8/20/2019 Mini Cex, Cbd,Docs, Mini Pat Tropik 2015
1/19
FORMULIR MINI-CEX (Mini Clinical Evaluation Exercise)
UNTUK UJIN KOM!ETEN"I KLINIK !E"ERT #I#IK M#$
Penilai : Dr. dr. Suryadi N.N Tatura, SpA(K) Tanggal : ______________
Peserta didik : __________________________ U1 U2 U U! (U"U#ian)
Pr$%le& pasien'diagn$sis: _______________________________ N$. eka& edik:___________
Situasi uangan : a*at #alan a*at inap +D -ainlain
Pasien : U&ur : ______________ /enis kela&in:____________ 0aru $ll$*
up
Tingkat keru&itan : enda Sedang Tinggi
$kus : Data gatering Diagn$sis Terapi K$nseling
! E N I L I N
!RMETER
Ti%a&
%io'servasi
ole enilai
N I L I (*ila %io'servasi ole enilai)
+ ,
E
,-,.
#
/-/.
C
0-0.
*
1-2
1. Ke&a&puan 3a*an4ara edis
2. Ke&a&puan Pe&eriksaan isik
. Kualitas 5u&anistik'pr$6esi$nalis&e
!. Keputusan Klinis ' Diagn$sis
7. Ke&a&puan &engel$la pasien
8. Ke&a&puan K$nseling
9. rganisasi'e6isiensi
;. K$&petensi Klinis Keseluruan
K
8/20/2019 Mini Cex, Cbd,Docs, Mini Pat Tropik 2015
2/19
FORMULIR MINI-CEX (Mini Clinical Evaluation Exercise)
UNTUK UJIN KOM!ETEN"I KLINIK !E"ERT #I#IK M#$
Penilai : Pr$6. dr. T.5. a&pengan, SpA(K) Tanggal : ______________
Peserta didik : __________________________
U1 U2 U U! (U"U#ian)
Pr$%le& pasien'diagn$sis: _______________________________ N$. eka& edik:___________
Situasi uangan : a*at #alan a*at inap +D -ainlain
Pasien : U&ur : ______________ /enis kela&in:____________ 0aru $ll$*
up
Tingkat keru&itan : enda Sedang Tinggi
$kus : Data gatering Diagn$sis Terapi K$nseling
! E N I L I N
!RMETER
Ti%a&
%io'servasi
ole enilai
N I L I (*ila %io'servasi ole enilai)
+ ,
E
,-,.
#
/-/.
C
0-0.
*
1-2
. Ke&a&puan 3a*an4ara edis
1=. Ke&a&puan Pe&eriksaan isik
11. Kualitas 5u&anistik'pr$6esi$nalis&e
12. Keputusan Klinis ' Diagn$sis
1. Ke&a&puan &engel$la pasien
1!. Ke&a&puan K$nseling
17. rganisasi'e6isiensi
18. K$&petensi Klinis Keseluruan
K
8/20/2019 Mini Cex, Cbd,Docs, Mini Pat Tropik 2015
3/19
FORMULIR DIRECT OBSERVATION OF PROCEDURAL SKILL ( DOPS )
Na&a Penilai : Dr. dr. Suryadi N.N Tatura, SpA(K) Tanggal : _________________
Na&a Peserta didik : ______________________________ Taap : /uni$r ' adya ' Seni$r
Situasi uangan : UD a*at #alan a*at +nap -ainlain
Pasien : U&ur : ______________ /enis kela&in:____________ 0aru $ll$* up
/enis Tindak &edik : __________________________________ N$. eka& &edik:_______
/u&la tindak &edik serupa yang perna di$%ser@asi penilai: ( ) = ( ) 1 ( ) 2 ( ) ( ) ! ( ) 7 ( ) B
/u&la tindak &edik serupa yang perna dilakukan peserta didik : ( ) = ( ) 1 ( ) 2 ( ) ( ) ! ( ) 7 ( ) B
! E N I L I N
!RMETER
Ti%a&
%io'servasi
ole enilai
N I L I (*ila %io'servasi ole enilai)
+ ,
E
,-,.
#
/-/.
C
0-0.
*
1-2
1. e&punyai pengetauan tentang indikasi,
rele@ansi anat$&ik dan teknik tindak &edik
2. endapatkan persetu#uan tindak &edik
. a&pu &enun#ukkan persiapan yang sesuai
se%elu& tindak &edik
!. a&pu &e&%erikan analgesik yang sesuai atau
sedasi yang a&an
7. Ke&a&puan se4ara teknik
8. Teknik aseptik
9. en4ari %antuan %ila diperlukan
;. Tatalaksana paska tindakan
. Ke4akapan k$&unikasi
1=. e&perti&%angkan k$ndisi pasien
'pr$6esi$nalis&e
11. Ke&a&puan se4ara keseluruan dala&&elakukan tindak &edik
K
8/20/2019 Mini Cex, Cbd,Docs, Mini Pat Tropik 2015
4/19
Dr. dr. Suryadi N.N Tatura, SpA(K) (______________________)
FORMULIR DIRECT OBSERVATION OF PROCEDURAL SKILL ( DOPS )
Na&a Penilai : Pr$6. dr. T.5. a&pengan, SpA(K) Tanggal : _________________ Na&a Peserta didik : ______________________________ Taap : /uni$r ' adya ' Seni$r
Situasi uangan : UD a*at #alan a*at +nap -ainlain
Pasien : U&ur : ______________ /enis kela&in:____________ 0aru $ll$* up
/enis Tindak &edik : __________________________________ N$. eka& &edik:_______
/u&la tindak &edik serupa yang perna di$%ser@asi penilai: ( ) = ( ) 1 ( ) 2 ( ) ( ) ! ( ) 7 ( ) B
/u&la tindak &edik serupa yang perna dilakukan peserta didik : ( ) = ( ) 1 ( ) 2 ( ) ( ) ! ( ) 7 ( ) B
! E N I L I N
!RMETER
Ti%a&
%io'servasi
ole enilai
N I L I (*ila %io'servasi ole enilai)
+ ,
E
,-,.
#
/-/.
C
0-0.
*
1-2
12. e&punyai pengetauan tentang indikasi,
rele@ansi anat$&ik dan teknik tindak &edik
1. endapatkan persetu#uan tindak &edik
1!. a&pu &enun#ukkan persiapan yang sesuai
se%elu& tindak &edik
17. a&pu &e&%erikan analgesik yang sesuai atau
sedasi yang a&an
18. Ke&a&puan se4ara teknik
19. Teknik aseptik
1;. en4ari %antuan %ila diperlukan
1. Tatalaksana paska tindakan
2=. Ke4akapan k$&unikasi
21. e&perti&%angkan k$ndisi pasien
'pr$6esi$nalis&e
22. Ke&a&puan se4ara keseluruan dala&
&elakukan tindak &edik
K
8/20/2019 Mini Cex, Cbd,Docs, Mini Pat Tropik 2015
5/19
FORMULIR DISKUSI KASUS /CASE-BASED DISCUSSION
(CbD
)
Na&a penilai : Dr. dr. Suryadi N.N Tatura, SpA(K) Tanggal : _______________
Na&a peserta didik : ______________________________ Taap : /uni$r ' adya ' Seni$r
Situasi ruangan : +D a*at #alan a*at inap -ainlain
Pr$%le&'diagn$sis pasien : _____________________________________ N$. eka& edik:_________
Pasien : U&ur : ______________ /enis kela&in:____________ 0aru $ll$* up
$kus : Pe&%uatan reka& &edik >lini4al assess&ent Tatalaksana
Pr$6esi$nalis&e
Tingkat keru&itan : enda Sedang Tinggi
! E N I L I N
!RMETER
Ti%a&
%io'servasi
ole enilai
N I L I (*ila %io'servasi ole enilai)
+ ,
E
,-,.
#
/-/.
C
0-0.
*
1-2
1. Penulisan'pe&%uatan reka& &edik
2. Penilaian klinis'clinical assessment
3. +n@estigasi dan rujukan (investigation
and eferral!!. Tatalaksana
7. Pe&antauan dan ren4ana selan#utnya
( follo" u# and future #lanning )
8. Pr$6esi$nalis&e
9. Penilaian klinik se4ara keseluruan
Kukup d. 0aik e. 0aik sekali
!. Pernakan anda &endapatkan pelatian untuk &enggunakan alat e@aluasi iniC
Pelatian %ersa&a Face to face e&%a4a guideline WEB/ >D dll
Tanda tangan penilai Tanda tangan peserta didik
Dr. dr. Suryadi N.N Tatura, SpA(K) (_________________________)
F-004/IPDSA/RSURDK/2015
8/20/2019 Mini Cex, Cbd,Docs, Mini Pat Tropik 2015
6/19
FORMULIR DISKUSI KASUS / CASE-BASED DISCUSSION (CbD)
Na&a penilai : Pr$6. dr. T.5. a&pengan, SpA(K) Tanggal : _______________ Na&a peserta didik : ______________________________ Taap : /uni$r ' adya ' Seni$r
Situasi ruangan : +D a*at #alan a*at inap -ainlain
Pr$%le&'diagn$sis pasien : _____________________________________ N$. eka& edik:_________
Pasien : U&ur : ______________ /enis kela&in:____________ 0aru $ll$* up
$kus : Pe&%uatan reka& &edik >lini4al assess&ent Tatalaksana
Pr$6esi$nalis&e
Tingkat keru&itan : enda Sedang Tinggi
! E N I L I N
!RMETER
Ti%a&
%io'servasi
ole enilai
N I L I (*ila %io'servasi ole enilai)
+ ,
E
,-,.
#
/-/.
C
0-0.
*
1-2
2. Penulisan'pe&%uatan reka& &edik
;. Penilaian klinis'clinical assessment
$. +n@estigasi dan rujukan (investigation
and eferral!
1=. Tatalaksana
11. Pe&antauan dan ren4ana selan#utnya
( follo" u# and future #lanning )
12. Pr$6esi$nalis&e
1. Penilaian klinik se4ara keseluruan
Kukup d. 0aik e. 0aik sekali!. Pernakan anda &endapatkan pelatian untuk &enggunakan alat e@aluasi iniC
Pelatian %ersa&a Face to face e&%a4a guideline WEB/ >D dll
Tanda tangan penilai Tanda tangan peserta didik
Pr$6. dr. T.5. a&pengan, SpA(K) (_________________________)
F-004/IPDSA/RSURDK/2015
8/20/2019 Mini Cex, Cbd,Docs, Mini Pat Tropik 2015
7/19
FORMULIR MINI-PAT (Peer Assessment Tool )
Na&a Penilai : Dr. dr. Suryadi N.N Tatura, SpA(K) Tanggal : ______________
Na&a Peserta Didik : ______________________________ Taap : Euni$r ' adya ' Seni$r
! E N I L I N
*a4ai5ana an%a 5enilai eserta %i%i& ini %ala5 alN I L I
+ ,
E
,-,.
#
/-/.
C
0-0.
*
1-2
Kemampuan men!a"n#$!$ pa$!en
1. Kemampuan untuk mendiagnosis masalah pasien
2. Kemampuan memformulasikan rencana tatalaksana yang sesuai
3. Kesadaran akan keterbatasan diri sendiri
!. Kemampuan berespon terhadap aspek psikososial dari penyakit
7. Penggunaan sumber-sumber yang sesuai (misal: permintaanpemeriksaan laboratorium, dll)
Men%a"a p&a'e' 'e#'e&an an" *a!'
6. Kemampuan mempergunakan aktu dengan efektif!prioritas
". Kecakapan secara teknis (sesuai dengan kemampuan praktekkasus ini)
Men"a%a& an me+a!, mene+aa, an men!+a!
. Keinginan dan efektifitas saat menga#ar !melatih teman se#aat,dokter muda
u*un"an en"an pa$!en
Komunikasi dengan pasien
$%. Komunikasi dengan penunggu pasien dan!atau keluarga
$$. &enghargai pasien dan haknya atas kerahasiaan
Ke&%a$ama en"an eman $e%aa
12 Komunikasi 'erbal dengan teman se#aat
$3. Komunikasi tertulis sengan teman se#aat
$. Kemampuan memahami dan menilai kontribusi dari orang
$. *ssesibiltas ! reliabilitas
$6. +ecara keseluruhan, bagaimana penilaian anda terhadappeserta didik ini
*pakah ada masukan terhadap peserta didik ini a idak
/ila anda men#aab 0ya1, tolong di#abarkan :
Tanda tangan penilai
Dr. dr. Suryadi N.N Tatura, SpA(K)
F-005/IPDSA/RSURDK/2015
8/20/2019 Mini Cex, Cbd,Docs, Mini Pat Tropik 2015
8/19
FORMULIR MINI-PAT (Peer Assessment Tool )
Na&a Penilai : Pr$6. dr. T.5. a&pengan, SpA(K) Tanggal : ______________ Na&a Peserta Didik : ______________________________ Taap : Euni$r ' adya ' Seni$r
! E N I L I N
*a4ai5ana an%a 5enilai eserta %i%i& ini %ala5 alN I L I
+ ,
E
,-,.
#
/-/.
C
0-0.
*
1-2
Kemampuan men!a"n#$!$ pa$!en
17. Kemampuan untuk mendiagnosis masalah pasien
1;. Kemampuan memformulasikan rencana tatalaksana yang sesuai
$2. Kesadaran akan keterbatasan diri sendiri
2=. Kemampuan berespon terhadap aspek psikososial dari penyakit
21. Penggunaan sumber-sumber yang sesuai (misal: permintaanpemeriksaan laboratorium, dll)
Men%a"a p&a'e' 'e#'e&an an" *a!'
. Kemampuan mempergunakan aktu dengan efektif!prioritas
3. Kecakapan secara teknis (sesuai dengan kemampuan praktekkasus ini)
Men"a%a& an me+a!, mene+aa, an men!+a!
24 Keinginan dan efektifitas saat menga#ar !melatih teman se#aat,dokter muda
u*un"an en"an pa$!en
25 Komunikasi dengan pasien
6. Komunikasi dengan penunggu pasien dan!atau keluarga
". &enghargai pasien dan haknya atas kerahasiaan
Ke&%a$ama en"an eman $e%aa
2. Komunikasi 'erbal dengan teman se#aat
2. Komunikasi tertulis sengan teman se#aat
3%. Kemampuan memahami dan menilai kontribusi dari orang
3$. *ssesibiltas ! reliabilitas
3. +ecara keseluruhan, bagaimana penilaian anda terhadappeserta didik ini
*pakah ada masukan terhadap peserta didik ini a idak
/ila anda men#aab 0ya1, tolong di#abarkan :
Tanda tangan penilai
Pr$6. dr. T.5. a&pengan, SpA(K)
F-005/IPDSA/RSURDK/2015
8/20/2019 Mini Cex, Cbd,Docs, Mini Pat Tropik 2015
9/19
FORMULIR MINI-PAT (Peer Assessment Tool )
Na&a Penilai : ________________________________ Tanggal : ______________
Na&a Peserta Didik : ______________________________ Taap : Euni$r ' adya ' Seni$r
! E N I L I N
*a4ai5ana an%a 5enilai eserta %i%i& ini %ala5 alN I L I
+ ,
E
,-,.
#
/-/.
C
0-0.
*
1-2
Kemampuan men!a"n#$!$ pa$!en
33. Kemampuan untuk mendiagnosis masalah pasien
!. Kemampuan memformulasikan rencana tatalaksana yang sesuai
3. Kesadaran akan keterbatasan diri sendiri
8. Kemampuan berespon terhadap aspek psikososial dari penyakit
9. Penggunaan sumber-sumber yang sesuai (misal: permintaanpemeriksaan laboratorium, dll)
Men%a"a p&a'e' 'e#'e&an an" *a!'
34. Kemampuan mempergunakan aktu dengan efektif!prioritas
32. Kecakapan secara teknis (sesuai dengan kemampuan praktekkasus ini)
Men"a%a& an me+a!, mene+aa, an men!+a!
40 Keinginan dan efektifitas saat menga#ar !melatih teman se#aat,dokter muda
u*un"an en"an pa$!en
41 Komunikasi dengan pasien
. Komunikasi dengan penunggu pasien dan!atau keluarga
3. &enghargai pasien dan haknya atas kerahasiaan
Ke&%a$ama en"an eman $e%aa
44 Komunikasi 'erbal dengan teman se#aat
. Komunikasi tertulis sengan teman se#aat
6. Kemampuan memahami dan menilai kontribusi dari orang
". *ssesibiltas ! reliabilitas
4. +ecara keseluruhan, bagaimana penilaian anda terhadappeserta didik ini
*pakah ada masukan terhadap peserta didik ini a idak
/ila anda men#aab 0ya1, tolong di#abarkan :
Tanda tangan penilai
55555555555555555555555555555555
F-005/IPDSA/RSURDK/2015
8/20/2019 Mini Cex, Cbd,Docs, Mini Pat Tropik 2015
10/19
FORMULIR MINI-PAT (Peer Assessment Tool )
Na&a Penilai : ________________________________ Tanggal : ______________
Na&a Peserta Didik : ______________________________ Taap : Euni$r ' adya ' Seni$r
! E N I L I N
*a4ai5ana an%a 5enilai eserta %i%i& ini %ala5 alN I L I
+ ,
E
,-,.
#
/-/.
C
0-0.
*
1-2
Kemampuan men!a"n#$!$ pa$!en
49. Kemampuan untuk mendiagnosis masalah pasien
7=. Kemampuan memformulasikan rencana tatalaksana yang sesuai
$. Kesadaran akan keterbatasan diri sendiri
72. Kemampuan berespon terhadap aspek psikososial dari penyakit
7. Penggunaan sumber-sumber yang sesuai (misal: permintaanpemeriksaan laboratorium, dll)
Men%a"a p&a'e' 'e#'e&an an" *a!'
. Kemampuan mempergunakan aktu dengan efektif!prioritas
. Kecakapan secara teknis (sesuai dengan kemampuan praktekkasus ini)
Men"a%a& an me+a!, mene+aa, an men!+a!
5 Keinginan dan efektifitas saat menga#ar !melatih teman se#aat,dokter muda
u*un"an en"an pa$!en
5 Komunikasi dengan pasien
4. Komunikasi dengan penunggu pasien dan!atau keluarga
2. &enghargai pasien dan haknya atas kerahasiaan
Ke&%a$ama en"an eman $e%aa
0 Komunikasi 'erbal dengan teman se#aat
6$. Komunikasi tertulis sengan teman se#aat
6. Kemampuan memahami dan menilai kontribusi dari orang
63. *ssesibiltas ! reliabilitas
6. +ecara keseluruhan, bagaimana penilaian anda terhadappeserta didik ini
*pakah ada masukan terhadap peserta didik ini a idak
/ila anda men#aab 0ya1, tolong di#abarkan :
Tanda tangan penilai
55555555555555555555555555555555
F-005/IPDSA/RSURDK/2015
8/20/2019 Mini Cex, Cbd,Docs, Mini Pat Tropik 2015
11/19
FORMULIR MINI-PAT (Peer Assessment Tool )
Na&a Penilai : ________________________________ Tanggal : ______________
Na&a Peserta Didik : ______________________________ Taap : Euni$r ' adya ' Seni$r
! E N I L I N
*a4ai5ana an%a 5enilai eserta %i%i& ini %ala5 alN I L I
+ ,
E
,-,.
#
/-/.
C
0-0.
*
1-2
Kemampuan men!a"n#$!$ pa$!en
65. Kemampuan untuk mendiagnosis masalah pasien
88. Kemampuan memformulasikan rencana tatalaksana yang sesuai
6". Kesadaran akan keterbatasan diri sendiri
8;. Kemampuan berespon terhadap aspek psikososial dari penyakit
8. Penggunaan sumber-sumber yang sesuai (misal: permintaanpemeriksaan laboratorium, dll)
Men%a"a p&a'e' 'e#'e&an an" *a!'
"%. Kemampuan mempergunakan aktu dengan efektif!prioritas
"$. Kecakapan secara teknis (sesuai dengan kemampuan praktekkasus ini)
Men"a%a& an me+a!, mene+aa, an men!+a!2 Keinginan dan efektifitas saat menga#ar !melatih teman se#aat,
dokter muda
u*un"an en"an pa$!en
3 Komunikasi dengan pasien
". Komunikasi dengan penunggu pasien dan!atau keluarga
". &enghargai pasien dan haknya atas kerahasiaan
Ke&%a$ama en"an eman $e%aa
Komunikasi 'erbal dengan teman se#aat
"". Komunikasi tertulis sengan teman se#aat
"4. Kemampuan memahami dan menilai kontribusi dari orang
"2. *ssesibiltas ! reliabilitas
4%. +ecara keseluruhan, bagaimana penilaian anda terhadappeserta didik ini
*pakah ada masukan terhadap peserta didik ini a idak
/ila anda men#aab 0ya1, tolong di#abarkan :
Tanda tangan penilai
55555555555555555555555555555555
F-005/IPDSA/RSURDK/2015
8/20/2019 Mini Cex, Cbd,Docs, Mini Pat Tropik 2015
12/19
FORMULIR MINI-PAT (Peer Assessment Tool )
Na&a Penilai : ________________________________ Tanggal : ______________
Na&a Peserta Didik : ______________________________ Taap : Euni$r ' adya ' Seni$r
! E N I L I N
*a4ai5ana an%a 5enilai eserta %i%i& ini %ala5 alN I L I
+ ,
E
,-,.
#
/-/.
C
0-0.
*
1-2
Kemampuan men!a"n#$!$ pa$!en
81. Kemampuan untuk mendiagnosis masalah pasien
;2. Kemampuan memformulasikan rencana tatalaksana yang sesuai
43. Kesadaran akan keterbatasan diri sendiri
;!. Kemampuan berespon terhadap aspek psikososial dari penyakit
;7. Penggunaan sumber-sumber yang sesuai (misal: permintaanpemeriksaan laboratorium, dll)
Men%a"a p&a'e' 'e#'e&an an" *a!'
46. Kemampuan mempergunakan aktu dengan efektif!prioritas
4". Kecakapan secara teknis (sesuai dengan kemampuan praktekkasus ini)
Men"a%a& an me+a!, mene+aa, an men!+a!
.. Keinginan dan efektifitas saat menga#ar !melatih teman se#aat,dokter muda
u*un"an en"an pa$!en
. Komunikasi dengan pasien
2%. Komunikasi dengan penunggu pasien dan!atau keluarga
2$. &enghargai pasien dan haknya atas kerahasiaan
Ke&%a$ama en"an eman $e%aa
2 Komunikasi 'erbal dengan teman se#aat
23. Komunikasi tertulis sengan teman se#aat
2. Kemampuan memahami dan menilai kontribusi dari orang
2. *ssesibiltas ! reliabilitas
26. +ecara keseluruhan, bagaimana penilaian anda terhadappeserta didik ini
*pakah ada masukan terhadap peserta didik ini a idak
/ila anda men#aab 0ya1, tolong di#abarkan :
Tanda tangan penilai
55555555555555555555555555555555
F-005/IPDSA/RSURDK/2015
8/20/2019 Mini Cex, Cbd,Docs, Mini Pat Tropik 2015
13/19
FORMULIR MINI-PAT (Peer Assessment Tool )
Na&a Penilai : ________________________________ Tanggal : ______________
Na&a Peserta Didik : ______________________________ Taap : Euni$r ' adya ' Seni$r
! E N I L I N
*a4ai5ana an%a 5enilai eserta %i%i& ini %ala5 alN I L I
+ ,
E
,-,.
#
/-/.
C
0-0.
*
1-2
Kemampuan men!a"n#$!$ pa$!en
97. Kemampuan untuk mendiagnosis masalah pasien
;. Kemampuan memformulasikan rencana tatalaksana yang sesuai
22. Kesadaran akan keterbatasan diri sendiri
1==.Kemampuan berespon terhadap aspek psikososial dari penyakit1=1.Penggunaan sumber-sumber yang sesuai (misal: permintaan
pemeriksaan laboratorium, dll)
Men%a"a p&a'e' 'e#'e&an an" *a!'
$%. Kemampuan mempergunakan aktu dengan efektif!prioritas
$%3. Kecakapan secara teknis (sesuai dengan kemampuanpraktek kasus ini)
Men"a%a& an me+a!, mene+aa, an men!+a!
104 Keinginan dan efektifitas saat menga#ar !melatih temanse#aat, dokter muda
u*un"an en"an pa$!en
105 Komunikasi dengan pasien
$%6. Komunikasi dengan penunggu pasien dan!atau keluarga
$%". &enghargai pasien dan haknya atas kerahasiaan
Ke&%a$ama en"an eman $e%aa
10. Komunikasi 'erbal dengan teman se#aat
$%2. Komunikasi tertulis sengan teman se#aat
$$%. Kemampuan memahami dan menilai kontribusi dari orang
$$$.*ssesibiltas ! reliabilitas
$$. +ecara keseluruhan, bagaimana penilaian anda terhadappeserta didik ini
*pakah ada masukan terhadap peserta didik ini a idak
/ila anda men#aab 0ya1, tolong di#abarkan :
Tanda tangan penilai
55555555555555555555555555555555
F-005/IPDSA/RSURDK/2015
F-005/IPDSA/RSURDK/2015
8/20/2019 Mini Cex, Cbd,Docs, Mini Pat Tropik 2015
14/19
FORMULIR MINI-PAT (Peer Assessment Tool )
Na&a Penilai : ________________________________ Tanggal : ______________
Na&a Peserta Didik : ______________________________ Taap : Euni$r ' adya ' Seni$r
! E N I L I N
*a4ai5ana an%a 5enilai eserta %i%i& ini %ala5 alN I L I
+ ,
E
,-,.
#
/-/.
C
0-0.
*
1-2
Kemampuan men!a"n#$!$ pa$!en
113. Kemampuan untuk mendiagnosis masalah pasien
11!.Kemampuan memformulasikan rencana tatalaksana yang sesuai
$$. Kesadaran akan keterbatasan diri sendiri
118.Kemampuan berespon terhadap aspek psikososial dari penyakit
119.Penggunaan sumber-sumber yang sesuai (misal: permintaanpemeriksaan laboratorium, dll)
Men%a"a p&a'e' 'e#'e&an an" *a!'
$$4. Kemampuan mempergunakan aktu dengan efektif!prioritas
$$2. Kecakapan secara teknis (sesuai dengan kemampuanpraktek kasus ini)
Men"a%a& an me+a!, mene+aa, an men!+a!
120 Keinginan dan efektifitas saat menga#ar !melatih temanse#aat, dokter muda
u*un"an en"an pa$!en
121 Komunikasi dengan pasien
$. Komunikasi dengan penunggu pasien dan!atau keluarga
$3. &enghargai pasien dan haknya atas kerahasiaan
Ke&%a$ama en"an eman $e%aa
124 Komunikasi 'erbal dengan teman se#aat
$. Komunikasi tertulis sengan teman se#aat
$6. Kemampuan memahami dan menilai kontribusi dari orang
$". *ssesibiltas ! reliabilitas$4. +ecara keseluruhan, bagaimana penilaian anda terhadap
peserta didik ini
*pakah ada masukan terhadap peserta didik ini a idak
/ila anda men#aab 0ya1, tolong di#abarkan :
Tanda tangan penilai
55555555555555555555555555555555
F-005/IPDSA/RSURDK/2015
8/20/2019 Mini Cex, Cbd,Docs, Mini Pat Tropik 2015
15/19
FORMULIR MINI-PAT (Peer Assessment Tool )
Na&a Penilai : ________________________________ Tanggal : ______________
Na&a Peserta Didik : ______________________________ Taap : Euni$r ' adya ' Seni$r
! E N I L I N
*a4ai5ana an%a 5enilai eserta %i%i& ini %ala5 alN I L I
+ ,
E
,-,.
#
/-/.
C
0-0.
*
1-2
Kemampuan men!a"n#$!$ pa$!en
129. Kemampuan untuk mendiagnosis masalah pasien
1=.Kemampuan memformulasikan rencana tatalaksana yang sesuai
$3$. Kesadaran akan keterbatasan diri sendiri
12.Kemampuan berespon terhadap aspek psikososial dari penyakit
1.Penggunaan sumber-sumber yang sesuai (misal: permintaanpemeriksaan laboratorium, dll)
Men%a"a p&a'e' 'e#'e&an an" *a!'
$3. Kemampuan mempergunakan aktu dengan efektif!prioritas
$3. Kecakapan secara teknis (sesuai dengan kemampuanpraktek kasus ini)
Men"a%a& an me+a!, mene+aa, an men!+a!
13 Keinginan dan efektifitas saat menga#ar !melatih temanse#aat, dokter muda
u*un"an en"an pa$!en
13 Komunikasi dengan pasien
$34. Komunikasi dengan penunggu pasien dan!atau keluarga
$32. &enghargai pasien dan haknya atas kerahasiaan
Ke&%a$ama en"an eman $e%aa
140 Komunikasi 'erbal dengan teman se#aat
$$. Komunikasi tertulis sengan teman se#aat
$. Kemampuan memahami dan menilai kontribusi dari orang
$3. *ssesibiltas ! reliabilitas$. +ecara keseluruhan, bagaimana penilaian anda terhadap
peserta didik ini
*pakah ada masukan terhadap peserta didik ini a idak
/ila anda men#aab 0ya1, tolong di#abarkan :
Tanda tangan penilai
55555555555555555555555555555555
FORMULIR MINI-CEX (Mini Clinical Evaluation Exercise)
8/20/2019 Mini Cex, Cbd,Docs, Mini Pat Tropik 2015
16/19
UNTUK UJIN KOM!ETEN"I KLINIK !E"ERT #I#IK M#$
Penilai : Dr. dr. N$@ie 5. a&pengan Sp.A, DTF5, >T(TP) Tanggal : ______________
Peserta didik : __________________________ U1 U2 U U! (U"U#ian)
Pr$%le& pasien'diagn$sis: _______________________________ N$. eka& edik:___________
Situasi uangan : a*at #alan a*at inap +D -ainlain
Pasien : U&ur : ______________ /enis kela&in:____________ 0aru $ll$*
upTingkat keru&itan : enda Sedang Tinggi
$kus : Data gatering Diagn$sis Terapi K$nseling
! E N I L I N
!RMETER
Ti%a&
%io'servasi
ole enilai
N I L I (*ila %io'servasi ole enilai)
+ ,
E
,-,.
#
/-/.
C
0-0.
*
1-2
19. Ke&a&puan 3a*an4ara edis
1;. Ke&a&puan Pe&eriksaan isik 1. Kualitas 5u&anistik'pr$6esi$nalis&e
2=. Keputusan Klinis ' Diagn$sis
21. Ke&a&puan &engel$la pasien
22. Ke&a&puan K$nseling
2. rganisasi'e6isiensi
2!. K$&petensi Klinis Keseluruan
K
8/20/2019 Mini Cex, Cbd,Docs, Mini Pat Tropik 2015
17/19
FORMULIR DIRECT OBSERVATION OF PROCEDURAL SKILL ( DOPS )
Na&a Penilai: dr Dr. dr. N$@ie 5. a&pengan Sp.A, DTF5, >T(TP) Tanggal : _________________
Na&a Peserta didik : ______________________________ Taap : /uni$r ' adya ' Seni$r
Situasi uangan : UD a*at #alan a*at +nap -ainlainPasien : U&ur : ______________ /enis kela&in:____________ 0aru $ll$* up
/enis Tindak &edik : __________________________________ N$. eka& &edik:_______
/u&la tindak &edik serupa yang perna di$%ser@asi penilai: ( ) = ( ) 1 ( ) 2 ( ) ( ) ! ( ) 7 ( ) B
/u&la tindak &edik serupa yang perna dilakukan peserta didik : ( ) = ( ) 1 ( ) 2 ( ) ( ) ! ( ) 7 ( ) B
! E N I L I N
!RMETER
Ti%a&
%io'servasi
ole enilai
N I L I (*ila %io'servasi ole enilai)
+ ,
E
,-,.
#
/-/.
C
0-0.
*
1-2
2. e&punyai pengetauan tentang indikasi,
rele@ansi anat$&ik dan teknik tindak &edik
2!. endapatkan persetu#uan tindak &edik
27. a&pu &enun#ukkan persiapan yang sesuai
se%elu& tindak &edik
28. a&pu &e&%erikan analgesik yang sesuai atau
sedasi yang a&an
29. Ke&a&puan se4ara teknik
2;. Teknik aseptik
2. en4ari %antuan %ila diperlukan
=. Tatalaksana paska tindakan
1. Ke4akapan k$&unikasi
2. e&perti&%angkan k$ndisi pasien
'pr$6esi$nalis&e
. Ke&a&puan se4ara keseluruan dala&
&elakukan tindak &edik
K
8/20/2019 Mini Cex, Cbd,Docs, Mini Pat Tropik 2015
18/19
FORMULIR DISKUSI KASUS / CASE-BASED DISCUSSION (CbD)
Na&a penilai : Dr. dr. N$@ie 5. a&pengan Sp.A, DTF5, >T(TP) Tanggal : _______________
Na&a peserta didik : ______________________________ Taap : /uni$r ' adya ' Seni$r
Situasi ruangan : +D a*at #alan a*at inap -ainlainPr$%le&'diagn$sis pasien : _____________________________________ N$. eka& edik:_________
Pasien : U&ur : ______________ /enis kela&in:____________ 0aru $ll$* up
$kus : Pe&%uatan reka& &edik >lini4al assess&ent Tatalaksana
Pr$6esi$nalis&e
Tingkat keru&itan : enda Sedang Tinggi
! E N I L I N
!RMETER
Ti%a&
%io'servasiole enilai
N I L I (*ila %io'servasi ole enilai)
+ ,E
,-,.#
/-/.C
0-0.*
1-2
. Penulisan'pe&%uatan reka& &edik
1!. Penilaian klinis'clinical assessment
%&. +n@estigasi dan rujukan (investigation
and eferral!
18. Tatalaksana
19. Pe&antauan dan ren4ana selan#utnya
( follo" u# and future #lanning )
1;. Pr$6esi$nalis&e
1. Penilaian klinik se4ara keseluruan
Kukup d. 0aik e. 0aik sekali
!. Pernakan anda &endapatkan pelatian untuk &enggunakan alat e@aluasi iniC Pelatian %ersa&a Face to face e&%a4a guideline WEB/ >D dll
Tanda tangan penilai Tanda tangan peserta didik
Dr. dr. N$@ie 5. a&pengan Sp.A, DTF5, >T(TP) (______________________)
F-005/IPDSA/RSURDK/2015
8/20/2019 Mini Cex, Cbd,Docs, Mini Pat Tropik 2015
19/19
FORMULIR MINI-PAT (Peer Assessment Tool )
Na&a Penilai: Dr. dr. N$@ie 5. a&pengan Sp.A, DTF5, >T(TP) Tanggal : ______________
Na&a Peserta Didik : ______________________________ Taap : Euni$r ' adya ' Seni$r
! E N I L I N
*a4ai5ana an%a 5enilai eserta %i%i& ini %ala5 alN I L I
+ ,
E
,-,.
#
/-/.
C
0-0.
*
1-2
Kemampuan men!a"n#$!$ pa$!en
145. Kemampuan untuk mendiagnosis masalah pasien
1!8.Kemampuan memformulasikan rencana tatalaksana yang sesuai
$". Kesadaran akan keterbatasan diri sendiri
1!;.Kemampuan berespon terhadap aspek psikososial dari penyakit1!.Penggunaan sumber-sumber yang sesuai (misal: permintaan
pemeriksaan laboratorium, dll)
Men%a"a p&a'e' 'e#'e&an an" *a!'
$%. Kemampuan mempergunakan aktu dengan efektif!prioritas
$$. Kecakapan secara teknis (sesuai dengan kemampuanpraktek kasus ini)
Men"a%a& an me+a!, mene+aa, an men!+a!
152 Keinginan dan efektifitas saat menga#ar !melatih temanse#aat, dokter muda
u*un"an en"an pa$!en
153 Komunikasi dengan pasien
$. Komunikasi dengan penunggu pasien dan!atau keluarga
$. &enghargai pasien dan haknya atas kerahasiaan
Ke&%a$ama en"an eman $e%aa
15 Komunikasi 'erbal dengan teman se#aat
$". Komunikasi tertulis sengan teman se#aat
$4. Kemampuan memahami dan menilai kontribusi dari orang
$2. *ssesibiltas ! reliabilitas
$6%. +ecara keseluruhan, bagaimana penilaian anda terhadappeserta didik ini
*pakah ada masukan terhadap peserta didik ini a idak
/ila anda men#aab 0ya1, tolong di#abarkan :
Tanda tangan penilai
Dr. dr. N$@ie 5. a&pengan Sp.A, DTF5, >T(TP)
Top Related