CASO INTERESANTEDra. Edda Leonor Velásquez
GutiérrezR1 Medicina Interna
CASO INTERESANTEAsesores:
Dr. Marlon Eduardo Merlos BenítezNeurólogo
CASO INTERESANTEDocentes:
Dr. Salvador Magaña MercadoDr. Francisco Cubias Anchieta
Dr. Jorge Roque Barahona
DATOS DE IDENTIFICACION• NOMBRE: S.F.R.M.• EDAD: 63 años.• SEXO: Femenino.• LATERALIDAD MANUAL: Diestra.• ESTADO CIVIL: Casada.• RELIGION: Evangélica• OCUPACION: Ama de casa.• ESCOLARIDAD: Sexto grado.• DOMICILIO: Cantón Honduritas, Nueva Esparta, LU.• DATOS: Paciente.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
• Antecedente de madre con hipertensión arterial.• Niega otros antecedentes de importancia para el
padecimiento actual.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
• Niega tabaquismo, etilismo u toxicomanía.• Esquema de Vacunación completo para su edad; niega
vacunación reciente.ECOLOGICO SOCIAL• Vivienda construcción de tipo mixta, techo de teja. Contacto
crónico aves de corral, aves silvestres, animales de granja.• Sanitario de fosa.• Cocina de leña.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTRETICO
• Menarca: 14 años, ciclos menstruales regulares de duración de 3 dias cada 30 dias.
• Menopausia: 50 años• No utilizo métodos de planificación familiar.• P5 A0 V5• No utiliza terapia de reemplazo hormonal.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
• Paciente con antecedente conocido de HTA desde hace 10 años tratada con:– Verapamilo 80 mg al día.
• Antecedente de Cardiopatía Isquémica de igual tiempo de evolución tratada con:– Acido acetil salicílico 100 mg al día.– Mononitrato de isosorbide 40 mg al día.– Sinvastatina 20 mg cada noche.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
• Niega antecedente de Diabetes Mellitus,• Niega antecedente de transfusiones sanguíneas,
hepatopatias, nefropatias, neumopatias, problemas tiroideos.
• Niega alergia a medicamentos u alimentos.• Niega antecedente quirúrgico.• Niega antecedente de trauma.• Niega consumo crónico de medicamentos.
CONSULTA POR
¨¨Dolor¨¨¨
PRESENTE ENFERMEDAD
• Estando en aparente buen estado de salud inicia hace tres días dolor a nivel de región de tórax posterior (tipo toque eléctrico)de moderada intensidad, con irradiación a región lumbar y miembros pélvicos, posteriormente se agrega disminución de la fuerza de las extremidades inferiores y parestesias a nivel abdominal.
PRESENTE ENFERMEDAD• Un día previo el ingreso el cuadro se exacerba
presentando imposibilidad para la bipedestación por lo cual consulta medico particular quien le administra una inyección de la cual desconoce nombre no obteniendo mejoría, por lo que consulta este centro asistencial.
• Niega perdida del control de esfínteres, proceso infeccioso previo, fiebre u otra sintomatología.
APARIENCIA GENERALPaciente en la séptima década de la vida cuya edad cronológica coincide con su edad aparente, alerta, colaboradora al interrogatorio y al examen físico, orientada en tiempo, lugar y persona, hidratada, normonutrida, afebril, eupneica.
CONSTANTES VITALES
T° 37.0°C HGT: 92 Mg/dl
EXAMEN FISICO
CABEZA: • Normocraneo, Ojos: PIRLA, Conducto auditivo
externo: sin anormalidad, Fosas Nasales: son alteración, Boca: lengua y mucosas húmedas, resto sin anormalidad.
CUELLO:• No ingurgitación yugular, tiroides bilobulada,
no adenopatías, no masas, no rigidez.
EXAMEN FISICOTORAX• Inspección: Parrilla costal visible, no tirajes
intercostales ni supraclaviculares.• Palpación: No masas, no depresiones torácicas.• Percusión: Resonancia.• Auscultación: Murmullo vesicular presente y
normal, no ruidos adventicios.
CARDIOVASCULAR• Ritmo regular, no soplos, no roces, no frotes.
EXAMEN FISICOABDOMEN:• Inspección: globoso, no masas, no circulación
complementaria.• Auscultación: Peristaltismo presente y normal.• Percusión: Matidez hepática presente,
Timpanismo en burbuja gástrica presente. • Palpación: No viceromegalia, no dolor, se
palpa a nivel de hipogastrio globo vesical.
EXAMEN FISICO• TACTO RECTAL: Tono disminuido.
• GENITALES EXTERNOS: Sin anormalidad.
• COLUMNA VERTEBRAL, REGION TORACICA Y LUMBAR: No se encuentra evidencia de lesión, no masas, no deformidades. A la percusión de los cuerpos vertebrales no hay dolor.
EXPLORACION NEUROLOGICA
FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES• Despierta, Alerta, atenta consiente orientada
en tiempo lugar y persona, lenguaje fluente comprende repite nomina, calculo juicio y abstracción conservada, praxias y gnosias normales.
• Mini mental 30/30.
EXPLORACION NEUROLOGICA
FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES• Despierta, Alerta, atenta consiente orientada
en tiempo lugar y persona, lenguaje fluente comprende repite nomina, calculo juicio y abstracción conservada, praxias y gnosias normales.
• Mini mental 30/30.
NERVIOS CRANEALES• I Percibe y reconoce adecuadamente los olores.
• II Agudeza visual Ojo izquierdo 20/20, ojo derecho 20/20, adecuada nominación de los colores, campimetría por confrontación no alteraciones en percepción de los campos visuales. Fondo de ojo normal.
NERVIOS CRANEALES
• III, IV y VI Mirada primaria central, conserva ducciones y versiones. Optoquineticos presentes. Movimientos sacadicos y seguimiento conservados. isocoria no ptosis palpebral.
NERVIOS CRANEALES
• V Reflejo corneal normal, no hay disminución de la fuerza de los músculos de la masticación, ni problemas de sensibilidad a nivel de las tres ramas del trigemino.
NERVIOS CRANEALES
• VII No paralisis facial.
• VIII Audición normal, Weber central, Rinne + bilateral y Schwabach normal, sin nistagmos. Otoscopia hay presencia de cerumen bilateral con obstrucción del oído derecho.
NERVIOS CRANEALES
• IX y X reflejo nauseoso normal no desviaciones de la úvula.
• XI Fuerza de trapecio 5/5, esternocleidomastoideo con fuerza 5/5 bilateral.
• XII Fuerza, movimiento y trofismo de la lengua normal.
FUERZA MUSCULARFUERZA
PROXIMALFUERZADISTAL
MSD 5 / 5 5 / 5
MSI 5 / 5 5 / 5
MID 3 / 5 3 / 5
MII 3 / 5 3 / 5
SISTEMA MOTORRESPUESTADERECHA
RSPUESTA IZQUIERDA
BICIPITAL + + + +
TRICIPITAL ++ + +
RADIAL + + + +
ROTULIANO + + + + + +
AQUILEO + + + + + + + +
TONO MUSCULAR
• Tono Muscular:
• Trofismo: Miembros Normotróficos.
TONO
MSD Normal
MSI Normal
MID Hipotónico
MII Hipotónico
REFLEJOS PATÓLOGICOS Y ATÁVICOS
• Reflejos superficiales: Cutáneos abdominales ausentes.
• Reflejos Patológicos y atávicos: Respuesta
plantar indiferente bilateral. Hoffmann y Trömner ausentes, Palmomentoniano, Mayerson, búsqueda, chupeteo ausentes.
MOVIMIENTOS ANORMALES
• No existen
MARCHA• Paciente no deambula, no posee fuerza para
mantener la bipedestación.
SISTEMA SENSITIVO
• SENSIBILIDAD EXTEROCEPTIVA:• Hipoestesia en T10.
SISTEMA SENSITIVO
• SENSIBILIDAD PROPIOCEPTIVA: • Palestesia:
MTI: 15” MTD: 15”
MPI: 0” MPD: 0”
• No hay dismetría ni dismetría ni disdiadococinesia.
FUNCIONES CEREBELOSAS
SIGNOS MENINGEOS
• AUSENTES
SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
• Globo vesical.
EXAMENES DE LABORATORIO
LINEA BLANCA RESULTADOS UNIDADES RANGO
GLOBULOS BLANCOS 10.1 10 e3/uL 5.00 – 10.0
NEUTROFILOS 81.5 % 50.0 – 70.0
LINFOCITOS 11.7 % 20.0 – 40.0
MIXTAS 6.8 % 0.00 – 10.0 LINEA ROJA
GLOBULOS ROJOS 4.82 10 e6/uL 4.00 – 5.00
HEMOGLOBINA 14.5 g/dl 12.0 – 16.0
HEMATOCRITO 43.5 % 36.0 – 48.0
VCM 88.4 fl 80.0 – 97.0
HCM 29.5 pg 26.0 – 38.0
LINEA PLAQUETARIA
PLAQUETAS 331 10 e3/uL 150 - 450
EXAMENES DE LABORATORIO
ELECTROLITOS RESULTADOS UNIDADES RANGO
SODIO 137 Mmol/L 135 – 145
CLORO 97 Mmol/L 97 – 107
POTASIO 4.3 Mmol/L 3.50 – 4.50
EXAMENES DE LABORATORIO
PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA RES. UNIDADES RANGO
ALBUMINA 4.2 Gr/dl 3.50 – 5.10
PROTEINAS TOTALES 7.1 Gr/dl 6.40 – 8.20
BILIRRUBINA TOTAL 0.85 Mg/dl 0.00 – 1.00
BILIRRUBINA DIRECTA 0.19 Mg/dl 00.0 – 0.30
BILIRRUBINA INDIRECTA ------ Mg/dl 0.30 – 1.00
TRANSAMINASA GLUTAMICOOXALACÉTICA 17.0 U/ml 5.00 – 40.0
TRANSAMINASA GLUTAMICOPIRÚVICA 11.0 U/ml 5.00 – 30.0
TIEMPO DE TROMBINA 8.7 Segundos 7.00 – 12.0
INR 0.92
TIEMPO TROMBOPLASTINA 29.3 Segundos 20.0 – 36.0
EXAMENES DE LABORATORIO
RESULTADOS UNIDADES RANGO
GLICEMIA 77 Mg/dl 70.0 – 100
COLESTEROL 199 Mg/dl Por debajo de 200
TRIGLICERIDOS 134 Mg/dl Por debajo de 150
CREATININA 0.5 Mg/dl 0.20 – 1.30
ACIDO URICO 6.6 Mg/dl 2.60 – 7.20
NITROGENO UREICO 15 Mg/dl 7.00 – 20.0
DESHIDROGENASA LACTICA 245 U/L 100.0 – 190.0
EXAMENES DE LABORATORIO
ELISA PARA VIH NO REACTIVO A LA FECHA
V.D.R.L. NO REACTIVO A LA FECHA
EXAMENES DE GAVINETE
BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA DEL HAZ DE HISS
EVOLUCION DE LA PACIENTE
• 2 DIA DE ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA– NIVEL SENSITIVO PROGRESA A T5– ARREFLEXIA MI
DISCUSION
DISCUSIONPROBLEMAS CLINICOS
CUADRO INICIAL: DOLOR LUMBAR, PERDIDA SENSIBILIIDAD A NIVEL DE T10, CLONUS.
ARREFLEXIA
NIVEL SENSITIVO T5
PERDIDA DEL CONTROL DE VESICAL
SINDROME MEDULAR
ABORDAJE
EXTRAMEDULARES
EXAMENES DE GAVINETE
ABORDAJE
ABORDAJE
INTRAMEDULARES INFLAMATORIA
EXAMENES DE LABORATORIO
CITOQUIMICO DEL LCR RESULTADOS UNIDADES RANGO
COLOR INCOLORO
ASPECTO LIMPIO
COAGULACION NEGATIVO
SEDIMENTO NEGATIVO
GLUCOSA 88.0 Mg/dl 40.0 – 70.0
PROTEINAS 82.1 Mm3 20.0 – 45.0
LEUCOCITOS 0 Mm3
HEMATIES 84 Mm3
EXAMENES DE GAVINETE
INTRAMEDULARES INFLAMATORIA
EXAMENES DE LABORATORIO
CULTIVO BACTERIOLOGICO RESULTADOS
KOH NO SE OBSERVAN ESTRUCTURAS DE HONGOS
TINTA CHINA NO SE OBSERVA C. NEOFORMANS
GRAM NO SE OBSERVAN BACTERIAS
EXAMENES DE LABORATORIO
RESULTADOS
HERPES VIRUS NEGATIVO
EPSTEIN BARR NEGATIVO
CITOMEGALOVIRUS NEGATIVO
RESULTADOS UNIDADES RANGO
PROTEINA C REACTIVA 2.4 MG/L 0.00 - 6.00
EXAMENES DE LABORATORIO
RESULTADOS UNIDADES RANGO
ANTICOAGULANTE LUPICO 3.16 GPL/ML 0.00 – 12.50
ACS ANTICARDIOLIPINAS IgG 2.94 GPL/ML 0.00 – 12.50
ACS ANTICARDIOLIPINAS IgM 2.66 MLP/ML 0.00 – 12.50
RUBEOLA IgG 28.9 IU/ml Menor de 15.0
RUBEOLA IgM 0.25 IU/ml Menor de 15.0
EXAMENES DE LABORATORIO
RESULTADOS
ANTI SMITH NEGATIVO
AC. ANTI-DNA DOBLE CADENA NEGATIVO
AC. ANTINUCLEARES (ANA) NEGATIVO
ACS. ANTI-CITOMEGALOVIRUS IgG NEGATIVO
CONCLUSION
• Mielitis trasversa idiopática.
MIELITIS TRANSVERSA
• Mielitis Transversa (TM por sus siglas en inglés) es un proceso inflamatorio agudo que afecta un área focal de la médula espinal.
MIELITIS TRANSVERSA
EPIDEMIOLOGIA• Con una incidencia de entre 1-4 nuevos casos
por millón personas por año y puede afectar gente de toda edad (rango seis meses hasta 88 años de edad).
• Con incidencias más frecuentes entre las edades de 10-19 y 30-39 años de edad.
• No hay predisposición familiar ni sexual.
MIELITIS TRANSVERSA
EPIDEMIOLOGIA• Recuperación
MIELITIS TRANSVERSA
ETIOLOGIA
MIELITIS TRANSVERSA
MIELITIS TRANSVERSA
MANIFESTACIONES CLINICASTRIADA
MIELITIS TRANSVERSA
MANIFESTACIONES MAS FRECUENTES• Dolor de espalda con una cualidad radicular.• Dificultad al orinar o incontinencia de reciente
comienzo.• Queja sensorial transversa (presión, dolor o
entumecimiento en forma de banda).• Debilidad progresiva bilateral de las piernas.
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
Metilprednisolona:•<3 horas del comienzo de síntomas: 30mg/ kg en bolo por una hora seguido por 5,4 mg/ kg/ hora por 23 horas adicionales.•Entre 3-8 horas del comienzo de síntomas: 30mg/ kg en bolo seguido por 5.4mg/ kg/hora por 47 horas adicionales.
TRATAMIENTO
• Según la causa:• VIRAL: Aciclovir (10m/ kg IV tres veces al día
por 14-21 días).• BACTERIANA: – MICOPLASMA: Doxiciclina (100mg oralmente cada
otro día) o azitromicina (500mg por uno y después 250mg oralmente cada día).
– NEUROBORRELIOSIS (LYME): Ceftriaxona 1 gr. Ev. Cada 12 horas por 14 dias.
TRATAMIENTO
Si se identifica una causa estructural por la Mielopatía, una evaluación neuroquirúrgica es mandatoria.
Cuando por los años no puedas correr, trota.
Cuando no puedas trotar, camina.
Cuando no puedas caminar, usa el bastón.
Pero......, ¡nunca te detengas!
Top Related