICE ET DE LA QUALITE
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 13 sur 62
Article 16 - Respect du principe de la qualiteacute
Les exigences de la qualiteacute concernent chaque meacutedecin et chacun des Organismes Gestionnaires Elles portent autant sur les moyens les proceacutedures diagnostiques et theacuterapeutiques que sur la maniegravere dont elles sont mises en uvre Les parties signataires sengagent agrave adopter une deacutemarche qualiteacute dans le
respect du meacutedicalement requis Conformeacutement aux dispositions de larticle 32 du deacutecret 2-05-733 susviseacute
les recommandations de bonnes pratiques meacutedicales (RBPM) ayant obtenu
lapprobation du Ministre de la Santeacute constituent les reacutefeacuterentiels de prise en
charge des maladies
Article 17 - Controcircle meacutedical
Dans le souci dassurer la maicirctrise meacutedicaliseacutee des deacutepenses de lassurance
maladie obligatoire les Organismes Gestionnaires sont tenus en vertu de larticle 26 de la loi ndeg 65-00 de proceacuteder agrave un controcircle meacutedical ayant pour
objet de
Veacuterifier la conformiteacute des prescriptions et la dispensation des soins
meacutedicalement requis
Veacuterifier la validiteacute des prestations au plan technique et
meacutedical conformeacutement aux reacutefeacuterentiels de prise en charge des
maladies quand ils existent objets de larticle 4
Constater le cas eacutecheacuteant les abus et les fraudes en matiegravere de
prescription de soins et de facturation Ce controcircle est effectueacute par un corps meacutedical conformeacutement aux conditions
et modaliteacutes preacutevues aux articles 33 34 35 36 et 37 du deacutecret ndeg 2-05-733 susviseacute que les parties signataires sengagent mutuellement agrave respecter et agrave
assurer sa mise en uvre dans un cadre de partenariat
CHAPITRE IV
REGLEMENT DES PRESTATIONS
Article 18 - Modaliteacutes de remboursement aux assureacutes ou de regraveglement
aux meacutedecins des frais de soins
Le remboursement des frais de soins est effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence figurant au titre II de la preacutesente
convention et des dispositions reacuteglementaires en vigueur
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Lorsque les prestations rendues au cabinet ne font pas lobjet dune
prise en mode tiers payant lassureacute paye les frais directement agrave son
meacutedecin qui sengage agrave renseigner une feuille de soins en vue du remboursement de son patient La feuille de soins fait office de note dhonoraire
Pour les prestations rendues au cabinet pour lesquelles un accord de pris en charge en mode tiers payant a eacuteteacute obtenu le meacutedecin
communique en plus du dossier de prise en charge une note dhonoraire deacutetailleacutee ducircment signeacutee et cacheteacutee agrave lOrganisme
Gestionnaire concerneacute pour regraveglement (voir annexe 6)
Lorsque les prestations sont fournies dans une clinique les honoraires des meacutedecins sont calculeacutes sur la base de la cotation de lacte reacutealiseacute
conformeacutement aux dispositions de la Nomenclature Geacuteneacuterale des Actes
Professionnels en vigueur et de la valeur moneacutetaire de la lettre cleacute tel
quelle figure agrave la grille ndeg1 de la tarification nationale de reacutefeacuterence
CHAPITRE V
TARIF DES HONORAIRES ET DES PRESTATIONS
Article 19 - Valeurs des tarifs
Le tarif des honoraires et des prestations figure au titre II de la preacutesente
convention et constitue la tarification nationale de reacutefeacuterence preacutevue agrave larticle
12 de la loi ndeg 65-00 sus viseacutee
CHAPITRE VI
SUIVI ET CONCERTATION
Article 20 - Notification dadheacutesion ou de non adheacutesion
Conformeacutement aux dispositions de larticle 23 de la loi ndeg 65-00 susviseacutee lorsquune convention nationale est approuveacutee tout prestataire de soins membre de la profession est reacuteputeacute adheacuterent doffice agrave celle-ci Tout meacutedecin qui ne deacutesire pas adheacuterer agrave cette convention nationale doit en faire deacuteclaration agrave lAgence Nationale de lAssurance Maladie aux Organismes Gestionnaires et au Conseil National de lOrdre National des
Meacutedecins La deacuteclaration de non-adheacutesion adresseacutee agrave lune des parties vaut
deacuteclaration agrave lensemble des parties
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La deacuteclaration de non - adheacutesion agrave la convention nationale est faite
conformeacutement au modegravele arrecircteacute par lANAM (voir annexe 7) Les Meacutedecins sont tenus dinformer leurs patients de leur adheacutesion ou non-adheacutesion agrave la convention par le biais dune pancarte en caractegravere apparent
afficheacutee au niveau de laccueil de leur cabinet de dimensions minimales de 100 cm x 40 cm avec la mention laquo Ici on adhegravere agrave la convention
nationale AMO raquo (voir Annexe 8) ou laquo Ici on nadhegravere pas agrave la convention
nationale AMO raquo (voir annexes 9) Le meacutedecin qui adhegravere agrave la convention nationale doit afficher le tarif national de reacutefeacuterence celui ayant deacuteclareacute sa non-adheacutesion doit afficher le tarif quil
applique et en informer ses patients La demande de reacuteinteacutegration agrave la convention nationale formuleacutee par un
meacutedecin qui a preacutealablement deacuteclareacute sa non adheacutesion doit ecirctre faite conformeacutement au modegravele arrecircteacute par lANAM (voir annexe 10) La reacuteinteacutegration est prononceacutee par lAgence et ne peut ecirctre accordeacutee avant
lexpiration dun deacutelai de trois mois suivant la date de deacuteclaration de la non
adheacutesion
Article 21 Commission permanente de suivi
Dans le cadre de la preacutesente convention il est institueacute une commission
permanente de suivi qui se reacuteunit au moins une fois par semestre sous la
preacutesidence du Directeur Geacuteneacuteral de lANAM ou son repreacutesentant Cette commission est en outre composeacutee de
- 1 repreacutesentant du CNOM
- 1 repreacutesentant de du CSNMSP
- 1 repreacutesentant du SNMG
- 1 repreacutesentant de la CNOPS
- 1 repreacutesentant de la CNSS
La commission permanente de suivi est chargeacutee
- Dexaminer et de reacutegler les problegravemes lieacutes agrave lapplication de la
convention
- De statuer sur les deacutesaccords concernant la tarification des honoraires en vue de concilier les parties en litige
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- Dexaminer tout manquement ou violation de la preacutesente convention
des regravegles professionnelles des lois et regraveglements en vigueur
- De proposer les modifications qui sont de nature agrave permettre un
fonctionnement plus efficace de la convention
- De proposer en commun accord une cotation pour les actes hors nomenclature qui sera appliqueacutee dune maniegravere provisoire dans
lattente de la deacutecision de la commission nationale de nomenclature
- De deacutecider en cas de deacutesaccord sur la cotation applicable agrave un acte
lorsque cet acte est susceptible de plusieurs cotations ou lorsque des interpreacutetations divergentes sont preacutesenteacutees sur le montant des honoraires des frais remboursables ou sur les modaliteacutes de leur
remboursement
- De contribuer par des mesures concerteacutees agrave lutter contre la fraude
dont peuvent ecirctre victimes les assureacutes les Organismes Gestionnaires
et les prestataires de soins La commission prend ses deacutecisions de faccedilon consensuelle Ces deacutecisions
simposent aux parties Il est explicitement convenu que les Organismes Gestionnaires et les repreacutesentants des meacutedecins signataires de la preacutesente convention
maintiennent un contact rapprocheacute afin de reacutegler tout problegraveme pouvant
naicirctre de lapplication des dispositions de la preacutesente convention dans les
meilleurs deacutelais Toutefois les litiges non reacutesolus dans ce cadre sont soumis par lune ou
lautre des parties agrave larbitrage de lANAM en vertu des dispositions de
larticle 31 du deacutecret ndeg 2-05-733 En particulier dans le cas ougrave le deacutesaccord persiste quant agrave lassimilation
dun acte lAgence fixe une cotation agrave titre transitoire dans lattente de la
deacutecision de la commission nationale de la nomenclature et apregraves publication
par arrecircteacute ministeacuteriel La commission permanente de suivi chargeacutee du suivi de la mise en uvre
de la convention par les parties ne peut ecirctre saisie des questions relatives
agrave lamendement du tarif national de reacutefeacuterence
Article 22 - Commission speacutecialiseacutee permanente Les dossiers soumis agrave lAgence par les Organismes Gestionnaires ougrave sont
invoqueacutes des cas de non respect ou de violation des termes de la convention nationale non solutionneacutes par la commission permanente de suivi sont soumis agrave la commission speacutecialiseacutee permanente creacuteeacutee agrave cet effet
conformeacutement agrave larticle 30 du deacutecret ndeg 2-05-733 du 18 juillet 2005 pris pour lapplication de la loi ndeg65-00 portant code de la couverture meacutedicale de
base
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CHAPITRE VIII
DUREE ET MODALITES DAPPLICATION DE LA CONVENTION
Article 23 - Dureacutee
La preacutesente convention est conclue pour une dureacutee de cinq ans renouvelable par tacite reconduction par peacuteriode de mecircme dureacutee Toutefois
cette convention peut faire lobjet dun avenant conclu dun commun accord entre les parties signataires sous leacutegide de lANAM Conformeacutement aux dispositions de larticle 19 de la loi ndeg 65-00 sus citeacutee Le Conseil National de lOrdre National des meacutedecins est le signataire leacutegal de
cette convention repreacutesentant lensemble des meacutedecins La signature des
organisations syndicales des prestataires de soins agrave vocation nationale
teacutemoigne le concours quelles apportent agrave lordre professionnel
La deacutenonciation de la convention par une organisation syndicale des professionnels de santeacute signataire de la preacutesente convention ne constitue
pas une reacutesiliation de la convention mais le retrait de cette organisation de
son adheacutesion agrave cette convention De mecircme toute adheacutesion dune organisation syndicale agrave cette convention ne
requiert pas laval preacutealable de toute autre organisation syndicale
Article 24 - Diffusion des clauses de la convention
Chacune des parties signataires sengage agrave assurer la plus large diffusion de la preacutesente convention
Article 25 - Date deffet
La preacutesente convention signeacutee le prend effet le La preacutesente convention annule et remplace la convention Nationale conclue entre les Organismes Gestionnaire de lAMO et les Meacutedecins et Etablissements de soins publieacutee par arrecircteacute ndeg 1961-06 du 9 Rejeb 1427 (4 aoucirct 2006)
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 18 sur 62
TITRE II
TARIF NATIONAL DE REFERENCE
GRILLE Ndeg M1 TARIFS DES LETTRES CLES (Reacutef GC0101)
DESIGNATION LETTRE CLES TARIFS EN DHS
ACTES MEDICAUX
CONSULTATION DE GENERALISTE C 12000
CONSULTATION DE SPECIALISTE Cs 20000 CONSULTATION PSYCHIATRE amp
NEUROPSYCHIATRE CNPSY 24000
VISITE GENERALISTE (JOURS FERIES NUITS A DOMICILE)
V 16000
VISITE SPECIALISTE (JOURS FERIES NUITS A
DOMICILE) Vs 24000
VISITE PSYCHIATRE amp NEUROPSYCHIATRE VNPSY 24000
CONSULTATION DE CARDIOLOGUE + ECG CsC 30000
ACTES DANATOMOPATHOLOGIE P 110
ACTES DE RADIOLOGIE Z 1000
ACTES DE CHIRURGIE OU DE SPECIALITE Ka - Kc 2250
ACTES PARAMEDICAUX
ACTES PRATIQUES PAR LE
KINESITHERAPEUTE (PAR SEANCE) AMM 5000
ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPTISTE (PAR
SEANCE) AMY 5000
ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPHONISTE
(PAR SEANCE) AMO 5000
SOINS INFIRMIERS PRATIQUES PAR
LINFIRMIER OU SAGE-FEMME SFI - AMI 750
ACTES PRATIQUES PAR LA SAGE FEMME SF 1000
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GRILLE Ndeg M2 TARIFS DES ACTES DEXPLORATION MEDICALE (Reacutef GC0401)
DESIGNATION Lettre Cles
TARIFS EN DHS ELEMENTS DE FORFAITS
FIBROSCOPIE oesogastroduodeacutenal (avec
ou sans biopsie) y compris anestheacutesieacute si
neacutecessaire F 80000 en cabinet
BRONCHOSCOPIE F 80000 en cabinet
COLONOSCOPIE (avec ou sans biopsie)
F 1 20000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil Biopsie eacuteventuelle incluse OBSERVATIONS Forfait global
ANGIOGRAPHIE RETINIENNE F 50000
ANGIO-SCANNER F 80000
PHOTOTHERAPIE (chez le nouveau neacute)
F 16000
ECHOGRAPHIE F 20000
IRM (y compris le produit de contraste)
F 2 20000
TDM (y compris le produit de contraste)
F 1 00000
ECG F 10000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait global
LASER F 80000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait par seacuteance
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La Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
(CNSS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Saiumld AHMIDOUCH
La Caisse Nationale des Organismes de Preacutevoyance Sociale (CNOPS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Abdelaziz ADNANE
Le Conseil National de lOrdre des
Meacutedecins (CNOM)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Professeur Moulay Tahar ALAOUI
Le Syndicat National de Meacutedecine
Geacuteneacuterale (SNMG)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Rachid CHOUKRI
Le Collegravege Syndical National des Meacutedecins
Speacutecialistes Priveacutes (CSNMSP)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Saad AGOUMI
LAgence Nationale de lAssurance Maladie (ANAM)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Chakib TAZI
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 21 sur 62
ANNEXES
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La Feuille de Soins Maladie permet aux assureacutes de lAssurance Maladie Obligatoire de base le remboursement des frais des soins quils ont avanceacutes Elle doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le meacutedecin traitant pour les actes reacutealiseacutes en Cabinet ainsi que pour les actes reacutealiseacutes en cliniques payeacutes agrave
lavance par lAssureacute La feuille de soins doit ecirctre transmise par lassureacute agrave
lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la fin des
soins La Feuille de Soins Maladie sapplique
Aux maladies et actes agrave titre ambulatoire
A lhospitalisation en cas de payement des frais par lAssureacute
En cas de soins fournis dans le cadre dune Affection de Longue Dureacutee (ALD) les prescriptions doivent ecirctre porteacutees sur une feuille de soins ALD
Annexe ndeg1
Feuille de Soins Maladie
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ήΨϧϻρ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟϭϲϟϻ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Meacutedecin traitant ΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ΎϔθΘγ˯13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
ϩϼϋ
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e) Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷνήϤϟϦϋ
Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110102 ϊΟήϣϢϗέ
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩέ Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ
Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire
Quantiteacute
Prix Total
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΕΎϔλϭ
ΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσή
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ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
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ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟ
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ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί Enfant ϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟϟΔϴϨσϮ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ΕΎΟϼόϟωϮϧ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ˯ΎϔθΘγ13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐσ
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120102 ϊΟήϣϢϗέ
ϮϣΔϘΒδϣΔϘϓ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ϋΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϩάϫϲϓˬΔϟΎΤϟ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 31 sur 62
La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee permet aux assureacutes de
lAssurance Maladie Obligatoire de base atteints dune ALD de beacuteneacuteficier dune
exoneacuteration partielle de la part restant agrave leur charge La feuille de soins ALD doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le
meacutedecin traitant Elle doit ecirctre transmise par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la date de la consultation meacutedicale
ou la sortie de la clinique La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05 toutefois les prescriptions qui ne sont pas en rapport avec la maladie ALD sont porteacutees sur une seconde Feuille de Soins Maladie
Annexe ndeg2
Feuille de soins ALD
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ρήΨϧϻ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant
τϟΐϴΒΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟϒϠϣϢϗέ Code ALD I _ I _ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
Adresse
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷϦϋ
νήϤϟ Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110202 ϊΟήϣ
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ϓϮϣΔϘΒδϣΔϘ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ήΒΘΨϤϟ
ϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
γέΎϤϤϟΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋϦϴ ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΎϬΘϨϤΛΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟϲϓϲϋΎϤΘΟϻ
ϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχ
ϤϟΝϼόϟΔϟΎΣήϤΘδϢϳΪϘΗΐΠϳˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟΔϴϨσϮϟ
νήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗήϴϏΔϴϨϬϤϟ
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ήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΕΎϣΪΧ
ΔϴϧϮϧΎϘϟ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣΕΎϤψϨϤϟ
ρΎϴΘΣϻϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟ
ϞϛϭϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ϒϳέΎμϤϟώϠΒϣ Nombre de piegraveces jointes ΔϘϓήϤϟϖΎΛϮϟΩΪϋ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϳήμΗ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟΔϴϨσϮϟ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ϟωϮϧΕΎΟϼό
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ13 Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϢϗέϒϠϣνήϤϟϦϣΰϤϟ
Code ALD I _ I _ I _ I _ I νήϤϟϦϣΰϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de
soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le
code agrave barres
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ
Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13
Entente preacutealable άϴϔϨΗ13
Exeacutecution
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120202 ϊΟήϣϢϗέ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
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Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
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Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
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Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 9 sur 62
La preacutesente convention porte sur la totaliteacute des soins prodigueacutes le jour la nuit les week-end et jours feacuterieacutes les actes de Visite Geacuteneacuteraliste et
Speacutecialiste agrave domicile (V et Vs) et la Visite du Neuropsychiatre (VNPSY)
Les meacutedecins conservent la liberteacute de prescription dans le respect du
meacutedicalement requis par leacutetat de santeacute des beacuteneacuteficiaires et des reacutefeacuterentiels
de prise en charge des maladies objet de larticle 4 ci-avant
Article 9 - Reacutedaction des ordonnances
Outre son code INPE (Identifiant National des Professionnels et Etablissements de Santeacute) sous format de code agrave barres le meacutedecin porte
lisiblement sur lordonnance les mentions preacutevues par la reacuteglementation en
vigueur ainsi que le nom et le preacutenom du beacuteneacuteficiaire lidentifiant de sa carte
de beacuteneacuteficiaire et la carte didentiteacute nationale et agrave deacutefaut toute autre piegravece
didentiteacute Il formule sur des ordonnances distinctes les prescriptions de meacutedicaments de fournitures et appareils dexamens de laboratoires dimagerie meacutedicale ou de soins agrave effectuer par les parameacutedicaux Les
ordonnances sont formuleacutees quantitativement et qualitativement avec toute
la preacutecision possible notamment en ce qui concerne la dureacutee du traitement
et doivent ecirctre conformes agrave la leacutegislation et agrave la reacuteglementation en vigueur En cas de prescription dactes de biologie dimagerie meacutedicale ou de
reacuteeacuteducation le meacutedecin porte sous pli confidentiel les renseignements
cliniques utiles agrave la reacutealisation de lacte prescrit La reacutedaction des ordonnances doit se faire en conformiteacute avec les textes
reacutegissant lexercice de la meacutedecine Les ordonnances et prescription doivent ecirctre porteacutees sur une feuille de soins
maladie (voir annexe ndeg1) Toutefois les ordonnances et prescriptions
destineacutees aux personnes reconnues en affections de longue dureacutee et qui
sont en rapport avec la maladie ALD doivent ecirctre consigneacutees sur une feuille
de soins ALD (voir annexe ndeg2) Article 10 - Etablissement des plis confidentiels
Toute communication dinformation meacutedicale agrave linitiative du meacutedecin traitant
ou agrave la demande du meacutedecin conseil de lOrganisme Gestionnaire neacutecessaire agrave leacutetude du dossier doit ecirctre faite sous pli confidentiel Le pli confidentiel est traiteacute par lOrganisme Gestionnaire dans le respect des regravegles du secret meacutedical et ce conformeacutement au Dahir ndeg 1-09-15 du 22 Safar 1430 (18 feacutevrier 2009) portant promulgation de la loi ndeg09-08 relative agrave la protection des personnes physique agrave leacutegard du traitement des donneacutees
agrave caractegravere personnel notamment ses articles 3 23 et 24
Article 11 - Utilisation des feuilles de soins
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 10 sur 62
Les meacutedecins sengagent agrave nutiliser que les feuilles de soins imprimeacutes et
documents conformes aux modegraveles arrecircteacutes par lANAM
- Annexe 1 Feuille de Soins Maladie
- Annexe 2 Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
- Annexe 3 Dossier dexamen ALD
Les feuilles de soins doivent comporter les prescriptions du meacutedecin
conformeacutement aux dispositions de larticle 25 du deacutecret ndeg 2-05-733 sus citeacute En plus de la disponibiliteacute tregraves large des feuilles de soins et imprimeacutes AMO les parties sengagent agrave eacutetudier la mise en place de la feuille de soins informatiseacutee agrave eacutediter sur place par le meacutedecin Les feuilles de soins documents et imprimeacutes ne remplissant pas les conditions preacuteciteacutees ne sont pas recevables par lOrganisme Gestionnaire
Article 12 - Facturation des honoraires Sous reacuteserve des dispositions particuliegraveres au tiers payant le meacutedecin est
appeleacute agrave mentionner sur la feuille de soins linteacutegraliteacute de ses honoraires
correspondant aux actes de diagnostic et de traitement y compris les actes hors nomenclature avec la mention HN Il donne lacquit par une signature
manuscrite et cacheteacutee pour les actes quil a accomplis personnellement et pour lesquels il a perccedilu des honoraires Si le meacutedecin dispense des actes agrave titre gratuit il porte sur la feuille de soins
la mention laquo acte gratuit raquo Les informations suivantes doivent ecirctre porteacutees sur les feuilles de soins
Le code CIM (Classification Internationale des Maladies)
Le code INPE (Identifiant National des Professionnels de santeacute et des
Etablissements de soins) assorti de son code agrave barres
Codage et cotation des actes conformeacutement agrave la NGAP en vigueur
Valeur moneacutetaire des lettres cleacutes conformeacutement au tarif national de
reacutefeacuterence
Cotation des actes deacutelivreacutes en dehors des heures ouvrables les week-end et jours feacuterieacutes
Article 13 - Cas des soins fournis en mode tiers payant
Les parties sont informeacutees par lANAM des prestations rendues agrave titre
ambulatoire et pouvant ecirctre prises en charge en mode tiers payant par les
Organismes Gestionnaires
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 11 sur 62
Quand lassureacute exprime agrave son meacutedecin traitant sa demande de beacuteneacuteficier de
la modaliteacute de prise en charge preacutealable des frais de soins par lOrganisme
Gestionnaire concerneacute le meacutedecin traitant renseigne et signe le dossier de
demande de prise en charge en mode tiers payant
Acte ambulatoire rendu dans un cabinet meacutedical
Le modegravele du dossier de prise en charge en mode tiers payant dun acte
rendu dans le cabinet du meacutedecin doit ecirctre conforme agrave celui arrecircteacute par
lANAM (voir annexe 4) Le volet du dossier de prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant des actes et biens meacutedicaux
prescrits doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et communiqueacute par tout moyen
par le meacutedecin agrave lOrganisme Gestionnaire qui procegravede agrave la veacuterification de la conformiteacute des actes et biens prescrits au tarif national de reacutefeacuterence En cas de conformiteacute lOrganisme Gestionnaire marque son accord sur le
dossier de prise en charge qui fait ressortir le montant total des prestations biens meacutedicaux et extras le montant agrave la charge de lassureacute englobant le
ticket modeacuterateur et les extras et le montant agrave la charge de lOrganisme
Gestionnaire En cas de non-conformiteacute des eacuteleacutements renseigneacutes lOrganisme
Gestionnaire retourne le dossier de prise en charge au meacutedecin pour
redresser les anomalies constateacutees Le beacuteneacuteficiaire est preacutealablement informeacute de la partie restant agrave sa charge (le ticket modeacuterateur augmenteacute le cas eacutecheacuteant des extras) quil regravegle
directement au meacutedecin On entend par extra selon le cas les frais de tout bien et service ne faisant pas partie du panier de soins de lAMO Le meacutedecin sengage agrave accepter sans reacuteserve les prises en charge deacutelivreacutees par les Organismes Gestionnaires de lAMO agrave concurrence des montants fixeacutes conformeacutement aux dispositions de la preacutesente convention
nationale et de la tarification nationale de reacutefeacuterence objet du Titre II LOrganisme Gestionnaire se prononce par tout moyen sur la prise en charge dans les 48 heures ouvrables suivant la reacuteception de la demande La prise en charge nest valable que pour le meacutedecin demandeur Toute prise en charge deacutelivreacutee agrave une date est valable au plus tard 30jours agrave
partir de cette date
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 12 sur 62
Acte rendu dans une clinique
Lorsque lacte est rendu au sein dune clinique le modegravele du dossier de prise en charge en mode tiers payant doit ecirctre conforme agrave celui arrecircteacute par lANAM
(voir annexe 5) Le volet du dossier de prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre
ducircment renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le
communique agrave la clinique de son choix en vue de finaliser laccord de la prise
en charge avec lOrganisme Gestionnaire concerneacute Article 14 - Facturation des soins exeacutecuteacutes par le personnel salarieacute du
meacutedecin
Lorsque les actes sont effectueacutes par un parameacutedical salarieacute dun meacutedecin
les feuilles de soins sur lesquelles sont porteacutes les actes doivent permettre
lidentification nominale du meacutedecin employeur La signature du meacutedecin sur la feuille de soins engage sa responsabiliteacute
deacutelictuelle sur lapplication par le parameacutedical des codifications et cotations de la nomenclature geacuteneacuterale des actes professionnels et des tarifs
conventionnels en vigueur Article 15 - Conditions de prise en charge des soins deacutelivreacutes par le
remplaccedilant
Le meacutedecin remplaceacute sengage agrave porter agrave la connaissance de son
remplaccedilant autoriseacute par le conseil reacutegional de lordre des meacutedecins les dispositions de la preacutesente convention et agrave linformer des droits et obligations qui simposent agrave lui dans ce cadre Sauf cas dassistance agrave personne en danger le meacutedecin remplaceacute sinterdit
toute activiteacute meacutedicale dans le cadre conventionnel durant la peacuteriode de
remplacement Le meacutedecin remplaccedilant est tenu de se conformer agrave lensemble du dispositif
conventionnel Il est tenu dindiquer sur les feuilles de soins imprimeacutes et
documents de facturation sa situation de remplaccedilant
CHAPITRE III
MODALITES DEXERCICE ET DE LA QUALITE
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 13 sur 62
Article 16 - Respect du principe de la qualiteacute
Les exigences de la qualiteacute concernent chaque meacutedecin et chacun des Organismes Gestionnaires Elles portent autant sur les moyens les proceacutedures diagnostiques et theacuterapeutiques que sur la maniegravere dont elles sont mises en uvre Les parties signataires sengagent agrave adopter une deacutemarche qualiteacute dans le
respect du meacutedicalement requis Conformeacutement aux dispositions de larticle 32 du deacutecret 2-05-733 susviseacute
les recommandations de bonnes pratiques meacutedicales (RBPM) ayant obtenu
lapprobation du Ministre de la Santeacute constituent les reacutefeacuterentiels de prise en
charge des maladies
Article 17 - Controcircle meacutedical
Dans le souci dassurer la maicirctrise meacutedicaliseacutee des deacutepenses de lassurance
maladie obligatoire les Organismes Gestionnaires sont tenus en vertu de larticle 26 de la loi ndeg 65-00 de proceacuteder agrave un controcircle meacutedical ayant pour
objet de
Veacuterifier la conformiteacute des prescriptions et la dispensation des soins
meacutedicalement requis
Veacuterifier la validiteacute des prestations au plan technique et
meacutedical conformeacutement aux reacutefeacuterentiels de prise en charge des
maladies quand ils existent objets de larticle 4
Constater le cas eacutecheacuteant les abus et les fraudes en matiegravere de
prescription de soins et de facturation Ce controcircle est effectueacute par un corps meacutedical conformeacutement aux conditions
et modaliteacutes preacutevues aux articles 33 34 35 36 et 37 du deacutecret ndeg 2-05-733 susviseacute que les parties signataires sengagent mutuellement agrave respecter et agrave
assurer sa mise en uvre dans un cadre de partenariat
CHAPITRE IV
REGLEMENT DES PRESTATIONS
Article 18 - Modaliteacutes de remboursement aux assureacutes ou de regraveglement
aux meacutedecins des frais de soins
Le remboursement des frais de soins est effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence figurant au titre II de la preacutesente
convention et des dispositions reacuteglementaires en vigueur
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 14 sur 62
Lorsque les prestations rendues au cabinet ne font pas lobjet dune
prise en mode tiers payant lassureacute paye les frais directement agrave son
meacutedecin qui sengage agrave renseigner une feuille de soins en vue du remboursement de son patient La feuille de soins fait office de note dhonoraire
Pour les prestations rendues au cabinet pour lesquelles un accord de pris en charge en mode tiers payant a eacuteteacute obtenu le meacutedecin
communique en plus du dossier de prise en charge une note dhonoraire deacutetailleacutee ducircment signeacutee et cacheteacutee agrave lOrganisme
Gestionnaire concerneacute pour regraveglement (voir annexe 6)
Lorsque les prestations sont fournies dans une clinique les honoraires des meacutedecins sont calculeacutes sur la base de la cotation de lacte reacutealiseacute
conformeacutement aux dispositions de la Nomenclature Geacuteneacuterale des Actes
Professionnels en vigueur et de la valeur moneacutetaire de la lettre cleacute tel
quelle figure agrave la grille ndeg1 de la tarification nationale de reacutefeacuterence
CHAPITRE V
TARIF DES HONORAIRES ET DES PRESTATIONS
Article 19 - Valeurs des tarifs
Le tarif des honoraires et des prestations figure au titre II de la preacutesente
convention et constitue la tarification nationale de reacutefeacuterence preacutevue agrave larticle
12 de la loi ndeg 65-00 sus viseacutee
CHAPITRE VI
SUIVI ET CONCERTATION
Article 20 - Notification dadheacutesion ou de non adheacutesion
Conformeacutement aux dispositions de larticle 23 de la loi ndeg 65-00 susviseacutee lorsquune convention nationale est approuveacutee tout prestataire de soins membre de la profession est reacuteputeacute adheacuterent doffice agrave celle-ci Tout meacutedecin qui ne deacutesire pas adheacuterer agrave cette convention nationale doit en faire deacuteclaration agrave lAgence Nationale de lAssurance Maladie aux Organismes Gestionnaires et au Conseil National de lOrdre National des
Meacutedecins La deacuteclaration de non-adheacutesion adresseacutee agrave lune des parties vaut
deacuteclaration agrave lensemble des parties
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 15 sur 62
La deacuteclaration de non - adheacutesion agrave la convention nationale est faite
conformeacutement au modegravele arrecircteacute par lANAM (voir annexe 7) Les Meacutedecins sont tenus dinformer leurs patients de leur adheacutesion ou non-adheacutesion agrave la convention par le biais dune pancarte en caractegravere apparent
afficheacutee au niveau de laccueil de leur cabinet de dimensions minimales de 100 cm x 40 cm avec la mention laquo Ici on adhegravere agrave la convention
nationale AMO raquo (voir Annexe 8) ou laquo Ici on nadhegravere pas agrave la convention
nationale AMO raquo (voir annexes 9) Le meacutedecin qui adhegravere agrave la convention nationale doit afficher le tarif national de reacutefeacuterence celui ayant deacuteclareacute sa non-adheacutesion doit afficher le tarif quil
applique et en informer ses patients La demande de reacuteinteacutegration agrave la convention nationale formuleacutee par un
meacutedecin qui a preacutealablement deacuteclareacute sa non adheacutesion doit ecirctre faite conformeacutement au modegravele arrecircteacute par lANAM (voir annexe 10) La reacuteinteacutegration est prononceacutee par lAgence et ne peut ecirctre accordeacutee avant
lexpiration dun deacutelai de trois mois suivant la date de deacuteclaration de la non
adheacutesion
Article 21 Commission permanente de suivi
Dans le cadre de la preacutesente convention il est institueacute une commission
permanente de suivi qui se reacuteunit au moins une fois par semestre sous la
preacutesidence du Directeur Geacuteneacuteral de lANAM ou son repreacutesentant Cette commission est en outre composeacutee de
- 1 repreacutesentant du CNOM
- 1 repreacutesentant de du CSNMSP
- 1 repreacutesentant du SNMG
- 1 repreacutesentant de la CNOPS
- 1 repreacutesentant de la CNSS
La commission permanente de suivi est chargeacutee
- Dexaminer et de reacutegler les problegravemes lieacutes agrave lapplication de la
convention
- De statuer sur les deacutesaccords concernant la tarification des honoraires en vue de concilier les parties en litige
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 16 sur 62
- Dexaminer tout manquement ou violation de la preacutesente convention
des regravegles professionnelles des lois et regraveglements en vigueur
- De proposer les modifications qui sont de nature agrave permettre un
fonctionnement plus efficace de la convention
- De proposer en commun accord une cotation pour les actes hors nomenclature qui sera appliqueacutee dune maniegravere provisoire dans
lattente de la deacutecision de la commission nationale de nomenclature
- De deacutecider en cas de deacutesaccord sur la cotation applicable agrave un acte
lorsque cet acte est susceptible de plusieurs cotations ou lorsque des interpreacutetations divergentes sont preacutesenteacutees sur le montant des honoraires des frais remboursables ou sur les modaliteacutes de leur
remboursement
- De contribuer par des mesures concerteacutees agrave lutter contre la fraude
dont peuvent ecirctre victimes les assureacutes les Organismes Gestionnaires
et les prestataires de soins La commission prend ses deacutecisions de faccedilon consensuelle Ces deacutecisions
simposent aux parties Il est explicitement convenu que les Organismes Gestionnaires et les repreacutesentants des meacutedecins signataires de la preacutesente convention
maintiennent un contact rapprocheacute afin de reacutegler tout problegraveme pouvant
naicirctre de lapplication des dispositions de la preacutesente convention dans les
meilleurs deacutelais Toutefois les litiges non reacutesolus dans ce cadre sont soumis par lune ou
lautre des parties agrave larbitrage de lANAM en vertu des dispositions de
larticle 31 du deacutecret ndeg 2-05-733 En particulier dans le cas ougrave le deacutesaccord persiste quant agrave lassimilation
dun acte lAgence fixe une cotation agrave titre transitoire dans lattente de la
deacutecision de la commission nationale de la nomenclature et apregraves publication
par arrecircteacute ministeacuteriel La commission permanente de suivi chargeacutee du suivi de la mise en uvre
de la convention par les parties ne peut ecirctre saisie des questions relatives
agrave lamendement du tarif national de reacutefeacuterence
Article 22 - Commission speacutecialiseacutee permanente Les dossiers soumis agrave lAgence par les Organismes Gestionnaires ougrave sont
invoqueacutes des cas de non respect ou de violation des termes de la convention nationale non solutionneacutes par la commission permanente de suivi sont soumis agrave la commission speacutecialiseacutee permanente creacuteeacutee agrave cet effet
conformeacutement agrave larticle 30 du deacutecret ndeg 2-05-733 du 18 juillet 2005 pris pour lapplication de la loi ndeg65-00 portant code de la couverture meacutedicale de
base
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 17 sur 62
CHAPITRE VIII
DUREE ET MODALITES DAPPLICATION DE LA CONVENTION
Article 23 - Dureacutee
La preacutesente convention est conclue pour une dureacutee de cinq ans renouvelable par tacite reconduction par peacuteriode de mecircme dureacutee Toutefois
cette convention peut faire lobjet dun avenant conclu dun commun accord entre les parties signataires sous leacutegide de lANAM Conformeacutement aux dispositions de larticle 19 de la loi ndeg 65-00 sus citeacutee Le Conseil National de lOrdre National des meacutedecins est le signataire leacutegal de
cette convention repreacutesentant lensemble des meacutedecins La signature des
organisations syndicales des prestataires de soins agrave vocation nationale
teacutemoigne le concours quelles apportent agrave lordre professionnel
La deacutenonciation de la convention par une organisation syndicale des professionnels de santeacute signataire de la preacutesente convention ne constitue
pas une reacutesiliation de la convention mais le retrait de cette organisation de
son adheacutesion agrave cette convention De mecircme toute adheacutesion dune organisation syndicale agrave cette convention ne
requiert pas laval preacutealable de toute autre organisation syndicale
Article 24 - Diffusion des clauses de la convention
Chacune des parties signataires sengage agrave assurer la plus large diffusion de la preacutesente convention
Article 25 - Date deffet
La preacutesente convention signeacutee le prend effet le La preacutesente convention annule et remplace la convention Nationale conclue entre les Organismes Gestionnaire de lAMO et les Meacutedecins et Etablissements de soins publieacutee par arrecircteacute ndeg 1961-06 du 9 Rejeb 1427 (4 aoucirct 2006)
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 18 sur 62
TITRE II
TARIF NATIONAL DE REFERENCE
GRILLE Ndeg M1 TARIFS DES LETTRES CLES (Reacutef GC0101)
DESIGNATION LETTRE CLES TARIFS EN DHS
ACTES MEDICAUX
CONSULTATION DE GENERALISTE C 12000
CONSULTATION DE SPECIALISTE Cs 20000 CONSULTATION PSYCHIATRE amp
NEUROPSYCHIATRE CNPSY 24000
VISITE GENERALISTE (JOURS FERIES NUITS A DOMICILE)
V 16000
VISITE SPECIALISTE (JOURS FERIES NUITS A
DOMICILE) Vs 24000
VISITE PSYCHIATRE amp NEUROPSYCHIATRE VNPSY 24000
CONSULTATION DE CARDIOLOGUE + ECG CsC 30000
ACTES DANATOMOPATHOLOGIE P 110
ACTES DE RADIOLOGIE Z 1000
ACTES DE CHIRURGIE OU DE SPECIALITE Ka - Kc 2250
ACTES PARAMEDICAUX
ACTES PRATIQUES PAR LE
KINESITHERAPEUTE (PAR SEANCE) AMM 5000
ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPTISTE (PAR
SEANCE) AMY 5000
ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPHONISTE
(PAR SEANCE) AMO 5000
SOINS INFIRMIERS PRATIQUES PAR
LINFIRMIER OU SAGE-FEMME SFI - AMI 750
ACTES PRATIQUES PAR LA SAGE FEMME SF 1000
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 19 sur 62
GRILLE Ndeg M2 TARIFS DES ACTES DEXPLORATION MEDICALE (Reacutef GC0401)
DESIGNATION Lettre Cles
TARIFS EN DHS ELEMENTS DE FORFAITS
FIBROSCOPIE oesogastroduodeacutenal (avec
ou sans biopsie) y compris anestheacutesieacute si
neacutecessaire F 80000 en cabinet
BRONCHOSCOPIE F 80000 en cabinet
COLONOSCOPIE (avec ou sans biopsie)
F 1 20000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil Biopsie eacuteventuelle incluse OBSERVATIONS Forfait global
ANGIOGRAPHIE RETINIENNE F 50000
ANGIO-SCANNER F 80000
PHOTOTHERAPIE (chez le nouveau neacute)
F 16000
ECHOGRAPHIE F 20000
IRM (y compris le produit de contraste)
F 2 20000
TDM (y compris le produit de contraste)
F 1 00000
ECG F 10000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait global
LASER F 80000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait par seacuteance
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 20 sur 62
La Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
(CNSS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Saiumld AHMIDOUCH
La Caisse Nationale des Organismes de Preacutevoyance Sociale (CNOPS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Abdelaziz ADNANE
Le Conseil National de lOrdre des
Meacutedecins (CNOM)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Professeur Moulay Tahar ALAOUI
Le Syndicat National de Meacutedecine
Geacuteneacuterale (SNMG)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Rachid CHOUKRI
Le Collegravege Syndical National des Meacutedecins
Speacutecialistes Priveacutes (CSNMSP)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Saad AGOUMI
LAgence Nationale de lAssurance Maladie (ANAM)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Chakib TAZI
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 21 sur 62
ANNEXES
Page 22 sur 62
La Feuille de Soins Maladie permet aux assureacutes de lAssurance Maladie Obligatoire de base le remboursement des frais des soins quils ont avanceacutes Elle doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le meacutedecin traitant pour les actes reacutealiseacutes en Cabinet ainsi que pour les actes reacutealiseacutes en cliniques payeacutes agrave
lavance par lAssureacute La feuille de soins doit ecirctre transmise par lassureacute agrave
lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la fin des
soins La Feuille de Soins Maladie sapplique
Aux maladies et actes agrave titre ambulatoire
A lhospitalisation en cas de payement des frais par lAssureacute
En cas de soins fournis dans le cadre dune Affection de Longue Dureacutee (ALD) les prescriptions doivent ecirctre porteacutees sur une feuille de soins ALD
Annexe ndeg1
Feuille de Soins Maladie
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ήΨϧϻρ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟϭϲϟϻ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Meacutedecin traitant ΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ΎϔθΘγ˯13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
ϩϼϋ
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e) Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷνήϤϟϦϋ
Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110102 ϊΟήϣϢϗέ
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩέ Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ
Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire
Quantiteacute
Prix Total
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΕΎϔλϭ
ΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσή
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑή
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟ
ϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷΔϠΑΎϗήϴ
ξϳϮόΘϠϟ
ήϴϏΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟ
ϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί Enfant ϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟϟΔϴϨσϮ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ΕΎΟϼόϟωϮϧ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ˯ΎϔθΘγ13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐσ
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120102 ϊΟήϣϢϗέ
ϮϣΔϘΒδϣΔϘϓ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ϋΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϩάϫϲϓˬΔϟΎΤϟ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
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La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee permet aux assureacutes de
lAssurance Maladie Obligatoire de base atteints dune ALD de beacuteneacuteficier dune
exoneacuteration partielle de la part restant agrave leur charge La feuille de soins ALD doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le
meacutedecin traitant Elle doit ecirctre transmise par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la date de la consultation meacutedicale
ou la sortie de la clinique La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05 toutefois les prescriptions qui ne sont pas en rapport avec la maladie ALD sont porteacutees sur une seconde Feuille de Soins Maladie
Annexe ndeg2
Feuille de soins ALD
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ρήΨϧϻ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant
τϟΐϴΒΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟϒϠϣϢϗέ Code ALD I _ I _ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
Adresse
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷϦϋ
νήϤϟ Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110202 ϊΟήϣ
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ϓϮϣΔϘΒδϣΔϘ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ήΒΘΨϤϟ
ϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
γέΎϤϤϟΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋϦϴ ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΎϬΘϨϤΛΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟϲϓϲϋΎϤΘΟϻ
ϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχ
ϤϟΝϼόϟΔϟΎΣήϤΘδϢϳΪϘΗΐΠϳˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟΔϴϨσϮϟ
νήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗήϴϏΔϴϨϬϤϟ
ΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛϦϣΓ
ήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΕΎϣΪΧ
ΔϴϧϮϧΎϘϟ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣΕΎϤψϨϤϟ
ρΎϴΘΣϻϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟ
ϞϛϭϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ϒϳέΎμϤϟώϠΒϣ Nombre de piegraveces jointes ΔϘϓήϤϟϖΎΛϮϟΩΪϋ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϳήμΗ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟΔϴϨσϮϟ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ϟωϮϧΕΎΟϼό
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ13 Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϢϗέϒϠϣνήϤϟϦϣΰϤϟ
Code ALD I _ I _ I _ I _ I νήϤϟϦϣΰϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de
soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le
code agrave barres
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ
Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13
Entente preacutealable άϴϔϨΗ13
Exeacutecution
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120202 ϊΟήϣϢϗέ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 40 sur 62
Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
Page 41 sur 62
Page 42 sur 62
Page 43 sur 62
Page 44 sur 62
Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
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Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 10 sur 62
Les meacutedecins sengagent agrave nutiliser que les feuilles de soins imprimeacutes et
documents conformes aux modegraveles arrecircteacutes par lANAM
- Annexe 1 Feuille de Soins Maladie
- Annexe 2 Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
- Annexe 3 Dossier dexamen ALD
Les feuilles de soins doivent comporter les prescriptions du meacutedecin
conformeacutement aux dispositions de larticle 25 du deacutecret ndeg 2-05-733 sus citeacute En plus de la disponibiliteacute tregraves large des feuilles de soins et imprimeacutes AMO les parties sengagent agrave eacutetudier la mise en place de la feuille de soins informatiseacutee agrave eacutediter sur place par le meacutedecin Les feuilles de soins documents et imprimeacutes ne remplissant pas les conditions preacuteciteacutees ne sont pas recevables par lOrganisme Gestionnaire
Article 12 - Facturation des honoraires Sous reacuteserve des dispositions particuliegraveres au tiers payant le meacutedecin est
appeleacute agrave mentionner sur la feuille de soins linteacutegraliteacute de ses honoraires
correspondant aux actes de diagnostic et de traitement y compris les actes hors nomenclature avec la mention HN Il donne lacquit par une signature
manuscrite et cacheteacutee pour les actes quil a accomplis personnellement et pour lesquels il a perccedilu des honoraires Si le meacutedecin dispense des actes agrave titre gratuit il porte sur la feuille de soins
la mention laquo acte gratuit raquo Les informations suivantes doivent ecirctre porteacutees sur les feuilles de soins
Le code CIM (Classification Internationale des Maladies)
Le code INPE (Identifiant National des Professionnels de santeacute et des
Etablissements de soins) assorti de son code agrave barres
Codage et cotation des actes conformeacutement agrave la NGAP en vigueur
Valeur moneacutetaire des lettres cleacutes conformeacutement au tarif national de
reacutefeacuterence
Cotation des actes deacutelivreacutes en dehors des heures ouvrables les week-end et jours feacuterieacutes
Article 13 - Cas des soins fournis en mode tiers payant
Les parties sont informeacutees par lANAM des prestations rendues agrave titre
ambulatoire et pouvant ecirctre prises en charge en mode tiers payant par les
Organismes Gestionnaires
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 11 sur 62
Quand lassureacute exprime agrave son meacutedecin traitant sa demande de beacuteneacuteficier de
la modaliteacute de prise en charge preacutealable des frais de soins par lOrganisme
Gestionnaire concerneacute le meacutedecin traitant renseigne et signe le dossier de
demande de prise en charge en mode tiers payant
Acte ambulatoire rendu dans un cabinet meacutedical
Le modegravele du dossier de prise en charge en mode tiers payant dun acte
rendu dans le cabinet du meacutedecin doit ecirctre conforme agrave celui arrecircteacute par
lANAM (voir annexe 4) Le volet du dossier de prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant des actes et biens meacutedicaux
prescrits doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et communiqueacute par tout moyen
par le meacutedecin agrave lOrganisme Gestionnaire qui procegravede agrave la veacuterification de la conformiteacute des actes et biens prescrits au tarif national de reacutefeacuterence En cas de conformiteacute lOrganisme Gestionnaire marque son accord sur le
dossier de prise en charge qui fait ressortir le montant total des prestations biens meacutedicaux et extras le montant agrave la charge de lassureacute englobant le
ticket modeacuterateur et les extras et le montant agrave la charge de lOrganisme
Gestionnaire En cas de non-conformiteacute des eacuteleacutements renseigneacutes lOrganisme
Gestionnaire retourne le dossier de prise en charge au meacutedecin pour
redresser les anomalies constateacutees Le beacuteneacuteficiaire est preacutealablement informeacute de la partie restant agrave sa charge (le ticket modeacuterateur augmenteacute le cas eacutecheacuteant des extras) quil regravegle
directement au meacutedecin On entend par extra selon le cas les frais de tout bien et service ne faisant pas partie du panier de soins de lAMO Le meacutedecin sengage agrave accepter sans reacuteserve les prises en charge deacutelivreacutees par les Organismes Gestionnaires de lAMO agrave concurrence des montants fixeacutes conformeacutement aux dispositions de la preacutesente convention
nationale et de la tarification nationale de reacutefeacuterence objet du Titre II LOrganisme Gestionnaire se prononce par tout moyen sur la prise en charge dans les 48 heures ouvrables suivant la reacuteception de la demande La prise en charge nest valable que pour le meacutedecin demandeur Toute prise en charge deacutelivreacutee agrave une date est valable au plus tard 30jours agrave
partir de cette date
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 12 sur 62
Acte rendu dans une clinique
Lorsque lacte est rendu au sein dune clinique le modegravele du dossier de prise en charge en mode tiers payant doit ecirctre conforme agrave celui arrecircteacute par lANAM
(voir annexe 5) Le volet du dossier de prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre
ducircment renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le
communique agrave la clinique de son choix en vue de finaliser laccord de la prise
en charge avec lOrganisme Gestionnaire concerneacute Article 14 - Facturation des soins exeacutecuteacutes par le personnel salarieacute du
meacutedecin
Lorsque les actes sont effectueacutes par un parameacutedical salarieacute dun meacutedecin
les feuilles de soins sur lesquelles sont porteacutes les actes doivent permettre
lidentification nominale du meacutedecin employeur La signature du meacutedecin sur la feuille de soins engage sa responsabiliteacute
deacutelictuelle sur lapplication par le parameacutedical des codifications et cotations de la nomenclature geacuteneacuterale des actes professionnels et des tarifs
conventionnels en vigueur Article 15 - Conditions de prise en charge des soins deacutelivreacutes par le
remplaccedilant
Le meacutedecin remplaceacute sengage agrave porter agrave la connaissance de son
remplaccedilant autoriseacute par le conseil reacutegional de lordre des meacutedecins les dispositions de la preacutesente convention et agrave linformer des droits et obligations qui simposent agrave lui dans ce cadre Sauf cas dassistance agrave personne en danger le meacutedecin remplaceacute sinterdit
toute activiteacute meacutedicale dans le cadre conventionnel durant la peacuteriode de
remplacement Le meacutedecin remplaccedilant est tenu de se conformer agrave lensemble du dispositif
conventionnel Il est tenu dindiquer sur les feuilles de soins imprimeacutes et
documents de facturation sa situation de remplaccedilant
CHAPITRE III
MODALITES DEXERCICE ET DE LA QUALITE
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 13 sur 62
Article 16 - Respect du principe de la qualiteacute
Les exigences de la qualiteacute concernent chaque meacutedecin et chacun des Organismes Gestionnaires Elles portent autant sur les moyens les proceacutedures diagnostiques et theacuterapeutiques que sur la maniegravere dont elles sont mises en uvre Les parties signataires sengagent agrave adopter une deacutemarche qualiteacute dans le
respect du meacutedicalement requis Conformeacutement aux dispositions de larticle 32 du deacutecret 2-05-733 susviseacute
les recommandations de bonnes pratiques meacutedicales (RBPM) ayant obtenu
lapprobation du Ministre de la Santeacute constituent les reacutefeacuterentiels de prise en
charge des maladies
Article 17 - Controcircle meacutedical
Dans le souci dassurer la maicirctrise meacutedicaliseacutee des deacutepenses de lassurance
maladie obligatoire les Organismes Gestionnaires sont tenus en vertu de larticle 26 de la loi ndeg 65-00 de proceacuteder agrave un controcircle meacutedical ayant pour
objet de
Veacuterifier la conformiteacute des prescriptions et la dispensation des soins
meacutedicalement requis
Veacuterifier la validiteacute des prestations au plan technique et
meacutedical conformeacutement aux reacutefeacuterentiels de prise en charge des
maladies quand ils existent objets de larticle 4
Constater le cas eacutecheacuteant les abus et les fraudes en matiegravere de
prescription de soins et de facturation Ce controcircle est effectueacute par un corps meacutedical conformeacutement aux conditions
et modaliteacutes preacutevues aux articles 33 34 35 36 et 37 du deacutecret ndeg 2-05-733 susviseacute que les parties signataires sengagent mutuellement agrave respecter et agrave
assurer sa mise en uvre dans un cadre de partenariat
CHAPITRE IV
REGLEMENT DES PRESTATIONS
Article 18 - Modaliteacutes de remboursement aux assureacutes ou de regraveglement
aux meacutedecins des frais de soins
Le remboursement des frais de soins est effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence figurant au titre II de la preacutesente
convention et des dispositions reacuteglementaires en vigueur
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 14 sur 62
Lorsque les prestations rendues au cabinet ne font pas lobjet dune
prise en mode tiers payant lassureacute paye les frais directement agrave son
meacutedecin qui sengage agrave renseigner une feuille de soins en vue du remboursement de son patient La feuille de soins fait office de note dhonoraire
Pour les prestations rendues au cabinet pour lesquelles un accord de pris en charge en mode tiers payant a eacuteteacute obtenu le meacutedecin
communique en plus du dossier de prise en charge une note dhonoraire deacutetailleacutee ducircment signeacutee et cacheteacutee agrave lOrganisme
Gestionnaire concerneacute pour regraveglement (voir annexe 6)
Lorsque les prestations sont fournies dans une clinique les honoraires des meacutedecins sont calculeacutes sur la base de la cotation de lacte reacutealiseacute
conformeacutement aux dispositions de la Nomenclature Geacuteneacuterale des Actes
Professionnels en vigueur et de la valeur moneacutetaire de la lettre cleacute tel
quelle figure agrave la grille ndeg1 de la tarification nationale de reacutefeacuterence
CHAPITRE V
TARIF DES HONORAIRES ET DES PRESTATIONS
Article 19 - Valeurs des tarifs
Le tarif des honoraires et des prestations figure au titre II de la preacutesente
convention et constitue la tarification nationale de reacutefeacuterence preacutevue agrave larticle
12 de la loi ndeg 65-00 sus viseacutee
CHAPITRE VI
SUIVI ET CONCERTATION
Article 20 - Notification dadheacutesion ou de non adheacutesion
Conformeacutement aux dispositions de larticle 23 de la loi ndeg 65-00 susviseacutee lorsquune convention nationale est approuveacutee tout prestataire de soins membre de la profession est reacuteputeacute adheacuterent doffice agrave celle-ci Tout meacutedecin qui ne deacutesire pas adheacuterer agrave cette convention nationale doit en faire deacuteclaration agrave lAgence Nationale de lAssurance Maladie aux Organismes Gestionnaires et au Conseil National de lOrdre National des
Meacutedecins La deacuteclaration de non-adheacutesion adresseacutee agrave lune des parties vaut
deacuteclaration agrave lensemble des parties
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La deacuteclaration de non - adheacutesion agrave la convention nationale est faite
conformeacutement au modegravele arrecircteacute par lANAM (voir annexe 7) Les Meacutedecins sont tenus dinformer leurs patients de leur adheacutesion ou non-adheacutesion agrave la convention par le biais dune pancarte en caractegravere apparent
afficheacutee au niveau de laccueil de leur cabinet de dimensions minimales de 100 cm x 40 cm avec la mention laquo Ici on adhegravere agrave la convention
nationale AMO raquo (voir Annexe 8) ou laquo Ici on nadhegravere pas agrave la convention
nationale AMO raquo (voir annexes 9) Le meacutedecin qui adhegravere agrave la convention nationale doit afficher le tarif national de reacutefeacuterence celui ayant deacuteclareacute sa non-adheacutesion doit afficher le tarif quil
applique et en informer ses patients La demande de reacuteinteacutegration agrave la convention nationale formuleacutee par un
meacutedecin qui a preacutealablement deacuteclareacute sa non adheacutesion doit ecirctre faite conformeacutement au modegravele arrecircteacute par lANAM (voir annexe 10) La reacuteinteacutegration est prononceacutee par lAgence et ne peut ecirctre accordeacutee avant
lexpiration dun deacutelai de trois mois suivant la date de deacuteclaration de la non
adheacutesion
Article 21 Commission permanente de suivi
Dans le cadre de la preacutesente convention il est institueacute une commission
permanente de suivi qui se reacuteunit au moins une fois par semestre sous la
preacutesidence du Directeur Geacuteneacuteral de lANAM ou son repreacutesentant Cette commission est en outre composeacutee de
- 1 repreacutesentant du CNOM
- 1 repreacutesentant de du CSNMSP
- 1 repreacutesentant du SNMG
- 1 repreacutesentant de la CNOPS
- 1 repreacutesentant de la CNSS
La commission permanente de suivi est chargeacutee
- Dexaminer et de reacutegler les problegravemes lieacutes agrave lapplication de la
convention
- De statuer sur les deacutesaccords concernant la tarification des honoraires en vue de concilier les parties en litige
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- Dexaminer tout manquement ou violation de la preacutesente convention
des regravegles professionnelles des lois et regraveglements en vigueur
- De proposer les modifications qui sont de nature agrave permettre un
fonctionnement plus efficace de la convention
- De proposer en commun accord une cotation pour les actes hors nomenclature qui sera appliqueacutee dune maniegravere provisoire dans
lattente de la deacutecision de la commission nationale de nomenclature
- De deacutecider en cas de deacutesaccord sur la cotation applicable agrave un acte
lorsque cet acte est susceptible de plusieurs cotations ou lorsque des interpreacutetations divergentes sont preacutesenteacutees sur le montant des honoraires des frais remboursables ou sur les modaliteacutes de leur
remboursement
- De contribuer par des mesures concerteacutees agrave lutter contre la fraude
dont peuvent ecirctre victimes les assureacutes les Organismes Gestionnaires
et les prestataires de soins La commission prend ses deacutecisions de faccedilon consensuelle Ces deacutecisions
simposent aux parties Il est explicitement convenu que les Organismes Gestionnaires et les repreacutesentants des meacutedecins signataires de la preacutesente convention
maintiennent un contact rapprocheacute afin de reacutegler tout problegraveme pouvant
naicirctre de lapplication des dispositions de la preacutesente convention dans les
meilleurs deacutelais Toutefois les litiges non reacutesolus dans ce cadre sont soumis par lune ou
lautre des parties agrave larbitrage de lANAM en vertu des dispositions de
larticle 31 du deacutecret ndeg 2-05-733 En particulier dans le cas ougrave le deacutesaccord persiste quant agrave lassimilation
dun acte lAgence fixe une cotation agrave titre transitoire dans lattente de la
deacutecision de la commission nationale de la nomenclature et apregraves publication
par arrecircteacute ministeacuteriel La commission permanente de suivi chargeacutee du suivi de la mise en uvre
de la convention par les parties ne peut ecirctre saisie des questions relatives
agrave lamendement du tarif national de reacutefeacuterence
Article 22 - Commission speacutecialiseacutee permanente Les dossiers soumis agrave lAgence par les Organismes Gestionnaires ougrave sont
invoqueacutes des cas de non respect ou de violation des termes de la convention nationale non solutionneacutes par la commission permanente de suivi sont soumis agrave la commission speacutecialiseacutee permanente creacuteeacutee agrave cet effet
conformeacutement agrave larticle 30 du deacutecret ndeg 2-05-733 du 18 juillet 2005 pris pour lapplication de la loi ndeg65-00 portant code de la couverture meacutedicale de
base
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CHAPITRE VIII
DUREE ET MODALITES DAPPLICATION DE LA CONVENTION
Article 23 - Dureacutee
La preacutesente convention est conclue pour une dureacutee de cinq ans renouvelable par tacite reconduction par peacuteriode de mecircme dureacutee Toutefois
cette convention peut faire lobjet dun avenant conclu dun commun accord entre les parties signataires sous leacutegide de lANAM Conformeacutement aux dispositions de larticle 19 de la loi ndeg 65-00 sus citeacutee Le Conseil National de lOrdre National des meacutedecins est le signataire leacutegal de
cette convention repreacutesentant lensemble des meacutedecins La signature des
organisations syndicales des prestataires de soins agrave vocation nationale
teacutemoigne le concours quelles apportent agrave lordre professionnel
La deacutenonciation de la convention par une organisation syndicale des professionnels de santeacute signataire de la preacutesente convention ne constitue
pas une reacutesiliation de la convention mais le retrait de cette organisation de
son adheacutesion agrave cette convention De mecircme toute adheacutesion dune organisation syndicale agrave cette convention ne
requiert pas laval preacutealable de toute autre organisation syndicale
Article 24 - Diffusion des clauses de la convention
Chacune des parties signataires sengage agrave assurer la plus large diffusion de la preacutesente convention
Article 25 - Date deffet
La preacutesente convention signeacutee le prend effet le La preacutesente convention annule et remplace la convention Nationale conclue entre les Organismes Gestionnaire de lAMO et les Meacutedecins et Etablissements de soins publieacutee par arrecircteacute ndeg 1961-06 du 9 Rejeb 1427 (4 aoucirct 2006)
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TITRE II
TARIF NATIONAL DE REFERENCE
GRILLE Ndeg M1 TARIFS DES LETTRES CLES (Reacutef GC0101)
DESIGNATION LETTRE CLES TARIFS EN DHS
ACTES MEDICAUX
CONSULTATION DE GENERALISTE C 12000
CONSULTATION DE SPECIALISTE Cs 20000 CONSULTATION PSYCHIATRE amp
NEUROPSYCHIATRE CNPSY 24000
VISITE GENERALISTE (JOURS FERIES NUITS A DOMICILE)
V 16000
VISITE SPECIALISTE (JOURS FERIES NUITS A
DOMICILE) Vs 24000
VISITE PSYCHIATRE amp NEUROPSYCHIATRE VNPSY 24000
CONSULTATION DE CARDIOLOGUE + ECG CsC 30000
ACTES DANATOMOPATHOLOGIE P 110
ACTES DE RADIOLOGIE Z 1000
ACTES DE CHIRURGIE OU DE SPECIALITE Ka - Kc 2250
ACTES PARAMEDICAUX
ACTES PRATIQUES PAR LE
KINESITHERAPEUTE (PAR SEANCE) AMM 5000
ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPTISTE (PAR
SEANCE) AMY 5000
ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPHONISTE
(PAR SEANCE) AMO 5000
SOINS INFIRMIERS PRATIQUES PAR
LINFIRMIER OU SAGE-FEMME SFI - AMI 750
ACTES PRATIQUES PAR LA SAGE FEMME SF 1000
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GRILLE Ndeg M2 TARIFS DES ACTES DEXPLORATION MEDICALE (Reacutef GC0401)
DESIGNATION Lettre Cles
TARIFS EN DHS ELEMENTS DE FORFAITS
FIBROSCOPIE oesogastroduodeacutenal (avec
ou sans biopsie) y compris anestheacutesieacute si
neacutecessaire F 80000 en cabinet
BRONCHOSCOPIE F 80000 en cabinet
COLONOSCOPIE (avec ou sans biopsie)
F 1 20000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil Biopsie eacuteventuelle incluse OBSERVATIONS Forfait global
ANGIOGRAPHIE RETINIENNE F 50000
ANGIO-SCANNER F 80000
PHOTOTHERAPIE (chez le nouveau neacute)
F 16000
ECHOGRAPHIE F 20000
IRM (y compris le produit de contraste)
F 2 20000
TDM (y compris le produit de contraste)
F 1 00000
ECG F 10000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait global
LASER F 80000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait par seacuteance
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La Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
(CNSS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Saiumld AHMIDOUCH
La Caisse Nationale des Organismes de Preacutevoyance Sociale (CNOPS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Abdelaziz ADNANE
Le Conseil National de lOrdre des
Meacutedecins (CNOM)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Professeur Moulay Tahar ALAOUI
Le Syndicat National de Meacutedecine
Geacuteneacuterale (SNMG)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Rachid CHOUKRI
Le Collegravege Syndical National des Meacutedecins
Speacutecialistes Priveacutes (CSNMSP)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Saad AGOUMI
LAgence Nationale de lAssurance Maladie (ANAM)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Chakib TAZI
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ANNEXES
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La Feuille de Soins Maladie permet aux assureacutes de lAssurance Maladie Obligatoire de base le remboursement des frais des soins quils ont avanceacutes Elle doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le meacutedecin traitant pour les actes reacutealiseacutes en Cabinet ainsi que pour les actes reacutealiseacutes en cliniques payeacutes agrave
lavance par lAssureacute La feuille de soins doit ecirctre transmise par lassureacute agrave
lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la fin des
soins La Feuille de Soins Maladie sapplique
Aux maladies et actes agrave titre ambulatoire
A lhospitalisation en cas de payement des frais par lAssureacute
En cas de soins fournis dans le cadre dune Affection de Longue Dureacutee (ALD) les prescriptions doivent ecirctre porteacutees sur une feuille de soins ALD
Annexe ndeg1
Feuille de Soins Maladie
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ήΨϧϻρ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟϭϲϟϻ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Meacutedecin traitant ΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ΎϔθΘγ˯13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
ϩϼϋ
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e) Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷνήϤϟϦϋ
Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110102 ϊΟήϣϢϗέ
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩέ Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ
Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire
Quantiteacute
Prix Total
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΕΎϔλϭ
ΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσή
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑή
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟ
ϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷΔϠΑΎϗήϴ
ξϳϮόΘϠϟ
ήϴϏΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟ
ϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί Enfant ϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟϟΔϴϨσϮ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ΕΎΟϼόϟωϮϧ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ˯ΎϔθΘγ13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐσ
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120102 ϊΟήϣϢϗέ
ϮϣΔϘΒδϣΔϘϓ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ϋΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϩάϫϲϓˬΔϟΎΤϟ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 31 sur 62
La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee permet aux assureacutes de
lAssurance Maladie Obligatoire de base atteints dune ALD de beacuteneacuteficier dune
exoneacuteration partielle de la part restant agrave leur charge La feuille de soins ALD doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le
meacutedecin traitant Elle doit ecirctre transmise par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la date de la consultation meacutedicale
ou la sortie de la clinique La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05 toutefois les prescriptions qui ne sont pas en rapport avec la maladie ALD sont porteacutees sur une seconde Feuille de Soins Maladie
Annexe ndeg2
Feuille de soins ALD
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ρήΨϧϻ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant
τϟΐϴΒΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟϒϠϣϢϗέ Code ALD I _ I _ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
Adresse
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷϦϋ
νήϤϟ Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110202 ϊΟήϣ
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ϓϮϣΔϘΒδϣΔϘ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ήΒΘΨϤϟ
ϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
γέΎϤϤϟΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋϦϴ ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΎϬΘϨϤΛΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟϲϓϲϋΎϤΘΟϻ
ϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχ
ϤϟΝϼόϟΔϟΎΣήϤΘδϢϳΪϘΗΐΠϳˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟΔϴϨσϮϟ
νήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗήϴϏΔϴϨϬϤϟ
ΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛϦϣΓ
ήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΕΎϣΪΧ
ΔϴϧϮϧΎϘϟ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣΕΎϤψϨϤϟ
ρΎϴΘΣϻϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟ
ϞϛϭϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ϒϳέΎμϤϟώϠΒϣ Nombre de piegraveces jointes ΔϘϓήϤϟϖΎΛϮϟΩΪϋ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϳήμΗ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟΔϴϨσϮϟ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ϟωϮϧΕΎΟϼό
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ13 Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϢϗέϒϠϣνήϤϟϦϣΰϤϟ
Code ALD I _ I _ I _ I _ I νήϤϟϦϣΰϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de
soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le
code agrave barres
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ
Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13
Entente preacutealable άϴϔϨΗ13
Exeacutecution
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120202 ϊΟήϣϢϗέ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 40 sur 62
Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
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Page 42 sur 62
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Page 44 sur 62
Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
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Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
Page 55 sur 62
Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Page 57 sur 62
Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 11 sur 62
Quand lassureacute exprime agrave son meacutedecin traitant sa demande de beacuteneacuteficier de
la modaliteacute de prise en charge preacutealable des frais de soins par lOrganisme
Gestionnaire concerneacute le meacutedecin traitant renseigne et signe le dossier de
demande de prise en charge en mode tiers payant
Acte ambulatoire rendu dans un cabinet meacutedical
Le modegravele du dossier de prise en charge en mode tiers payant dun acte
rendu dans le cabinet du meacutedecin doit ecirctre conforme agrave celui arrecircteacute par
lANAM (voir annexe 4) Le volet du dossier de prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant des actes et biens meacutedicaux
prescrits doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et communiqueacute par tout moyen
par le meacutedecin agrave lOrganisme Gestionnaire qui procegravede agrave la veacuterification de la conformiteacute des actes et biens prescrits au tarif national de reacutefeacuterence En cas de conformiteacute lOrganisme Gestionnaire marque son accord sur le
dossier de prise en charge qui fait ressortir le montant total des prestations biens meacutedicaux et extras le montant agrave la charge de lassureacute englobant le
ticket modeacuterateur et les extras et le montant agrave la charge de lOrganisme
Gestionnaire En cas de non-conformiteacute des eacuteleacutements renseigneacutes lOrganisme
Gestionnaire retourne le dossier de prise en charge au meacutedecin pour
redresser les anomalies constateacutees Le beacuteneacuteficiaire est preacutealablement informeacute de la partie restant agrave sa charge (le ticket modeacuterateur augmenteacute le cas eacutecheacuteant des extras) quil regravegle
directement au meacutedecin On entend par extra selon le cas les frais de tout bien et service ne faisant pas partie du panier de soins de lAMO Le meacutedecin sengage agrave accepter sans reacuteserve les prises en charge deacutelivreacutees par les Organismes Gestionnaires de lAMO agrave concurrence des montants fixeacutes conformeacutement aux dispositions de la preacutesente convention
nationale et de la tarification nationale de reacutefeacuterence objet du Titre II LOrganisme Gestionnaire se prononce par tout moyen sur la prise en charge dans les 48 heures ouvrables suivant la reacuteception de la demande La prise en charge nest valable que pour le meacutedecin demandeur Toute prise en charge deacutelivreacutee agrave une date est valable au plus tard 30jours agrave
partir de cette date
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Acte rendu dans une clinique
Lorsque lacte est rendu au sein dune clinique le modegravele du dossier de prise en charge en mode tiers payant doit ecirctre conforme agrave celui arrecircteacute par lANAM
(voir annexe 5) Le volet du dossier de prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre
ducircment renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le
communique agrave la clinique de son choix en vue de finaliser laccord de la prise
en charge avec lOrganisme Gestionnaire concerneacute Article 14 - Facturation des soins exeacutecuteacutes par le personnel salarieacute du
meacutedecin
Lorsque les actes sont effectueacutes par un parameacutedical salarieacute dun meacutedecin
les feuilles de soins sur lesquelles sont porteacutes les actes doivent permettre
lidentification nominale du meacutedecin employeur La signature du meacutedecin sur la feuille de soins engage sa responsabiliteacute
deacutelictuelle sur lapplication par le parameacutedical des codifications et cotations de la nomenclature geacuteneacuterale des actes professionnels et des tarifs
conventionnels en vigueur Article 15 - Conditions de prise en charge des soins deacutelivreacutes par le
remplaccedilant
Le meacutedecin remplaceacute sengage agrave porter agrave la connaissance de son
remplaccedilant autoriseacute par le conseil reacutegional de lordre des meacutedecins les dispositions de la preacutesente convention et agrave linformer des droits et obligations qui simposent agrave lui dans ce cadre Sauf cas dassistance agrave personne en danger le meacutedecin remplaceacute sinterdit
toute activiteacute meacutedicale dans le cadre conventionnel durant la peacuteriode de
remplacement Le meacutedecin remplaccedilant est tenu de se conformer agrave lensemble du dispositif
conventionnel Il est tenu dindiquer sur les feuilles de soins imprimeacutes et
documents de facturation sa situation de remplaccedilant
CHAPITRE III
MODALITES DEXERCICE ET DE LA QUALITE
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Article 16 - Respect du principe de la qualiteacute
Les exigences de la qualiteacute concernent chaque meacutedecin et chacun des Organismes Gestionnaires Elles portent autant sur les moyens les proceacutedures diagnostiques et theacuterapeutiques que sur la maniegravere dont elles sont mises en uvre Les parties signataires sengagent agrave adopter une deacutemarche qualiteacute dans le
respect du meacutedicalement requis Conformeacutement aux dispositions de larticle 32 du deacutecret 2-05-733 susviseacute
les recommandations de bonnes pratiques meacutedicales (RBPM) ayant obtenu
lapprobation du Ministre de la Santeacute constituent les reacutefeacuterentiels de prise en
charge des maladies
Article 17 - Controcircle meacutedical
Dans le souci dassurer la maicirctrise meacutedicaliseacutee des deacutepenses de lassurance
maladie obligatoire les Organismes Gestionnaires sont tenus en vertu de larticle 26 de la loi ndeg 65-00 de proceacuteder agrave un controcircle meacutedical ayant pour
objet de
Veacuterifier la conformiteacute des prescriptions et la dispensation des soins
meacutedicalement requis
Veacuterifier la validiteacute des prestations au plan technique et
meacutedical conformeacutement aux reacutefeacuterentiels de prise en charge des
maladies quand ils existent objets de larticle 4
Constater le cas eacutecheacuteant les abus et les fraudes en matiegravere de
prescription de soins et de facturation Ce controcircle est effectueacute par un corps meacutedical conformeacutement aux conditions
et modaliteacutes preacutevues aux articles 33 34 35 36 et 37 du deacutecret ndeg 2-05-733 susviseacute que les parties signataires sengagent mutuellement agrave respecter et agrave
assurer sa mise en uvre dans un cadre de partenariat
CHAPITRE IV
REGLEMENT DES PRESTATIONS
Article 18 - Modaliteacutes de remboursement aux assureacutes ou de regraveglement
aux meacutedecins des frais de soins
Le remboursement des frais de soins est effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence figurant au titre II de la preacutesente
convention et des dispositions reacuteglementaires en vigueur
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Lorsque les prestations rendues au cabinet ne font pas lobjet dune
prise en mode tiers payant lassureacute paye les frais directement agrave son
meacutedecin qui sengage agrave renseigner une feuille de soins en vue du remboursement de son patient La feuille de soins fait office de note dhonoraire
Pour les prestations rendues au cabinet pour lesquelles un accord de pris en charge en mode tiers payant a eacuteteacute obtenu le meacutedecin
communique en plus du dossier de prise en charge une note dhonoraire deacutetailleacutee ducircment signeacutee et cacheteacutee agrave lOrganisme
Gestionnaire concerneacute pour regraveglement (voir annexe 6)
Lorsque les prestations sont fournies dans une clinique les honoraires des meacutedecins sont calculeacutes sur la base de la cotation de lacte reacutealiseacute
conformeacutement aux dispositions de la Nomenclature Geacuteneacuterale des Actes
Professionnels en vigueur et de la valeur moneacutetaire de la lettre cleacute tel
quelle figure agrave la grille ndeg1 de la tarification nationale de reacutefeacuterence
CHAPITRE V
TARIF DES HONORAIRES ET DES PRESTATIONS
Article 19 - Valeurs des tarifs
Le tarif des honoraires et des prestations figure au titre II de la preacutesente
convention et constitue la tarification nationale de reacutefeacuterence preacutevue agrave larticle
12 de la loi ndeg 65-00 sus viseacutee
CHAPITRE VI
SUIVI ET CONCERTATION
Article 20 - Notification dadheacutesion ou de non adheacutesion
Conformeacutement aux dispositions de larticle 23 de la loi ndeg 65-00 susviseacutee lorsquune convention nationale est approuveacutee tout prestataire de soins membre de la profession est reacuteputeacute adheacuterent doffice agrave celle-ci Tout meacutedecin qui ne deacutesire pas adheacuterer agrave cette convention nationale doit en faire deacuteclaration agrave lAgence Nationale de lAssurance Maladie aux Organismes Gestionnaires et au Conseil National de lOrdre National des
Meacutedecins La deacuteclaration de non-adheacutesion adresseacutee agrave lune des parties vaut
deacuteclaration agrave lensemble des parties
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La deacuteclaration de non - adheacutesion agrave la convention nationale est faite
conformeacutement au modegravele arrecircteacute par lANAM (voir annexe 7) Les Meacutedecins sont tenus dinformer leurs patients de leur adheacutesion ou non-adheacutesion agrave la convention par le biais dune pancarte en caractegravere apparent
afficheacutee au niveau de laccueil de leur cabinet de dimensions minimales de 100 cm x 40 cm avec la mention laquo Ici on adhegravere agrave la convention
nationale AMO raquo (voir Annexe 8) ou laquo Ici on nadhegravere pas agrave la convention
nationale AMO raquo (voir annexes 9) Le meacutedecin qui adhegravere agrave la convention nationale doit afficher le tarif national de reacutefeacuterence celui ayant deacuteclareacute sa non-adheacutesion doit afficher le tarif quil
applique et en informer ses patients La demande de reacuteinteacutegration agrave la convention nationale formuleacutee par un
meacutedecin qui a preacutealablement deacuteclareacute sa non adheacutesion doit ecirctre faite conformeacutement au modegravele arrecircteacute par lANAM (voir annexe 10) La reacuteinteacutegration est prononceacutee par lAgence et ne peut ecirctre accordeacutee avant
lexpiration dun deacutelai de trois mois suivant la date de deacuteclaration de la non
adheacutesion
Article 21 Commission permanente de suivi
Dans le cadre de la preacutesente convention il est institueacute une commission
permanente de suivi qui se reacuteunit au moins une fois par semestre sous la
preacutesidence du Directeur Geacuteneacuteral de lANAM ou son repreacutesentant Cette commission est en outre composeacutee de
- 1 repreacutesentant du CNOM
- 1 repreacutesentant de du CSNMSP
- 1 repreacutesentant du SNMG
- 1 repreacutesentant de la CNOPS
- 1 repreacutesentant de la CNSS
La commission permanente de suivi est chargeacutee
- Dexaminer et de reacutegler les problegravemes lieacutes agrave lapplication de la
convention
- De statuer sur les deacutesaccords concernant la tarification des honoraires en vue de concilier les parties en litige
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- Dexaminer tout manquement ou violation de la preacutesente convention
des regravegles professionnelles des lois et regraveglements en vigueur
- De proposer les modifications qui sont de nature agrave permettre un
fonctionnement plus efficace de la convention
- De proposer en commun accord une cotation pour les actes hors nomenclature qui sera appliqueacutee dune maniegravere provisoire dans
lattente de la deacutecision de la commission nationale de nomenclature
- De deacutecider en cas de deacutesaccord sur la cotation applicable agrave un acte
lorsque cet acte est susceptible de plusieurs cotations ou lorsque des interpreacutetations divergentes sont preacutesenteacutees sur le montant des honoraires des frais remboursables ou sur les modaliteacutes de leur
remboursement
- De contribuer par des mesures concerteacutees agrave lutter contre la fraude
dont peuvent ecirctre victimes les assureacutes les Organismes Gestionnaires
et les prestataires de soins La commission prend ses deacutecisions de faccedilon consensuelle Ces deacutecisions
simposent aux parties Il est explicitement convenu que les Organismes Gestionnaires et les repreacutesentants des meacutedecins signataires de la preacutesente convention
maintiennent un contact rapprocheacute afin de reacutegler tout problegraveme pouvant
naicirctre de lapplication des dispositions de la preacutesente convention dans les
meilleurs deacutelais Toutefois les litiges non reacutesolus dans ce cadre sont soumis par lune ou
lautre des parties agrave larbitrage de lANAM en vertu des dispositions de
larticle 31 du deacutecret ndeg 2-05-733 En particulier dans le cas ougrave le deacutesaccord persiste quant agrave lassimilation
dun acte lAgence fixe une cotation agrave titre transitoire dans lattente de la
deacutecision de la commission nationale de la nomenclature et apregraves publication
par arrecircteacute ministeacuteriel La commission permanente de suivi chargeacutee du suivi de la mise en uvre
de la convention par les parties ne peut ecirctre saisie des questions relatives
agrave lamendement du tarif national de reacutefeacuterence
Article 22 - Commission speacutecialiseacutee permanente Les dossiers soumis agrave lAgence par les Organismes Gestionnaires ougrave sont
invoqueacutes des cas de non respect ou de violation des termes de la convention nationale non solutionneacutes par la commission permanente de suivi sont soumis agrave la commission speacutecialiseacutee permanente creacuteeacutee agrave cet effet
conformeacutement agrave larticle 30 du deacutecret ndeg 2-05-733 du 18 juillet 2005 pris pour lapplication de la loi ndeg65-00 portant code de la couverture meacutedicale de
base
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CHAPITRE VIII
DUREE ET MODALITES DAPPLICATION DE LA CONVENTION
Article 23 - Dureacutee
La preacutesente convention est conclue pour une dureacutee de cinq ans renouvelable par tacite reconduction par peacuteriode de mecircme dureacutee Toutefois
cette convention peut faire lobjet dun avenant conclu dun commun accord entre les parties signataires sous leacutegide de lANAM Conformeacutement aux dispositions de larticle 19 de la loi ndeg 65-00 sus citeacutee Le Conseil National de lOrdre National des meacutedecins est le signataire leacutegal de
cette convention repreacutesentant lensemble des meacutedecins La signature des
organisations syndicales des prestataires de soins agrave vocation nationale
teacutemoigne le concours quelles apportent agrave lordre professionnel
La deacutenonciation de la convention par une organisation syndicale des professionnels de santeacute signataire de la preacutesente convention ne constitue
pas une reacutesiliation de la convention mais le retrait de cette organisation de
son adheacutesion agrave cette convention De mecircme toute adheacutesion dune organisation syndicale agrave cette convention ne
requiert pas laval preacutealable de toute autre organisation syndicale
Article 24 - Diffusion des clauses de la convention
Chacune des parties signataires sengage agrave assurer la plus large diffusion de la preacutesente convention
Article 25 - Date deffet
La preacutesente convention signeacutee le prend effet le La preacutesente convention annule et remplace la convention Nationale conclue entre les Organismes Gestionnaire de lAMO et les Meacutedecins et Etablissements de soins publieacutee par arrecircteacute ndeg 1961-06 du 9 Rejeb 1427 (4 aoucirct 2006)
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TITRE II
TARIF NATIONAL DE REFERENCE
GRILLE Ndeg M1 TARIFS DES LETTRES CLES (Reacutef GC0101)
DESIGNATION LETTRE CLES TARIFS EN DHS
ACTES MEDICAUX
CONSULTATION DE GENERALISTE C 12000
CONSULTATION DE SPECIALISTE Cs 20000 CONSULTATION PSYCHIATRE amp
NEUROPSYCHIATRE CNPSY 24000
VISITE GENERALISTE (JOURS FERIES NUITS A DOMICILE)
V 16000
VISITE SPECIALISTE (JOURS FERIES NUITS A
DOMICILE) Vs 24000
VISITE PSYCHIATRE amp NEUROPSYCHIATRE VNPSY 24000
CONSULTATION DE CARDIOLOGUE + ECG CsC 30000
ACTES DANATOMOPATHOLOGIE P 110
ACTES DE RADIOLOGIE Z 1000
ACTES DE CHIRURGIE OU DE SPECIALITE Ka - Kc 2250
ACTES PARAMEDICAUX
ACTES PRATIQUES PAR LE
KINESITHERAPEUTE (PAR SEANCE) AMM 5000
ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPTISTE (PAR
SEANCE) AMY 5000
ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPHONISTE
(PAR SEANCE) AMO 5000
SOINS INFIRMIERS PRATIQUES PAR
LINFIRMIER OU SAGE-FEMME SFI - AMI 750
ACTES PRATIQUES PAR LA SAGE FEMME SF 1000
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GRILLE Ndeg M2 TARIFS DES ACTES DEXPLORATION MEDICALE (Reacutef GC0401)
DESIGNATION Lettre Cles
TARIFS EN DHS ELEMENTS DE FORFAITS
FIBROSCOPIE oesogastroduodeacutenal (avec
ou sans biopsie) y compris anestheacutesieacute si
neacutecessaire F 80000 en cabinet
BRONCHOSCOPIE F 80000 en cabinet
COLONOSCOPIE (avec ou sans biopsie)
F 1 20000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil Biopsie eacuteventuelle incluse OBSERVATIONS Forfait global
ANGIOGRAPHIE RETINIENNE F 50000
ANGIO-SCANNER F 80000
PHOTOTHERAPIE (chez le nouveau neacute)
F 16000
ECHOGRAPHIE F 20000
IRM (y compris le produit de contraste)
F 2 20000
TDM (y compris le produit de contraste)
F 1 00000
ECG F 10000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait global
LASER F 80000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait par seacuteance
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La Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
(CNSS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Saiumld AHMIDOUCH
La Caisse Nationale des Organismes de Preacutevoyance Sociale (CNOPS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Abdelaziz ADNANE
Le Conseil National de lOrdre des
Meacutedecins (CNOM)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Professeur Moulay Tahar ALAOUI
Le Syndicat National de Meacutedecine
Geacuteneacuterale (SNMG)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Rachid CHOUKRI
Le Collegravege Syndical National des Meacutedecins
Speacutecialistes Priveacutes (CSNMSP)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Saad AGOUMI
LAgence Nationale de lAssurance Maladie (ANAM)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Chakib TAZI
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ANNEXES
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La Feuille de Soins Maladie permet aux assureacutes de lAssurance Maladie Obligatoire de base le remboursement des frais des soins quils ont avanceacutes Elle doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le meacutedecin traitant pour les actes reacutealiseacutes en Cabinet ainsi que pour les actes reacutealiseacutes en cliniques payeacutes agrave
lavance par lAssureacute La feuille de soins doit ecirctre transmise par lassureacute agrave
lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la fin des
soins La Feuille de Soins Maladie sapplique
Aux maladies et actes agrave titre ambulatoire
A lhospitalisation en cas de payement des frais par lAssureacute
En cas de soins fournis dans le cadre dune Affection de Longue Dureacutee (ALD) les prescriptions doivent ecirctre porteacutees sur une feuille de soins ALD
Annexe ndeg1
Feuille de Soins Maladie
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ήΨϧϻρ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟϭϲϟϻ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Meacutedecin traitant ΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ΎϔθΘγ˯13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
ϩϼϋ
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e) Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷνήϤϟϦϋ
Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110102 ϊΟήϣϢϗέ
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩέ Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ
Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire
Quantiteacute
Prix Total
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΕΎϔλϭ
ΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσή
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑή
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟ
ϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷΔϠΑΎϗήϴ
ξϳϮόΘϠϟ
ήϴϏΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟ
ϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί Enfant ϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟϟΔϴϨσϮ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ΕΎΟϼόϟωϮϧ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ˯ΎϔθΘγ13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐσ
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120102 ϊΟήϣϢϗέ
ϮϣΔϘΒδϣΔϘϓ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ϋΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϩάϫϲϓˬΔϟΎΤϟ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 31 sur 62
La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee permet aux assureacutes de
lAssurance Maladie Obligatoire de base atteints dune ALD de beacuteneacuteficier dune
exoneacuteration partielle de la part restant agrave leur charge La feuille de soins ALD doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le
meacutedecin traitant Elle doit ecirctre transmise par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la date de la consultation meacutedicale
ou la sortie de la clinique La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05 toutefois les prescriptions qui ne sont pas en rapport avec la maladie ALD sont porteacutees sur une seconde Feuille de Soins Maladie
Annexe ndeg2
Feuille de soins ALD
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ρήΨϧϻ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant
τϟΐϴΒΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟϒϠϣϢϗέ Code ALD I _ I _ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
Adresse
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷϦϋ
νήϤϟ Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110202 ϊΟήϣ
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ϓϮϣΔϘΒδϣΔϘ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ήΒΘΨϤϟ
ϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
γέΎϤϤϟΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋϦϴ ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΎϬΘϨϤΛΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟϲϓϲϋΎϤΘΟϻ
ϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχ
ϤϟΝϼόϟΔϟΎΣήϤΘδϢϳΪϘΗΐΠϳˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟΔϴϨσϮϟ
νήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗήϴϏΔϴϨϬϤϟ
ΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛϦϣΓ
ήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΕΎϣΪΧ
ΔϴϧϮϧΎϘϟ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣΕΎϤψϨϤϟ
ρΎϴΘΣϻϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟ
ϞϛϭϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ϒϳέΎμϤϟώϠΒϣ Nombre de piegraveces jointes ΔϘϓήϤϟϖΎΛϮϟΩΪϋ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϳήμΗ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟΔϴϨσϮϟ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ϟωϮϧΕΎΟϼό
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ13 Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϢϗέϒϠϣνήϤϟϦϣΰϤϟ
Code ALD I _ I _ I _ I _ I νήϤϟϦϣΰϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de
soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le
code agrave barres
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ
Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13
Entente preacutealable άϴϔϨΗ13
Exeacutecution
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120202 ϊΟήϣϢϗέ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 40 sur 62
Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
Page 41 sur 62
Page 42 sur 62
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Page 44 sur 62
Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
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Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 12 sur 62
Acte rendu dans une clinique
Lorsque lacte est rendu au sein dune clinique le modegravele du dossier de prise en charge en mode tiers payant doit ecirctre conforme agrave celui arrecircteacute par lANAM
(voir annexe 5) Le volet du dossier de prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre
ducircment renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le
communique agrave la clinique de son choix en vue de finaliser laccord de la prise
en charge avec lOrganisme Gestionnaire concerneacute Article 14 - Facturation des soins exeacutecuteacutes par le personnel salarieacute du
meacutedecin
Lorsque les actes sont effectueacutes par un parameacutedical salarieacute dun meacutedecin
les feuilles de soins sur lesquelles sont porteacutes les actes doivent permettre
lidentification nominale du meacutedecin employeur La signature du meacutedecin sur la feuille de soins engage sa responsabiliteacute
deacutelictuelle sur lapplication par le parameacutedical des codifications et cotations de la nomenclature geacuteneacuterale des actes professionnels et des tarifs
conventionnels en vigueur Article 15 - Conditions de prise en charge des soins deacutelivreacutes par le
remplaccedilant
Le meacutedecin remplaceacute sengage agrave porter agrave la connaissance de son
remplaccedilant autoriseacute par le conseil reacutegional de lordre des meacutedecins les dispositions de la preacutesente convention et agrave linformer des droits et obligations qui simposent agrave lui dans ce cadre Sauf cas dassistance agrave personne en danger le meacutedecin remplaceacute sinterdit
toute activiteacute meacutedicale dans le cadre conventionnel durant la peacuteriode de
remplacement Le meacutedecin remplaccedilant est tenu de se conformer agrave lensemble du dispositif
conventionnel Il est tenu dindiquer sur les feuilles de soins imprimeacutes et
documents de facturation sa situation de remplaccedilant
CHAPITRE III
MODALITES DEXERCICE ET DE LA QUALITE
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 13 sur 62
Article 16 - Respect du principe de la qualiteacute
Les exigences de la qualiteacute concernent chaque meacutedecin et chacun des Organismes Gestionnaires Elles portent autant sur les moyens les proceacutedures diagnostiques et theacuterapeutiques que sur la maniegravere dont elles sont mises en uvre Les parties signataires sengagent agrave adopter une deacutemarche qualiteacute dans le
respect du meacutedicalement requis Conformeacutement aux dispositions de larticle 32 du deacutecret 2-05-733 susviseacute
les recommandations de bonnes pratiques meacutedicales (RBPM) ayant obtenu
lapprobation du Ministre de la Santeacute constituent les reacutefeacuterentiels de prise en
charge des maladies
Article 17 - Controcircle meacutedical
Dans le souci dassurer la maicirctrise meacutedicaliseacutee des deacutepenses de lassurance
maladie obligatoire les Organismes Gestionnaires sont tenus en vertu de larticle 26 de la loi ndeg 65-00 de proceacuteder agrave un controcircle meacutedical ayant pour
objet de
Veacuterifier la conformiteacute des prescriptions et la dispensation des soins
meacutedicalement requis
Veacuterifier la validiteacute des prestations au plan technique et
meacutedical conformeacutement aux reacutefeacuterentiels de prise en charge des
maladies quand ils existent objets de larticle 4
Constater le cas eacutecheacuteant les abus et les fraudes en matiegravere de
prescription de soins et de facturation Ce controcircle est effectueacute par un corps meacutedical conformeacutement aux conditions
et modaliteacutes preacutevues aux articles 33 34 35 36 et 37 du deacutecret ndeg 2-05-733 susviseacute que les parties signataires sengagent mutuellement agrave respecter et agrave
assurer sa mise en uvre dans un cadre de partenariat
CHAPITRE IV
REGLEMENT DES PRESTATIONS
Article 18 - Modaliteacutes de remboursement aux assureacutes ou de regraveglement
aux meacutedecins des frais de soins
Le remboursement des frais de soins est effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence figurant au titre II de la preacutesente
convention et des dispositions reacuteglementaires en vigueur
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 14 sur 62
Lorsque les prestations rendues au cabinet ne font pas lobjet dune
prise en mode tiers payant lassureacute paye les frais directement agrave son
meacutedecin qui sengage agrave renseigner une feuille de soins en vue du remboursement de son patient La feuille de soins fait office de note dhonoraire
Pour les prestations rendues au cabinet pour lesquelles un accord de pris en charge en mode tiers payant a eacuteteacute obtenu le meacutedecin
communique en plus du dossier de prise en charge une note dhonoraire deacutetailleacutee ducircment signeacutee et cacheteacutee agrave lOrganisme
Gestionnaire concerneacute pour regraveglement (voir annexe 6)
Lorsque les prestations sont fournies dans une clinique les honoraires des meacutedecins sont calculeacutes sur la base de la cotation de lacte reacutealiseacute
conformeacutement aux dispositions de la Nomenclature Geacuteneacuterale des Actes
Professionnels en vigueur et de la valeur moneacutetaire de la lettre cleacute tel
quelle figure agrave la grille ndeg1 de la tarification nationale de reacutefeacuterence
CHAPITRE V
TARIF DES HONORAIRES ET DES PRESTATIONS
Article 19 - Valeurs des tarifs
Le tarif des honoraires et des prestations figure au titre II de la preacutesente
convention et constitue la tarification nationale de reacutefeacuterence preacutevue agrave larticle
12 de la loi ndeg 65-00 sus viseacutee
CHAPITRE VI
SUIVI ET CONCERTATION
Article 20 - Notification dadheacutesion ou de non adheacutesion
Conformeacutement aux dispositions de larticle 23 de la loi ndeg 65-00 susviseacutee lorsquune convention nationale est approuveacutee tout prestataire de soins membre de la profession est reacuteputeacute adheacuterent doffice agrave celle-ci Tout meacutedecin qui ne deacutesire pas adheacuterer agrave cette convention nationale doit en faire deacuteclaration agrave lAgence Nationale de lAssurance Maladie aux Organismes Gestionnaires et au Conseil National de lOrdre National des
Meacutedecins La deacuteclaration de non-adheacutesion adresseacutee agrave lune des parties vaut
deacuteclaration agrave lensemble des parties
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La deacuteclaration de non - adheacutesion agrave la convention nationale est faite
conformeacutement au modegravele arrecircteacute par lANAM (voir annexe 7) Les Meacutedecins sont tenus dinformer leurs patients de leur adheacutesion ou non-adheacutesion agrave la convention par le biais dune pancarte en caractegravere apparent
afficheacutee au niveau de laccueil de leur cabinet de dimensions minimales de 100 cm x 40 cm avec la mention laquo Ici on adhegravere agrave la convention
nationale AMO raquo (voir Annexe 8) ou laquo Ici on nadhegravere pas agrave la convention
nationale AMO raquo (voir annexes 9) Le meacutedecin qui adhegravere agrave la convention nationale doit afficher le tarif national de reacutefeacuterence celui ayant deacuteclareacute sa non-adheacutesion doit afficher le tarif quil
applique et en informer ses patients La demande de reacuteinteacutegration agrave la convention nationale formuleacutee par un
meacutedecin qui a preacutealablement deacuteclareacute sa non adheacutesion doit ecirctre faite conformeacutement au modegravele arrecircteacute par lANAM (voir annexe 10) La reacuteinteacutegration est prononceacutee par lAgence et ne peut ecirctre accordeacutee avant
lexpiration dun deacutelai de trois mois suivant la date de deacuteclaration de la non
adheacutesion
Article 21 Commission permanente de suivi
Dans le cadre de la preacutesente convention il est institueacute une commission
permanente de suivi qui se reacuteunit au moins une fois par semestre sous la
preacutesidence du Directeur Geacuteneacuteral de lANAM ou son repreacutesentant Cette commission est en outre composeacutee de
- 1 repreacutesentant du CNOM
- 1 repreacutesentant de du CSNMSP
- 1 repreacutesentant du SNMG
- 1 repreacutesentant de la CNOPS
- 1 repreacutesentant de la CNSS
La commission permanente de suivi est chargeacutee
- Dexaminer et de reacutegler les problegravemes lieacutes agrave lapplication de la
convention
- De statuer sur les deacutesaccords concernant la tarification des honoraires en vue de concilier les parties en litige
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 16 sur 62
- Dexaminer tout manquement ou violation de la preacutesente convention
des regravegles professionnelles des lois et regraveglements en vigueur
- De proposer les modifications qui sont de nature agrave permettre un
fonctionnement plus efficace de la convention
- De proposer en commun accord une cotation pour les actes hors nomenclature qui sera appliqueacutee dune maniegravere provisoire dans
lattente de la deacutecision de la commission nationale de nomenclature
- De deacutecider en cas de deacutesaccord sur la cotation applicable agrave un acte
lorsque cet acte est susceptible de plusieurs cotations ou lorsque des interpreacutetations divergentes sont preacutesenteacutees sur le montant des honoraires des frais remboursables ou sur les modaliteacutes de leur
remboursement
- De contribuer par des mesures concerteacutees agrave lutter contre la fraude
dont peuvent ecirctre victimes les assureacutes les Organismes Gestionnaires
et les prestataires de soins La commission prend ses deacutecisions de faccedilon consensuelle Ces deacutecisions
simposent aux parties Il est explicitement convenu que les Organismes Gestionnaires et les repreacutesentants des meacutedecins signataires de la preacutesente convention
maintiennent un contact rapprocheacute afin de reacutegler tout problegraveme pouvant
naicirctre de lapplication des dispositions de la preacutesente convention dans les
meilleurs deacutelais Toutefois les litiges non reacutesolus dans ce cadre sont soumis par lune ou
lautre des parties agrave larbitrage de lANAM en vertu des dispositions de
larticle 31 du deacutecret ndeg 2-05-733 En particulier dans le cas ougrave le deacutesaccord persiste quant agrave lassimilation
dun acte lAgence fixe une cotation agrave titre transitoire dans lattente de la
deacutecision de la commission nationale de la nomenclature et apregraves publication
par arrecircteacute ministeacuteriel La commission permanente de suivi chargeacutee du suivi de la mise en uvre
de la convention par les parties ne peut ecirctre saisie des questions relatives
agrave lamendement du tarif national de reacutefeacuterence
Article 22 - Commission speacutecialiseacutee permanente Les dossiers soumis agrave lAgence par les Organismes Gestionnaires ougrave sont
invoqueacutes des cas de non respect ou de violation des termes de la convention nationale non solutionneacutes par la commission permanente de suivi sont soumis agrave la commission speacutecialiseacutee permanente creacuteeacutee agrave cet effet
conformeacutement agrave larticle 30 du deacutecret ndeg 2-05-733 du 18 juillet 2005 pris pour lapplication de la loi ndeg65-00 portant code de la couverture meacutedicale de
base
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 17 sur 62
CHAPITRE VIII
DUREE ET MODALITES DAPPLICATION DE LA CONVENTION
Article 23 - Dureacutee
La preacutesente convention est conclue pour une dureacutee de cinq ans renouvelable par tacite reconduction par peacuteriode de mecircme dureacutee Toutefois
cette convention peut faire lobjet dun avenant conclu dun commun accord entre les parties signataires sous leacutegide de lANAM Conformeacutement aux dispositions de larticle 19 de la loi ndeg 65-00 sus citeacutee Le Conseil National de lOrdre National des meacutedecins est le signataire leacutegal de
cette convention repreacutesentant lensemble des meacutedecins La signature des
organisations syndicales des prestataires de soins agrave vocation nationale
teacutemoigne le concours quelles apportent agrave lordre professionnel
La deacutenonciation de la convention par une organisation syndicale des professionnels de santeacute signataire de la preacutesente convention ne constitue
pas une reacutesiliation de la convention mais le retrait de cette organisation de
son adheacutesion agrave cette convention De mecircme toute adheacutesion dune organisation syndicale agrave cette convention ne
requiert pas laval preacutealable de toute autre organisation syndicale
Article 24 - Diffusion des clauses de la convention
Chacune des parties signataires sengage agrave assurer la plus large diffusion de la preacutesente convention
Article 25 - Date deffet
La preacutesente convention signeacutee le prend effet le La preacutesente convention annule et remplace la convention Nationale conclue entre les Organismes Gestionnaire de lAMO et les Meacutedecins et Etablissements de soins publieacutee par arrecircteacute ndeg 1961-06 du 9 Rejeb 1427 (4 aoucirct 2006)
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 18 sur 62
TITRE II
TARIF NATIONAL DE REFERENCE
GRILLE Ndeg M1 TARIFS DES LETTRES CLES (Reacutef GC0101)
DESIGNATION LETTRE CLES TARIFS EN DHS
ACTES MEDICAUX
CONSULTATION DE GENERALISTE C 12000
CONSULTATION DE SPECIALISTE Cs 20000 CONSULTATION PSYCHIATRE amp
NEUROPSYCHIATRE CNPSY 24000
VISITE GENERALISTE (JOURS FERIES NUITS A DOMICILE)
V 16000
VISITE SPECIALISTE (JOURS FERIES NUITS A
DOMICILE) Vs 24000
VISITE PSYCHIATRE amp NEUROPSYCHIATRE VNPSY 24000
CONSULTATION DE CARDIOLOGUE + ECG CsC 30000
ACTES DANATOMOPATHOLOGIE P 110
ACTES DE RADIOLOGIE Z 1000
ACTES DE CHIRURGIE OU DE SPECIALITE Ka - Kc 2250
ACTES PARAMEDICAUX
ACTES PRATIQUES PAR LE
KINESITHERAPEUTE (PAR SEANCE) AMM 5000
ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPTISTE (PAR
SEANCE) AMY 5000
ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPHONISTE
(PAR SEANCE) AMO 5000
SOINS INFIRMIERS PRATIQUES PAR
LINFIRMIER OU SAGE-FEMME SFI - AMI 750
ACTES PRATIQUES PAR LA SAGE FEMME SF 1000
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 19 sur 62
GRILLE Ndeg M2 TARIFS DES ACTES DEXPLORATION MEDICALE (Reacutef GC0401)
DESIGNATION Lettre Cles
TARIFS EN DHS ELEMENTS DE FORFAITS
FIBROSCOPIE oesogastroduodeacutenal (avec
ou sans biopsie) y compris anestheacutesieacute si
neacutecessaire F 80000 en cabinet
BRONCHOSCOPIE F 80000 en cabinet
COLONOSCOPIE (avec ou sans biopsie)
F 1 20000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil Biopsie eacuteventuelle incluse OBSERVATIONS Forfait global
ANGIOGRAPHIE RETINIENNE F 50000
ANGIO-SCANNER F 80000
PHOTOTHERAPIE (chez le nouveau neacute)
F 16000
ECHOGRAPHIE F 20000
IRM (y compris le produit de contraste)
F 2 20000
TDM (y compris le produit de contraste)
F 1 00000
ECG F 10000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait global
LASER F 80000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait par seacuteance
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 20 sur 62
La Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
(CNSS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Saiumld AHMIDOUCH
La Caisse Nationale des Organismes de Preacutevoyance Sociale (CNOPS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Abdelaziz ADNANE
Le Conseil National de lOrdre des
Meacutedecins (CNOM)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Professeur Moulay Tahar ALAOUI
Le Syndicat National de Meacutedecine
Geacuteneacuterale (SNMG)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Rachid CHOUKRI
Le Collegravege Syndical National des Meacutedecins
Speacutecialistes Priveacutes (CSNMSP)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Saad AGOUMI
LAgence Nationale de lAssurance Maladie (ANAM)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Chakib TAZI
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 21 sur 62
ANNEXES
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La Feuille de Soins Maladie permet aux assureacutes de lAssurance Maladie Obligatoire de base le remboursement des frais des soins quils ont avanceacutes Elle doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le meacutedecin traitant pour les actes reacutealiseacutes en Cabinet ainsi que pour les actes reacutealiseacutes en cliniques payeacutes agrave
lavance par lAssureacute La feuille de soins doit ecirctre transmise par lassureacute agrave
lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la fin des
soins La Feuille de Soins Maladie sapplique
Aux maladies et actes agrave titre ambulatoire
A lhospitalisation en cas de payement des frais par lAssureacute
En cas de soins fournis dans le cadre dune Affection de Longue Dureacutee (ALD) les prescriptions doivent ecirctre porteacutees sur une feuille de soins ALD
Annexe ndeg1
Feuille de Soins Maladie
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ήΨϧϻρ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟϭϲϟϻ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Meacutedecin traitant ΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ΎϔθΘγ˯13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
ϩϼϋ
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e) Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷνήϤϟϦϋ
Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110102 ϊΟήϣϢϗέ
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩέ Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ
Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire
Quantiteacute
Prix Total
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΕΎϔλϭ
ΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσή
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑή
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟ
ϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷΔϠΑΎϗήϴ
ξϳϮόΘϠϟ
ήϴϏΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟ
ϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί Enfant ϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟϟΔϴϨσϮ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ΕΎΟϼόϟωϮϧ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ˯ΎϔθΘγ13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐσ
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120102 ϊΟήϣϢϗέ
ϮϣΔϘΒδϣΔϘϓ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ϋΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϩάϫϲϓˬΔϟΎΤϟ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 31 sur 62
La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee permet aux assureacutes de
lAssurance Maladie Obligatoire de base atteints dune ALD de beacuteneacuteficier dune
exoneacuteration partielle de la part restant agrave leur charge La feuille de soins ALD doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le
meacutedecin traitant Elle doit ecirctre transmise par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la date de la consultation meacutedicale
ou la sortie de la clinique La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05 toutefois les prescriptions qui ne sont pas en rapport avec la maladie ALD sont porteacutees sur une seconde Feuille de Soins Maladie
Annexe ndeg2
Feuille de soins ALD
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ρήΨϧϻ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant
τϟΐϴΒΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟϒϠϣϢϗέ Code ALD I _ I _ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
Adresse
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷϦϋ
νήϤϟ Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110202 ϊΟήϣ
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ϓϮϣΔϘΒδϣΔϘ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ήΒΘΨϤϟ
ϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
γέΎϤϤϟΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋϦϴ ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΎϬΘϨϤΛΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟϲϓϲϋΎϤΘΟϻ
ϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχ
ϤϟΝϼόϟΔϟΎΣήϤΘδϢϳΪϘΗΐΠϳˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟΔϴϨσϮϟ
νήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗήϴϏΔϴϨϬϤϟ
ΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛϦϣΓ
ήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΕΎϣΪΧ
ΔϴϧϮϧΎϘϟ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣΕΎϤψϨϤϟ
ρΎϴΘΣϻϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟ
ϞϛϭϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ϒϳέΎμϤϟώϠΒϣ Nombre de piegraveces jointes ΔϘϓήϤϟϖΎΛϮϟΩΪϋ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϳήμΗ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟΔϴϨσϮϟ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ϟωϮϧΕΎΟϼό
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ13 Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϢϗέϒϠϣνήϤϟϦϣΰϤϟ
Code ALD I _ I _ I _ I _ I νήϤϟϦϣΰϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de
soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le
code agrave barres
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ
Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13
Entente preacutealable άϴϔϨΗ13
Exeacutecution
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120202 ϊΟήϣϢϗέ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
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Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
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Page 44 sur 62
Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
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Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 13 sur 62
Article 16 - Respect du principe de la qualiteacute
Les exigences de la qualiteacute concernent chaque meacutedecin et chacun des Organismes Gestionnaires Elles portent autant sur les moyens les proceacutedures diagnostiques et theacuterapeutiques que sur la maniegravere dont elles sont mises en uvre Les parties signataires sengagent agrave adopter une deacutemarche qualiteacute dans le
respect du meacutedicalement requis Conformeacutement aux dispositions de larticle 32 du deacutecret 2-05-733 susviseacute
les recommandations de bonnes pratiques meacutedicales (RBPM) ayant obtenu
lapprobation du Ministre de la Santeacute constituent les reacutefeacuterentiels de prise en
charge des maladies
Article 17 - Controcircle meacutedical
Dans le souci dassurer la maicirctrise meacutedicaliseacutee des deacutepenses de lassurance
maladie obligatoire les Organismes Gestionnaires sont tenus en vertu de larticle 26 de la loi ndeg 65-00 de proceacuteder agrave un controcircle meacutedical ayant pour
objet de
Veacuterifier la conformiteacute des prescriptions et la dispensation des soins
meacutedicalement requis
Veacuterifier la validiteacute des prestations au plan technique et
meacutedical conformeacutement aux reacutefeacuterentiels de prise en charge des
maladies quand ils existent objets de larticle 4
Constater le cas eacutecheacuteant les abus et les fraudes en matiegravere de
prescription de soins et de facturation Ce controcircle est effectueacute par un corps meacutedical conformeacutement aux conditions
et modaliteacutes preacutevues aux articles 33 34 35 36 et 37 du deacutecret ndeg 2-05-733 susviseacute que les parties signataires sengagent mutuellement agrave respecter et agrave
assurer sa mise en uvre dans un cadre de partenariat
CHAPITRE IV
REGLEMENT DES PRESTATIONS
Article 18 - Modaliteacutes de remboursement aux assureacutes ou de regraveglement
aux meacutedecins des frais de soins
Le remboursement des frais de soins est effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence figurant au titre II de la preacutesente
convention et des dispositions reacuteglementaires en vigueur
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 14 sur 62
Lorsque les prestations rendues au cabinet ne font pas lobjet dune
prise en mode tiers payant lassureacute paye les frais directement agrave son
meacutedecin qui sengage agrave renseigner une feuille de soins en vue du remboursement de son patient La feuille de soins fait office de note dhonoraire
Pour les prestations rendues au cabinet pour lesquelles un accord de pris en charge en mode tiers payant a eacuteteacute obtenu le meacutedecin
communique en plus du dossier de prise en charge une note dhonoraire deacutetailleacutee ducircment signeacutee et cacheteacutee agrave lOrganisme
Gestionnaire concerneacute pour regraveglement (voir annexe 6)
Lorsque les prestations sont fournies dans une clinique les honoraires des meacutedecins sont calculeacutes sur la base de la cotation de lacte reacutealiseacute
conformeacutement aux dispositions de la Nomenclature Geacuteneacuterale des Actes
Professionnels en vigueur et de la valeur moneacutetaire de la lettre cleacute tel
quelle figure agrave la grille ndeg1 de la tarification nationale de reacutefeacuterence
CHAPITRE V
TARIF DES HONORAIRES ET DES PRESTATIONS
Article 19 - Valeurs des tarifs
Le tarif des honoraires et des prestations figure au titre II de la preacutesente
convention et constitue la tarification nationale de reacutefeacuterence preacutevue agrave larticle
12 de la loi ndeg 65-00 sus viseacutee
CHAPITRE VI
SUIVI ET CONCERTATION
Article 20 - Notification dadheacutesion ou de non adheacutesion
Conformeacutement aux dispositions de larticle 23 de la loi ndeg 65-00 susviseacutee lorsquune convention nationale est approuveacutee tout prestataire de soins membre de la profession est reacuteputeacute adheacuterent doffice agrave celle-ci Tout meacutedecin qui ne deacutesire pas adheacuterer agrave cette convention nationale doit en faire deacuteclaration agrave lAgence Nationale de lAssurance Maladie aux Organismes Gestionnaires et au Conseil National de lOrdre National des
Meacutedecins La deacuteclaration de non-adheacutesion adresseacutee agrave lune des parties vaut
deacuteclaration agrave lensemble des parties
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 15 sur 62
La deacuteclaration de non - adheacutesion agrave la convention nationale est faite
conformeacutement au modegravele arrecircteacute par lANAM (voir annexe 7) Les Meacutedecins sont tenus dinformer leurs patients de leur adheacutesion ou non-adheacutesion agrave la convention par le biais dune pancarte en caractegravere apparent
afficheacutee au niveau de laccueil de leur cabinet de dimensions minimales de 100 cm x 40 cm avec la mention laquo Ici on adhegravere agrave la convention
nationale AMO raquo (voir Annexe 8) ou laquo Ici on nadhegravere pas agrave la convention
nationale AMO raquo (voir annexes 9) Le meacutedecin qui adhegravere agrave la convention nationale doit afficher le tarif national de reacutefeacuterence celui ayant deacuteclareacute sa non-adheacutesion doit afficher le tarif quil
applique et en informer ses patients La demande de reacuteinteacutegration agrave la convention nationale formuleacutee par un
meacutedecin qui a preacutealablement deacuteclareacute sa non adheacutesion doit ecirctre faite conformeacutement au modegravele arrecircteacute par lANAM (voir annexe 10) La reacuteinteacutegration est prononceacutee par lAgence et ne peut ecirctre accordeacutee avant
lexpiration dun deacutelai de trois mois suivant la date de deacuteclaration de la non
adheacutesion
Article 21 Commission permanente de suivi
Dans le cadre de la preacutesente convention il est institueacute une commission
permanente de suivi qui se reacuteunit au moins une fois par semestre sous la
preacutesidence du Directeur Geacuteneacuteral de lANAM ou son repreacutesentant Cette commission est en outre composeacutee de
- 1 repreacutesentant du CNOM
- 1 repreacutesentant de du CSNMSP
- 1 repreacutesentant du SNMG
- 1 repreacutesentant de la CNOPS
- 1 repreacutesentant de la CNSS
La commission permanente de suivi est chargeacutee
- Dexaminer et de reacutegler les problegravemes lieacutes agrave lapplication de la
convention
- De statuer sur les deacutesaccords concernant la tarification des honoraires en vue de concilier les parties en litige
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 16 sur 62
- Dexaminer tout manquement ou violation de la preacutesente convention
des regravegles professionnelles des lois et regraveglements en vigueur
- De proposer les modifications qui sont de nature agrave permettre un
fonctionnement plus efficace de la convention
- De proposer en commun accord une cotation pour les actes hors nomenclature qui sera appliqueacutee dune maniegravere provisoire dans
lattente de la deacutecision de la commission nationale de nomenclature
- De deacutecider en cas de deacutesaccord sur la cotation applicable agrave un acte
lorsque cet acte est susceptible de plusieurs cotations ou lorsque des interpreacutetations divergentes sont preacutesenteacutees sur le montant des honoraires des frais remboursables ou sur les modaliteacutes de leur
remboursement
- De contribuer par des mesures concerteacutees agrave lutter contre la fraude
dont peuvent ecirctre victimes les assureacutes les Organismes Gestionnaires
et les prestataires de soins La commission prend ses deacutecisions de faccedilon consensuelle Ces deacutecisions
simposent aux parties Il est explicitement convenu que les Organismes Gestionnaires et les repreacutesentants des meacutedecins signataires de la preacutesente convention
maintiennent un contact rapprocheacute afin de reacutegler tout problegraveme pouvant
naicirctre de lapplication des dispositions de la preacutesente convention dans les
meilleurs deacutelais Toutefois les litiges non reacutesolus dans ce cadre sont soumis par lune ou
lautre des parties agrave larbitrage de lANAM en vertu des dispositions de
larticle 31 du deacutecret ndeg 2-05-733 En particulier dans le cas ougrave le deacutesaccord persiste quant agrave lassimilation
dun acte lAgence fixe une cotation agrave titre transitoire dans lattente de la
deacutecision de la commission nationale de la nomenclature et apregraves publication
par arrecircteacute ministeacuteriel La commission permanente de suivi chargeacutee du suivi de la mise en uvre
de la convention par les parties ne peut ecirctre saisie des questions relatives
agrave lamendement du tarif national de reacutefeacuterence
Article 22 - Commission speacutecialiseacutee permanente Les dossiers soumis agrave lAgence par les Organismes Gestionnaires ougrave sont
invoqueacutes des cas de non respect ou de violation des termes de la convention nationale non solutionneacutes par la commission permanente de suivi sont soumis agrave la commission speacutecialiseacutee permanente creacuteeacutee agrave cet effet
conformeacutement agrave larticle 30 du deacutecret ndeg 2-05-733 du 18 juillet 2005 pris pour lapplication de la loi ndeg65-00 portant code de la couverture meacutedicale de
base
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 17 sur 62
CHAPITRE VIII
DUREE ET MODALITES DAPPLICATION DE LA CONVENTION
Article 23 - Dureacutee
La preacutesente convention est conclue pour une dureacutee de cinq ans renouvelable par tacite reconduction par peacuteriode de mecircme dureacutee Toutefois
cette convention peut faire lobjet dun avenant conclu dun commun accord entre les parties signataires sous leacutegide de lANAM Conformeacutement aux dispositions de larticle 19 de la loi ndeg 65-00 sus citeacutee Le Conseil National de lOrdre National des meacutedecins est le signataire leacutegal de
cette convention repreacutesentant lensemble des meacutedecins La signature des
organisations syndicales des prestataires de soins agrave vocation nationale
teacutemoigne le concours quelles apportent agrave lordre professionnel
La deacutenonciation de la convention par une organisation syndicale des professionnels de santeacute signataire de la preacutesente convention ne constitue
pas une reacutesiliation de la convention mais le retrait de cette organisation de
son adheacutesion agrave cette convention De mecircme toute adheacutesion dune organisation syndicale agrave cette convention ne
requiert pas laval preacutealable de toute autre organisation syndicale
Article 24 - Diffusion des clauses de la convention
Chacune des parties signataires sengage agrave assurer la plus large diffusion de la preacutesente convention
Article 25 - Date deffet
La preacutesente convention signeacutee le prend effet le La preacutesente convention annule et remplace la convention Nationale conclue entre les Organismes Gestionnaire de lAMO et les Meacutedecins et Etablissements de soins publieacutee par arrecircteacute ndeg 1961-06 du 9 Rejeb 1427 (4 aoucirct 2006)
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 18 sur 62
TITRE II
TARIF NATIONAL DE REFERENCE
GRILLE Ndeg M1 TARIFS DES LETTRES CLES (Reacutef GC0101)
DESIGNATION LETTRE CLES TARIFS EN DHS
ACTES MEDICAUX
CONSULTATION DE GENERALISTE C 12000
CONSULTATION DE SPECIALISTE Cs 20000 CONSULTATION PSYCHIATRE amp
NEUROPSYCHIATRE CNPSY 24000
VISITE GENERALISTE (JOURS FERIES NUITS A DOMICILE)
V 16000
VISITE SPECIALISTE (JOURS FERIES NUITS A
DOMICILE) Vs 24000
VISITE PSYCHIATRE amp NEUROPSYCHIATRE VNPSY 24000
CONSULTATION DE CARDIOLOGUE + ECG CsC 30000
ACTES DANATOMOPATHOLOGIE P 110
ACTES DE RADIOLOGIE Z 1000
ACTES DE CHIRURGIE OU DE SPECIALITE Ka - Kc 2250
ACTES PARAMEDICAUX
ACTES PRATIQUES PAR LE
KINESITHERAPEUTE (PAR SEANCE) AMM 5000
ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPTISTE (PAR
SEANCE) AMY 5000
ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPHONISTE
(PAR SEANCE) AMO 5000
SOINS INFIRMIERS PRATIQUES PAR
LINFIRMIER OU SAGE-FEMME SFI - AMI 750
ACTES PRATIQUES PAR LA SAGE FEMME SF 1000
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 19 sur 62
GRILLE Ndeg M2 TARIFS DES ACTES DEXPLORATION MEDICALE (Reacutef GC0401)
DESIGNATION Lettre Cles
TARIFS EN DHS ELEMENTS DE FORFAITS
FIBROSCOPIE oesogastroduodeacutenal (avec
ou sans biopsie) y compris anestheacutesieacute si
neacutecessaire F 80000 en cabinet
BRONCHOSCOPIE F 80000 en cabinet
COLONOSCOPIE (avec ou sans biopsie)
F 1 20000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil Biopsie eacuteventuelle incluse OBSERVATIONS Forfait global
ANGIOGRAPHIE RETINIENNE F 50000
ANGIO-SCANNER F 80000
PHOTOTHERAPIE (chez le nouveau neacute)
F 16000
ECHOGRAPHIE F 20000
IRM (y compris le produit de contraste)
F 2 20000
TDM (y compris le produit de contraste)
F 1 00000
ECG F 10000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait global
LASER F 80000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait par seacuteance
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 20 sur 62
La Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
(CNSS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Saiumld AHMIDOUCH
La Caisse Nationale des Organismes de Preacutevoyance Sociale (CNOPS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Abdelaziz ADNANE
Le Conseil National de lOrdre des
Meacutedecins (CNOM)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Professeur Moulay Tahar ALAOUI
Le Syndicat National de Meacutedecine
Geacuteneacuterale (SNMG)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Rachid CHOUKRI
Le Collegravege Syndical National des Meacutedecins
Speacutecialistes Priveacutes (CSNMSP)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Saad AGOUMI
LAgence Nationale de lAssurance Maladie (ANAM)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Chakib TAZI
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 21 sur 62
ANNEXES
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La Feuille de Soins Maladie permet aux assureacutes de lAssurance Maladie Obligatoire de base le remboursement des frais des soins quils ont avanceacutes Elle doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le meacutedecin traitant pour les actes reacutealiseacutes en Cabinet ainsi que pour les actes reacutealiseacutes en cliniques payeacutes agrave
lavance par lAssureacute La feuille de soins doit ecirctre transmise par lassureacute agrave
lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la fin des
soins La Feuille de Soins Maladie sapplique
Aux maladies et actes agrave titre ambulatoire
A lhospitalisation en cas de payement des frais par lAssureacute
En cas de soins fournis dans le cadre dune Affection de Longue Dureacutee (ALD) les prescriptions doivent ecirctre porteacutees sur une feuille de soins ALD
Annexe ndeg1
Feuille de Soins Maladie
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ήΨϧϻρ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟϭϲϟϻ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Meacutedecin traitant ΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ΎϔθΘγ˯13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
ϩϼϋ
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e) Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷνήϤϟϦϋ
Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110102 ϊΟήϣϢϗέ
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩέ Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ
Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire
Quantiteacute
Prix Total
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΕΎϔλϭ
ΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσή
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑή
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟ
ϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷΔϠΑΎϗήϴ
ξϳϮόΘϠϟ
ήϴϏΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟ
ϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί Enfant ϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟϟΔϴϨσϮ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ΕΎΟϼόϟωϮϧ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ˯ΎϔθΘγ13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐσ
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120102 ϊΟήϣϢϗέ
ϮϣΔϘΒδϣΔϘϓ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ϋΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϩάϫϲϓˬΔϟΎΤϟ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 31 sur 62
La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee permet aux assureacutes de
lAssurance Maladie Obligatoire de base atteints dune ALD de beacuteneacuteficier dune
exoneacuteration partielle de la part restant agrave leur charge La feuille de soins ALD doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le
meacutedecin traitant Elle doit ecirctre transmise par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la date de la consultation meacutedicale
ou la sortie de la clinique La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05 toutefois les prescriptions qui ne sont pas en rapport avec la maladie ALD sont porteacutees sur une seconde Feuille de Soins Maladie
Annexe ndeg2
Feuille de soins ALD
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ρήΨϧϻ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant
τϟΐϴΒΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟϒϠϣϢϗέ Code ALD I _ I _ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
Adresse
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷϦϋ
νήϤϟ Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110202 ϊΟήϣ
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ϓϮϣΔϘΒδϣΔϘ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ήΒΘΨϤϟ
ϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
γέΎϤϤϟΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋϦϴ ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΎϬΘϨϤΛΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟϲϓϲϋΎϤΘΟϻ
ϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχ
ϤϟΝϼόϟΔϟΎΣήϤΘδϢϳΪϘΗΐΠϳˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟΔϴϨσϮϟ
νήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗήϴϏΔϴϨϬϤϟ
ΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛϦϣΓ
ήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΕΎϣΪΧ
ΔϴϧϮϧΎϘϟ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣΕΎϤψϨϤϟ
ρΎϴΘΣϻϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟ
ϞϛϭϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ϒϳέΎμϤϟώϠΒϣ Nombre de piegraveces jointes ΔϘϓήϤϟϖΎΛϮϟΩΪϋ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϳήμΗ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟΔϴϨσϮϟ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ϟωϮϧΕΎΟϼό
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ13 Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϢϗέϒϠϣνήϤϟϦϣΰϤϟ
Code ALD I _ I _ I _ I _ I νήϤϟϦϣΰϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de
soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le
code agrave barres
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ
Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13
Entente preacutealable άϴϔϨΗ13
Exeacutecution
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120202 ϊΟήϣϢϗέ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
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Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
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Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
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Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 14 sur 62
Lorsque les prestations rendues au cabinet ne font pas lobjet dune
prise en mode tiers payant lassureacute paye les frais directement agrave son
meacutedecin qui sengage agrave renseigner une feuille de soins en vue du remboursement de son patient La feuille de soins fait office de note dhonoraire
Pour les prestations rendues au cabinet pour lesquelles un accord de pris en charge en mode tiers payant a eacuteteacute obtenu le meacutedecin
communique en plus du dossier de prise en charge une note dhonoraire deacutetailleacutee ducircment signeacutee et cacheteacutee agrave lOrganisme
Gestionnaire concerneacute pour regraveglement (voir annexe 6)
Lorsque les prestations sont fournies dans une clinique les honoraires des meacutedecins sont calculeacutes sur la base de la cotation de lacte reacutealiseacute
conformeacutement aux dispositions de la Nomenclature Geacuteneacuterale des Actes
Professionnels en vigueur et de la valeur moneacutetaire de la lettre cleacute tel
quelle figure agrave la grille ndeg1 de la tarification nationale de reacutefeacuterence
CHAPITRE V
TARIF DES HONORAIRES ET DES PRESTATIONS
Article 19 - Valeurs des tarifs
Le tarif des honoraires et des prestations figure au titre II de la preacutesente
convention et constitue la tarification nationale de reacutefeacuterence preacutevue agrave larticle
12 de la loi ndeg 65-00 sus viseacutee
CHAPITRE VI
SUIVI ET CONCERTATION
Article 20 - Notification dadheacutesion ou de non adheacutesion
Conformeacutement aux dispositions de larticle 23 de la loi ndeg 65-00 susviseacutee lorsquune convention nationale est approuveacutee tout prestataire de soins membre de la profession est reacuteputeacute adheacuterent doffice agrave celle-ci Tout meacutedecin qui ne deacutesire pas adheacuterer agrave cette convention nationale doit en faire deacuteclaration agrave lAgence Nationale de lAssurance Maladie aux Organismes Gestionnaires et au Conseil National de lOrdre National des
Meacutedecins La deacuteclaration de non-adheacutesion adresseacutee agrave lune des parties vaut
deacuteclaration agrave lensemble des parties
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 15 sur 62
La deacuteclaration de non - adheacutesion agrave la convention nationale est faite
conformeacutement au modegravele arrecircteacute par lANAM (voir annexe 7) Les Meacutedecins sont tenus dinformer leurs patients de leur adheacutesion ou non-adheacutesion agrave la convention par le biais dune pancarte en caractegravere apparent
afficheacutee au niveau de laccueil de leur cabinet de dimensions minimales de 100 cm x 40 cm avec la mention laquo Ici on adhegravere agrave la convention
nationale AMO raquo (voir Annexe 8) ou laquo Ici on nadhegravere pas agrave la convention
nationale AMO raquo (voir annexes 9) Le meacutedecin qui adhegravere agrave la convention nationale doit afficher le tarif national de reacutefeacuterence celui ayant deacuteclareacute sa non-adheacutesion doit afficher le tarif quil
applique et en informer ses patients La demande de reacuteinteacutegration agrave la convention nationale formuleacutee par un
meacutedecin qui a preacutealablement deacuteclareacute sa non adheacutesion doit ecirctre faite conformeacutement au modegravele arrecircteacute par lANAM (voir annexe 10) La reacuteinteacutegration est prononceacutee par lAgence et ne peut ecirctre accordeacutee avant
lexpiration dun deacutelai de trois mois suivant la date de deacuteclaration de la non
adheacutesion
Article 21 Commission permanente de suivi
Dans le cadre de la preacutesente convention il est institueacute une commission
permanente de suivi qui se reacuteunit au moins une fois par semestre sous la
preacutesidence du Directeur Geacuteneacuteral de lANAM ou son repreacutesentant Cette commission est en outre composeacutee de
- 1 repreacutesentant du CNOM
- 1 repreacutesentant de du CSNMSP
- 1 repreacutesentant du SNMG
- 1 repreacutesentant de la CNOPS
- 1 repreacutesentant de la CNSS
La commission permanente de suivi est chargeacutee
- Dexaminer et de reacutegler les problegravemes lieacutes agrave lapplication de la
convention
- De statuer sur les deacutesaccords concernant la tarification des honoraires en vue de concilier les parties en litige
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 16 sur 62
- Dexaminer tout manquement ou violation de la preacutesente convention
des regravegles professionnelles des lois et regraveglements en vigueur
- De proposer les modifications qui sont de nature agrave permettre un
fonctionnement plus efficace de la convention
- De proposer en commun accord une cotation pour les actes hors nomenclature qui sera appliqueacutee dune maniegravere provisoire dans
lattente de la deacutecision de la commission nationale de nomenclature
- De deacutecider en cas de deacutesaccord sur la cotation applicable agrave un acte
lorsque cet acte est susceptible de plusieurs cotations ou lorsque des interpreacutetations divergentes sont preacutesenteacutees sur le montant des honoraires des frais remboursables ou sur les modaliteacutes de leur
remboursement
- De contribuer par des mesures concerteacutees agrave lutter contre la fraude
dont peuvent ecirctre victimes les assureacutes les Organismes Gestionnaires
et les prestataires de soins La commission prend ses deacutecisions de faccedilon consensuelle Ces deacutecisions
simposent aux parties Il est explicitement convenu que les Organismes Gestionnaires et les repreacutesentants des meacutedecins signataires de la preacutesente convention
maintiennent un contact rapprocheacute afin de reacutegler tout problegraveme pouvant
naicirctre de lapplication des dispositions de la preacutesente convention dans les
meilleurs deacutelais Toutefois les litiges non reacutesolus dans ce cadre sont soumis par lune ou
lautre des parties agrave larbitrage de lANAM en vertu des dispositions de
larticle 31 du deacutecret ndeg 2-05-733 En particulier dans le cas ougrave le deacutesaccord persiste quant agrave lassimilation
dun acte lAgence fixe une cotation agrave titre transitoire dans lattente de la
deacutecision de la commission nationale de la nomenclature et apregraves publication
par arrecircteacute ministeacuteriel La commission permanente de suivi chargeacutee du suivi de la mise en uvre
de la convention par les parties ne peut ecirctre saisie des questions relatives
agrave lamendement du tarif national de reacutefeacuterence
Article 22 - Commission speacutecialiseacutee permanente Les dossiers soumis agrave lAgence par les Organismes Gestionnaires ougrave sont
invoqueacutes des cas de non respect ou de violation des termes de la convention nationale non solutionneacutes par la commission permanente de suivi sont soumis agrave la commission speacutecialiseacutee permanente creacuteeacutee agrave cet effet
conformeacutement agrave larticle 30 du deacutecret ndeg 2-05-733 du 18 juillet 2005 pris pour lapplication de la loi ndeg65-00 portant code de la couverture meacutedicale de
base
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 17 sur 62
CHAPITRE VIII
DUREE ET MODALITES DAPPLICATION DE LA CONVENTION
Article 23 - Dureacutee
La preacutesente convention est conclue pour une dureacutee de cinq ans renouvelable par tacite reconduction par peacuteriode de mecircme dureacutee Toutefois
cette convention peut faire lobjet dun avenant conclu dun commun accord entre les parties signataires sous leacutegide de lANAM Conformeacutement aux dispositions de larticle 19 de la loi ndeg 65-00 sus citeacutee Le Conseil National de lOrdre National des meacutedecins est le signataire leacutegal de
cette convention repreacutesentant lensemble des meacutedecins La signature des
organisations syndicales des prestataires de soins agrave vocation nationale
teacutemoigne le concours quelles apportent agrave lordre professionnel
La deacutenonciation de la convention par une organisation syndicale des professionnels de santeacute signataire de la preacutesente convention ne constitue
pas une reacutesiliation de la convention mais le retrait de cette organisation de
son adheacutesion agrave cette convention De mecircme toute adheacutesion dune organisation syndicale agrave cette convention ne
requiert pas laval preacutealable de toute autre organisation syndicale
Article 24 - Diffusion des clauses de la convention
Chacune des parties signataires sengage agrave assurer la plus large diffusion de la preacutesente convention
Article 25 - Date deffet
La preacutesente convention signeacutee le prend effet le La preacutesente convention annule et remplace la convention Nationale conclue entre les Organismes Gestionnaire de lAMO et les Meacutedecins et Etablissements de soins publieacutee par arrecircteacute ndeg 1961-06 du 9 Rejeb 1427 (4 aoucirct 2006)
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 18 sur 62
TITRE II
TARIF NATIONAL DE REFERENCE
GRILLE Ndeg M1 TARIFS DES LETTRES CLES (Reacutef GC0101)
DESIGNATION LETTRE CLES TARIFS EN DHS
ACTES MEDICAUX
CONSULTATION DE GENERALISTE C 12000
CONSULTATION DE SPECIALISTE Cs 20000 CONSULTATION PSYCHIATRE amp
NEUROPSYCHIATRE CNPSY 24000
VISITE GENERALISTE (JOURS FERIES NUITS A DOMICILE)
V 16000
VISITE SPECIALISTE (JOURS FERIES NUITS A
DOMICILE) Vs 24000
VISITE PSYCHIATRE amp NEUROPSYCHIATRE VNPSY 24000
CONSULTATION DE CARDIOLOGUE + ECG CsC 30000
ACTES DANATOMOPATHOLOGIE P 110
ACTES DE RADIOLOGIE Z 1000
ACTES DE CHIRURGIE OU DE SPECIALITE Ka - Kc 2250
ACTES PARAMEDICAUX
ACTES PRATIQUES PAR LE
KINESITHERAPEUTE (PAR SEANCE) AMM 5000
ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPTISTE (PAR
SEANCE) AMY 5000
ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPHONISTE
(PAR SEANCE) AMO 5000
SOINS INFIRMIERS PRATIQUES PAR
LINFIRMIER OU SAGE-FEMME SFI - AMI 750
ACTES PRATIQUES PAR LA SAGE FEMME SF 1000
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 19 sur 62
GRILLE Ndeg M2 TARIFS DES ACTES DEXPLORATION MEDICALE (Reacutef GC0401)
DESIGNATION Lettre Cles
TARIFS EN DHS ELEMENTS DE FORFAITS
FIBROSCOPIE oesogastroduodeacutenal (avec
ou sans biopsie) y compris anestheacutesieacute si
neacutecessaire F 80000 en cabinet
BRONCHOSCOPIE F 80000 en cabinet
COLONOSCOPIE (avec ou sans biopsie)
F 1 20000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil Biopsie eacuteventuelle incluse OBSERVATIONS Forfait global
ANGIOGRAPHIE RETINIENNE F 50000
ANGIO-SCANNER F 80000
PHOTOTHERAPIE (chez le nouveau neacute)
F 16000
ECHOGRAPHIE F 20000
IRM (y compris le produit de contraste)
F 2 20000
TDM (y compris le produit de contraste)
F 1 00000
ECG F 10000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait global
LASER F 80000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait par seacuteance
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 20 sur 62
La Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
(CNSS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Saiumld AHMIDOUCH
La Caisse Nationale des Organismes de Preacutevoyance Sociale (CNOPS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Abdelaziz ADNANE
Le Conseil National de lOrdre des
Meacutedecins (CNOM)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Professeur Moulay Tahar ALAOUI
Le Syndicat National de Meacutedecine
Geacuteneacuterale (SNMG)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Rachid CHOUKRI
Le Collegravege Syndical National des Meacutedecins
Speacutecialistes Priveacutes (CSNMSP)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Saad AGOUMI
LAgence Nationale de lAssurance Maladie (ANAM)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Chakib TAZI
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 21 sur 62
ANNEXES
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La Feuille de Soins Maladie permet aux assureacutes de lAssurance Maladie Obligatoire de base le remboursement des frais des soins quils ont avanceacutes Elle doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le meacutedecin traitant pour les actes reacutealiseacutes en Cabinet ainsi que pour les actes reacutealiseacutes en cliniques payeacutes agrave
lavance par lAssureacute La feuille de soins doit ecirctre transmise par lassureacute agrave
lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la fin des
soins La Feuille de Soins Maladie sapplique
Aux maladies et actes agrave titre ambulatoire
A lhospitalisation en cas de payement des frais par lAssureacute
En cas de soins fournis dans le cadre dune Affection de Longue Dureacutee (ALD) les prescriptions doivent ecirctre porteacutees sur une feuille de soins ALD
Annexe ndeg1
Feuille de Soins Maladie
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ήΨϧϻρ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟϭϲϟϻ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Meacutedecin traitant ΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ΎϔθΘγ˯13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
ϩϼϋ
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e) Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷνήϤϟϦϋ
Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110102 ϊΟήϣϢϗέ
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩέ Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ
Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire
Quantiteacute
Prix Total
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΕΎϔλϭ
ΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσή
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑή
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟ
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ξϳϮόΘϠϟ
ήϴϏΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟ
ϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί Enfant ϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟϟΔϴϨσϮ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ΕΎΟϼόϟωϮϧ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ˯ΎϔθΘγ13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐσ
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120102 ϊΟήϣϢϗέ
ϮϣΔϘΒδϣΔϘϓ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ϋΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϩάϫϲϓˬΔϟΎΤϟ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
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La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee permet aux assureacutes de
lAssurance Maladie Obligatoire de base atteints dune ALD de beacuteneacuteficier dune
exoneacuteration partielle de la part restant agrave leur charge La feuille de soins ALD doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le
meacutedecin traitant Elle doit ecirctre transmise par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la date de la consultation meacutedicale
ou la sortie de la clinique La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05 toutefois les prescriptions qui ne sont pas en rapport avec la maladie ALD sont porteacutees sur une seconde Feuille de Soins Maladie
Annexe ndeg2
Feuille de soins ALD
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ρήΨϧϻ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant
τϟΐϴΒΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟϒϠϣϢϗέ Code ALD I _ I _ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
Adresse
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷϦϋ
νήϤϟ Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110202 ϊΟήϣ
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ϓϮϣΔϘΒδϣΔϘ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ήΒΘΨϤϟ
ϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
γέΎϤϤϟΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋϦϴ ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΎϬΘϨϤΛΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟϲϓϲϋΎϤΘΟϻ
ϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχ
ϤϟΝϼόϟΔϟΎΣήϤΘδϢϳΪϘΗΐΠϳˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟΔϴϨσϮϟ
νήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗήϴϏΔϴϨϬϤϟ
ΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛϦϣΓ
ήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΕΎϣΪΧ
ΔϴϧϮϧΎϘϟ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣΕΎϤψϨϤϟ
ρΎϴΘΣϻϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟ
ϞϛϭϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ϒϳέΎμϤϟώϠΒϣ Nombre de piegraveces jointes ΔϘϓήϤϟϖΎΛϮϟΩΪϋ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϳήμΗ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟΔϴϨσϮϟ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ϟωϮϧΕΎΟϼό
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ13 Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϢϗέϒϠϣνήϤϟϦϣΰϤϟ
Code ALD I _ I _ I _ I _ I νήϤϟϦϣΰϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de
soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le
code agrave barres
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ
Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13
Entente preacutealable άϴϔϨΗ13
Exeacutecution
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120202 ϊΟήϣϢϗέ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
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Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
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Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
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Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 15 sur 62
La deacuteclaration de non - adheacutesion agrave la convention nationale est faite
conformeacutement au modegravele arrecircteacute par lANAM (voir annexe 7) Les Meacutedecins sont tenus dinformer leurs patients de leur adheacutesion ou non-adheacutesion agrave la convention par le biais dune pancarte en caractegravere apparent
afficheacutee au niveau de laccueil de leur cabinet de dimensions minimales de 100 cm x 40 cm avec la mention laquo Ici on adhegravere agrave la convention
nationale AMO raquo (voir Annexe 8) ou laquo Ici on nadhegravere pas agrave la convention
nationale AMO raquo (voir annexes 9) Le meacutedecin qui adhegravere agrave la convention nationale doit afficher le tarif national de reacutefeacuterence celui ayant deacuteclareacute sa non-adheacutesion doit afficher le tarif quil
applique et en informer ses patients La demande de reacuteinteacutegration agrave la convention nationale formuleacutee par un
meacutedecin qui a preacutealablement deacuteclareacute sa non adheacutesion doit ecirctre faite conformeacutement au modegravele arrecircteacute par lANAM (voir annexe 10) La reacuteinteacutegration est prononceacutee par lAgence et ne peut ecirctre accordeacutee avant
lexpiration dun deacutelai de trois mois suivant la date de deacuteclaration de la non
adheacutesion
Article 21 Commission permanente de suivi
Dans le cadre de la preacutesente convention il est institueacute une commission
permanente de suivi qui se reacuteunit au moins une fois par semestre sous la
preacutesidence du Directeur Geacuteneacuteral de lANAM ou son repreacutesentant Cette commission est en outre composeacutee de
- 1 repreacutesentant du CNOM
- 1 repreacutesentant de du CSNMSP
- 1 repreacutesentant du SNMG
- 1 repreacutesentant de la CNOPS
- 1 repreacutesentant de la CNSS
La commission permanente de suivi est chargeacutee
- Dexaminer et de reacutegler les problegravemes lieacutes agrave lapplication de la
convention
- De statuer sur les deacutesaccords concernant la tarification des honoraires en vue de concilier les parties en litige
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 16 sur 62
- Dexaminer tout manquement ou violation de la preacutesente convention
des regravegles professionnelles des lois et regraveglements en vigueur
- De proposer les modifications qui sont de nature agrave permettre un
fonctionnement plus efficace de la convention
- De proposer en commun accord une cotation pour les actes hors nomenclature qui sera appliqueacutee dune maniegravere provisoire dans
lattente de la deacutecision de la commission nationale de nomenclature
- De deacutecider en cas de deacutesaccord sur la cotation applicable agrave un acte
lorsque cet acte est susceptible de plusieurs cotations ou lorsque des interpreacutetations divergentes sont preacutesenteacutees sur le montant des honoraires des frais remboursables ou sur les modaliteacutes de leur
remboursement
- De contribuer par des mesures concerteacutees agrave lutter contre la fraude
dont peuvent ecirctre victimes les assureacutes les Organismes Gestionnaires
et les prestataires de soins La commission prend ses deacutecisions de faccedilon consensuelle Ces deacutecisions
simposent aux parties Il est explicitement convenu que les Organismes Gestionnaires et les repreacutesentants des meacutedecins signataires de la preacutesente convention
maintiennent un contact rapprocheacute afin de reacutegler tout problegraveme pouvant
naicirctre de lapplication des dispositions de la preacutesente convention dans les
meilleurs deacutelais Toutefois les litiges non reacutesolus dans ce cadre sont soumis par lune ou
lautre des parties agrave larbitrage de lANAM en vertu des dispositions de
larticle 31 du deacutecret ndeg 2-05-733 En particulier dans le cas ougrave le deacutesaccord persiste quant agrave lassimilation
dun acte lAgence fixe une cotation agrave titre transitoire dans lattente de la
deacutecision de la commission nationale de la nomenclature et apregraves publication
par arrecircteacute ministeacuteriel La commission permanente de suivi chargeacutee du suivi de la mise en uvre
de la convention par les parties ne peut ecirctre saisie des questions relatives
agrave lamendement du tarif national de reacutefeacuterence
Article 22 - Commission speacutecialiseacutee permanente Les dossiers soumis agrave lAgence par les Organismes Gestionnaires ougrave sont
invoqueacutes des cas de non respect ou de violation des termes de la convention nationale non solutionneacutes par la commission permanente de suivi sont soumis agrave la commission speacutecialiseacutee permanente creacuteeacutee agrave cet effet
conformeacutement agrave larticle 30 du deacutecret ndeg 2-05-733 du 18 juillet 2005 pris pour lapplication de la loi ndeg65-00 portant code de la couverture meacutedicale de
base
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 17 sur 62
CHAPITRE VIII
DUREE ET MODALITES DAPPLICATION DE LA CONVENTION
Article 23 - Dureacutee
La preacutesente convention est conclue pour une dureacutee de cinq ans renouvelable par tacite reconduction par peacuteriode de mecircme dureacutee Toutefois
cette convention peut faire lobjet dun avenant conclu dun commun accord entre les parties signataires sous leacutegide de lANAM Conformeacutement aux dispositions de larticle 19 de la loi ndeg 65-00 sus citeacutee Le Conseil National de lOrdre National des meacutedecins est le signataire leacutegal de
cette convention repreacutesentant lensemble des meacutedecins La signature des
organisations syndicales des prestataires de soins agrave vocation nationale
teacutemoigne le concours quelles apportent agrave lordre professionnel
La deacutenonciation de la convention par une organisation syndicale des professionnels de santeacute signataire de la preacutesente convention ne constitue
pas une reacutesiliation de la convention mais le retrait de cette organisation de
son adheacutesion agrave cette convention De mecircme toute adheacutesion dune organisation syndicale agrave cette convention ne
requiert pas laval preacutealable de toute autre organisation syndicale
Article 24 - Diffusion des clauses de la convention
Chacune des parties signataires sengage agrave assurer la plus large diffusion de la preacutesente convention
Article 25 - Date deffet
La preacutesente convention signeacutee le prend effet le La preacutesente convention annule et remplace la convention Nationale conclue entre les Organismes Gestionnaire de lAMO et les Meacutedecins et Etablissements de soins publieacutee par arrecircteacute ndeg 1961-06 du 9 Rejeb 1427 (4 aoucirct 2006)
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 18 sur 62
TITRE II
TARIF NATIONAL DE REFERENCE
GRILLE Ndeg M1 TARIFS DES LETTRES CLES (Reacutef GC0101)
DESIGNATION LETTRE CLES TARIFS EN DHS
ACTES MEDICAUX
CONSULTATION DE GENERALISTE C 12000
CONSULTATION DE SPECIALISTE Cs 20000 CONSULTATION PSYCHIATRE amp
NEUROPSYCHIATRE CNPSY 24000
VISITE GENERALISTE (JOURS FERIES NUITS A DOMICILE)
V 16000
VISITE SPECIALISTE (JOURS FERIES NUITS A
DOMICILE) Vs 24000
VISITE PSYCHIATRE amp NEUROPSYCHIATRE VNPSY 24000
CONSULTATION DE CARDIOLOGUE + ECG CsC 30000
ACTES DANATOMOPATHOLOGIE P 110
ACTES DE RADIOLOGIE Z 1000
ACTES DE CHIRURGIE OU DE SPECIALITE Ka - Kc 2250
ACTES PARAMEDICAUX
ACTES PRATIQUES PAR LE
KINESITHERAPEUTE (PAR SEANCE) AMM 5000
ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPTISTE (PAR
SEANCE) AMY 5000
ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPHONISTE
(PAR SEANCE) AMO 5000
SOINS INFIRMIERS PRATIQUES PAR
LINFIRMIER OU SAGE-FEMME SFI - AMI 750
ACTES PRATIQUES PAR LA SAGE FEMME SF 1000
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 19 sur 62
GRILLE Ndeg M2 TARIFS DES ACTES DEXPLORATION MEDICALE (Reacutef GC0401)
DESIGNATION Lettre Cles
TARIFS EN DHS ELEMENTS DE FORFAITS
FIBROSCOPIE oesogastroduodeacutenal (avec
ou sans biopsie) y compris anestheacutesieacute si
neacutecessaire F 80000 en cabinet
BRONCHOSCOPIE F 80000 en cabinet
COLONOSCOPIE (avec ou sans biopsie)
F 1 20000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil Biopsie eacuteventuelle incluse OBSERVATIONS Forfait global
ANGIOGRAPHIE RETINIENNE F 50000
ANGIO-SCANNER F 80000
PHOTOTHERAPIE (chez le nouveau neacute)
F 16000
ECHOGRAPHIE F 20000
IRM (y compris le produit de contraste)
F 2 20000
TDM (y compris le produit de contraste)
F 1 00000
ECG F 10000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait global
LASER F 80000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait par seacuteance
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 20 sur 62
La Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
(CNSS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Saiumld AHMIDOUCH
La Caisse Nationale des Organismes de Preacutevoyance Sociale (CNOPS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Abdelaziz ADNANE
Le Conseil National de lOrdre des
Meacutedecins (CNOM)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Professeur Moulay Tahar ALAOUI
Le Syndicat National de Meacutedecine
Geacuteneacuterale (SNMG)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Rachid CHOUKRI
Le Collegravege Syndical National des Meacutedecins
Speacutecialistes Priveacutes (CSNMSP)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Saad AGOUMI
LAgence Nationale de lAssurance Maladie (ANAM)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Chakib TAZI
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 21 sur 62
ANNEXES
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La Feuille de Soins Maladie permet aux assureacutes de lAssurance Maladie Obligatoire de base le remboursement des frais des soins quils ont avanceacutes Elle doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le meacutedecin traitant pour les actes reacutealiseacutes en Cabinet ainsi que pour les actes reacutealiseacutes en cliniques payeacutes agrave
lavance par lAssureacute La feuille de soins doit ecirctre transmise par lassureacute agrave
lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la fin des
soins La Feuille de Soins Maladie sapplique
Aux maladies et actes agrave titre ambulatoire
A lhospitalisation en cas de payement des frais par lAssureacute
En cas de soins fournis dans le cadre dune Affection de Longue Dureacutee (ALD) les prescriptions doivent ecirctre porteacutees sur une feuille de soins ALD
Annexe ndeg1
Feuille de Soins Maladie
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ήΨϧϻρ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟϭϲϟϻ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Meacutedecin traitant ΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ΎϔθΘγ˯13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
ϩϼϋ
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e) Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷνήϤϟϦϋ
Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110102 ϊΟήϣϢϗέ
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩέ Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ
Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire
Quantiteacute
Prix Total
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΕΎϔλϭ
ΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσή
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
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ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
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ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟ
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ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣ
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ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί Enfant ϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟϟΔϴϨσϮ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ΕΎΟϼόϟωϮϧ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ˯ΎϔθΘγ13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐσ
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120102 ϊΟήϣϢϗέ
ϮϣΔϘΒδϣΔϘϓ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ϋΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϩάϫϲϓˬΔϟΎΤϟ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 31 sur 62
La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee permet aux assureacutes de
lAssurance Maladie Obligatoire de base atteints dune ALD de beacuteneacuteficier dune
exoneacuteration partielle de la part restant agrave leur charge La feuille de soins ALD doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le
meacutedecin traitant Elle doit ecirctre transmise par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la date de la consultation meacutedicale
ou la sortie de la clinique La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05 toutefois les prescriptions qui ne sont pas en rapport avec la maladie ALD sont porteacutees sur une seconde Feuille de Soins Maladie
Annexe ndeg2
Feuille de soins ALD
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ρήΨϧϻ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant
τϟΐϴΒΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟϒϠϣϢϗέ Code ALD I _ I _ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
Adresse
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷϦϋ
νήϤϟ Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110202 ϊΟήϣ
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ϓϮϣΔϘΒδϣΔϘ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ήΒΘΨϤϟ
ϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
γέΎϤϤϟΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋϦϴ ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΎϬΘϨϤΛΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟϲϓϲϋΎϤΘΟϻ
ϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχ
ϤϟΝϼόϟΔϟΎΣήϤΘδϢϳΪϘΗΐΠϳˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟΔϴϨσϮϟ
νήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗήϴϏΔϴϨϬϤϟ
ΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛϦϣΓ
ήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΕΎϣΪΧ
ΔϴϧϮϧΎϘϟ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣΕΎϤψϨϤϟ
ρΎϴΘΣϻϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟ
ϞϛϭϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ϒϳέΎμϤϟώϠΒϣ Nombre de piegraveces jointes ΔϘϓήϤϟϖΎΛϮϟΩΪϋ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϳήμΗ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟΔϴϨσϮϟ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ϟωϮϧΕΎΟϼό
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ13 Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϢϗέϒϠϣνήϤϟϦϣΰϤϟ
Code ALD I _ I _ I _ I _ I νήϤϟϦϣΰϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de
soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le
code agrave barres
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ
Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13
Entente preacutealable άϴϔϨΗ13
Exeacutecution
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120202 ϊΟήϣϢϗέ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
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Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
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Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
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Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 16 sur 62
- Dexaminer tout manquement ou violation de la preacutesente convention
des regravegles professionnelles des lois et regraveglements en vigueur
- De proposer les modifications qui sont de nature agrave permettre un
fonctionnement plus efficace de la convention
- De proposer en commun accord une cotation pour les actes hors nomenclature qui sera appliqueacutee dune maniegravere provisoire dans
lattente de la deacutecision de la commission nationale de nomenclature
- De deacutecider en cas de deacutesaccord sur la cotation applicable agrave un acte
lorsque cet acte est susceptible de plusieurs cotations ou lorsque des interpreacutetations divergentes sont preacutesenteacutees sur le montant des honoraires des frais remboursables ou sur les modaliteacutes de leur
remboursement
- De contribuer par des mesures concerteacutees agrave lutter contre la fraude
dont peuvent ecirctre victimes les assureacutes les Organismes Gestionnaires
et les prestataires de soins La commission prend ses deacutecisions de faccedilon consensuelle Ces deacutecisions
simposent aux parties Il est explicitement convenu que les Organismes Gestionnaires et les repreacutesentants des meacutedecins signataires de la preacutesente convention
maintiennent un contact rapprocheacute afin de reacutegler tout problegraveme pouvant
naicirctre de lapplication des dispositions de la preacutesente convention dans les
meilleurs deacutelais Toutefois les litiges non reacutesolus dans ce cadre sont soumis par lune ou
lautre des parties agrave larbitrage de lANAM en vertu des dispositions de
larticle 31 du deacutecret ndeg 2-05-733 En particulier dans le cas ougrave le deacutesaccord persiste quant agrave lassimilation
dun acte lAgence fixe une cotation agrave titre transitoire dans lattente de la
deacutecision de la commission nationale de la nomenclature et apregraves publication
par arrecircteacute ministeacuteriel La commission permanente de suivi chargeacutee du suivi de la mise en uvre
de la convention par les parties ne peut ecirctre saisie des questions relatives
agrave lamendement du tarif national de reacutefeacuterence
Article 22 - Commission speacutecialiseacutee permanente Les dossiers soumis agrave lAgence par les Organismes Gestionnaires ougrave sont
invoqueacutes des cas de non respect ou de violation des termes de la convention nationale non solutionneacutes par la commission permanente de suivi sont soumis agrave la commission speacutecialiseacutee permanente creacuteeacutee agrave cet effet
conformeacutement agrave larticle 30 du deacutecret ndeg 2-05-733 du 18 juillet 2005 pris pour lapplication de la loi ndeg65-00 portant code de la couverture meacutedicale de
base
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 17 sur 62
CHAPITRE VIII
DUREE ET MODALITES DAPPLICATION DE LA CONVENTION
Article 23 - Dureacutee
La preacutesente convention est conclue pour une dureacutee de cinq ans renouvelable par tacite reconduction par peacuteriode de mecircme dureacutee Toutefois
cette convention peut faire lobjet dun avenant conclu dun commun accord entre les parties signataires sous leacutegide de lANAM Conformeacutement aux dispositions de larticle 19 de la loi ndeg 65-00 sus citeacutee Le Conseil National de lOrdre National des meacutedecins est le signataire leacutegal de
cette convention repreacutesentant lensemble des meacutedecins La signature des
organisations syndicales des prestataires de soins agrave vocation nationale
teacutemoigne le concours quelles apportent agrave lordre professionnel
La deacutenonciation de la convention par une organisation syndicale des professionnels de santeacute signataire de la preacutesente convention ne constitue
pas une reacutesiliation de la convention mais le retrait de cette organisation de
son adheacutesion agrave cette convention De mecircme toute adheacutesion dune organisation syndicale agrave cette convention ne
requiert pas laval preacutealable de toute autre organisation syndicale
Article 24 - Diffusion des clauses de la convention
Chacune des parties signataires sengage agrave assurer la plus large diffusion de la preacutesente convention
Article 25 - Date deffet
La preacutesente convention signeacutee le prend effet le La preacutesente convention annule et remplace la convention Nationale conclue entre les Organismes Gestionnaire de lAMO et les Meacutedecins et Etablissements de soins publieacutee par arrecircteacute ndeg 1961-06 du 9 Rejeb 1427 (4 aoucirct 2006)
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 18 sur 62
TITRE II
TARIF NATIONAL DE REFERENCE
GRILLE Ndeg M1 TARIFS DES LETTRES CLES (Reacutef GC0101)
DESIGNATION LETTRE CLES TARIFS EN DHS
ACTES MEDICAUX
CONSULTATION DE GENERALISTE C 12000
CONSULTATION DE SPECIALISTE Cs 20000 CONSULTATION PSYCHIATRE amp
NEUROPSYCHIATRE CNPSY 24000
VISITE GENERALISTE (JOURS FERIES NUITS A DOMICILE)
V 16000
VISITE SPECIALISTE (JOURS FERIES NUITS A
DOMICILE) Vs 24000
VISITE PSYCHIATRE amp NEUROPSYCHIATRE VNPSY 24000
CONSULTATION DE CARDIOLOGUE + ECG CsC 30000
ACTES DANATOMOPATHOLOGIE P 110
ACTES DE RADIOLOGIE Z 1000
ACTES DE CHIRURGIE OU DE SPECIALITE Ka - Kc 2250
ACTES PARAMEDICAUX
ACTES PRATIQUES PAR LE
KINESITHERAPEUTE (PAR SEANCE) AMM 5000
ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPTISTE (PAR
SEANCE) AMY 5000
ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPHONISTE
(PAR SEANCE) AMO 5000
SOINS INFIRMIERS PRATIQUES PAR
LINFIRMIER OU SAGE-FEMME SFI - AMI 750
ACTES PRATIQUES PAR LA SAGE FEMME SF 1000
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 19 sur 62
GRILLE Ndeg M2 TARIFS DES ACTES DEXPLORATION MEDICALE (Reacutef GC0401)
DESIGNATION Lettre Cles
TARIFS EN DHS ELEMENTS DE FORFAITS
FIBROSCOPIE oesogastroduodeacutenal (avec
ou sans biopsie) y compris anestheacutesieacute si
neacutecessaire F 80000 en cabinet
BRONCHOSCOPIE F 80000 en cabinet
COLONOSCOPIE (avec ou sans biopsie)
F 1 20000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil Biopsie eacuteventuelle incluse OBSERVATIONS Forfait global
ANGIOGRAPHIE RETINIENNE F 50000
ANGIO-SCANNER F 80000
PHOTOTHERAPIE (chez le nouveau neacute)
F 16000
ECHOGRAPHIE F 20000
IRM (y compris le produit de contraste)
F 2 20000
TDM (y compris le produit de contraste)
F 1 00000
ECG F 10000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait global
LASER F 80000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait par seacuteance
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 20 sur 62
La Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
(CNSS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Saiumld AHMIDOUCH
La Caisse Nationale des Organismes de Preacutevoyance Sociale (CNOPS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Abdelaziz ADNANE
Le Conseil National de lOrdre des
Meacutedecins (CNOM)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Professeur Moulay Tahar ALAOUI
Le Syndicat National de Meacutedecine
Geacuteneacuterale (SNMG)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Rachid CHOUKRI
Le Collegravege Syndical National des Meacutedecins
Speacutecialistes Priveacutes (CSNMSP)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Saad AGOUMI
LAgence Nationale de lAssurance Maladie (ANAM)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Chakib TAZI
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 21 sur 62
ANNEXES
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La Feuille de Soins Maladie permet aux assureacutes de lAssurance Maladie Obligatoire de base le remboursement des frais des soins quils ont avanceacutes Elle doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le meacutedecin traitant pour les actes reacutealiseacutes en Cabinet ainsi que pour les actes reacutealiseacutes en cliniques payeacutes agrave
lavance par lAssureacute La feuille de soins doit ecirctre transmise par lassureacute agrave
lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la fin des
soins La Feuille de Soins Maladie sapplique
Aux maladies et actes agrave titre ambulatoire
A lhospitalisation en cas de payement des frais par lAssureacute
En cas de soins fournis dans le cadre dune Affection de Longue Dureacutee (ALD) les prescriptions doivent ecirctre porteacutees sur une feuille de soins ALD
Annexe ndeg1
Feuille de Soins Maladie
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ήΨϧϻρ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟϭϲϟϻ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Meacutedecin traitant ΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ΎϔθΘγ˯13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
ϩϼϋ
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e) Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷνήϤϟϦϋ
Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110102 ϊΟήϣϢϗέ
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩέ Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ
Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire
Quantiteacute
Prix Total
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΕΎϔλϭ
ΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσή
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑή
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟ
ϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷΔϠΑΎϗήϴ
ξϳϮόΘϠϟ
ήϴϏΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟ
ϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί Enfant ϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟϟΔϴϨσϮ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ΕΎΟϼόϟωϮϧ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ˯ΎϔθΘγ13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐσ
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120102 ϊΟήϣϢϗέ
ϮϣΔϘΒδϣΔϘϓ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ϋΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϩάϫϲϓˬΔϟΎΤϟ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 31 sur 62
La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee permet aux assureacutes de
lAssurance Maladie Obligatoire de base atteints dune ALD de beacuteneacuteficier dune
exoneacuteration partielle de la part restant agrave leur charge La feuille de soins ALD doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le
meacutedecin traitant Elle doit ecirctre transmise par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la date de la consultation meacutedicale
ou la sortie de la clinique La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05 toutefois les prescriptions qui ne sont pas en rapport avec la maladie ALD sont porteacutees sur une seconde Feuille de Soins Maladie
Annexe ndeg2
Feuille de soins ALD
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ρήΨϧϻ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant
τϟΐϴΒΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟϒϠϣϢϗέ Code ALD I _ I _ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
Adresse
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷϦϋ
νήϤϟ Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110202 ϊΟήϣ
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ϓϮϣΔϘΒδϣΔϘ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ήΒΘΨϤϟ
ϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
γέΎϤϤϟΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋϦϴ ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΎϬΘϨϤΛΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟϲϓϲϋΎϤΘΟϻ
ϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχ
ϤϟΝϼόϟΔϟΎΣήϤΘδϢϳΪϘΗΐΠϳˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟΔϴϨσϮϟ
νήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗήϴϏΔϴϨϬϤϟ
ΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛϦϣΓ
ήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΕΎϣΪΧ
ΔϴϧϮϧΎϘϟ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣΕΎϤψϨϤϟ
ρΎϴΘΣϻϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟ
ϞϛϭϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ϒϳέΎμϤϟώϠΒϣ Nombre de piegraveces jointes ΔϘϓήϤϟϖΎΛϮϟΩΪϋ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϳήμΗ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟΔϴϨσϮϟ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ϟωϮϧΕΎΟϼό
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ13 Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϢϗέϒϠϣνήϤϟϦϣΰϤϟ
Code ALD I _ I _ I _ I _ I νήϤϟϦϣΰϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de
soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le
code agrave barres
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ
Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13
Entente preacutealable άϴϔϨΗ13
Exeacutecution
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120202 ϊΟήϣϢϗέ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 40 sur 62
Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
Page 41 sur 62
Page 42 sur 62
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Page 44 sur 62
Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
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Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 17 sur 62
CHAPITRE VIII
DUREE ET MODALITES DAPPLICATION DE LA CONVENTION
Article 23 - Dureacutee
La preacutesente convention est conclue pour une dureacutee de cinq ans renouvelable par tacite reconduction par peacuteriode de mecircme dureacutee Toutefois
cette convention peut faire lobjet dun avenant conclu dun commun accord entre les parties signataires sous leacutegide de lANAM Conformeacutement aux dispositions de larticle 19 de la loi ndeg 65-00 sus citeacutee Le Conseil National de lOrdre National des meacutedecins est le signataire leacutegal de
cette convention repreacutesentant lensemble des meacutedecins La signature des
organisations syndicales des prestataires de soins agrave vocation nationale
teacutemoigne le concours quelles apportent agrave lordre professionnel
La deacutenonciation de la convention par une organisation syndicale des professionnels de santeacute signataire de la preacutesente convention ne constitue
pas une reacutesiliation de la convention mais le retrait de cette organisation de
son adheacutesion agrave cette convention De mecircme toute adheacutesion dune organisation syndicale agrave cette convention ne
requiert pas laval preacutealable de toute autre organisation syndicale
Article 24 - Diffusion des clauses de la convention
Chacune des parties signataires sengage agrave assurer la plus large diffusion de la preacutesente convention
Article 25 - Date deffet
La preacutesente convention signeacutee le prend effet le La preacutesente convention annule et remplace la convention Nationale conclue entre les Organismes Gestionnaire de lAMO et les Meacutedecins et Etablissements de soins publieacutee par arrecircteacute ndeg 1961-06 du 9 Rejeb 1427 (4 aoucirct 2006)
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 18 sur 62
TITRE II
TARIF NATIONAL DE REFERENCE
GRILLE Ndeg M1 TARIFS DES LETTRES CLES (Reacutef GC0101)
DESIGNATION LETTRE CLES TARIFS EN DHS
ACTES MEDICAUX
CONSULTATION DE GENERALISTE C 12000
CONSULTATION DE SPECIALISTE Cs 20000 CONSULTATION PSYCHIATRE amp
NEUROPSYCHIATRE CNPSY 24000
VISITE GENERALISTE (JOURS FERIES NUITS A DOMICILE)
V 16000
VISITE SPECIALISTE (JOURS FERIES NUITS A
DOMICILE) Vs 24000
VISITE PSYCHIATRE amp NEUROPSYCHIATRE VNPSY 24000
CONSULTATION DE CARDIOLOGUE + ECG CsC 30000
ACTES DANATOMOPATHOLOGIE P 110
ACTES DE RADIOLOGIE Z 1000
ACTES DE CHIRURGIE OU DE SPECIALITE Ka - Kc 2250
ACTES PARAMEDICAUX
ACTES PRATIQUES PAR LE
KINESITHERAPEUTE (PAR SEANCE) AMM 5000
ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPTISTE (PAR
SEANCE) AMY 5000
ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPHONISTE
(PAR SEANCE) AMO 5000
SOINS INFIRMIERS PRATIQUES PAR
LINFIRMIER OU SAGE-FEMME SFI - AMI 750
ACTES PRATIQUES PAR LA SAGE FEMME SF 1000
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 19 sur 62
GRILLE Ndeg M2 TARIFS DES ACTES DEXPLORATION MEDICALE (Reacutef GC0401)
DESIGNATION Lettre Cles
TARIFS EN DHS ELEMENTS DE FORFAITS
FIBROSCOPIE oesogastroduodeacutenal (avec
ou sans biopsie) y compris anestheacutesieacute si
neacutecessaire F 80000 en cabinet
BRONCHOSCOPIE F 80000 en cabinet
COLONOSCOPIE (avec ou sans biopsie)
F 1 20000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil Biopsie eacuteventuelle incluse OBSERVATIONS Forfait global
ANGIOGRAPHIE RETINIENNE F 50000
ANGIO-SCANNER F 80000
PHOTOTHERAPIE (chez le nouveau neacute)
F 16000
ECHOGRAPHIE F 20000
IRM (y compris le produit de contraste)
F 2 20000
TDM (y compris le produit de contraste)
F 1 00000
ECG F 10000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait global
LASER F 80000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait par seacuteance
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 20 sur 62
La Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
(CNSS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Saiumld AHMIDOUCH
La Caisse Nationale des Organismes de Preacutevoyance Sociale (CNOPS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Abdelaziz ADNANE
Le Conseil National de lOrdre des
Meacutedecins (CNOM)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Professeur Moulay Tahar ALAOUI
Le Syndicat National de Meacutedecine
Geacuteneacuterale (SNMG)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Rachid CHOUKRI
Le Collegravege Syndical National des Meacutedecins
Speacutecialistes Priveacutes (CSNMSP)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Saad AGOUMI
LAgence Nationale de lAssurance Maladie (ANAM)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Chakib TAZI
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 21 sur 62
ANNEXES
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La Feuille de Soins Maladie permet aux assureacutes de lAssurance Maladie Obligatoire de base le remboursement des frais des soins quils ont avanceacutes Elle doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le meacutedecin traitant pour les actes reacutealiseacutes en Cabinet ainsi que pour les actes reacutealiseacutes en cliniques payeacutes agrave
lavance par lAssureacute La feuille de soins doit ecirctre transmise par lassureacute agrave
lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la fin des
soins La Feuille de Soins Maladie sapplique
Aux maladies et actes agrave titre ambulatoire
A lhospitalisation en cas de payement des frais par lAssureacute
En cas de soins fournis dans le cadre dune Affection de Longue Dureacutee (ALD) les prescriptions doivent ecirctre porteacutees sur une feuille de soins ALD
Annexe ndeg1
Feuille de Soins Maladie
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ήΨϧϻρ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟϭϲϟϻ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Meacutedecin traitant ΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ΎϔθΘγ˯13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
ϩϼϋ
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e) Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷνήϤϟϦϋ
Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110102 ϊΟήϣϢϗέ
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩέ Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ
Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire
Quantiteacute
Prix Total
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΕΎϔλϭ
ΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσή
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑή
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟ
ϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷΔϠΑΎϗήϴ
ξϳϮόΘϠϟ
ήϴϏΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟ
ϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί Enfant ϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟϟΔϴϨσϮ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ΕΎΟϼόϟωϮϧ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ˯ΎϔθΘγ13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐσ
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120102 ϊΟήϣϢϗέ
ϮϣΔϘΒδϣΔϘϓ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ϋΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϩάϫϲϓˬΔϟΎΤϟ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 31 sur 62
La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee permet aux assureacutes de
lAssurance Maladie Obligatoire de base atteints dune ALD de beacuteneacuteficier dune
exoneacuteration partielle de la part restant agrave leur charge La feuille de soins ALD doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le
meacutedecin traitant Elle doit ecirctre transmise par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la date de la consultation meacutedicale
ou la sortie de la clinique La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05 toutefois les prescriptions qui ne sont pas en rapport avec la maladie ALD sont porteacutees sur une seconde Feuille de Soins Maladie
Annexe ndeg2
Feuille de soins ALD
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ρήΨϧϻ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant
τϟΐϴΒΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟϒϠϣϢϗέ Code ALD I _ I _ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
Adresse
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷϦϋ
νήϤϟ Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110202 ϊΟήϣ
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ϓϮϣΔϘΒδϣΔϘ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ήΒΘΨϤϟ
ϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
γέΎϤϤϟΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋϦϴ ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΎϬΘϨϤΛΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟϲϓϲϋΎϤΘΟϻ
ϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχ
ϤϟΝϼόϟΔϟΎΣήϤΘδϢϳΪϘΗΐΠϳˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟΔϴϨσϮϟ
νήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗήϴϏΔϴϨϬϤϟ
ΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛϦϣΓ
ήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΕΎϣΪΧ
ΔϴϧϮϧΎϘϟ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣΕΎϤψϨϤϟ
ρΎϴΘΣϻϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟ
ϞϛϭϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ϒϳέΎμϤϟώϠΒϣ Nombre de piegraveces jointes ΔϘϓήϤϟϖΎΛϮϟΩΪϋ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϳήμΗ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟΔϴϨσϮϟ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ϟωϮϧΕΎΟϼό
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ13 Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϢϗέϒϠϣνήϤϟϦϣΰϤϟ
Code ALD I _ I _ I _ I _ I νήϤϟϦϣΰϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de
soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le
code agrave barres
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ
Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13
Entente preacutealable άϴϔϨΗ13
Exeacutecution
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120202 ϊΟήϣϢϗέ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 40 sur 62
Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
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Page 42 sur 62
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Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
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Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
Page 51 sur 62
Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
Page 55 sur 62
Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 18 sur 62
TITRE II
TARIF NATIONAL DE REFERENCE
GRILLE Ndeg M1 TARIFS DES LETTRES CLES (Reacutef GC0101)
DESIGNATION LETTRE CLES TARIFS EN DHS
ACTES MEDICAUX
CONSULTATION DE GENERALISTE C 12000
CONSULTATION DE SPECIALISTE Cs 20000 CONSULTATION PSYCHIATRE amp
NEUROPSYCHIATRE CNPSY 24000
VISITE GENERALISTE (JOURS FERIES NUITS A DOMICILE)
V 16000
VISITE SPECIALISTE (JOURS FERIES NUITS A
DOMICILE) Vs 24000
VISITE PSYCHIATRE amp NEUROPSYCHIATRE VNPSY 24000
CONSULTATION DE CARDIOLOGUE + ECG CsC 30000
ACTES DANATOMOPATHOLOGIE P 110
ACTES DE RADIOLOGIE Z 1000
ACTES DE CHIRURGIE OU DE SPECIALITE Ka - Kc 2250
ACTES PARAMEDICAUX
ACTES PRATIQUES PAR LE
KINESITHERAPEUTE (PAR SEANCE) AMM 5000
ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPTISTE (PAR
SEANCE) AMY 5000
ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPHONISTE
(PAR SEANCE) AMO 5000
SOINS INFIRMIERS PRATIQUES PAR
LINFIRMIER OU SAGE-FEMME SFI - AMI 750
ACTES PRATIQUES PAR LA SAGE FEMME SF 1000
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 19 sur 62
GRILLE Ndeg M2 TARIFS DES ACTES DEXPLORATION MEDICALE (Reacutef GC0401)
DESIGNATION Lettre Cles
TARIFS EN DHS ELEMENTS DE FORFAITS
FIBROSCOPIE oesogastroduodeacutenal (avec
ou sans biopsie) y compris anestheacutesieacute si
neacutecessaire F 80000 en cabinet
BRONCHOSCOPIE F 80000 en cabinet
COLONOSCOPIE (avec ou sans biopsie)
F 1 20000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil Biopsie eacuteventuelle incluse OBSERVATIONS Forfait global
ANGIOGRAPHIE RETINIENNE F 50000
ANGIO-SCANNER F 80000
PHOTOTHERAPIE (chez le nouveau neacute)
F 16000
ECHOGRAPHIE F 20000
IRM (y compris le produit de contraste)
F 2 20000
TDM (y compris le produit de contraste)
F 1 00000
ECG F 10000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait global
LASER F 80000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait par seacuteance
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 20 sur 62
La Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
(CNSS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Saiumld AHMIDOUCH
La Caisse Nationale des Organismes de Preacutevoyance Sociale (CNOPS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Abdelaziz ADNANE
Le Conseil National de lOrdre des
Meacutedecins (CNOM)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Professeur Moulay Tahar ALAOUI
Le Syndicat National de Meacutedecine
Geacuteneacuterale (SNMG)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Rachid CHOUKRI
Le Collegravege Syndical National des Meacutedecins
Speacutecialistes Priveacutes (CSNMSP)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Saad AGOUMI
LAgence Nationale de lAssurance Maladie (ANAM)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Chakib TAZI
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 21 sur 62
ANNEXES
Page 22 sur 62
La Feuille de Soins Maladie permet aux assureacutes de lAssurance Maladie Obligatoire de base le remboursement des frais des soins quils ont avanceacutes Elle doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le meacutedecin traitant pour les actes reacutealiseacutes en Cabinet ainsi que pour les actes reacutealiseacutes en cliniques payeacutes agrave
lavance par lAssureacute La feuille de soins doit ecirctre transmise par lassureacute agrave
lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la fin des
soins La Feuille de Soins Maladie sapplique
Aux maladies et actes agrave titre ambulatoire
A lhospitalisation en cas de payement des frais par lAssureacute
En cas de soins fournis dans le cadre dune Affection de Longue Dureacutee (ALD) les prescriptions doivent ecirctre porteacutees sur une feuille de soins ALD
Annexe ndeg1
Feuille de Soins Maladie
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ήΨϧϻρ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟϭϲϟϻ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Meacutedecin traitant ΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ΎϔθΘγ˯13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
ϩϼϋ
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e) Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷνήϤϟϦϋ
Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110102 ϊΟήϣϢϗέ
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩέ Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ
Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire
Quantiteacute
Prix Total
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΕΎϔλϭ
ΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσή
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑή
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟ
ϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷΔϠΑΎϗήϴ
ξϳϮόΘϠϟ
ήϴϏΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟ
ϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί Enfant ϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟϟΔϴϨσϮ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ΕΎΟϼόϟωϮϧ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ˯ΎϔθΘγ13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐσ
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120102 ϊΟήϣϢϗέ
ϮϣΔϘΒδϣΔϘϓ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ϋΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϩάϫϲϓˬΔϟΎΤϟ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 31 sur 62
La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee permet aux assureacutes de
lAssurance Maladie Obligatoire de base atteints dune ALD de beacuteneacuteficier dune
exoneacuteration partielle de la part restant agrave leur charge La feuille de soins ALD doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le
meacutedecin traitant Elle doit ecirctre transmise par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la date de la consultation meacutedicale
ou la sortie de la clinique La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05 toutefois les prescriptions qui ne sont pas en rapport avec la maladie ALD sont porteacutees sur une seconde Feuille de Soins Maladie
Annexe ndeg2
Feuille de soins ALD
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ρήΨϧϻ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant
τϟΐϴΒΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟϒϠϣϢϗέ Code ALD I _ I _ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
Adresse
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷϦϋ
νήϤϟ Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110202 ϊΟήϣ
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ϓϮϣΔϘΒδϣΔϘ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ήΒΘΨϤϟ
ϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
γέΎϤϤϟΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋϦϴ ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΎϬΘϨϤΛΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟϲϓϲϋΎϤΘΟϻ
ϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχ
ϤϟΝϼόϟΔϟΎΣήϤΘδϢϳΪϘΗΐΠϳˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟΔϴϨσϮϟ
νήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗήϴϏΔϴϨϬϤϟ
ΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛϦϣΓ
ήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΕΎϣΪΧ
ΔϴϧϮϧΎϘϟ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣΕΎϤψϨϤϟ
ρΎϴΘΣϻϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟ
ϞϛϭϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ϒϳέΎμϤϟώϠΒϣ Nombre de piegraveces jointes ΔϘϓήϤϟϖΎΛϮϟΩΪϋ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϳήμΗ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟΔϴϨσϮϟ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ϟωϮϧΕΎΟϼό
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ13 Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϢϗέϒϠϣνήϤϟϦϣΰϤϟ
Code ALD I _ I _ I _ I _ I νήϤϟϦϣΰϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de
soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le
code agrave barres
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ
Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13
Entente preacutealable άϴϔϨΗ13
Exeacutecution
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120202 ϊΟήϣϢϗέ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 40 sur 62
Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
Page 41 sur 62
Page 42 sur 62
Page 43 sur 62
Page 44 sur 62
Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
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Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 19 sur 62
GRILLE Ndeg M2 TARIFS DES ACTES DEXPLORATION MEDICALE (Reacutef GC0401)
DESIGNATION Lettre Cles
TARIFS EN DHS ELEMENTS DE FORFAITS
FIBROSCOPIE oesogastroduodeacutenal (avec
ou sans biopsie) y compris anestheacutesieacute si
neacutecessaire F 80000 en cabinet
BRONCHOSCOPIE F 80000 en cabinet
COLONOSCOPIE (avec ou sans biopsie)
F 1 20000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil Biopsie eacuteventuelle incluse OBSERVATIONS Forfait global
ANGIOGRAPHIE RETINIENNE F 50000
ANGIO-SCANNER F 80000
PHOTOTHERAPIE (chez le nouveau neacute)
F 16000
ECHOGRAPHIE F 20000
IRM (y compris le produit de contraste)
F 2 20000
TDM (y compris le produit de contraste)
F 1 00000
ECG F 10000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait global
LASER F 80000
Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait par seacuteance
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 20 sur 62
La Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
(CNSS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Saiumld AHMIDOUCH
La Caisse Nationale des Organismes de Preacutevoyance Sociale (CNOPS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Abdelaziz ADNANE
Le Conseil National de lOrdre des
Meacutedecins (CNOM)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Professeur Moulay Tahar ALAOUI
Le Syndicat National de Meacutedecine
Geacuteneacuterale (SNMG)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Rachid CHOUKRI
Le Collegravege Syndical National des Meacutedecins
Speacutecialistes Priveacutes (CSNMSP)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Saad AGOUMI
LAgence Nationale de lAssurance Maladie (ANAM)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Chakib TAZI
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 21 sur 62
ANNEXES
Page 22 sur 62
La Feuille de Soins Maladie permet aux assureacutes de lAssurance Maladie Obligatoire de base le remboursement des frais des soins quils ont avanceacutes Elle doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le meacutedecin traitant pour les actes reacutealiseacutes en Cabinet ainsi que pour les actes reacutealiseacutes en cliniques payeacutes agrave
lavance par lAssureacute La feuille de soins doit ecirctre transmise par lassureacute agrave
lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la fin des
soins La Feuille de Soins Maladie sapplique
Aux maladies et actes agrave titre ambulatoire
A lhospitalisation en cas de payement des frais par lAssureacute
En cas de soins fournis dans le cadre dune Affection de Longue Dureacutee (ALD) les prescriptions doivent ecirctre porteacutees sur une feuille de soins ALD
Annexe ndeg1
Feuille de Soins Maladie
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ήΨϧϻρ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟϭϲϟϻ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Meacutedecin traitant ΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ΎϔθΘγ˯13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
ϩϼϋ
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e) Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷνήϤϟϦϋ
Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110102 ϊΟήϣϢϗέ
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩέ Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ
Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire
Quantiteacute
Prix Total
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΕΎϔλϭ
ΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσή
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑή
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟ
ϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷΔϠΑΎϗήϴ
ξϳϮόΘϠϟ
ήϴϏΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟ
ϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί Enfant ϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟϟΔϴϨσϮ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ΕΎΟϼόϟωϮϧ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ˯ΎϔθΘγ13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐσ
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120102 ϊΟήϣϢϗέ
ϮϣΔϘΒδϣΔϘϓ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ϋΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϩάϫϲϓˬΔϟΎΤϟ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 31 sur 62
La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee permet aux assureacutes de
lAssurance Maladie Obligatoire de base atteints dune ALD de beacuteneacuteficier dune
exoneacuteration partielle de la part restant agrave leur charge La feuille de soins ALD doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le
meacutedecin traitant Elle doit ecirctre transmise par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la date de la consultation meacutedicale
ou la sortie de la clinique La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05 toutefois les prescriptions qui ne sont pas en rapport avec la maladie ALD sont porteacutees sur une seconde Feuille de Soins Maladie
Annexe ndeg2
Feuille de soins ALD
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ρήΨϧϻ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant
τϟΐϴΒΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟϒϠϣϢϗέ Code ALD I _ I _ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
Adresse
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷϦϋ
νήϤϟ Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110202 ϊΟήϣ
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ϓϮϣΔϘΒδϣΔϘ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ήΒΘΨϤϟ
ϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
γέΎϤϤϟΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋϦϴ ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΎϬΘϨϤΛΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟϲϓϲϋΎϤΘΟϻ
ϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχ
ϤϟΝϼόϟΔϟΎΣήϤΘδϢϳΪϘΗΐΠϳˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟΔϴϨσϮϟ
νήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗήϴϏΔϴϨϬϤϟ
ΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛϦϣΓ
ήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΕΎϣΪΧ
ΔϴϧϮϧΎϘϟ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣΕΎϤψϨϤϟ
ρΎϴΘΣϻϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟ
ϞϛϭϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ϒϳέΎμϤϟώϠΒϣ Nombre de piegraveces jointes ΔϘϓήϤϟϖΎΛϮϟΩΪϋ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϳήμΗ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟΔϴϨσϮϟ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ϟωϮϧΕΎΟϼό
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ13 Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϢϗέϒϠϣνήϤϟϦϣΰϤϟ
Code ALD I _ I _ I _ I _ I νήϤϟϦϣΰϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de
soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le
code agrave barres
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ
Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13
Entente preacutealable άϴϔϨΗ13
Exeacutecution
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120202 ϊΟήϣϢϗέ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
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Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
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Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
Page 49 sur 62
Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 20 sur 62
La Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
(CNSS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Saiumld AHMIDOUCH
La Caisse Nationale des Organismes de Preacutevoyance Sociale (CNOPS)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Abdelaziz ADNANE
Le Conseil National de lOrdre des
Meacutedecins (CNOM)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Professeur Moulay Tahar ALAOUI
Le Syndicat National de Meacutedecine
Geacuteneacuterale (SNMG)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Rachid CHOUKRI
Le Collegravege Syndical National des Meacutedecins
Speacutecialistes Priveacutes (CSNMSP)
repreacutesenteacute par son Preacutesident
Docteur Saad AGOUMI
LAgence Nationale de lAssurance Maladie (ANAM)
repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral
Monsieur Chakib TAZI
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 21 sur 62
ANNEXES
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La Feuille de Soins Maladie permet aux assureacutes de lAssurance Maladie Obligatoire de base le remboursement des frais des soins quils ont avanceacutes Elle doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le meacutedecin traitant pour les actes reacutealiseacutes en Cabinet ainsi que pour les actes reacutealiseacutes en cliniques payeacutes agrave
lavance par lAssureacute La feuille de soins doit ecirctre transmise par lassureacute agrave
lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la fin des
soins La Feuille de Soins Maladie sapplique
Aux maladies et actes agrave titre ambulatoire
A lhospitalisation en cas de payement des frais par lAssureacute
En cas de soins fournis dans le cadre dune Affection de Longue Dureacutee (ALD) les prescriptions doivent ecirctre porteacutees sur une feuille de soins ALD
Annexe ndeg1
Feuille de Soins Maladie
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ήΨϧϻρ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟϭϲϟϻ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Meacutedecin traitant ΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ΎϔθΘγ˯13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
ϩϼϋ
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e) Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷνήϤϟϦϋ
Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110102 ϊΟήϣϢϗέ
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩέ Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ
Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire
Quantiteacute
Prix Total
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΕΎϔλϭ
ΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσή
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑή
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟ
ϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷΔϠΑΎϗήϴ
ξϳϮόΘϠϟ
ήϴϏΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟ
ϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί Enfant ϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟϟΔϴϨσϮ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ΕΎΟϼόϟωϮϧ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ˯ΎϔθΘγ13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐσ
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120102 ϊΟήϣϢϗέ
ϮϣΔϘΒδϣΔϘϓ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ϋΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϩάϫϲϓˬΔϟΎΤϟ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 31 sur 62
La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee permet aux assureacutes de
lAssurance Maladie Obligatoire de base atteints dune ALD de beacuteneacuteficier dune
exoneacuteration partielle de la part restant agrave leur charge La feuille de soins ALD doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le
meacutedecin traitant Elle doit ecirctre transmise par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la date de la consultation meacutedicale
ou la sortie de la clinique La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05 toutefois les prescriptions qui ne sont pas en rapport avec la maladie ALD sont porteacutees sur une seconde Feuille de Soins Maladie
Annexe ndeg2
Feuille de soins ALD
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ρήΨϧϻ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant
τϟΐϴΒΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟϒϠϣϢϗέ Code ALD I _ I _ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
Adresse
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷϦϋ
νήϤϟ Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110202 ϊΟήϣ
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ϓϮϣΔϘΒδϣΔϘ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ήΒΘΨϤϟ
ϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
γέΎϤϤϟΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋϦϴ ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΎϬΘϨϤΛΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟϲϓϲϋΎϤΘΟϻ
ϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχ
ϤϟΝϼόϟΔϟΎΣήϤΘδϢϳΪϘΗΐΠϳˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟΔϴϨσϮϟ
νήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗήϴϏΔϴϨϬϤϟ
ΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛϦϣΓ
ήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΕΎϣΪΧ
ΔϴϧϮϧΎϘϟ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣΕΎϤψϨϤϟ
ρΎϴΘΣϻϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟ
ϞϛϭϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ϒϳέΎμϤϟώϠΒϣ Nombre de piegraveces jointes ΔϘϓήϤϟϖΎΛϮϟΩΪϋ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϳήμΗ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟΔϴϨσϮϟ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ϟωϮϧΕΎΟϼό
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ13 Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϢϗέϒϠϣνήϤϟϦϣΰϤϟ
Code ALD I _ I _ I _ I _ I νήϤϟϦϣΰϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de
soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le
code agrave barres
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ
Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13
Entente preacutealable άϴϔϨΗ13
Exeacutecution
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120202 ϊΟήϣϢϗέ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
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Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
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Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
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Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
Page 55 sur 62
Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Page 57 sur 62
Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 21 sur 62
ANNEXES
Page 22 sur 62
La Feuille de Soins Maladie permet aux assureacutes de lAssurance Maladie Obligatoire de base le remboursement des frais des soins quils ont avanceacutes Elle doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le meacutedecin traitant pour les actes reacutealiseacutes en Cabinet ainsi que pour les actes reacutealiseacutes en cliniques payeacutes agrave
lavance par lAssureacute La feuille de soins doit ecirctre transmise par lassureacute agrave
lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la fin des
soins La Feuille de Soins Maladie sapplique
Aux maladies et actes agrave titre ambulatoire
A lhospitalisation en cas de payement des frais par lAssureacute
En cas de soins fournis dans le cadre dune Affection de Longue Dureacutee (ALD) les prescriptions doivent ecirctre porteacutees sur une feuille de soins ALD
Annexe ndeg1
Feuille de Soins Maladie
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ήΨϧϻρ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟϭϲϟϻ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Meacutedecin traitant ΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ΎϔθΘγ˯13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
ϩϼϋ
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e) Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷνήϤϟϦϋ
Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110102 ϊΟήϣϢϗέ
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩέ Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ
Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire
Quantiteacute
Prix Total
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΕΎϔλϭ
ΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσή
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑή
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟ
ϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷΔϠΑΎϗήϴ
ξϳϮόΘϠϟ
ήϴϏΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟ
ϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί Enfant ϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟϟΔϴϨσϮ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ΕΎΟϼόϟωϮϧ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ˯ΎϔθΘγ13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐσ
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120102 ϊΟήϣϢϗέ
ϮϣΔϘΒδϣΔϘϓ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ϋΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϩάϫϲϓˬΔϟΎΤϟ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 31 sur 62
La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee permet aux assureacutes de
lAssurance Maladie Obligatoire de base atteints dune ALD de beacuteneacuteficier dune
exoneacuteration partielle de la part restant agrave leur charge La feuille de soins ALD doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le
meacutedecin traitant Elle doit ecirctre transmise par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la date de la consultation meacutedicale
ou la sortie de la clinique La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05 toutefois les prescriptions qui ne sont pas en rapport avec la maladie ALD sont porteacutees sur une seconde Feuille de Soins Maladie
Annexe ndeg2
Feuille de soins ALD
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ρήΨϧϻ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant
τϟΐϴΒΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟϒϠϣϢϗέ Code ALD I _ I _ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
Adresse
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷϦϋ
νήϤϟ Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110202 ϊΟήϣ
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ϓϮϣΔϘΒδϣΔϘ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ήΒΘΨϤϟ
ϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
γέΎϤϤϟΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋϦϴ ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΎϬΘϨϤΛΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟϲϓϲϋΎϤΘΟϻ
ϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχ
ϤϟΝϼόϟΔϟΎΣήϤΘδϢϳΪϘΗΐΠϳˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟΔϴϨσϮϟ
νήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗήϴϏΔϴϨϬϤϟ
ΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛϦϣΓ
ήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΕΎϣΪΧ
ΔϴϧϮϧΎϘϟ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣΕΎϤψϨϤϟ
ρΎϴΘΣϻϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟ
ϞϛϭϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ϒϳέΎμϤϟώϠΒϣ Nombre de piegraveces jointes ΔϘϓήϤϟϖΎΛϮϟΩΪϋ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϳήμΗ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟΔϴϨσϮϟ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ϟωϮϧΕΎΟϼό
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ13 Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϢϗέϒϠϣνήϤϟϦϣΰϤϟ
Code ALD I _ I _ I _ I _ I νήϤϟϦϣΰϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de
soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le
code agrave barres
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ
Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13
Entente preacutealable άϴϔϨΗ13
Exeacutecution
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120202 ϊΟήϣϢϗέ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 40 sur 62
Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
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Page 42 sur 62
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Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
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Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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La Feuille de Soins Maladie permet aux assureacutes de lAssurance Maladie Obligatoire de base le remboursement des frais des soins quils ont avanceacutes Elle doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le meacutedecin traitant pour les actes reacutealiseacutes en Cabinet ainsi que pour les actes reacutealiseacutes en cliniques payeacutes agrave
lavance par lAssureacute La feuille de soins doit ecirctre transmise par lassureacute agrave
lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la fin des
soins La Feuille de Soins Maladie sapplique
Aux maladies et actes agrave titre ambulatoire
A lhospitalisation en cas de payement des frais par lAssureacute
En cas de soins fournis dans le cadre dune Affection de Longue Dureacutee (ALD) les prescriptions doivent ecirctre porteacutees sur une feuille de soins ALD
Annexe ndeg1
Feuille de Soins Maladie
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ήΨϧϻρ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟϭϲϟϻ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Meacutedecin traitant ΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ΎϔθΘγ˯13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
ϩϼϋ
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e) Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷνήϤϟϦϋ
Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110102 ϊΟήϣϢϗέ
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩέ Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ
Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire
Quantiteacute
Prix Total
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΕΎϔλϭ
ΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσή
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑή
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟ
ϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷΔϠΑΎϗήϴ
ξϳϮόΘϠϟ
ήϴϏΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟ
ϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί Enfant ϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟϟΔϴϨσϮ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ΕΎΟϼόϟωϮϧ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ˯ΎϔθΘγ13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐσ
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120102 ϊΟήϣϢϗέ
ϮϣΔϘΒδϣΔϘϓ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ϋΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϩάϫϲϓˬΔϟΎΤϟ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 31 sur 62
La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee permet aux assureacutes de
lAssurance Maladie Obligatoire de base atteints dune ALD de beacuteneacuteficier dune
exoneacuteration partielle de la part restant agrave leur charge La feuille de soins ALD doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le
meacutedecin traitant Elle doit ecirctre transmise par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la date de la consultation meacutedicale
ou la sortie de la clinique La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05 toutefois les prescriptions qui ne sont pas en rapport avec la maladie ALD sont porteacutees sur une seconde Feuille de Soins Maladie
Annexe ndeg2
Feuille de soins ALD
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ρήΨϧϻ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant
τϟΐϴΒΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟϒϠϣϢϗέ Code ALD I _ I _ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
Adresse
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷϦϋ
νήϤϟ Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110202 ϊΟήϣ
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ϓϮϣΔϘΒδϣΔϘ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ήΒΘΨϤϟ
ϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
γέΎϤϤϟΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋϦϴ ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΎϬΘϨϤΛΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟϲϓϲϋΎϤΘΟϻ
ϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχ
ϤϟΝϼόϟΔϟΎΣήϤΘδϢϳΪϘΗΐΠϳˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟΔϴϨσϮϟ
νήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗήϴϏΔϴϨϬϤϟ
ΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛϦϣΓ
ήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΕΎϣΪΧ
ΔϴϧϮϧΎϘϟ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣΕΎϤψϨϤϟ
ρΎϴΘΣϻϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟ
ϞϛϭϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ϒϳέΎμϤϟώϠΒϣ Nombre de piegraveces jointes ΔϘϓήϤϟϖΎΛϮϟΩΪϋ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϳήμΗ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟΔϴϨσϮϟ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ϟωϮϧΕΎΟϼό
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ13 Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϢϗέϒϠϣνήϤϟϦϣΰϤϟ
Code ALD I _ I _ I _ I _ I νήϤϟϦϣΰϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de
soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le
code agrave barres
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ
Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13
Entente preacutealable άϴϔϨΗ13
Exeacutecution
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120202 ϊΟήϣϢϗέ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
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Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
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Page 44 sur 62
Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
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Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
Page 51 sur 62
Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ήΨϧϻρ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟϭϲϟϻ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Meacutedecin traitant ΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ΎϔθΘγ˯13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
ϩϼϋ
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e) Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷνήϤϟϦϋ
Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110102 ϊΟήϣϢϗέ
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩέ Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ
Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire
Quantiteacute
Prix Total
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΕΎϔλϭ
ΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσή
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑή
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟ
ϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷΔϠΑΎϗήϴ
ξϳϮόΘϠϟ
ήϴϏΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟ
ϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί Enfant ϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟϟΔϴϨσϮ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ΕΎΟϼόϟωϮϧ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ˯ΎϔθΘγ13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐσ
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120102 ϊΟήϣϢϗέ
ϮϣΔϘΒδϣΔϘϓ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ϋΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϩάϫϲϓˬΔϟΎΤϟ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
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La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee permet aux assureacutes de
lAssurance Maladie Obligatoire de base atteints dune ALD de beacuteneacuteficier dune
exoneacuteration partielle de la part restant agrave leur charge La feuille de soins ALD doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le
meacutedecin traitant Elle doit ecirctre transmise par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la date de la consultation meacutedicale
ou la sortie de la clinique La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05 toutefois les prescriptions qui ne sont pas en rapport avec la maladie ALD sont porteacutees sur une seconde Feuille de Soins Maladie
Annexe ndeg2
Feuille de soins ALD
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ρήΨϧϻ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant
τϟΐϴΒΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟϒϠϣϢϗέ Code ALD I _ I _ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
Adresse
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷϦϋ
νήϤϟ Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110202 ϊΟήϣ
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ϓϮϣΔϘΒδϣΔϘ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ήΒΘΨϤϟ
ϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
γέΎϤϤϟΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋϦϴ ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΎϬΘϨϤΛΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟϲϓϲϋΎϤΘΟϻ
ϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχ
ϤϟΝϼόϟΔϟΎΣήϤΘδϢϳΪϘΗΐΠϳˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟΔϴϨσϮϟ
νήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗήϴϏΔϴϨϬϤϟ
ΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛϦϣΓ
ήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΕΎϣΪΧ
ΔϴϧϮϧΎϘϟ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣΕΎϤψϨϤϟ
ρΎϴΘΣϻϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟ
ϞϛϭϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ϒϳέΎμϤϟώϠΒϣ Nombre de piegraveces jointes ΔϘϓήϤϟϖΎΛϮϟΩΪϋ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϳήμΗ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟΔϴϨσϮϟ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ϟωϮϧΕΎΟϼό
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ13 Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϢϗέϒϠϣνήϤϟϦϣΰϤϟ
Code ALD I _ I _ I _ I _ I νήϤϟϦϣΰϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de
soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le
code agrave barres
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ
Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13
Entente preacutealable άϴϔϨΗ13
Exeacutecution
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120202 ϊΟήϣϢϗέ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 40 sur 62
Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
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Page 42 sur 62
Page 43 sur 62
Page 44 sur 62
Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
Page 49 sur 62
Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩέ Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ
Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire
Quantiteacute
Prix Total
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΕΎϔλϭ
ΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσή
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑή
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟ
ϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷΔϠΑΎϗήϴ
ξϳϮόΘϠϟ
ήϴϏΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟ
ϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί Enfant ϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟϟΔϴϨσϮ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ΕΎΟϼόϟωϮϧ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ˯ΎϔθΘγ13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐσ
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120102 ϊΟήϣϢϗέ
ϮϣΔϘΒδϣΔϘϓ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ϋΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϩάϫϲϓˬΔϟΎΤϟ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 31 sur 62
La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee permet aux assureacutes de
lAssurance Maladie Obligatoire de base atteints dune ALD de beacuteneacuteficier dune
exoneacuteration partielle de la part restant agrave leur charge La feuille de soins ALD doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le
meacutedecin traitant Elle doit ecirctre transmise par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la date de la consultation meacutedicale
ou la sortie de la clinique La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05 toutefois les prescriptions qui ne sont pas en rapport avec la maladie ALD sont porteacutees sur une seconde Feuille de Soins Maladie
Annexe ndeg2
Feuille de soins ALD
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ρήΨϧϻ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant
τϟΐϴΒΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟϒϠϣϢϗέ Code ALD I _ I _ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
Adresse
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷϦϋ
νήϤϟ Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110202 ϊΟήϣ
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ϓϮϣΔϘΒδϣΔϘ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ήΒΘΨϤϟ
ϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
γέΎϤϤϟΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋϦϴ ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΎϬΘϨϤΛΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟϲϓϲϋΎϤΘΟϻ
ϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχ
ϤϟΝϼόϟΔϟΎΣήϤΘδϢϳΪϘΗΐΠϳˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟΔϴϨσϮϟ
νήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗήϴϏΔϴϨϬϤϟ
ΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛϦϣΓ
ήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΕΎϣΪΧ
ΔϴϧϮϧΎϘϟ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣΕΎϤψϨϤϟ
ρΎϴΘΣϻϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟ
ϞϛϭϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ϒϳέΎμϤϟώϠΒϣ Nombre de piegraveces jointes ΔϘϓήϤϟϖΎΛϮϟΩΪϋ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϳήμΗ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟΔϴϨσϮϟ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ϟωϮϧΕΎΟϼό
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ13 Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϢϗέϒϠϣνήϤϟϦϣΰϤϟ
Code ALD I _ I _ I _ I _ I νήϤϟϦϣΰϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de
soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le
code agrave barres
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ
Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13
Entente preacutealable άϴϔϨΗ13
Exeacutecution
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120202 ϊΟήϣϢϗέ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 40 sur 62
Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
Page 41 sur 62
Page 42 sur 62
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Page 44 sur 62
Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
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Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩέ Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ
Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire
Quantiteacute
Prix Total
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΕΎϔλϭ
ΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσή
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑή
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟ
ϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷΔϠΑΎϗήϴ
ξϳϮόΘϠϟ
ήϴϏΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟ
ϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί Enfant ϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟϟΔϴϨσϮ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ΕΎΟϼόϟωϮϧ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ˯ΎϔθΘγ13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐσ
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120102 ϊΟήϣϢϗέ
ϮϣΔϘΒδϣΔϘϓ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ϋΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϩάϫϲϓˬΔϟΎΤϟ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
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La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee permet aux assureacutes de
lAssurance Maladie Obligatoire de base atteints dune ALD de beacuteneacuteficier dune
exoneacuteration partielle de la part restant agrave leur charge La feuille de soins ALD doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le
meacutedecin traitant Elle doit ecirctre transmise par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la date de la consultation meacutedicale
ou la sortie de la clinique La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05 toutefois les prescriptions qui ne sont pas en rapport avec la maladie ALD sont porteacutees sur une seconde Feuille de Soins Maladie
Annexe ndeg2
Feuille de soins ALD
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ρήΨϧϻ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant
τϟΐϴΒΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟϒϠϣϢϗέ Code ALD I _ I _ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
Adresse
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷϦϋ
νήϤϟ Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110202 ϊΟήϣ
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ϓϮϣΔϘΒδϣΔϘ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ήΒΘΨϤϟ
ϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
γέΎϤϤϟΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋϦϴ ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΎϬΘϨϤΛΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟϲϓϲϋΎϤΘΟϻ
ϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχ
ϤϟΝϼόϟΔϟΎΣήϤΘδϢϳΪϘΗΐΠϳˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟΔϴϨσϮϟ
νήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗήϴϏΔϴϨϬϤϟ
ΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛϦϣΓ
ήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΕΎϣΪΧ
ΔϴϧϮϧΎϘϟ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣΕΎϤψϨϤϟ
ρΎϴΘΣϻϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟ
ϞϛϭϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ϒϳέΎμϤϟώϠΒϣ Nombre de piegraveces jointes ΔϘϓήϤϟϖΎΛϮϟΩΪϋ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϳήμΗ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟΔϴϨσϮϟ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ϟωϮϧΕΎΟϼό
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ13 Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϢϗέϒϠϣνήϤϟϦϣΰϤϟ
Code ALD I _ I _ I _ I _ I νήϤϟϦϣΰϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de
soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le
code agrave barres
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ
Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13
Entente preacutealable άϴϔϨΗ13
Exeacutecution
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120202 ϊΟήϣϢϗέ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 40 sur 62
Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
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Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
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Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΕΎϔλϭ
ΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσή
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑή
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟ
ϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷΔϠΑΎϗήϴ
ξϳϮόΘϠϟ
ήϴϏΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟ
ϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί Enfant ϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟϟΔϴϨσϮ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ΕΎΟϼόϟωϮϧ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ˯ΎϔθΘγ13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐσ
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120102 ϊΟήϣϢϗέ
ϮϣΔϘΒδϣΔϘϓ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ϋΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϩάϫϲϓˬΔϟΎΤϟ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
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La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee permet aux assureacutes de
lAssurance Maladie Obligatoire de base atteints dune ALD de beacuteneacuteficier dune
exoneacuteration partielle de la part restant agrave leur charge La feuille de soins ALD doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le
meacutedecin traitant Elle doit ecirctre transmise par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la date de la consultation meacutedicale
ou la sortie de la clinique La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05 toutefois les prescriptions qui ne sont pas en rapport avec la maladie ALD sont porteacutees sur une seconde Feuille de Soins Maladie
Annexe ndeg2
Feuille de soins ALD
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ρήΨϧϻ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant
τϟΐϴΒΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟϒϠϣϢϗέ Code ALD I _ I _ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
Adresse
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷϦϋ
νήϤϟ Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110202 ϊΟήϣ
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ϓϮϣΔϘΒδϣΔϘ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ήΒΘΨϤϟ
ϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
γέΎϤϤϟΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋϦϴ ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΎϬΘϨϤΛΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟϲϓϲϋΎϤΘΟϻ
ϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχ
ϤϟΝϼόϟΔϟΎΣήϤΘδϢϳΪϘΗΐΠϳˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟΔϴϨσϮϟ
νήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗήϴϏΔϴϨϬϤϟ
ΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛϦϣΓ
ήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΕΎϣΪΧ
ΔϴϧϮϧΎϘϟ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣΕΎϤψϨϤϟ
ρΎϴΘΣϻϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟ
ϞϛϭϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ϒϳέΎμϤϟώϠΒϣ Nombre de piegraveces jointes ΔϘϓήϤϟϖΎΛϮϟΩΪϋ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϳήμΗ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟΔϴϨσϮϟ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ϟωϮϧΕΎΟϼό
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ13 Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϢϗέϒϠϣνήϤϟϦϣΰϤϟ
Code ALD I _ I _ I _ I _ I νήϤϟϦϣΰϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de
soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le
code agrave barres
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ
Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13
Entente preacutealable άϴϔϨΗ13
Exeacutecution
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120202 ϊΟήϣϢϗέ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
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Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
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Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
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Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί Enfant ϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟϟΔϴϨσϮ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ΕΎΟϼόϟωϮϧ
Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13
Hospitalisation ˯ΎϔθΘγ13 Accident ΔΛΩΎΣ13
Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐσ
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120102 ϊΟήϣϢϗέ
ϮϣΔϘΒδϣΔϘϓ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ϋΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϩάϫϲϓˬΔϟΎΤϟ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 31 sur 62
La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee permet aux assureacutes de
lAssurance Maladie Obligatoire de base atteints dune ALD de beacuteneacuteficier dune
exoneacuteration partielle de la part restant agrave leur charge La feuille de soins ALD doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le
meacutedecin traitant Elle doit ecirctre transmise par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la date de la consultation meacutedicale
ou la sortie de la clinique La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05 toutefois les prescriptions qui ne sont pas en rapport avec la maladie ALD sont porteacutees sur une seconde Feuille de Soins Maladie
Annexe ndeg2
Feuille de soins ALD
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ρήΨϧϻ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant
τϟΐϴΒΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟϒϠϣϢϗέ Code ALD I _ I _ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
Adresse
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷϦϋ
νήϤϟ Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110202 ϊΟήϣ
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ϓϮϣΔϘΒδϣΔϘ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ήΒΘΨϤϟ
ϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
γέΎϤϤϟΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋϦϴ ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΎϬΘϨϤΛΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟϲϓϲϋΎϤΘΟϻ
ϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχ
ϤϟΝϼόϟΔϟΎΣήϤΘδϢϳΪϘΗΐΠϳˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟΔϴϨσϮϟ
νήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗήϴϏΔϴϨϬϤϟ
ΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛϦϣΓ
ήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΕΎϣΪΧ
ΔϴϧϮϧΎϘϟ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣΕΎϤψϨϤϟ
ρΎϴΘΣϻϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟ
ϞϛϭϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ϒϳέΎμϤϟώϠΒϣ Nombre de piegraveces jointes ΔϘϓήϤϟϖΎΛϮϟΩΪϋ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϳήμΗ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟΔϴϨσϮϟ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ϟωϮϧΕΎΟϼό
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ13 Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϢϗέϒϠϣνήϤϟϦϣΰϤϟ
Code ALD I _ I _ I _ I _ I νήϤϟϦϣΰϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de
soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le
code agrave barres
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ
Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13
Entente preacutealable άϴϔϨΗ13
Exeacutecution
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120202 ϊΟήϣϢϗέ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 40 sur 62
Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
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Page 42 sur 62
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Page 44 sur 62
Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
Page 49 sur 62
Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
Page 55 sur 62
Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ϋΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϩάϫϲϓˬΔϟΎΤϟ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 31 sur 62
La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee permet aux assureacutes de
lAssurance Maladie Obligatoire de base atteints dune ALD de beacuteneacuteficier dune
exoneacuteration partielle de la part restant agrave leur charge La feuille de soins ALD doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le
meacutedecin traitant Elle doit ecirctre transmise par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la date de la consultation meacutedicale
ou la sortie de la clinique La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05 toutefois les prescriptions qui ne sont pas en rapport avec la maladie ALD sont porteacutees sur une seconde Feuille de Soins Maladie
Annexe ndeg2
Feuille de soins ALD
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ρήΨϧϻ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant
τϟΐϴΒΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟϒϠϣϢϗέ Code ALD I _ I _ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
Adresse
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷϦϋ
νήϤϟ Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110202 ϊΟήϣ
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ϓϮϣΔϘΒδϣΔϘ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ήΒΘΨϤϟ
ϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
γέΎϤϤϟΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋϦϴ ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΎϬΘϨϤΛΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟϲϓϲϋΎϤΘΟϻ
ϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχ
ϤϟΝϼόϟΔϟΎΣήϤΘδϢϳΪϘΗΐΠϳˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟΔϴϨσϮϟ
νήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗήϴϏΔϴϨϬϤϟ
ΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛϦϣΓ
ήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΕΎϣΪΧ
ΔϴϧϮϧΎϘϟ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣΕΎϤψϨϤϟ
ρΎϴΘΣϻϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟ
ϞϛϭϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ϒϳέΎμϤϟώϠΒϣ Nombre de piegraveces jointes ΔϘϓήϤϟϖΎΛϮϟΩΪϋ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϳήμΗ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟΔϴϨσϮϟ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ϟωϮϧΕΎΟϼό
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ13 Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϢϗέϒϠϣνήϤϟϦϣΰϤϟ
Code ALD I _ I _ I _ I _ I νήϤϟϦϣΰϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de
soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le
code agrave barres
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ
Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13
Entente preacutealable άϴϔϨΗ13
Exeacutecution
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120202 ϊΟήϣϢϗέ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 40 sur 62
Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
Page 41 sur 62
Page 42 sur 62
Page 43 sur 62
Page 44 sur 62
Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
Page 49 sur 62
Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
Page 55 sur 62
Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ϋΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϩάϫϲϓˬΔϟΎΤϟ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 31 sur 62
La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee permet aux assureacutes de
lAssurance Maladie Obligatoire de base atteints dune ALD de beacuteneacuteficier dune
exoneacuteration partielle de la part restant agrave leur charge La feuille de soins ALD doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le
meacutedecin traitant Elle doit ecirctre transmise par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la date de la consultation meacutedicale
ou la sortie de la clinique La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05 toutefois les prescriptions qui ne sont pas en rapport avec la maladie ALD sont porteacutees sur une seconde Feuille de Soins Maladie
Annexe ndeg2
Feuille de soins ALD
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ρήΨϧϻ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant
τϟΐϴΒΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟϒϠϣϢϗέ Code ALD I _ I _ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
Adresse
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷϦϋ
νήϤϟ Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110202 ϊΟήϣ
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ϓϮϣΔϘΒδϣΔϘ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ήΒΘΨϤϟ
ϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
γέΎϤϤϟΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋϦϴ ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΎϬΘϨϤΛΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟϲϓϲϋΎϤΘΟϻ
ϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχ
ϤϟΝϼόϟΔϟΎΣήϤΘδϢϳΪϘΗΐΠϳˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟΔϴϨσϮϟ
νήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗήϴϏΔϴϨϬϤϟ
ΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛϦϣΓ
ήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΕΎϣΪΧ
ΔϴϧϮϧΎϘϟ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣΕΎϤψϨϤϟ
ρΎϴΘΣϻϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟ
ϞϛϭϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ϒϳέΎμϤϟώϠΒϣ Nombre de piegraveces jointes ΔϘϓήϤϟϖΎΛϮϟΩΪϋ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϳήμΗ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟΔϴϨσϮϟ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ϟωϮϧΕΎΟϼό
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ13 Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϢϗέϒϠϣνήϤϟϦϣΰϤϟ
Code ALD I _ I _ I _ I _ I νήϤϟϦϣΰϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de
soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le
code agrave barres
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ
Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13
Entente preacutealable άϴϔϨΗ13
Exeacutecution
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120202 ϊΟήϣϢϗέ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
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Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
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Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
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Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
Page 55 sur 62
Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ϋΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠ
ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϩάϫϲϓˬΔϟΎΤϟ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 31 sur 62
La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee permet aux assureacutes de
lAssurance Maladie Obligatoire de base atteints dune ALD de beacuteneacuteficier dune
exoneacuteration partielle de la part restant agrave leur charge La feuille de soins ALD doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le
meacutedecin traitant Elle doit ecirctre transmise par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la date de la consultation meacutedicale
ou la sortie de la clinique La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05 toutefois les prescriptions qui ne sont pas en rapport avec la maladie ALD sont porteacutees sur une seconde Feuille de Soins Maladie
Annexe ndeg2
Feuille de soins ALD
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ρήΨϧϻ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant
τϟΐϴΒΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟϒϠϣϢϗέ Code ALD I _ I _ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
Adresse
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷϦϋ
νήϤϟ Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110202 ϊΟήϣ
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ϓϮϣΔϘΒδϣΔϘ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ήΒΘΨϤϟ
ϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
γέΎϤϤϟΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋϦϴ ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΎϬΘϨϤΛΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟϲϓϲϋΎϤΘΟϻ
ϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχ
ϤϟΝϼόϟΔϟΎΣήϤΘδϢϳΪϘΗΐΠϳˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟΔϴϨσϮϟ
νήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗήϴϏΔϴϨϬϤϟ
ΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛϦϣΓ
ήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΕΎϣΪΧ
ΔϴϧϮϧΎϘϟ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣΕΎϤψϨϤϟ
ρΎϴΘΣϻϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟ
ϞϛϭϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ϒϳέΎμϤϟώϠΒϣ Nombre de piegraveces jointes ΔϘϓήϤϟϖΎΛϮϟΩΪϋ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϳήμΗ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟΔϴϨσϮϟ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ϟωϮϧΕΎΟϼό
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ13 Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϢϗέϒϠϣνήϤϟϦϣΰϤϟ
Code ALD I _ I _ I _ I _ I νήϤϟϦϣΰϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de
soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le
code agrave barres
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ
Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13
Entente preacutealable άϴϔϨΗ13
Exeacutecution
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120202 ϊΟήϣϢϗέ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 40 sur 62
Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
Page 41 sur 62
Page 42 sur 62
Page 43 sur 62
Page 44 sur 62
Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
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Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee permet aux assureacutes de
lAssurance Maladie Obligatoire de base atteints dune ALD de beacuteneacuteficier dune
exoneacuteration partielle de la part restant agrave leur charge La feuille de soins ALD doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le
meacutedecin traitant Elle doit ecirctre transmise par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la date de la consultation meacutedicale
ou la sortie de la clinique La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05 toutefois les prescriptions qui ne sont pas en rapport avec la maladie ALD sont porteacutees sur une seconde Feuille de Soins Maladie
Annexe ndeg2
Feuille de soins ALD
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ρήΨϧϻ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant
τϟΐϴΒΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟϒϠϣϢϗέ Code ALD I _ I _ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
Adresse
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷϦϋ
νήϤϟ Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110202 ϊΟήϣ
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ϓϮϣΔϘΒδϣΔϘ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ήΒΘΨϤϟ
ϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
γέΎϤϤϟΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋϦϴ ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΎϬΘϨϤΛΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟϲϓϲϋΎϤΘΟϻ
ϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχ
ϤϟΝϼόϟΔϟΎΣήϤΘδϢϳΪϘΗΐΠϳˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟΔϴϨσϮϟ
νήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗήϴϏΔϴϨϬϤϟ
ΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛϦϣΓ
ήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΕΎϣΪΧ
ΔϴϧϮϧΎϘϟ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣΕΎϤψϨϤϟ
ρΎϴΘΣϻϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟ
ϞϛϭϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ϒϳέΎμϤϟώϠΒϣ Nombre de piegraveces jointes ΔϘϓήϤϟϖΎΛϮϟΩΪϋ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϳήμΗ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟΔϴϨσϮϟ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ϟωϮϧΕΎΟϼό
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ13 Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϢϗέϒϠϣνήϤϟϦϣΰϤϟ
Code ALD I _ I _ I _ I _ I νήϤϟϦϣΰϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de
soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le
code agrave barres
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ
Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13
Entente preacutealable άϴϔϨΗ13
Exeacutecution
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120202 ϊΟήϣϢϗέ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 40 sur 62
Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
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Page 42 sur 62
Page 43 sur 62
Page 44 sur 62
Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
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Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ρήΨϧϻ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant
τϟΐϴΒΞϟΎόϤϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ
Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟϒϠϣϢϗέ Code ALD I _ I _ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ
ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
Adresse
ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷϦϋ
νήϤϟ Assurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 110202 ϊΟήϣ
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ϓϮϣΔϘΒδϣΔϘ13 Entente preacutealable
άϴϔϨΗ13 Exeacutecution
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ήΒΘΨϤϟ
ϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
γέΎϤϤϟΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋϦϴ ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΎϬΘϨϤΛΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟϲϓϲϋΎϤΘΟϻ
ϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχ
ϤϟΝϼόϟΔϟΎΣήϤΘδϢϳΪϘΗΐΠϳˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟΔϴϨσϮϟ
νήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗήϴϏΔϴϨϬϤϟ
ΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛϦϣΓ
ήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΕΎϣΪΧ
ΔϴϧϮϧΎϘϟ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣΕΎϤψϨϤϟ
ρΎϴΘΣϻϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟ
ϞϛϭϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ϒϳέΎμϤϟώϠΒϣ Nombre de piegraveces jointes ΔϘϓήϤϟϖΎΛϮϟΩΪϋ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϳήμΗ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟΔϴϨσϮϟ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ϟωϮϧΕΎΟϼό
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ13 Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϢϗέϒϠϣνήϤϟϦϣΰϤϟ
Code ALD I _ I _ I _ I _ I νήϤϟϦϣΰϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de
soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le
code agrave barres
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ
Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13
Entente preacutealable άϴϔϨΗ13
Exeacutecution
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120202 ϊΟήϣϢϗέ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
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Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
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Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
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Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ήΒΘΨϤϟ
ϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
γέΎϤϤϟΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋϦϴ ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΎϬΘϨϤΛΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟϲϓϲϋΎϤΘΟϻ
ϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχ
ϤϟΝϼόϟΔϟΎΣήϤΘδϢϳΪϘΗΐΠϳˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟΔϴϨσϮϟ
νήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗήϴϏΔϴϨϬϤϟ
ΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛϦϣΓ
ήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΕΎϣΪΧ
ΔϴϧϮϧΎϘϟ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣΕΎϤψϨϤϟ
ρΎϴΘΣϻϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟ
ϞϛϭϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ϒϳέΎμϤϟώϠΒϣ Nombre de piegraveces jointes ΔϘϓήϤϟϖΎΛϮϟΩΪϋ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϳήμΗ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟΔϴϨσϮϟ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ϟωϮϧΕΎΟϼό
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ13 Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϢϗέϒϠϣνήϤϟϦϣΰϤϟ
Code ALD I _ I _ I _ I _ I νήϤϟϦϣΰϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de
soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le
code agrave barres
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ
Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13
Entente preacutealable άϴϔϨΗ13
Exeacutecution
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120202 ϊΟήϣϢϗέ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
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Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
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Page 42 sur 62
Page 43 sur 62
Page 44 sur 62
Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
Page 49 sur 62
Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ήΒΘΨϤϟ
ϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
γέΎϤϤϟΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋϦϴ ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΎϬΘϨϤΛΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟϲϓϲϋΎϤΘΟϻ
ϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχ
ϤϟΝϼόϟΔϟΎΣήϤΘδϢϳΪϘΗΐΠϳˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟΔϴϨσϮϟ
νήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗήϴϏΔϴϨϬϤϟ
ΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛϦϣΓ
ήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΕΎϣΪΧ
ΔϴϧϮϧΎϘϟ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣΕΎϤψϨϤϟ
ρΎϴΘΣϻϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟ
ϞϛϭϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ϒϳέΎμϤϟώϠΒϣ Nombre de piegraveces jointes ΔϘϓήϤϟϖΎΛϮϟΩΪϋ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϳήμΗ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟΔϴϨσϮϟ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ϟωϮϧΕΎΟϼό
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ13 Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϢϗέϒϠϣνήϤϟϦϣΰϤϟ
Code ALD I _ I _ I _ I _ I νήϤϟϦϣΰϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de
soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le
code agrave barres
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ
Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13
Entente preacutealable άϴϔϨΗ13
Exeacutecution
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120202 ϊΟήϣϢϗέ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
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Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
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Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
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Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement
La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ήΒΘΨϤϟ
ϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
γέΎϤϤϟΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋϦϴ ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ϭΎϬΘϨϤΛΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟϲϓϲϋΎϤΘΟϻ
ϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχ
ϤϟΝϼόϟΔϟΎΣήϤΘδϢϳΪϘΗΐΠϳˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ
ΔϴόΟήϤϟΔϴϨσϮϟ
νήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗήϴϏΔϴϨϬϤϟ
ΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛϦϣΓ
ήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΕΎϣΪΧ
ΔϴϧϮϧΎϘϟ
ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣΕΎϤψϨϤϟ
ρΎϴΘΣϻϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟ
ϞϛϭϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de la mutuelle
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ
Ndeg Dossier
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ϒϳέΎμϤϟώϠΒϣ Nombre de piegraveces jointes ΔϘϓήϤϟϖΎΛϮϟΩΪϋ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϳήμΗ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟΔϴϨσϮϟ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ϟωϮϧΕΎΟϼό
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ13 Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϢϗέϒϠϣνήϤϟϦϣΰϤϟ
Code ALD I _ I _ I _ I _ I νήϤϟϦϣΰϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de
soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le
code agrave barres
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ
Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13
Entente preacutealable άϴϔϨΗ13
Exeacutecution
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120202 ϊΟήϣϢϗέ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
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Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
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Page 43 sur 62
Page 44 sur 62
Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
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Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Ndeg Dossier
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ϒϳέΎμϤϟώϠΒϣ Nombre de piegraveces jointes ΔϘϓήϤϟϖΎΛϮϟΩΪϋ
Deacuteclaration du meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϳήμΗ
Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ
Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟΔϴϨσϮϟ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ
INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ
Type de soins ϟωϮϧΕΎΟϼό
Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ13 Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϢϗέϒϠϣνήϤϟϦϣΰϤϟ
Code ALD I _ I _ I _ I _ I νήϤϟϦϣΰϤϟ ΰϣέ
Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ
Jatteste sur lhonneur lexactitude des
renseignements porteacutes ci-avant
ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus
sincegraveres et veacuteritables
ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ
Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ
Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ
ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
Signature de lassureacute(e)
Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de
soins
- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη
- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le
code agrave barres
Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ
Oui Non
ϢϫέΩ Dhs
ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28
ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ
Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee
ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13
Entente preacutealable άϴϔϨΗ13
Exeacutecution
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef ANAM 120202 ϊΟήϣϢϗέ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
Page 40 sur 62
Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
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Page 42 sur 62
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Page 44 sur 62
Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
Page 49 sur 62
Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
Page 55 sur 62
Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation NGAP
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant factureacute
ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin
traitant
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision
CIM-10
Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des
actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAP
ΩΪϋ
ΕΎϴϠϤόϟ
Nbre
dactes
ώϠΒϤϟ
ήΗϮϔϤϟ Montant
factureacute
ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
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Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
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Page 44 sur 62
Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
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Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
Page 51 sur 62
Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ
ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ
Date des actes
ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes
ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ
Lettre cleacute+
cotation
NGAPINABM
ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ
Montant
factureacute
ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ
Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ
Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis
άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution
ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute
ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ
ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou
Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
INPE et code agrave Barres
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
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Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
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Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
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Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ
Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)
Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins
Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises
La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement
Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence
Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts
Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires
Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede
ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ
ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ
ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ
ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ
ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ
ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ
ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ
ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ
ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ
ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ
ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ
ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ
ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ
ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ
ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ
ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ
ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ
Reacuteserveacute agrave la DAMO
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ
Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ
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Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
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Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
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Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue
Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit
constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et
transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de
lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD
fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05
Annexe ndeg3
Dossier dExamen ALD
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Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
Page 49 sur 62
Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
Page 61 sur 62
Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
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Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
Page 55 sur 62
Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Page 42 sur 62
Page 43 sur 62
Page 44 sur 62
Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
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ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
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Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Page 44 sur 62
Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
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Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
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Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
Page 51 sur 62
Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Dossier dexamen ALD
A remplir par le meacutedecin traitant
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie
Obligatoire
Reacutef 610-1-01
Reacutef
A
NA
M 1
2
04
01
Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)
Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)
Nom et preacutenom
Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse
Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint
Enfant
Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins
Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M
Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Cocher la mention utile pour chaque case
ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence
ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire
Identification de lagent
Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ
ϡϼΘγϻ
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
Page 49 sur 62
Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
Page 51 sur 62
Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
Page 52 sur 62
Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT
POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD
Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des
soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales
Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
Comment remplir ce formulaire
Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic
preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les
arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi
que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee
le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient
Les affections de longue dureacutee
Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune
des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites
sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement
coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la
santeacute (1)
Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes
dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa
prise en charge
(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
Page 49 sur 62
Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
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Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
Page 55 sur 62
Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Page 57 sur 62
Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
Page 59 sur 62
Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
Page 61 sur 62
Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)
Information(s) concernant la maladie
Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut
ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations
1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents
Actes et prestations meacutedicalement requis
Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux
Suivi biologique preacutevu (type dactes)
Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)
Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux
Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin
des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Autres observations
Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Maladie professionnelle Oui Non
Autres
Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant
Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|
Un seul dossier est rempli par patient
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
Page 49 sur 62
Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
Page 51 sur 62
Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
Page 55 sur 62
Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
Page 61 sur 62
Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma
ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo
Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la
CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous
permettre de constituer votre dossier daffection longue
dureacutee aupregraves de la CNSS
Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui
preacutecisera toutes les informations concernant votre affection
le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le
preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave
ladresse suivante
ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ
ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ
ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ
ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ
ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ
ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ
Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale
Direction AMO
Boite Postale ndeg 2186
Casa - Gare
CASABLANCA
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ
ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ
ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ
˯ΎπϴΒϟέΪϟ
ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee
A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par
votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la
CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce
formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre
resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un
controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet
imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun
accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant
dans quelles conditions votre affection sera prise en charge
έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ
ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ
όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ
ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ
ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ
ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ
ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ
Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans
toutes les agences CNSS
Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ
ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ
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Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
Page 51 sur 62
Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Page 57 sur 62
Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
Page 61 sur 62
Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Page 49 sur 62
Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux
cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute
ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme
gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par
le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis
par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM
Annexe ndeg4
Dossier Tiers Payant Cabinet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
Page 51 sur 62
Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
Page 52 sur 62
Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
Page 55 sur 62
Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Page 57 sur 62
Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
Page 59 sur 62
Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
Page 61 sur 62
Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Nom et Preacutenom du Meacutedecin
Adresse du Cabinet
INPE du Meacutedecin
_________
Assureacute
Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)
Lettre cleacute et cotation
NGAPNABMQuantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Ndeg CIN ________
Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Lien de parenteacute Enfant Conjoint
Masculin
Sexe Feacuteminin Masculin
INPE et code agrave barres
du meacutedecin traitant
_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total
Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute
Adresse
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Pharmacie
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
TOTAL ESTIMATION
Autres agrave preacuteciser
A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN
Total
Total
Adresse
Nom et preacutenom
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet
Fax du Cabinet
DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire
Date
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
FOURNITURES
Page 51 sur 62
Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
Page 52 sur 62
Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
Page 53 sur 62
Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
Page 55 sur 62
Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Page 57 sur 62
Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
Page 59 sur 62
Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
Page 61 sur 62
Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Page 51 sur 62
Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave
lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le
cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie
Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des
frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave
lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment
renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique
de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme
Gestionnaire concerneacute
Annexe ndeg5
Dossier Tiers Payant Clinique
Page 52 sur 62
Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
Page 53 sur 62
Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
Page 55 sur 62
Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg9
Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Nom de lEtablissement
Ndeg de chambre
INPE et code agrave barres
de l Etablissement
_________ Seacutejour normal
Soins intensifs (1)
Assureacute Reacuteanimation
Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse
Nom et preacutenom
Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes
(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant
Actes meacutedicaux
Teacutel Actes chirurgicaux
Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux
Actes dodontologie
Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie
Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale
Sexe Feacuteminin Masculin
Hospitalisation
Nom et preacutenom du meacutedecin traitant
INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute
du meacutedecin traitant Pharmacie
_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux
sang et deacuteriveacutes
En cas daccident cocher
Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres
Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute
Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _
En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement
Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire
Date
La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes
Adresse
EXAMENS PARACLINIQUES
Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )
Date Date
Signature et cachet du meacutedecin traitant
Montant de prise en
chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total
Base de
remboursement
Taux de
remboursement
Dureacutee preacutevisible
Assurance Maladie Obligatoire
Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous
Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement
Fax de lEtablissement
Accord de lOrganisme Gestionnaire
Montant total
Adresse
Nom et preacutenom
Service dhospitalisation
FOURNITURES
Total
TOTAL ESTIMATIONAccident
Motif dhospitalisation
Logo Organisme Gestionnaire
Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire
DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()
A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT
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Annexe ndeg6
Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Note dhonoraire
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
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Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701
Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1
Note dhonoraire
Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)
Nom et preacutenom de lassureacute
Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire
Ndeg affiliation Ndeg immatriculation
Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins
le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn
Tarification Code de
lacte(2)
Lettre
cleacute et
cotation TNR (3)
Quantiteacute
Taux de
rembourst
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1)
Sous-total
INPE du meacutedecin Voir piegraveces
justificatives(
4)
Montant
total
A la charge de
lorganisme
gestionnaire(1)
Ticket
modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom
INPE Meacutedicament
Autres
Code agrave barre
Sous-total
Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire
Montant agrave la
charge de
lAssureacute
Sous-total
Montant total
de la facture
A la charge
de lorganisme
gestionnaire(1)
A la charge
de lAssureacute
Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)
Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire
Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire
Signature et cachet du meacutedecin
(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises
en charge par lAMO
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Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Page 55 sur 62
Annexe ndeg7
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg8
Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Reacutef ANAM 1310201
Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la
couverture meacutedicale de base
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale
conclue entre les Organismes Gestionnaires de
lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins
du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Affiche de non adheacutesion agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313501
Ici on adhegravere agrave la
Convention Nationale AMO
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Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
Convention Nationale AMO
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Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
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Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
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Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
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Convention Nationale AMO
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Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
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Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1313601
Ici on nadhegravere pas agrave la
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
Signature et cachet
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Annexe ndeg10
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention
Nationale conclue entre les Organismes
Gestionnaires de lAssurance Maladie
Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute
Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
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Reacutef ANAM 1310301
Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre
les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et
les meacutedecins du secteur priveacute
- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les
Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les
meacutedecins du secteur priveacute
Je soussigneacute(e)
Nom et Preacutenom
INPE
Adresse
Ville
Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage
agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le
Tarif National de Reacutefeacuterence
Fait agrave
Le
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