Legado de John Cutler:Salud sexual y elecciones personales
Willard Cates, Jr., MD, MPHSalud Familiar Internacional
Conferencia anual John C. Cutler Universidad de Pittsburg
Escuela de Graduados de Salud Pública
27 de Noviembre del 2007
Colegas SRH en Pittsburg• 1970’s – John Cutler
– Bunt Singh– Lew Kuller
• 1980’s – Ron Valdiserri– Rick Sweet
• 1990’s – Sharon Hillier– Roberta Ness– Mitch Creinin– Harold Weisenfeld
• 2000’s – Don Burke– Ron Stall– John Mellors– Ian McGowan
Panorama
• Carrera en Salud Pública de John
• Reto a la población global
• Su respuesta a la salud reproductiva– Salud pública y aborto legal– Microbicidas como un concepto
• VIH como el tema global
• Una forma de salud sexual
Legado de John Cutler
• Salud pública
• Planificación familiar
• ETS/VIH
• Salud sexual
Carrera de John
• 1941 – Reserva occidental Case - MD
• 1942-1967 – USPHS
– Laboratorio de investigación de EV
– OPS– Polio
• 1967-1993 – Universidad de Pittsburg
– División poblacional– Entrenamiento global a obstétras– Salud global
América en los 60’s
• Familias Ozzie y Harriett
• Anticoncepción y aborto ilegal
• Anticoncepción oral/DIUS no disponibles
• Programas de planificación familiar sin apoyos
• Enfermedades venéreas marginadas
Población mundial, 1950-2100
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2
4
6
8
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1950 2000 2050 2100
Mundo en desarrollo
Tam
año
de
la p
ob
laci
ón
(en
b
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nes
)
Asia
África
Latinoamérica
Año
Fuente: Bongaarts (1994)
Factores que afectan el crecimiento de la población
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2
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1900 1950 2000 2050 2100
Causas de crecimiento de la población
(1) Fertilidad no buscada
(2) Tamaño grande de la familia deseada
(3) Impulso poblacional
Año
10.2
8.3
7.3
4.5
Tam
año
po
laci
on
al (
en b
illo
nes
)
Fuente: Bongaarts (1994)
América en los 70’s
• Haz el amor, no la guerra
• Aborto se vuelve legal
• Anticoncepción ampliamente disponible
• Apoyo para la planificación familiar
• Apoyo para control de la gonorrea
Abortos legales e ilegales en los EUA, 1969 a 1980
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980
Legales reportadosIlegales estimados
Fuente: Cates (1982)
Ab
ort
os
(mil
lon
es)
Mortalidad materna y mortalidad por aborto en EUA, 1940-1980
Fuente: US Vital Statistics, National Center for Health Statistics
Morbilidad por aborto - JPSA
• Trabajo conjunto del Consejo de Población y CDC
• Estudio cohorte de procedimientos de aborto y complicaciones
• >230,000 procedimientos realizados de 1970 - 1978
• 66 lugares participantes, incluyendo la Universidad de Pittsburg
Morbilidad por aborto – Hallazgos clave
• 57 contribuciones originales
• Aborto por succión más seguro que legrado
• Procedimiento seguro no hospitalización
• Dilatación y evacuación después de 12 semanas de gestación más segura que instilación intra-amniótica
Tendencias en procedimientos de aborto, 1972-1994
0
10
20
30
40
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1972 1980 1990 1998
Dis
trib
ució
n %
Legrado Aspiración
Fuente: CDC Annual Abortion Surveillance Summaries
El umbral trimestral - 1975
Distribución actual (con retraso de instilación)
Distribución proyectada (sin retraso)
Aumento en abortos tempranos sin retraso
Disminución en abortos tardíos si no hay retraso
Gestación en semanas menstruales
Ab
ort
os
(% d
el t
ota
l)
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10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
D y E más seguros que instilación
Efecto de D y E en la salud de la mujer
• Desde 1977, más de 1.8 millones de mujeres han tenido una instilación
• Procedimientos más temprano
• Procedimientos más seguros
• Más convenientes
• Menos costosos
• Menos traumáticos emocionalmente
Aborto y salud pública - Conclusión
• Disponibilidad de aborto legal más seguro, tuvo un gran impacto sobre la salud de las mujeres y salud pública
• Sin embargo, aborto tiene un efecto negativo sobre el cambio poblacional
• Datos NO se enfocan en el problema moral de la sociedad en este tema
Entre EL virus
“Cualquiera que tenga la habilidad para ver el futuro puede ver el potencial de esta enfermedad que sería la peor de lo que haya visto antes la humanidad.”
Ward CatesNewsweek, 12 Agosto, 1985
Número total de casos - 12,067
América en los 80’s y 90’s
• VIH/SIDA prioridad doméstica/global
• Nuevos temas de SP – Tabaco, Traumatismos, Enfermedades crónicas, Salud Mental
• Enfatizar la salud de la mujer
• Incorporación de VIH en la misión de salud reproductiva – Cairo ICPD, 1994
Espermicidas como microbicidas
Fuente: Advances in Planned Parenthood. Vol 12 #1, Amsterdam Excerpta Medica, 1977:45-56
Espermicidas y microbicidas –La historia de nonoxynol-9
• Éxito in vitro– Membrana anti-esperma– Membrana anti-microbios
• Aprobación por FDA
• Larga historia como anticonceptivo
Evolución de investigación microbicida de N-9
• Inicialmente esperanzador contra bacterias de ETS
• Hallazgos observacionales
• Esponja protege de Gc, aunque mayor riesgo de VIH
• Interés en toxicidad epitelial
Film N-9 - Efecto sobre la adquisición de VIH
No. de HIV No. de infecciones incidencia RR mujeres
VIH 100 p-año (95% CI)
Film 575 46 6.61.0placebo
N-9 Film 595 48 6.71.01 (0.68-1.52)
Fuente: Roddy, NEJM 1998
Microbicidas tópicos – Lecciones de estudios de N-9 VIH
• Incidencia de VIH en estudios, comparados con la comunidad
• Valor de ECA comparados con diseños observacionales
• Dificultades en el razonamiento etiológico entre el grupo activo y el placebo
Fuente de datos: Diarios coitales de Fuente de datos: Diarios coitales de trabajadores sexualestrabajadores sexuales
Medición: Eficacia por episodio sexualMedición: Eficacia por episodio sexual
Resultado: Condones Resultado: Condones 92% (79-100%) 92% (79-100%)Supositorios N-9 Supositorios N-9 100% (43-100%) 100% (43-100%)
Reanálisis de estudio observacional Camerún N-9
Fuente: Zekeng (1993), Wittkowski (1998)
ZekengZekeng RoddyRoddy
AnálisisAnálisis ObservacionalObservacional ObservacionalObservacional
Tasas de VIH:Tasas de VIH:InconsistenteInconsistente 16.3 16.3 15.615.6ConsistenteConsistente 3.5 3.5 5.0 5.0
Razón de tasasRazón de tasas 0.2 (0.1-0.7) 0.2 (0.1-0.7) 0.3(0.1-0.7) 0.3(0.1-0.7)
Análisis observacional en dos
estudios N-9 en trabajadores sexuales en Camerún
Fuentes:Fuentes: Zekeng (1993), Roddy (1998) Zekeng (1993), Roddy (1998)
RoddyRoddy RoddyRoddy
AnálisisAnálisis ObservacionalObservacional ExperimentalExperimental
Tasas de VIH:Tasas de VIH: Inconsistente 15.6Inconsistente 15.6 PlaceboPlacebo 4.34.3
Consistente 5.0Consistente 5.0 N-9N-9 5.35.3
Razón de tasas 0.3 (0.1-0.7)Razón de tasas 0.3 (0.1-0.7) 1.2 (0.7-2.1)1.2 (0.7-2.1)
Análisis observacional vs experimental
Mismo estudio N-9 de Camerún Trabajadores sexuales
Fuente: Roddy (1998)
América en el nuevo milenio
• VIH y LA prioridad de salud global
• Calentamiento global/ambiental como causa de emergencia global
• Crecimiento poblacional, principal factor
Población mundial, 2007
• Disminución substancial de proyecciones poblacionales
• La mitad debido a tasas de fertilidad disminuídas
• La mitad debido a aumento de mortalidad por SIDA
• PERO la población mundial crecerá en 2.5 billones de personas
Fuente: UN Population Division (2007)
0
2000000
4000000
6000000
8000000
10000000
12000000
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Constante = 12.8 B
Alta = 10.6 B
Medio = 8.9 B
Baja = 7.3 B
Fuente: UN Population Division
Población mundial proyectada, 1950-2050
Source: UN Population Division
Tasas mundiales de fertilidad, 1950-2050
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1
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1970-19751975-1980
1985-19001990-1995
2000-20052010-2015
2020-20252030-2035
2040-2045
Regiones menos desarrolladas
Regiones menos desarrolladas
Regiones más desarrolladas
Seis países representan la mitad del crecimiento
• India - 21%
• China - 12%
• Pakistán - 5%
• Bangladesh
• Nigeria
• EUA
Fuente: UN Population Division
4%
Prevalencia de VIH -Prevalencia de VIH - Nov 2007 Nov 2007
Fuente: UNAIDS (2007)
Total: 33.2 millones
Sudáfrica con y sin SIDA, 1980-2050
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10,000
20,000
30,000
40,000
50,000
60,000
70,000
80,000
1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050
Fuente: UN Population Division
Con SIDA
Sin SIDA
Esperanza de vida sin/con SIDA, 2010
Sin SIDA Con SIDA
Botswana 68.1 39.7
Sudáfrica 66.6 47.7
Zimbabwe 67.6 33.1
Fuente: UN Population Division
Población y ambiente - 2007
• La población crece en 78 millones anualmente
• Niveles de consumo se incrementan al disminuir las diferencias
• Como con VIH, el ambiente necesita una infusión de billones para mejorar
• Embarazos no deseados el factor más disponible para intervenciones
• Fortalecimiento de servicios de salud reproductiva es crucial para disminuir las tasas
Fuente: Speidel (2007)
¿Cómo proceder?
• Una visión para salud sexual
Bases subyacentes para la salud sexual
• “Ausencia de enfermedad”
– Milenio anterior
– Mensaje negativo
• Sexo saludable
– Nuevo milenio
– Mensaje positivo
Salud sexual – Definición de la OMS
La integración de aspectos físicos, emocionales, intelectuales y sociales del bienestar sexual en formas que enriquezcan y fomenten la personalidad, la comunicación y el amor.
Fuente: OMS (1990)
• Consensual
• Equitativo
• Honesto
• Mutuamente placentero
• Protegido
Sexo saludable – Componentes
Fuente: SEICUS, OMS (2006)
• Salud sexual es un campo vibrante en la Universidad de Pittsburg
• Profesores de clase mundial hacen contribuciones importantes al los temas de salud y población global
• Embarcándose en nuevos retos de salud pública, sin tener en cuenta cuan controversial sean
• ¡¡John Cutler está sonriendo!!
Legado en salud sexual de John