La tuberculose
Cours IFSI
M. Duong
Service des Maladies Infectieuses
PLAN
• Physiopathologie
• Epidémiologie
• Manifestations cliniques
• Diagnostic
• Traitement
• Prévention
Physiopathologie (1)
• Due à Mycobacterium tuberculosis (Bacille
de Koch, 1882)
• Bacille alcoolo acido résistant
• Pousse très lente en culture
• Transmission de la maladie par voie
aérienne (BK présents dans les gouttelettes
de salive) notamment lors de la toux
Mycobacterium tuberculosis
(bacille de Koch)
Culture de BK
5
Nuage de BK lors de la toux
6
2/3 des bacilles survivent 3 heures
1/2 des bacilles survivent 6 heures
1/3 des bacilles survivent 9 heures
Physiopathologie (2)
• La contamination d’un individu est suivie d’une primo-infection (infection initiale)
• Primo infection – Le plus souvent asymptomatique
– Dans 5% des cas, maladie d’emblée ou dans les 2 ans suivant la contamination
• Risque plus élevé si enfant, inoculum important, immunodépression
• Evolue vers l’infection tuberculeuse latente (95%) – Pas de guérison
– Infection chronique asymptomatique (porteur sain)
– Risque d’évolution vers une tuberculose maladie
• 5% tout le restant de la vie
Tuberculose infection et tuberculose-maladie
EXPOSITION AU BK
INFECTION multiplication des BK
dans les macrophages alvéolaires puis
les ganglions
INFECTION
TUBERCULEUSE
LATENTE (cicatrisation spontanée)
TUBERCULOSE
MALADIE
5 % de maladie d’emblée ou
dans les 2 ans post-
contamination
95 %
Epidémiologie : situation mondiale (2018)
Infection - un tiers de la population mondiale infectée (2 milliards)
pays pauvres < 50 ans
pays riches > 50 ans
Maladie - 10 (9 -11,1) millions nouveaux cas en 2018
- hommes = 5,7; femmes = 3,2; enfants = 1,1
- 9% des tuberculose concernent des personnes VIH +
Mortalité 1,5 million en 2018 dont 251 000 VIH+
Baisse de la mortalité de 42% entre 2000 et 2018
13
14
Taux de déclaration en fonction de
l’ancienneté d’arrivée en France
- Moins de 2 ans = 312/100 000
- 10 ans au plus = 12/100 000
Tuberculose pulmonaire commune
signes révélateurs
Les signes sont
souvent banaux, ils
évoquent le
diagnostic car ils
durent plus de 3
semaines.
Il faut éduquer
médecins et
populations
toux
sueurs fièvre
expectoration
plus de 3 semaines
amaigrissement
Radiographie de la tuberculose
La tuberculose pulmonaire se traduit par une
association de signes le plus souvent évocateurs :
-infiltrats,
- nodules,
- cavernes
- adénopathies,
-ces lésions siègent le plus souvent dans les lobes
supérieurs (segment post) ou dans le segment
apical d'un lobe inférieur,
-Ces lésions se rétractent avec le temps
Radiographie de thorax
22
Radiographie de thorax
Scanner thoracique
Autres tuberculoses
pulmonaires
25
Radiographie et scanner de miliaire
26
Radio de pneumonie tuberculeuse
27
Radiographie F+ P de pleurésie
tuberculeuse
Les autres formes cliniques de la
tuberculose "maladie"
• 20% TB extra pulmonaires :
– ganglionnaire
– osseuse
– uro-génitale
– méningée …
Tuberculose péricardique
Tuberculoses ganglionnaires
• Tuberculose ganglionnaire :
- ADP périphériques chroniques AEG
biopsies avec culture
- ADP profondes médiastinales, péritonéales
Tuberculoses osseuses
• Mal de Pott (spondylodiscite)
• Coxalgie
• Tumeur blanche du genou
• Autres tuberculoses osseuses
Pincement discal géode
IRM mal de Pott
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Tuberculoses digestives
• Tuberculose hépatique
• Tuberculose intestinale (iléocoecale)
• Appendicite tuberculeuse
• Tuberculose oesophagienne
• Tuberculeuse anale
Les localisations de la tuberculose urogénitales
38
L'arbre urinaire féminin L'arbre urinaire masculin
Tuberculoses
neurologiques
• Méningite tuberculeuse
• Tuberculome cérébral
Méningo encéphalite
tuberculeuse
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Syndrome méningé, paralysie des nerfs crâniens, syndrome confusionnel, coma
Méningite lymphocytaire, hypoglycorachie
Diagnostic de tuberculose
maladie
• Repose avant tout sur l’analyse des
prélèvements respiratoires
– Expectorations +++
– Tubages gastriques
– Lavage broncho alvéolaire (fibroscopie)
• Autres prélèvements en fonction des
localisations extra pulmonaires
– Liquides biologiques: LCR, liquide pleural, urines
– Prélèvements tissulaires: ganglions, os, foie….
Jarlier 2011
Microscopie: examen direct-
recherche de BAAR
• Coloration de Ziehl
> examen au grossissement x 1000
> 30’ si négatif (95-98 % des prélèvements
respiratoires)
• Coloration à l’auramine
> examen au grossissement x 250
> gain de rapidité (5’)
Jarlier 2011
Mycobacterium tuberculosis
coloration de Ziehl (x 1000)
Jarlier 2011
Mycobacterium tuberculosis coloration à l’auramine (x 250)
Culture de
M.tuberculosis
sur milieu à l’oeuf
(Löwenstein Jensen)
Jarlier 2011
Culture de M.tuberculosis
en milieu liquide MGIT
Biologie moléculaire
• Test d’amplification du génome du BK
• Fait sur les prélèvements BAAR +
• Identification en quelques heures
• Recherche également des mutations
associées à la résistance aux antiBK
Diagnostic de l’infection
tuberculeuse
• Intradermoréaction à la tuberculine
– Chez les individus non vaccinés par le BCG
– 0.1 ml de tuberculine
– Modalités de lecture
• 72 heures après
• Mesure de l’induration et non de l’érythème
– Positif si > 10 mm (adulte) ou augmentation
de plus de 10 mm entre 2 IDR à 3 mois
Tests de détection de l’interféron
gamma
• Mesure de l’INF gamma après stimulation
des lymphocytes du sujet par des
antigènes spécifiques du BK
• Tests non influencés par le BCG
Grands principes du
traitement
• Traitement délivré par voie orale une
fois par jour
• Traitement toujours en association ( jamais
de monothérapie, et 3 médicaments au minimum en attaque)
• Traitement prolongé ( durée jamais inférieure à 6
mois)
Grands principes du traitement
• Obtention du 100% ALD pour traitement,
examens et suivi post traitement (2 ans)
• Notification pour suivi épidémiologique et mise
en place de l’enquête d’entourage si
nécessaire
• Pas d’injonction thérapeutique
• Consignes pré-thérapeutiques : • Observance et durée
• Effets secondaires
• Traitements associés
• Consignes nutritionnelles
• Rifampicine (RMP)
• Isoniazide (INH)
• Pyrazinamide (PRZ)
• Ethambutol (EMB)
Traitement de la tuberculose:
Médicaments utilisés en routine
Schémas thérapeutiques
• Quadrithérapie pendant une phase initiale 2 mois
– INH/RMP/PZA/EMB
• Puis Bithérapie (INH + RMP) pendant une phase de continuation – 4 mois si tuberculose pulmonaire, ganglionnaire
– 7 mois osseuse
– voire 10 mois si méningée ou cérébrale
Modalités du traitement
• Tous les jours (Observance ++++) – Mauvaise observance ou traitement trop court
associés à la multirésistance
• Une prise à jeun
• Tolérance biologique – Bilan hépatique : J0, J7,J14, J30 puis tous les 2 mois
– Créatinine, acide urique
• Efficacité – BK crachats à J15, M2 et fin de traitement
– Radio de poumon
Efficacité du traitement
• Baisse de la fièvre en une dizaine de
jours
• Reprise de poids
• Diminution des symptômes respiratoires
• Négativation bactériologique
La prévention de la tuberculose
• Prévention de la transmission • Mise en route d’un traitement rapidement
efficace
• Mesures d’isolement respiratoire
• Vaccination par le BCG
• Chimioprophylaxie de l’entourage des
cas • éviter le passage de l’infection à la maladie
Prévention de la tuberculose
• Le traitement des cas de tuberculose maladie
• Isolement initial des cas de tuberculose pulmonaire bacillifère – Isolement de type respiratoire
• Masque anti projection pour le patient
• Masque de protection FFP2 pour le soignant
– Chambre en pression négative
– Levée d’isolement • Disparition de la toux
• Négativité des BK crachats
• Isolement maintenu si BK résistant, cavernes..
Enquête autour d’un cas
Traitement des infections
tuberculeuses latentes
• S’adresse à des sujets infectés mais non
malades
• Dépistés habituellement lors d’une
enquête autour d’un cas
• Traitement d’ITL
– Bithérapie = INH/RMP
– Durée raccourcie = 3 mois
– Systématique si moins de 15 ans
Vaccination BCG (1)
• BCG = dérivée d’une souche de
Mycobacterium bovis atténué par
passages successifs
• Par voie intradermique, de 0.1 ml (0.05 ml
jusqu’à un an)
• Contre indiqué chez les immunodéprimés
(VIH+) et femmes enceintes
Vaccination BCG (2)
• Efficacité – Protection (80%)contre les formes graves de l’enfant < 15 ans
(méningites, miliaires)
– Protection limitée sur la tuberculose pulmonaire
• Indication – Pays de forte endémie tuberculeuse
– En France
• Arrêt de la vaccination obligatoire en 2007
• Vaccination recommandée pour les enfants à risque de tuberculose
– Enfant né dans un pays de forte endémie
– Parents venant d’un pays de forte endémie, atcd chez un des parents
– Séjour au moins un mois dans un pays de forte endémie
– Ïle de France , Guyane
– Précarité
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