7/26/2019 mini case.docx
http://slidepdf.com/reader/full/mini-casedocx 1/13
LAPORAN KASUS
IDENTIFIKASI PASIEN
Nama lengkap : Ny. SR
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 09 November 1990
Umur : ! "ahun
S"a"us perka#inan : $enikah
%gama : &slam
Peker'aan : &bu Rumah Tangga
Pen(i(ikan : S)
%lama" : Luar ko"a
$R : 0!*09
ANAMNESIS
)iambil (ari : %u"oanamnesis (an %lloanamnesis
$RS : 11 Juni 01!
Jam : 10.* +&,
-eluhan u"ama : Sesak / hari yang lalu
-eluhan "ambahan : ba"uk ber(ahak lemas mual
7/26/2019 mini case.docx
http://slidepdf.com/reader/full/mini-casedocx 2/13
Riwayat Perjalanan Penyakit :
s (a"ang ke &2) RSP,% (ian"ar keluarga (engan keluhan
sesak napas se'ak / hari yang lalu sesak (irasakan mene"ap
(an makin membera". s 'uga mengeluhkan ba"uk "erus
menerus yang ber(ahak pu"ih berbusa. s su(ah mulai ba"uk
se'ak / "ahun yang lalu. s 'uga mengeluh lemas mual mulu"
"erasa pahi" (emam (an "i(ak mau makan. s memiliki ri#aya"
saki" maagh kronis namun sekarang ini 'arang kambuh.
Se"elah kelahiran anak ke(ua pa(a "ahun 01 os
mengeluh sering ba"uk (an sesak napas "eru"ama se"elah
"erkena asap bau3bauan yang kua" seper"i par4um a"au bumbu
masakan (an "erkena (ebu. -e"ika beroba" os (iberi"ahu bah#a
os "erkena asma yang (isebabkan se"iap hari meniup bara api
un"uk memasak (i (apur.
Saa" kehamilan anak ke"iga pa(a bulan ke enam os
(iberi"ahu bah#a a(a pembengkakakan 'an"ung. Saa" akan
melahirkan os merasa sesak (an kaki nya bengkak. s sempa"
(i berikan uap (i klinik (ok"er se"elah agak baikan os (iru'uk ke
RSP,% lalu (iru'uk lagi ke RS%$ (an persalinan (i RS%$.
Se"elah persalinan seluruh "ubuh os membengkak (an sesak
napas. Saa" i"u os (iberi"ahu bah#a a(a kelainan pa(a 'an"ung(an paru3paru nya. Lalu os (ira#a" (i RS%$ selama seminggu.
Saa" pulang (ari RS%$ bengkak belum "erlalau menyusu". /
hari se"elah pulang (ari RS%$ os kembali (ira#a" (i RSP,%
(ikarenankan membengkak lagi (an sesak napas yang
membera" ser"a ba"uk bera". s (ira#a" selama / hari (an
bengkak benar3benar "elah menyusu".
7/26/2019 mini case.docx
http://slidepdf.com/reader/full/mini-casedocx 3/13
Se"elah pulang (ari RSP,% pasien ba"uk (arah selama 1
hari se"iap ba"uk "er(apa" (arah 1 sen(ok makan. ,ila (i"o"al
pa(a hari i"u (arah yang keluar (ari ba"uk se"engah baskom
ukuran se(ang. Se"elah meminum susu os merasa agak
membaik (an "i(ak a(a ba"uk (arah lagi namun sesak (an
pusing kepala masih a(a. -arena os "i(ak mau beroba" maka
pasien menahan keluhan yang a(a seper"i sesak ba"uk
ber(ahak pusing (an lemas selama 1 bulan. -arena "i(ak kua"
lagi os beroba" ke &2) RSP,%.
RIWAYAT PENYAKIT DULU
5 6a7ar 3 $alaria 3
,a"u
gin'al8saluran
kemih3 6a7ar air 3 )isen"ri 3 ,uru" hernia3 )i4"eri 3 ;epa"i"is 3 Penyaki" pros"a"
3 ,a"uk re'an 3 Ti4us
ab(omen3 +asir
3 6ampak 3 ;ipo"ensi 3 )iabe"es3 &n<uen=a 3 Si>lis 3 %lergi3 Tonsili"is 3 2onore 3 Tumor
3 -holera 3 ;iper"ensi 3Penyaki" Jan"ung
-oroner
3)emam rema"ik
aku"3
Ulkus
ven"rikulus5 %sma ,ronkhial
3 Pneumonia 3Ulkus
(uo(eni3
2agal 2in'al
-ronik3 Pleuri"is 5 2as"ri"is 3 Serosis ;epa"is
3 Tuberkulosis Paru 3,a"u
empe(uRIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
;ubungan )iagnosa
-ea(aan
-eseha"a
n
Penyebab
$eninggal
-akek 3 3 3Nenek 3 3 3%yah &n4eksi 'an"ung 3 3
&bu Tuberkulosis 3 3
7/26/2019 mini case.docx
http://slidepdf.com/reader/full/mini-casedocx 4/13
Sau(ara 3 3 3%nak3anak 3 3 3
ANAMNESIS SISTEM
-uli"
3 ,isul 3 Rambu" 3 -eringa" malam3 -uku 3 -uning8ik"erus 3 P"ekie
Lain3lain
-epala3 Trauma 5 Saki" kepala3 Sinkop 3 Nyeri sinus
$a"a
3 Nyeri 3 -ong"iva anemis3 Sekre" 3 2angguan pengliha"an3 &k"erus 3 -e"a'aman pengliha"an
Telinga
3 Nyeri 3 Tini"us3 Sekre" 3 2angguan pen(engaran
3 -ehilangan pen(engaran
;i(ung
3 Trauma 3 2e'ala penyumba"an3 Nyeri 3 2angguan pen7iuman3 Sekre" 3 Pilek3 ?pis"aksis
$ulu"
3 ,ibir saria#an 3 Li(ah -o"or3 2usi 3 2angguan penge7apan3 Selapu" 3 S"oma"i"is
Tenggorokan
3 Nyeri $enelan 3 Perubahan suara
7/26/2019 mini case.docx
http://slidepdf.com/reader/full/mini-casedocx 5/13
Leher3 ,en'olan kanan 3 Nyeri leher
)a(a Jan"ung8Paru
3 Nyeri (a(a 5 Sesak na4as3 ,er(ebar 5 ,a"uk (arah3 r"opnoe 5 ,a"uk ,er(ahak
%b(omen Lambung8Usus
3 Rasa kembung 3 Peru" membesar5 $ual 3 +asir3 $un"ah 3 $en7re"3 $un"ah (arah 3 Tin'a ber(arah3 Sukar menelan 3 Tin'a ber#arna (empul3 Nyeri Ulu ;a"i 3 Tin'a ber#arna hi"am
3 ,en'olan
Saluran kemih8 %lama" kelamin
3 )isuria 3 -en7ing nanah3 S"ranguri 3 -olik3 Poliuri 3 liguria3 Polaksuria 3 %nuria3 ;ema"uria 3 Re"ensi urin3 -en7ing ba"u 3 -en7ing mene"es3 Ngompol 3 Penyaki" pros"a"
Sara4 (an "o"
3 %nes"esi 3 Sukar menggigi"3 Paras"esi ke(ua "angan 3 %"aksia3 "o" lemah 3 ;ipo8 hiper3es"hesia3 -e'ang 3 Pingsan3 %4asia 3 -e(u"an "iek3 %mnesia 3 Pusing ver"igo3 Lain3lain 3 2angguan bi7ara (isar"ri
?k"remi"as
7/26/2019 mini case.docx
http://slidepdf.com/reader/full/mini-casedocx 6/13
5 ,engkak 3 )e4ormi"as3 Nyeri sen(i 3 Sianosis
3 P"e7hie
BERAT BADAN
,era" ba(an ra"a3ra"a kg : /@ kg
Tinggi ba(an 7m : 1!0 7m
S"a"us 2i=i : Un(er#eigh" &$T A 1B@B
,ila pasien "i(ak "ahu (engan pas"i
Te"ap
Turun 5
Naik
RIWAYAT MAKANAN
Crekuensi8 hari : *D8 hari
Jumlah8 hari : 1 porsi
Eariasi8 hari : ,ervariasi
Na4su makan : Te"ap
RIWAYAT KEBIASAAN
s "i(ak mengkonsumsi alkohol (an merokok. s biasa
mengkonsumsi 'amu gen(ong se'ak usia 1 "ahun 'amu yang
(ikonsumsi yai"u 'amu kunyi" (an beras ken7ur biasa (ikonsumsi
kali sehari pagi (an sore. Ri#aya" penyalahgunaan oba" 'enis
gan'a eks"asi (an sabu3sabu 3.
PEMERIKSAAN FISIK
7/26/2019 mini case.docx
http://slidepdf.com/reader/full/mini-casedocx 7/13
Pemeriksaan Umum
-ea(aan umum : Tampak saki" ringan-esa(aran : 6ompos men"is
Tekanan (arah : 908B0 mm;g
Na(i : F0 D8meni" reguler isi "egangan 7ukup.
Suhu : *!B G6
Pernapasan : 0 D8meni"
-ea(aan gi=i : un(er#eigh" &$T A 1B@B
Sianosis : Ti(ak sianosis
?(ema umum : Ti(ak oe(em
6ara ber'alan : )iban"u
$obili"as : pasi4
%spek -e'i#aan
Tingkah laku : wajar8gelisah8"enang8hipoak"i48hiperak"i4
%lam perasaan : ia!a8se(ih8gembira87emas8"aku"8marah
Proses pikir : wajar87epa"8gangguan#aham84obia8obsesi
STATUS GENERALIS
KULIT
+arna : Sa#o ma"ang ?<oresensi: Ti(ak a(a
Jaringan paru" : Ti(ak a(a Pigmen"asi : Ti(ak a(a
Per"umbuhan rambu" : Normal Pembuluh(arah : Normal
Suhu raba : ;anga" Lembab8kering: Normal
7/26/2019 mini case.docx
http://slidepdf.com/reader/full/mini-casedocx 8/13
-eringa" $alam : Ti(ak a(a Turgor :Normal
KELEN"AR GETA# BENING
Subman(ibula : Ti(ak "eraba Leher : Ti(ak"eraba
Supraklavikula : Ti(ak "eraba -e"iak : Ti(ak "eraba
Lipa" paha : Ti(ak "eraba
KEPALA
?kspresi #a'ah : Normal Sime"ris muka : Sime"risRambu" : Normal Pembuluh "emporal : Ti(ak
"eraba
MATA
?ksol4"almus : Ti(ak a(a ?no4"almus : Ti(ak a(a
-elopak : Normal Lensa : Normal
-on'ung"iva : Ti(ak anemis Eisus :Normal
Sklera : Normal 2erakan ma"a : Normal
Lap.pengliha"an : Normal Tekanan bola ma"a: Normal
)evia"io kon'ung"iva : Ti(ak a(a Nis"agmus: Ti(ak a(a
TELINGA
Tuli : Ti(ak "uli Selapu" pen(engaran : Normal
Lubang : Normal Penyumba"an : Ti(ak a(a
Serumen : Normal Per(arahan : Ti(ak a(a
MULUT
,ibir : -ering "i(ak sianonis Tonsil : T1 H T1
7/26/2019 mini case.docx
http://slidepdf.com/reader/full/mini-casedocx 9/13
Langi"3langi" : Normal ,au na4as :Normal
Trismus : Normal Li(ah : Normal
Caring : Ti(ak hiperemis
LE#ER
Tekanan vena 'ugularis : @ 3 7m;
Trakhea : )i "engah
-elen'ar "iroi( : Normal "i(ak a(a pembesaran
-elen'ar lim4e : Normal "i(ak a(a pembesaran
DADA
,en"uk : Normal
Sela iga : Normal
PARU DEPAN BELAKANG
&nspeksi -anan : sime"ris re"raksi 3 spi(ernevi 3 -2, 3
-iri : sime"ris re"raksi 3 spi(ernevi 3 -2, 3
Palpasi : Eokal 4remi"us kanan (an kiri sime"ris
Perkusi -anan : sonor
-iri : sonor
%uskul"asi -anan : ronkhi I #hee=ing I -iri : ronkhi I #hee=ing I
"ANTUNG
Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Palpasi : ictus kordis tidak teraba
Perkusi
7/26/2019 mini case.docx
http://slidepdf.com/reader/full/mini-casedocx 10/13
Kanan Atas : ics III linea parasternalis dextra
Kanan Bawah : ics V linea parasternalis dextra
Kiri Atas : ics III linea parasternalis sinistra
Kiri Bawah : ics VI linea axillaris anterior sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni regular !" x#menit
ABDOMEN
&nspeksi : )in(ing peru" 7embung sime"ris (engan (in(ing
(a(a asis"es 3
(is"en(e( 3 venek"asi3 7apu" me(usa 3 ik"erik
3.
%uskul"asi : Peris"al"ik I FD8meni" brui" hepar 3 brui"
epigas"rium 3
Palpasi : Nyeri "ekan 3
;a"i : Nyeri "ekan 3 "i(ak "eraba
Lim4a : Ti(ak "eraba
2in'al : Nyeri ke"ok 6E% 3
Perkusi : Timpani shi4"ing (ullness 3
EKSTREMITAS
?ks"remi"as superior (eD"ra (an sinis"ra: e(em 3
)e4ormi"as 3
,engkak 3 Sianosis
3
7/26/2019 mini case.docx
http://slidepdf.com/reader/full/mini-casedocx 11/13
Nyeri sen(i 3 P"e7hie 3
?ks"remi"as in4erior (eD"ra (an sinis"ra: e(em 3
)e4ormi"as 3
,engkak 3
Sianosis 3
Nyeri sen(i 3
P"e7hie 3
PEMERIKSAAN PENUN"ANG
#a!il La$rat$ri%&
'' "%ni ()'*
#EMATOLOGI
P?$?R&-S%%N ;%S&L NR$%L
;emoglobin 1/
Lk: 1/31F gr
+n: 131! grLeukosi" [email protected] /@00310.B00 ul;i"ung 'enis
leukosi" ,aso>l 0 031
?osino>l 0 13*
,a"ang 1 3!
Segmen !/ @03B0
Lim4osi" @ 03/0
$onosi" 10 3F
?ri"rosi" @9Lk: /.!3 !. ul
+n: /.3 @/ ul
;ema"okri" / Lk: /03@/
+n: *F3/B Trombosi" 19F.000 1@93/00 ul$6E F1 F039!$6; @ B3*1 pg$6;6 *0 *3*! g8(l
7/26/2019 mini case.docx
http://slidepdf.com/reader/full/mini-casedocx 12/13
KIMIA DARA#PEMERIKSAAN #ASIL NORMAL
2ula )arah
Se#ak"u
B0 K 00 $g8(l
Ureum 1! 103/0 mg8(l7rea"inin 10 Lk 0931@ mg8(l
+n 0B H 1* mg8(l
#a!il R$nt+en T,$ra- '. "%ni ()'*
#a!il EKG '' "%ni ()'*
7/26/2019 mini case.docx
http://slidepdf.com/reader/full/mini-casedocx 13/13
DIAGNOSIS KER"A
)ispneu e" 7ausa e(ema pulmonal
DIAGNOSIS BANDING
Pneumonia
PROGNOSIS
• uo a( vi"am : (ubia a( malam
• uo a( 4un7"ionam : (ubia a( malam
• uo a( Sana7"ionam : (ubia a( bonam
REN/ANA PEMERIKSAAN
- Lab : )arah lengkap M kimia (arah- Co"o "horaD- ?-2
PENATALAKSANAAN
N$n Far&ak$l$+i!
• $inum oba" "era"ur
• Penyesuaian ak"i>"as
• Ra'in kon"rol pengoba"an
Far&ak$l$+i!
• )10 "pm
• )obu"amin 1 amp (alam Na6l 100 mL "pm• Nebuli=er 7ombiven"I<eDo"i(e 8F 'am
• 6e4"riaDone vial 1 gr D1
• mepra=ole vial D1
• )eDame"hason amp *D1
• Rani"i(ine amp D1
• &S)N "ab *D1
• )igoDin "ab *D1• Para7e"amol "ab *D1
Top Related