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Les syndromes néphrotiquesMouna ZAHLANE

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Plan

IntroductionPhysiopathologieDiagnostic positifDiagnostic étiologiqueDiagnostic différentielTraitementEvolution et pronosticConclusion

Introduction

Syndrome néphrotique (SN) Anomalie fonctionnelle ou organique du filtre glomérulaire

Triade biologique Pur ou impur

Intérêt de la question: Diversités des aspects histologiques et

étiologiques Traitement codifié?

Physiopathologie (1)

A- Protéinurie:Trouble de la perméabilité capillaire

glomérulaire.Sélective = albumine>85%

Alteration biochimique du filtre glomérulaire: perte des charges anioniques MBG sans anomalies morphologiques en MO

Non sélective = albumine + protèines de haut PM: lésions du filtre glomérulaire en MO

1-tube droit distal2-macula densa3-artériole afférente4-artériole efférente5-cellules musculaires de la paroi del'artériole6-endothélium7-cellules juxta glomérulaires8-capillaires glomérulaires9-cellules mésangialescapsule de Bowman10-feuillet pariétal11-capsule de Bowman12-feuillet viscéraltube contourné proximal

Schéma1: coupe anatomique d’ un glomérule

Physiopathologie (2)

B- Conséquences du SN chronique:Arbre récapitulatif

↑ perméabilité glomérulaire

Modification des facteurs de la coagulation

↓Tx d’ Ig ↑ infections

Perte urinaire des protéines porteuses, vitamines, hormones

Albuminurie

malnutrition

↑Réabsorption tubulaire des protéines

Dysfonction tubulaire

Hypo albuminémie

Oedèmes

hyperlipoprotèinèmie

↓liaison médicaments/ protéines

Diagnostic positif (1)

A- Circonstances de découverte: Syndrome œdémateux

Protéinurie abondante

B- Clinique: Oedèmes: superficiels, territoires déclives,

+/- séreuses

Prise de poids: constante

Pression artérielle: variable


C- Biologie:Urines:Protéinurie détectée par bandelettes et confirmée

par dosage au laboratoireEPP urinaires: apprécie la sélectivitéAnalyse du sédiment urinaire:association à une

hématurie, leucocyturie microscopiqueExamen du culot urinaire: cylindres hématiques

(origine glomérulaire), infection urinaireIonogramme urinaire: hyperaldostéronisme

secondaire


Sang:

Hypoprotidèmie< 60g/l, hypoalbuminémie <30g/l

Hyperlipidémie: cholestérol, triglycérides

Hypocalcémie, VS accélérée

Urée, Créatinémie

EPP sériques: ↑α2-βglobulines, fibrinogène; ↓δ

SN pur ou impur

Diagnostic étiologique (1)

A- Démarche diagnostique: Interrogatoire:

Modalités d’installation, l’ancienneté des oedèmes; Facteurs déclenchants

Examen clinique: minutieux

Signes extrarénaux: angine, purpura, arthralgies, lésions cutanées, polysérite…


Examen para clinique: selon l’orientation étiologique (complément sérique, ANA, recherche de protéines monoclonales, sérologie hépatites B et C, HIV)

Biopsie rénale: classification histologique

CI : HTA sévère, troubles de la coagulation, rein unique fonctionnel.

SN secondaire ou primitif ( idiopathique)


B- Les étiologies:

I- SN secondaires: 1-Lupus érythémateux disséminé:

Femme jeune

Atteinte rénale fréquente 40% , parfois inaugurale

Diagnostic: association à des signes «extrarénaux» + bilan immunologique

Biopsie rénale: indispensable


Classification de l’OMS:• Type I: lésions glomérulaires minimes• Type II: prolifération mésangiale pure• Type III: glomérulonéphrite segmentaire et

focale• Type IV: glomérulonéphrite proliférative diffuse• Type V: glomérulonéphrite extra membraneuse• Type VI: sclérose glomérulaire

Index d’activité et de chronicité


2- Amylose:

Dépôt localisé au rein ou le plus souvent diffus, d’une substance amorphe constituée de protéines insolubles ayant une conformation fibrillaire

SN intense, pur + 2 gros reins + acidose tubulaire

Autres localisations: HPM, macroglossie, diarrhée, multinévrite


Amylose AA: phénomènes inflammatoires chroniques ( PR, RCH, Crohn, cancer, infections prolongées)

Amylose AL: gammapthies monoclonalesAmyloses héréditaires: maladie périodique,

fièvre méditerranéenne familiale, neuropathies amyloïdes

Diagnostic histologique: coloration rouge congo, étude immunohistochimique


3- les vascularites rénales:

SN rare, impurGranulomatose de Wegener: sinusite,

hémoptysie, c-ANCAMicropolyangéite microscopique: arthralgie,

hémoptysie, p-ANCASyndrome de Goodpasture: hémoptysie, IR

rapidement progressive, Ac anti-MBG


4- Diabète:Type I: 5 à 15 ans d’évolution,

micro-albuminurie, association de lésions dégénératives (rétinopathie);

Glomérulosclérose nodulaire de type Kimmelstiel et Wilson.

Type II: fréquente, SN inconstant et tardif, lésions vasculaires rénales associées


5- Proliférations monoclonales des Lc B ou des plasmocytes et maladie de Hodgkin:

Atteintes rénales diverses: dépôts de fragments d’Ig, rein de cryoglobuline, glomérulopathie à dépôts organisés monotypique, fibrillaires

Diagnostic histologique: glomérulopathie extra membraneuse, immunohistochimie et

étude ultra structurale en ME si LGM Maladie de Hodgkin!


6- Affections malignes:

Cancers épithéliaux (bronchiques et digestifs), glomérulopathie extra membraneuse poumon!

7- Infections:

Bactériennes à pyogènes (endocardites, suppuration profonde..), virales(hépatites B, C,HIV), parasitaires (schistosomiase, paludisme, filariose)


8- Médicamenteux: Sels d’or, D-pénicillamine, AINS, lithium… SN à LGM ou GNM extra-membraneuse.

9- Autres causes:Pré éclampsie (pronostic fœtal)Transplanté cardiaque ( récidive de la maladie

initiale, rejet chronique)Purpura rhumatoïde: purpura, arthralgies, douleurs

abdominales, dépôts mésangiaux d’Ig A


II- SN primitifs: 1-Glomérulonéphrite à lésions glomérulaires

minimes (néphrose lipoïdique):

15 à 20% SN de l’adulte

Début brutal: syndrome oedémateux franc, SN pur

Histologie: aucune lésion MO, fusion des pédicelles des podocytes ME.


2- Hyalinose ségmentaire et focale:

15 à 20% SN de l’adulte

Protéinurie massive, non sélective, SN impur

Histologie: dépôts hyalins et sclérose focale, segmentaire MO, dépôts mésangiaux de Cз et Ig M IF.


3-Glomérulonéphrite extra membraneuse:

La plus fréquente 25 à 40% SN de l’adulte

SN impur, protéinurie non sélective

Histologie: parois des capillaires glomérulaires épaissies sans prolifération cellulaire, dépôts extramembraneux MO, dépôts d’Ig G et C з.


4- Glomérulonéphrite membrano-proliférative (GNMP):

Rare, 5% SN

SN impur voire SN aigu

Histologie: Type I: dépôts sous –endothéliaux et

mésangiaux d’Ig G et complément, aspect en double contours de la MBG

Type II: dépôts denses au sein de la MBG

Diagnostic différentiel

Oedèmes généralisés:

Cardiaque, hépatique, malabsorption, dénutrition, dysthyroïdie…

Fausse protéinurie:

Bandelette réactive, protéinurie intermittente ou orthostatique.

Traitement (1)

A- Moyens et indications:Réduction symptomatique de la protéinurie:

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion: Effet antiprotéinurique

Plusieurs semaines, augmenté par un régime sans sel et traitement diurétique, régime modérément restreint en protéines.

Traitement (2)

Complications du SN:

1- Syndrome oedémateux:

Repos relatif au lit

Restriction sodée 3g Na cl/j

Diurétique de l’anse

Réponse natriurétique progressive afin d’éviter l’aggravation de l’hypovolèmie et les risques de thromboses veineuses

Traitement (3)

2- Hyperlipidémie:

SN résistant à toute thérapeutique: Régime et statines sous contrôle strict CPK

3- Anomalies de la coagulation:

SN sévère: HBPM si albuminémie 20 g/l voire 25g/l si antécédents de thrombose ou facteurs de risque associés

Relais AVK précoce !

Traitement (4)

Fonction des étiologies:

-Infection bactérienne: antibiothérapie

-Infection virale: interféron α

-Arrêt du médicament responsable SN

-Exérèse tumorale ou chimiothérapie

Traitement (5)

-Corticostéroïdes:

Néphrose lipoïdique, LEAD 1mg/kg/j - 6mois

-Immunosuppresseurs:

Cyclophosphamides 0.7 à 1 g/m²/mois – 1 à 2 ans

Ciclosporine A: coricodépendance dans la néphrose lipoïdique

Traitement (6)

B- Surveillance:Clinique: poids, P.A, effets secondaires de la

corticothérapie

Biologique: protéinurie de 24h, albuminémie, kaliémie tous les 15 jours

Evolution / Pronostic (1)

A- SN secondaires:

Importance de la protéinurie, pathologie sous-jacente.

LEAD: index d’activité PBR

B- SN primitifs:LGM: rémission spontanée 20 à 40%, 80% sous

traitement en 4 à 8 semaines; Guérison 30% des cas, rechutes possibles ( 2 à 3 fois).

40% coticodépendance, 10% corticorésistance

Evolution / Pronostic (2)

HSF: péjorative

IRC progressive 70%, IRCT 5à 20 ansGNM extra membraneuse: imprévisible

1/3 guérison, 1/3 protéinurie sans IR, 1/3 IRCT en 10 à 20 ans

GNMP: 30 à 50% IRCT en 5 à 10 ans, risque de récidive après transplantation

Conclusion

Le SN répond à une définition strictement biologique.

Les principales complications: les oedèmes, les anomalies lipidiques, le risque thrombo-embolique, les complications infectieuses et les modifications de la cinétique des médicaments

Bilan étiologique: jusqu’où aller?