Kamis, 27 Desember 2012
LP & ASKEP PNEUMOTHORAX
KONSEP DASAR PNEUMOTORAKS
A. Anatomi Rongga Pleura
1. Terletak diantara paru dan dinding thoraks
2. Lapisan yang menyelimuti paru, terdiri atas 2 lapisan :
a. Lapisan Parietalis :
Menempel kuat pada dinding dada
Fungsi : memproduksi cairan pleura
b. Lapisan Viseralis :
Menempel kuat pada jaringan paru
Fungsi : mengabsorbsi cairan pleura
B. Pengertian
Pneumotoraks merupakan suatu keadaan terdapatnya udara didalam rongga pleura. Pneumotoraks terbagi menjadi beberapa jenis, yaitu pneumotoraks terbuka, pneumotoraks tertutup dan pneumotoraks ventil.
1. Pneumotoraks terbuka
Pneumotoraks yang terjadi akibat adanya hubungan terbuka antara rongga pleura dan bronchus dengan lingkungan luar. Dalam keadaan ini, tekanan intra pleura sana dengan tekanan barometer (luar). Tekanan intrapleura disekitar nao (0) sesuai dengan gerakan pernapasan. Pada waktu inspirasi tekanannya negatif dan pada waktu ekspirasi tekanannya positif.
2. Pneumotoraks tertutup
Rongga pleura tertutup dan tidak berhubungan dengan lingkungan luar. Udara yg dulunya ada di rongga pleura (tekanan positif) karena direasorpsi dan tidak ada hubungannya lagi dengan dunia luar maka tekanan udara di rongga pleura menjadi negative. Tetapi paru belum bias berkembang penuh, sehingga masih ada rongga pleura yang tampak meskipun tekanannya sudah normal.
3. Pneumotoraks ventil
Ini merupakan pneumotoraks yang mempunyai tekanan positif berhubung adanya fistel di pleura viseralis yang bersifat ventil. Udara melalui bronchus terus kepercabangannya dan menuju kea rah pleura yang terbuka. Pada waktu inspirasi, udara masuk ke rongga pleura yang pada permulaannya masih negatif.
C. Penyebab
Pneumotorak terjadi karena adanya kebocoran dibagian paru yang berisi udara melalui robekan atau pecahnya pleura. Robekan ini berhubungan dengan bronchus. Pelebaran alveoli dan pecahnya septa-septa alveoli kemudian membentuk suatu bula yang disebut granulomatous fibrosisi. Granulomatous fibrosisi adalah salah satu penyebab tersering terjadinya pneumotoraks., karena bula tersebut berhubungan dengan adanya obstruksi empiema.
D. Patofisiologis
Saat inspirasi, tekanan intrapleura lebih negatif daripada tekanan intrabronkhial, sehingga paru akan berkembang mengikuti dinding thoraks dan udara dari luar yang tekanannya nol (0) akan masuk ke bronchus hingga sampai ke alveoli. Saat ekspirasi, dinding dada menekan rongga dada sehingga tekanan intrapleura akan lebih tinggi dari tekanan di alveolus maupun di bronchus, sehingga udara ditekan keluar malalui bronchus. Tekanan intrabronkhial meningkat apabila ada tahanan jalan napas. Tekanan intrabronkhial akan lebih meningkat lagi pada waktu batuk, bersin dan mengejan, karena pada keadaan ini epiglitis tertutup. Apabila di bagian perifer dari bronchus atau alveolus ada bagian yang lemah, bronchus atau alveolus itu akan pecah dan robek.
Pada waktu ekspirasi, udara yang masuk ke dalam rongga pleura tidak mau keluar melalui lubang yang terbuka sebelumnya, bahkan udara ekspirasi yang mestinya dihembuskan keluar dapat masuk ke dalam rongga pleura. Apabila ada obstruksi di bronchus bagian proximal dari fistel tersebut akan membuat tekanan pleura semakin lama semakin meningkat sehubungan dengan berulangnya pernapasan. Udara masuk ke rongga pleura saat ekspirasi terjadi karena udara ekspirasi mempunyai tekanan lebih tinggi dari rongga pleura, terlebih jika klien batuk, tekanan udara di bronchus akan lebih kuat dari ekspirasi biasa.
Secara singkat proses terjadinya pneumotoraks adalah sebagai berikut:
1. Alveoli disangga oleh kapiler yang lemah dan mudah robek dan udara masuk kearah jaringan peribronkhovaskular. Apabila alveoli itu melebar, tekanan dalam alveoli akan meningkat.
2. Apabila gerakan napas kuat, infeksi dan obstruksi endobronkhial adalah faktor presipitasi yang memudahkan terjadinya robekan
3. Selanjutnya udara yang terbebas dari alveoli dapat menggoyahkan jaringan fibrosis di peribronkhovaskular ke arah hilus, masuk mediastinum, dan menyebabkan pneumotoraks.
E. Tanda dan gejala
Pneumo
toraks
Tanda dan gejala
Intervensi
Tertutup
Pneumotoraks yang kecil atau terjadi lambat, tidak menimbulkan gejala
Observasi, rawat jalan
Pneumotoraks yang luas dan cepat menimbulkan:
Nyeri tajam saat ekspirasi
Peningkatan frekuensi napas
Produksi keringat berlebihan
Penurunan tekanan darah
Takikardi
Inspeksi dan palpasi: penurunan sampai hilangnya pergerakan dada pada sisi yang sakit
Perkusi: hiperresonan pada sisi yang sakit
Auskultasi: penurunan sampai hilangnya suara napas pada sisi yang sakit
Kolaborasi dengan tim medis:
Pemberian oksigen
Tindakan kontraventil dengan aspirasi udara dari rongga pleura
Pemasangan WSD
Spontan
Napas pendek dan timbul secara tiba-tiba tanpa ada trauma dari luar paru
Apabila penatalaksanaan dengan WSD gagal, dipertimbangkan untuk dilakukan reseksi paru
Tension
Inspeksi: sesak napas berat, penurunan sampai hilangnya pergerakan dada pada sisi yang sakit
Palpasi: pendorongan trakea dari garis tengah menjauhi sisi yang sakit dan distensi vena jugularis
Auskultasi: penurunan sampai hilangnya suara napas pada sisi yang sakit
Tindakan kontraventil
Penutupan luka yang terbuka
Pemasangan WSD
Terbuka
Inspeksi: sesak napas berat, terlihat adanya luka terbuka dan suara mengisap ditempat luka saat ekspirasi
Palpasi: pendorongan trakea dari garis tengah menjauhi sisi yang sakit
Perkusi: hiperresonan pada sisi yang sakit
Auskultasi: penurunan sampai hilangnya suara napas pada sisi yang sakit
Tindakan kontraventil
Penutupan luka yang terbuka
Pemasangan WSD
F. Pemerikasaan Diagnostik
Pemeriksaan Radiologi
Gambaran radiologis pneumotoraks akan tampak hitam, rata, dan paru yang kolaps akan tampak garis yang merupakan tepi paru. Kadang paru yang kolaps tidak membentuk garis, tetapi berbentuk lobuler yang sesuai dengan lobus paru. Adakalanya paru yang mengalami kolaps tersebut hanya tampak seperti massa yang berada di daerah hilus. Keadaan ini menunjukkan kolaps paru yang luas sekali. Besarnya kolaps paru tidak selalu berkaitan dengan berat ringan sesak napas yang dikeluhkan.
Perlu diamati ada tidaknya pendorongan. Apabila ada pendorongan jantung atau trakhea ke arah paru yang sehat, kemungkinan besar telah terjadi pneumotoraks ventil dengan tekanan intrapleura yang tinggi.
G. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan pneumotoraks tergantung pada jenis pneumotoraks yang dialami, derajat kolaps, berat ringannya gejala, penyakit dasar dan penyulit yang terjadi saat pelaksanaan pengobatan yang meliputi :
1. Tindakan dekompresi
Membuat hubungan antara rongga pleura dengan lingkungan luar dengan cara:
a. Menusukkan jarum melalui dinding dada hingga masuk ke rongga pleura, dengan demikian tekanan udara yang positif di rongga pleura akan berubah menjadi negatif. Hal ini disebabkan karena udara keluar melalui jarum tersebut. Cara lainnya adalah melakukan penusukkan jarum ke rongga pleura melalui tranfusion set.
b. Membuat hubungan dengan udara luar melalui kontraventil :
Menggunakan pipa Water Sealed Drainage (WSD).
Pipa khusus (kateter thoraks) steril, dimasukkan ke rongga pleura dengan perantara trokar atau dengan bantuan klem penjepit (pen) pemasukan pipa plastic (kateter thoraks) dapat juga dilakukan melalui celah yang telah dibuat dengan bantuan insisi kulit dari sela iga ke-4 pada garis axial tengah atau garis axial belakang. Selain itu, dapat pula melalui sela iga ke-2 dari garis klavikula tengah. Selanjutnya, ujung selang plastik di dada dan pipa kaca WSD dihubungkan melelui pipa plastik lainnya. Posisi ujung pipa kaca yang berada di botol sebaiknya berada 2 cm di bawah permukaan air supaya gelembung udara dapat dengan mudah keluar melalui perbedaan tekanan tersebut.
Pengisapan kontinu (continous suction).
Pengisapan dilakukan secara kontinu apabila tekanan intrapleura tetap positif. Pengisapan ini dilakukan dengan cara memberi tekanan negatif sebesar 10-20 cm H2O. Tujuannya adalah agar paru cepat mengembang dan segera terjadi perlekatan antara pleura viseralis dan pleura parietalis.
Pencabutan drain
Apabila paru telah mengembang maksimal dan tekana intrapleura sudah negatif kembali, drain dapat dicabut. Sebelum dicabut, drain ditutup dengan cara dijepit atau ditekuk selama 24 jam. Apabila paru tetap mengembang penuh, drain dapat dicabut.
c. Tindakan bedah
Pembukaan dinding thoraks dengan cara operasi, maka dapat dicari lubang yang menyebabkan terjadinya pneumothoraks, lalu lubang tersebut dijahit,
d. Pada pembedahan, jika dijumpai adanya penebalan pleura yang menyebabkan paru tidak dapat mengembang, maka dapat dilakukan pengelupasan atau dekortikasi.
Pembedahan paru kembali bila ada bagian paru yang mengalami robekan atau bila ada fistel dari paru yang rusak, sehingga paru tersebut tidak berfungsi dan tidak dapat dipertahankan kembali.
2. Penatalaksanaan Tambahan
a. Apabila terdapat proses lain di paru, pengobatan tambahan ditujukan terhadap penyebabnya, yaitu:
Terhadap proses TB paru, diberi OAT
Untuk mencegah obstipasi dan memperlancar dekekasi, penderita dibei obat laksatif ringan, dengan tujuan agar saat defekasi, penderita tidak perlu mengejan terlalu keras.
b. Istirahat total
Klien dilarang melakukan kerja keras (mengangkat barang), batuk, bersin terlalu keras dan mengejan.
H. Pengkajian Keperawatan
1. Anamnesis
a. Identitas klien
b. Keluhan utama
Sesak napas, nyeri disisi dada yang sakit
c. RPS
Keluhan sesak napas sering kali datang mendadak dan semakin lama semakin berat. Nyeri da dirasakan pada sisi yang sakit, rasa berat, tertekan dan terasa lebih nyeri pada gerakan pernapasan.
Perlu dikaji apakah ada riwayat trauma tajam/tumpul yang mengenai rongga dada (tertembus peluru, tertusuk benda tajam, KLL, dll)
d. RPD
Apakah klien pernah menderita TB paru dimana sering terjadi pada pneumotoraks spontan.
e. RPK
Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang mungkin menyebabkan pneumotoraks seperti kanker paru, asma, TB paru, dll.
f. Psikososial
Meliputi perasaan klien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta bagaimana prilaku klien pada tindakan yang akan dilakukan terhadap dirinya.
2. Pemeriksaan Fisik
a. B1 (Breathing)
Inspeksi
Peningkatan usaha dan frekuensi pernapasan serta penggunaan otot bantu pernapasan. Gerakan pernapasan ekspansi dada yang asimetris (pergerakan dada tertinggal pada sisi yang sakit), iga melebar, rongga dada asimetris (lebih cembung disisi yang sakit). Pengkajian batuk yang produktif dengan sputum yang purulen. Trakhea dan jantung terdorong ke sisi yang sehat.
Palpasi
Taktil fremitus menurun disisi yang sakit. Disamping itu, pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit. Pada sisi yang sakit, ruang antar iga bisa saja normal atau melebar.
Perkusi
Suara ketuk pada sisi yang sakit hipersonor sampai timpani. Batas jantung terdorong ke arah thoraks yang sehat apabila tekanan intrapleura tinggi.
Auskultasi
Suara napas menurun sampai menghilang pada sisi yang sakit.
b. B2 (Blood)
Perawat perlu memonitor dampak pneumothoraks pada status kardiovaskular yang meliputi keadaan hemodinamik seperti nadi, tekanan darah dan pengisian kapiler/CRT.
c. B3 (Brain)
Pada inspeksi, tingkat kesadaran perlu dikaji. Selain itu, diperlukan juga pemeriksaan GCS, apakah compos mentis, samnolen atau koma.
d. B4 (Bladder)
Pengukuran volume output urine berhubungan dengan intake cairan. Perawat perlu memonitor adanya oliguri yang merupakan tanda awal dari syok.
e. B5 (Bowel)
Akibat sesak napas, klien biasanya mengalami mual dan muntah, penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan.
f. B6 (Bone)
Pada trauma di rusuk dada, sering didapatkan adanya kerusakan otot dan jaringan lunak dada sehingga meningkatkan risiko infeksi. Klien sering dijumpai mengalami gangguan dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari disebabkan adanya sesak napas, kelemahan dan keletihan fisik secara umum.
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN TN.S DENGAN PNEUMOTORAKS DEXTRA
DI RUANG DAHLIA RSUD ULIN BANJARMASIN
A. Identitas Pasien : nama , umur, alamat, dst.....tgl MRS, tgl pengkajian, dx.medis.......
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama
Sesak napas, bernapas terasa berat dan susah untuk melakukan pernapasan.
2. Riwayat penyakit sekarang
Tiga jam yang lalu klien mendadak mengeluh sesak napas dan semakin lama semakin berat, disertai nyeri dada seperti tertusuk pada sisi dada sebelah kanan, rasa berat, tertekan dan terasa lebih nyeri pada gerakan pernapasan. Tidak ada riwayat trauma yang mengenai rongga dada seperti tertembus peluru, ledakan, trauma tumpul dada akibat kecelakaan lalu lintas maupun tusukan benda tajam langsung menembus pleura. Karena keluhan sesak napas dirasakan semakin berat, klien dibawa keluarga ke IRD RSUD Ulin Banjarmasin, disarankan rawat inap untuk dilakukan tindakan pemasangan selang WSD. Klien masuk Ruang Dahlia pada jam 09.00 Wita.
3. Riwayat penyakit dahulu
Setahun yang lalu klien pernah menderita penyakit TB Paru, sudah menjalani pengobatan OAT selama enam bulan
4. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien baik pneumotoraks ataupun TB paru
5. Riwayat kebiasaan sehari-hari
Sehari-harinya klien bekerja sebagai tukang kayu/membuat rumah. Klien juga seorang perokok, menghabiskan minimal satu bungkus rokok kretek/hari
C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Tampak sakit berat dan sesak napas, KU sangat lemah, kesadaran Compos Mentis, GCS 456, TB 155 cm, BB 50 kg.
TTV : TD 110/70 mmHg, RR 32 x/mnt, N 92 x/mnt, T 36 C
Dada dan pernapasan
b. Inspeksi
Klien tampak sesak napas, keringat dingin, wajah tampak pucat, nyeri dada saat bernapas dan gelisah
Bentuk dada kanan lebih cembung
Gerakan pernapasan dada kanan tertinggal
Penggunaan otot bantu napas tambahan
Pola napas cepat dan dangkal
c. Palpasi
Taktil fremitus getaran menurun di dada kanan
d. Perkusi
Hipersonor di dada kanan
e. Auskultasi
Suara napas menghilang di dada kanan
D. Pola Pemenuhan Kebutuhan (nutrisi, eliminasi, tidur & istirahat, aktifitas & latihan, personal hygiene)
E. Prosedur Diagnostik
1. Laboratorium
2. Radiologi
Foto thoraks AP-Lat tanggal 18-4-2011: gambaran pneumotoraks kanan, paru kolaps
Foto thoraks AP-Lat tanggal 19-4-2011: ujung selang di IC 4-5
Foto thoraks AP-Lat tanggal 22-4-2011: ujung selang di IC 4-5. tak tampak pneumotoraks, paru ekspansi
F. Pengobatan
IVFD RL 20 tpm
Rimstar 2 x 2 tab
Codein 10 mg tab 0-1-1
Hepa Q 2 x 1 tab
Oksigen 2 lpm
Ranitidin 2 x 1 amp IV
Tramadol 2 x 1 mg drip
Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
Data post pemasangan WSD
Terpasang selang WSD di IC 4-5 mid axila kanan
Adanya luka 1 cm dengan jahitan matras mengelilingi selang WSD
Selang WSD disambung dengan selang penghubung ke botol WSD
Undulasi Positif
Tampak gelembung udara keluar dari ujung selang dalam botol WSD saat ekspirasi dan batuk
Tak ada tanda krepitasi pada kulit disekitar selang WSD
J. Analisa data
No
Data
Etiologi
Masalah
1
DS:
Klien mengeluh sesak napas, bernapas terasa berat, susah untuk melakukan pernapasan dan nyeri dada kanan saat bernapas
DO:
Klien tampak sesak napas, keringat dingin, nyeri dada kanan saat bernapas dan gelisah
Bentuk dada kanan lebih cembung
Gerakan pernapasan dada kanan tertinggal
Penggunaan otot bantu napas tambahan
Pola napas cepat dan dangkal
TTV : TD 110/70 mmHg, RR 32 x/mnt, N 92 x/mnt, T 36 C
Palpasi:getaran menurun di dada kanan
Perkusi: hipersonor di dada kanan
Auskultasi: suara napas menghilang di dada kanan
Radiologi:foto thorax kolaps pada paru kanan
Penurunan ekspansi paru sekunder terhadap peningkatan tekanan di dalam rongga pleura; pneumothorax
Pola napas tidak efektif
2
DS: -Px mengatakan terpasang selang di dada kanan
DO:
Adanya luka 1 cm dengan jahitan mengelilingi selang WSD
Terpasang selang WSD di IC 4-5 dihubungkan dengan selang penyambung ke botol WSD
Tindakan invasif sekunder pemasangan selang WSD
Risti infeksi dan trauma pernapasan
K. Prioritas Masalah
a. Pola napas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru sekunder terhadap peningkatan tekanan di dalam rongga pleura; pneumothorax
b. Risti infeksi dan trauma pernapasan b/d tindakan invasif sekunder pemasangan selang WSD
L. Rencana intervensi
No
Hari / tgl
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
1
Senin
18-4-11
09.30
Pola napas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru sekunder terhadap peningkatan tekanan di dalam rongga pleura; pneumotoraks, ditandai dengan :
DS:
Klien mengeluh sesak napas, bernapas terasa berat, susah untuk melakukan pernapasan dan nyeri dada kanan saat bernapas
DO:
Klien tampak sesak napas, keringat dingin, nyeri dada kanan saat bernapas dan gelisah
Bentuk dada kanan lebih cembung
Gerakan pernapasan dada kanan tertinggal
Penggunaan otot bantu napas tambahan
Pola napas cepat dan dangkal
TTV : TD 110/70 mmHg, RR 32 x/mnt, N 92 x/mnt, T 36 C
Palpasi:getaran menurun disisi paru yang sakit
Perkusi: hipersonor disisi paru yang sakit
Auskultasi: suara napas menghilang disisi paru yang sakit
Radiologi:foto thorax gambaran pneumotoraks kanan, paru kolaps
Dalam waktu ... x 24 jam setelah diberikan intervensi pola napas kembali efektif dengan kreteria evaluasi:
Keluhan sesak napas berkurang, ringan, tidak nyeri saat melakukan pernapasan
Tak tampak sesak napas dan nyeri saat melakukan pernapasan
Bentuk dada simetris
Gerakan dada saat bernapas simetris
Tidak menggunakan otot bantu pernapasan
Pola napas normal
TTV dbn
Palpasi getaran simetris
Perkusi sonor simetris
Auskultasi vesikuler simetris
Radiologi: Paru yang kolaps sudah ekspansi
1. Identifikasi faktor penyebab kolaps: trauma, infeksi komplikasi mekanik pernapasan.
2. Kaji kualitas, frekuensi dan kedalaman napas, laporkan setiap perubahan yang terjadi
3. Baringkan klien dalam posisi yang nyaman, atau dalam posisi duduk
4. Observasi TTV
5. Lakukan IPPA tiap 1-2 jam
6. Memberikan oksigen tambahan nasal kanule 2 lpm
7. Kolaborasi untuk tindakan dekompresi dengan pemasangan selang WSD
2
Senin
18-4-11
11.00
Risti infeksi dan trauma pernapasan b/d tindakan invasif sekunder pemasangan selang WSD ditandai dengan:
DS:
Px mengatakan terpasang selang didada kanan
DO:
Adanya luka 1 cm dengan jahitan mengelilingi selang WSD
Terpasang selang WSD di IC 3-4 dihubungkan dengan selang penyambung ke botol WSD
Dalam waktu ... x 24 jam setelah diberikan intervensi risti infeksi dan trauma pernapasan tidak terjadi dengan kreteria evaluasi :
Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka
TTV dalam batas normal
Tidak ada pus didalam selang
Kepatenan sistem drainage WSD dalam kondisi baik
Luka sembuh tanpa komplikasi
1. Kaji kualitas, frekuensi dan kedalaman napas, laporkan setiap perubahan yang terjadi
2. Observasi tanda-tanda infeksi pada luka, TTV, keluhan sesak napas dan nyeri saat bernapas
3. Anjurkan klien untuk memegang selang bila ingin merubah posisi
4. Jaga personal hygiene, alat tenun dan lingkungan
5. Berikan asupan nutrisi yang adekuat
6. Lakukan perawatan WSD setiap hari
7. Pantau kepatenan sistem drainage setiap hari
8. Kolaborasi medis untuk pemberian obat antibiotika
M. Implementasi Keperawatan
No
Hari / tgl
Dx
Implementasi
1
Senin
18-4-11
10.30
I
1. Mengidentifikasi faktor penyebab kolaps: trauma, keganasan, infeksi komplikasi mekanik pernapasan.
2. Mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman napas, laporkan setiap perubahan yang terjadi
3. Membaringkan klien dalam posisi yang nyaman, atau dalam posisi duduk
4. Mengukur TTV tiap..... jam
5. Melakukan IPPA tiap ..... jam
6. Memberikan oksigen tambahan nasal kanule 2 lpm
7. Asistensi dalam pelaksanaan tindakan dekompresi pemasangan selang WSD (persiapan alat, pasien, ruang tindakan, membantu pelaksanaan dan evaluasi post pemasangan WSD)
4
Senin
18-4-11
11.00
IV
1. Mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman napas, laporkan setiap perubahan yang terjadi
2. Mengobservasi keluhan sesak napas dan nyeri dada saat bernapas
3. Menganjurkan klien untuk memegang selang bila ingin merubah posisi
4. Menjaga personal hygiene, alat tenun dan lingkungan
5. Memberikan diet TKTP
6. Melakukan perawatan WSD setiap hari dengan teknik aseptik dan steril
7. Memantau kepatenan sistem drainage setiap hari:
Memperhatikan undulasi pada selang WSD
Meletakkan botol WSD selalu lebih rendah dari tubuh
Mempertahankan agar ujung selang dalam botol WSD agar selalu berada 2 cm dibawah air
. Membersihkan/cuci botol bila terlihat kotor
8. Memberikan obat antibiotika dan OAT sesuai program:
Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
Rimstar 2 x 2 tab oral
N. Catatan Perkembangan
No
Hari / tgl
Dx
Perkembangan
1
Selasa
19-4-11
08.30
I
S:
Klien mengatakan keluhan sesak napas dan nyeri dada kanan saat bernapas sudah berkurang, bernapas agak ringan
O:
Tampak sesak napas dan nyeri saat bernapas sudah berkurang, bernapas agak ringan
Terpasang selang WSD di IC 4-5 midline axila kanan disambung dengan selang penghubung ke botol WSD
Tampak undulasi pada selang
Tampak gelembung udara keluar melalui ujung selang didalam botol WSD saat ekspirasi dan batuk
Kecembungan dada kanan mulai berkurang
Sudah mulai terlihat pergerakan dada kanan saat bernapas
Tidak menggunakan otot bantu napas tambahan
Tidak menggunakan oksigen tambahan
Pola napas mulai teratur
TTV : TD 110/70 mmHg, RR 28 x/mnt, N 88 x/mnt, T 36 C
Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan
Perkusi: hipersonor diparu kanan sudah berkurang
Auskultasi: sudah terdengar suara napas di paru kanan
Klien tampak lebih tenang/rileks
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no; 2,3,4,5
Cek foto thoraks AP-Lat posisi tegak
Pantau kepatenan sistem drainage
Observasi pengembangan paru
K/P pasang suction continous
2
Selasa
19-4-11
08.30
II
S: Px mengatakan terpasang selang didada kanan
O:
Luka bersih ditutup kasa steril
TTV : TD 110/70 mmHg, RR 28 x/mnt, N 88 x/mnt, T 36 C
Tidak ada krepitasi disekitar selang
Undulasi positif
Botol WSD lebih rendah dari tubuh
Ujung selang dalam botol WSD berada 2 cm dibawah batas air
A: Masalah risti infeksi dan trauma pernapasan tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi No: 1,2,3,4,5,6,7
Observasi tanda-tanda infeksi pada luka
Lakukan perawatan WSD setiap hari
K/P mencuci botol dan ganti cairan dalam botol bila terlihat keruh
3
Rabu
20-4-11
08.30
I
S:
Klien mengatakan keluhan sesak napas dan nyeri dada kanan saat bernapas sudah berkurang, bernapas agak ringan
O:
Klien tampak lebih tenang/rileks
Tampak sesak napas dan nyeri saat bernapas sudah berkurang, bernapas agak ringan
Terpasang selang WSD di IC 4-5 midline axila kanan disambung dengan selang penghubung ke botol suction continous
Tampak undulasi pada selang
Tampak gelembung udara keluar melalui ujung selang didalam botol WSD saat batuk
Kecembungan dada kanan mulai berkurang
Sudah mulai terlihat pergerakan dada kanan saat bernapas
Pola napas mulai teratur
TTV : TD 120/70 mmHg, RR 24 x/mnt, N 84 x/mnt, T 36 C
Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan
Perkusi: hipersonor diparu kanan sudah berkurang
Auskultasi: sudah terdengar suara napas di paru kanan
Terpasang suction continous dengan tekanan 20 mmHg
Foto thoraks: ujung selang di IC 4-5 kanan
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no; 2,3,4,5,6,7
Ajarkan latihan meniup
4
Rabu
20-4-11
09.00
II
S: Px mengatakan terpasang selang didada kanan
O:
Tidak ada tanda trauma pernapasan dan tanda-tanda infeksi pada luka, luka bersih ditutup kasa steril
Tidak ada pus didalam selang
Tidak ada krepitasi disekitar selang
Undulasi positif
Kepatenan sistem drainage WSD dalam kondisi baik
TTV : TD 120/70 mmHg, RR 24 x/mnt, N 84 x/mnt, T 36 C
A: Masalah risti infeksi dan trauma pernapasan tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi No: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
5
Kamis
21-4-11
08.30
I
S:
Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak napas dan nyeri dada kanan saat bernapas, bernapas ringan
O:
Klien terlihat tenang/rileks, tak tampak sesak napas
TTV : TD 120/70 mmHg, RR 24 x/mnt, N 84 x/mnt, T 36 C
Terpasang selang WSD di IC 4-5 midline axila kanan disambung dengan selang penghubung ke botol suction continous
Terpasang suction continous dengan tekanan 20 mmHg
Undulasi positif
Tampak gelembung udara keluar melalui ujung selang didalam botol WSD saat batuk
Bentuk dada simetris
Pergerakan dada simetris saat bernapas
Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan
Perkusi: sonor diparu kanan
Auskultasi: terdengar suara napas di paru kanan
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no; 1,2,3,4,5,6,7,8
6
Kamis
21-4-11
09.00
II
S: Px mengatakan terpasang selang didada kanan
O:
Tidak ada trauma pernapasan dan tanda-tanda infeksi pada luka, luka bersih ditutup kasa steril
Selang WSD diklem
TTV : TD 120/70 mmHg, RR 24 x/mnt, N 84 x/mnt, T 36 C
A: Masalah risti infeksi dan trauma pernapasan tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi No: 1,2,3,4,5,6,7,8
7
Jum'at
21-4-11
08.30
I
S:
Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak napas dan nyeri dada kanan saat bernapas, bernapas ringan
O:
Klien terlihat tenang/rileks, tak tampak sesak napas
TTV : TD 120/70 mmHg, RR 22 x/mnt, N 84 x/mnt, T 36 C
Terpasang selang WSD di IC 4-5 midline axila kanan disambung dengan selang penghubung ke botol WSD
Terpasang suction continous dengan tekanan 20 mmHg
Undulasi positif
Tampak gelembung udara keluar melalui ujung selang didalam botol WSD saat batuk minimal
Bentuk dada simetris
Pergerakan dada simetris saat bernapas
Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan
Perkusi: sonor diparu kanan
Auskultasi: terdengar suara napas di paru kanan
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no; 1,2,3,4,6
Klem WSD selama 24 jam
Observasi keluhan sesak napas selama selang diklem, buka klem bila sesak napas
Cek foto thorakx AP-Lat
8
Jumat
22-4-11
09.00
II
S: Px mengatakan terpasang selang didada kanan
O:
Tidak ada trauma pernapasan dan tanda-tanda infeksi pada luka, luka bersih ditutup kasa steril
Selang WSD di off
TTV : TD 120/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N 80 x/mnt, T 36 C
A: Masalah risti infeksi dan trauma pernapasan tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi No: 1,2,3,4,7,8
9
Sabtu
23-4-11
08.30
I
S:
Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak napas selama 24 jam
O:
Klien terlihat tenang/rileks, tak tampak sesak napas
TTV : TD 120/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N 80 x/mnt, T 36 C
WSD di IC 4-5 midline axila kanan diklem
Bentuk dada simetris
Pergerakan dada simetris saat bernapas
Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan
Perkusi: sonor diparu kanan
Auskultasi: terdengar suara napas di paru kanan
Foto thoraks: paru yang kolaps mengembang
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Kolaborasi medis untuk tindakan off WSD
Observasi keluhan sesak napas, nyeri dada saat pernapasan selama 24 jam setelah WSD di off
Observasi ekspansi paru
Observasi TTV
10
Sabtu
23-4-11
09.00
II
S: Px mengatakan selang didada kanan sudah dilepas
O:
Tidak ada trauma pernapasan dan tanda-tanda infeksi pada luka, luka bersih ditutup kasa steril
TTV : TD 120/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N 80 x/mnt, T 36 C
A: Masalah risti infeksi dan trauma pernapasan tidak terjadi
P: Hentikan intervensi
Kolaborasi medis pemberian obat antibiotika oral
Dischard Planning :
Penkes perawatan luka dan jahitan di rumah, pola hidup sehat
Anjurkan off jahitan hari Senin tanggal 2-5-2011 ke puskesmas/RS
Anjurkan kontrol ke puskesmas/RS bila ada keluhan
11
Minggu
24-4-11
08.30
I
S:
Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak napas
O:
Klien terlihat tenang/rileks, tak tampak sesak napas
TTV : TD 120/70 mmHg, RR 20 x/mnt, N 80 x/mnt, T 36 C
Bentuk dada simetris
Pergerakan dada simetris saat bernapas
Palpasi: teraba getaran disisi paru kanan
Perkusi: sonor diparu kanan
Auskultasi: terdengar suara napas di paru kanan
WSD sudah di off
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi
P: Dischard Planning :
Penkes perawatan luka dan jahitan di rumah
Anjurkan off jahitan hari Sabtu tanggal 15-5-2011 ke puskesmas/RS
Anjurkan kontrol ke puskesmas/RS bila ada keluhan
Siapkan klien pulang
Diposkan oleh UZANXESTA di 08.44
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest
Reaksi:
Tidak ada komentar:
Poskan Komentar
Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda
Langganan: Poskan Komentar (Atom)
Cari Blog Ini
Top of Form
Bottom of Form
Top Related