Introduction: Le tendon calcanéen ou tendon d’Achille est un épais
tendon d’environ 15 cm de long tendu entre le triceps sural et le calcanéum.
Il est hyper sollicité lors des mouvements de la cheville, il transmet les charges du mollet vers l’arrière pied et l’aponévrose plantaire
De ce fait il est souvent exposé à des lésions traumatiques aigues mais aussi à une usure chronique qui s’exprimera à la longue par des tendinopathies chroniques, résultat de facteurs mécaniques, micro traumatiques et dégénératifs
Pathologie du tendon calcanéen Rupture traumatique = pratiquement tjrs complète
Diagnostic clinique: ○ douleur en coup de fouet bas mollet + ○ appui monopodal impossible
30% passent inaperçue L ’échographie comportent de nombreuses images pièges
(qd réalisée tardivement = tissu cicatriciel) Rupture partielle discuté : hyper sollicitations coureurs souvent complication des Tendinopathies chroniques
stade ultime sont la sommation de micro-ruptures élémentaires de fibres tendineuses
IRM et écho performantes dans les premiers jours et les premières semaines.
Tendinopathies = facteurs de risque: facteurs extrinsèques: sol, équipement, climat, entrainement?... Facteurs intrinsèques: Âge, microtraumatismes, déshydratation, malformation statiques ou dynamique (hyper pronation) Iatrogène: fluoroquinolones, corticoïdes Stades évolutifs:…=> rupture
Traumatismes du sport, dans la majorité des cas
Démarrage rapide; changement brutal de direction ou de rythme
Le siège est le plus souvent à distance de l’insertion sur le calcaneum
(zone critique)
(4 à 6 cm)
Ruptures souvent effilochées
Souvent, le diagnostic n’est pas fait !! (20% à 30%):
Œdème englobant la cheville masque le siège de la lésion
mouvements restent possibles; marche possible
entorses associées déroutent le diagnostic
L’échographie est très utile mais elle fait parfois de faux diagnostics de ruptures partielles !
Clinique:interrogatoire.
Âge, type de sport Niveau sportif Conditions de sport: régime
alimentaire(apport hydrique): F. extrinsèques et intrinsèques
Mécanisme +++ Le passé tendineux: tendinites à
répétition?
Quels sont les signes cliniques d'une rupture du tendon d’Achille ?
- Dépression visible sur le trajet du tendon - Si œdème, dépression perçue à la palpation - Flexion plantaire contre-résistance impossible
Mais la flexion active est possible couché !
(fléchisseurs) - Appui sur la pointe du pied impossible -
Quels sont les signes cliniques d'une rupture du tendon d’Achille ?
- Signe de THOMPSON : la
pression du mollet ne provoque pas de flexion plantaire du côté rompu.
- Perte de l’équin physiologique (signe de Brunet-Guedj)
Rupture traumatique du tendon calcanéen
L’apport de l’échographie:
Stade précoce : Zone de rupture
hypoéchogene +/- hétérogène
Stade tardif : dtic plus délicat Comblement par du tissu
cicatriciel
Rupture traumatique du tendon calcanéen
I.R.M. : (coupes axiales et sagittales) Dtic aisé qq soit le stade Stade précoce : rupture en hyperS T2
Stade chronique : solution continuité en
hyper S T2 ou cicatriciel de signal intermédiaire
Rupture traumatique du tendon calcanéen
Extrémité proximale rétractée Hypersignal du foyer de rupture ,en arrière de la portion distale musculaire du triceps sural
Méthodes THERAPEUTIQUES
1 - ORTHOPEDIQUE
• Plâtre cruro pédieux le pied en équin (4 – 6 semaines)
puis un plâtre de marche sans FP
le cruro pédieux est remplacé botte plâtrée suffisante ++++
• Reprise progressive de l'appui
(avec talon surélevé et dégressif durant 4 semaines)
• Rééducation du triceps
2 - CHIRURGICAL Conventionnel
• Suture ± Renfort (aponevrose, plantaire grêle)
• Plâtre 6 semaines dont 3 en Equin
3 - Sutures PERCUTANEES
TENOLIG ( Delponte )
Ma et Griffith 1968
± orthèse protection
appui partiel et mobilisation précoce
• Apprentissage ++
• Lésions du nerf Sural
• Rupture itérative ? ( 4 à 10 % )
4 - Traitement FONCTIONNEL
= orthèse pied en équin
Auteurs Allemands
appui partiel
mobilisation précoce
• Prudence et Coopération +++
• Rupture itérative ( ≈ 10% )
meilleure cicatrisation collagénique
INDICATIONS
Suture mini- invasive +++
Chirurgie conventionnelle - rupture vue tardivement > 8 jours - désinsertion calcanéenne - sportif haut niveau
Traitement Orthopédique - ruptures hautes (jonction musculo-tendineuse)
Traitement Orthopédique ou Fonctionnel - C.I. Locales ou Générales à la Chirurgie - Volonté du patient (refus chirurgie – absence interruption travail)
Information du Patient
Tendinopathies chroniques Corps du tendon :
+ fréquentes chez sportif, souvent bilatéral
Dlrs d’effort avec empattement, aspect fusiforme typique +/- Insertion :
+ rare chez sportif, erreur de chaussage
Rx : Ca++ distales, enthésophytes, Haglund,
IRM >> écho : épaississement distal, Hs intra-tendineux, bursite, oedeme spongieux.
Péritendinites: Inflammation péritendon IRM ++ : réhaussement
péritendon, infiltration Kager
Tendinopathies CORPOREALES sujet 30 - 40 ans surmenage sportif microtraumatique (course à pied)
épaississement
nodules
microruptures
CORPS du TENDON
Traitement
1 - CONSERVATEUR • repos sportif
• AINS per os
• talonnette - orthèse plantaire
• rééducation
étirements - massages transverses profonds
musculation excentrique du triceps ( Alfredson - Am J sports Med 1998)
• Pas d'infiltration de Corticoïdes
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