MORNING REPORT VK 04 05 Februari 2015

MORNING REPORT VK 15 16 April 2015DM JagaM. Rozaqy IshaqColin Bid

Konsulen Jagadr. Yasmin Sabina S. , Sp.OG

Konsulen Morning Reportdr. Handy Wiradharma, Sp.OG

Resume PasienNy. RAA/33 tahun/ MRS 15 April 2015 jam. 23.45 WITA/G4P2A1 gravid 40 minggu janin tunggal hidup intrauterin + HAP

1. Ny. A/35 tahun/ MRS 18 April 2015 jam. 07.15 WITA Keluhan Utama : Perut terasa kencang

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluhkan perut terasa kencang sejak 7 jam sebelum masuk rumah sakit, keluhan ini disertai dengan keluarnya lendir dan darah dari jalan lahir, pasien menyangkal keluar cairan berbau amis dari jalan lahir.

Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat Penyakit Keluarga : -

ANAMNESIS1Riwayat HaidMenarche sejak usia 13 tahun, lama haid 7 hari, banyaknya perdarahan 2x ganti pembalut per hari- HPHT : ? - ? - 2014- TP : ? - ? - 2015

Status Perkawinan :Perkawinan kedua, kawin pertama usia 18 tahun, lamanya pernikahan adalah 6 tahun

Riwayat Kontrasepsi : -

4Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas 4NoTahun PartusTempat PartusUmur kehamilanJenis PersalinanPenolong PersalinanJenis Kelamin Anak/ BBKeadaan Anak Sekarang12003BPSAtermSpontanBidan P/3400 gramHidup22009BPSAtermSpontanBidanP/3200 gramHidup32010BPSAtermSpontanBidanL/3500 gramHidup 42015Hamil ini Berat Badan/ Tinggi badan : 57 kg/ 144 cm

Kesadaran : Composmentis

Tanda tanda Vital - Tekanan Darah : 150/100 mmHg - Nadi : 80 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 20 x/menit, reguler - Suhu: 36,7 C (per axiller)

PEMERIKSAAN FISIK4Kepala:NormochephalyMata:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)THT: Tidak ditemukan kelainan Leher: Pembesaran KGB (-),pembesaran tiroid (-) ThoraxJantung:S1 S2 tunggal regulerParu:Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)Extremitas- Atas :Akral hangat, pucat (-/-) edema (-/-)- Bawah:Akral hangat,Pucat (-/-) edema (-/-), 4InspeksiStatus ObstetrikPerut membesar arah memanjang, linea nigra (+), striae albicans (+)PalpasiTFU : 30 cmLeopold I: teraba bagian lunak janinLeopold II: teraba punggung di kiriLeopold III: teraba bagian keras janinLeopold IV: kepala masuk PAP

VT VV dalam batas normal, pembukaan 2 cm, portio tebal lunak, kepala H-1, bloodyshow (+), ketuban (+)4DJJ: 133 x/menit, HIS (-)Ballotement belum dapat di identifikasi8LaboratoriumHb 10,1 gr/dlWBC 12.400 / uLHCT 31,5 %PLT 252.000 / uLGDS 127 mg/dlUr 20,5 mg/dlCr 0,7 mg/dlHBsAg Non Reaktif112Non ReaktifProtein urin(+)1

4DiagnosisG4P3A0 gravid ? minggu janin tunggal hidup intrauterin + PER410WAKTUOBSERVASI18 April 201507.15Menerima pasien baru dari IGD dengan keluhan perut terasa kencang sejak 7 jam sebelum masuk rumah sakit

Pemeriksaan fisik : - Tekanan Darah : 150/100 mmHg - Nadi : 80 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 20 x/menit, reguler - Suhu: 36,7 C (per axiller)TFU : 30 cmVT: VV dalam batas normal, pembukaan 2 cm, portio tebal lunak, kepala H-1, bloodyshow (+), ketuban (+)

Diagnosis : G4P3A0 gravid ? minggu janin tunggal hidup intrauterin + PER

07.25Observasi tanda-tanda inpartu411WAKTUOBSERVASI18/4/201515.15

Pasien mengeluhkan perut terasa kencang dan ingin mengejanVT: pembukaan 10 cm, kepala H-IIIMemimpin persalinan

15.31Bayi lahir spontan, jenis kelamin perempuan, BB: 2800 gr A/S 9/1017.30TD: 160/110Lapor dr. Sp.OGAdvisNifedipin 3 x 5 mgMasuk ruanganTERIMA KASIH