La pathologie galactophorique : aspect échographique et corrélation histologique
A. Coulon, LP. Berner, C. Tourasse, JF. Denier
Hospices Civils de Lyon - Hôpital privé Jean Mermoz
Inflammatoire
In situ
Invasif
Simple
Atypique
Ectasie canalaire
Galactophorite ectasiante Ou mastite péricanalaire
Mastite à plasmocytes
Mastite aigue
Unique/solitaire
Multiples
Infectieuse
Papillomes
Hyperplasie canalaire
Carcinome canalaire
Bénin
Malin
Rappels
• Segmentation de l’arbre galactophorique :
– 9 à 10 canaux ou galactophores dits « principaux » (ou proximaux de la région sous-aréolaire) s’abouchent au niveau du mamelon par un orifice distinct.
– Le sinus lactifère correspond à une dilatation sinueuse à proximité de l’orifice mamelonnaire.
– Chacun de ces canaux principaux se divise ensuite en canaux plus étroits, de moyen puis de petit calibre pour aboutir à l‘unité terminale ducto-lobulaire (UTDL) = unité fonctionnelle du sein (définie par Wellings).
• L’ UTDL comprend le canalicule intra-lobulaire se terminant par les canalicules terminaux (aussi appelés acini), entourés de tissu conjonctif palléal. • Galactophores et lobules sont normalement tapissés de deux couches cellulaires :
– l’une interne épithéliale, – l’autre externe myoépitheliale.
• Au niveau du sinus lactifère et de l'orifice galactophorique , il s’agit d’un épithélium malphigien.
Corrélation histologique (x200) :
Canal
Lobule
Double assise cellulaire
Schéma de la segmentation
galactophorique, d’après M. Trojani
Sinus lactifère Graisse
Tissu fibro-conjonctif
Mamelon
Canal / galactophore
Muscles
Côte
Peau
Lymphatiques
Aspect normal
L’échographie est généralement la première modalité d’imagerie utilisée en cas de suspicion de pathologie canalaire.
• Habituellement les canaux galactophoriques sont non visibles
• S’ils sont visibles :
– Fines structures tubulées anéchogènes
– Plus larges en retro-aréolaire, le diamètre diminuant progressivement et régulièrement vers la périphérie.
– Pas de zone de distension
– Diamètre de l’ordre de 1-2mm, <3mm
• Il existe une variation inter-individuelle et intra-individuelle (en fonction de l’imprégnation hormonale et lactation)
Galactophore normal : structure tubulée anéchogène Sinus lactifère (2mm) en arrière du mamelon
et portion plus distale (<1mm)
Pathologies inflammatoires
• Les pathologies inflammatoires et infectieuses sont les fréquentes.
• Il existe un continuum entre l’ectasie canalaire ou ductale simple, la galactophorite ectasiante et la mastite à plasmocytes.
Ectasie canalaire
Galactophorite ectasiante Ou mastite péricanalaire
Mastite à plasmocytes
Ectasie canalaire simple
• Physiopathologie :
– Destruction du tissu de soutien péri-canalaire (riche en fibres élastiques) entraînant une dilatation canalaire.
– Dilatation d’un ou plusieurs canaux galactophoriques > 2 mm et 3 mm dans sa portion ampullaire
– Parfois matériel acidophile endoluminal (débris amorphes et macrophages spumeux)
– Prédomine en rétro/sous-aréolaire et souvent bilatéral
– Fréquent 11 à 33 %
• Clinique :
– Asymptomatique – Ecoulement mammaire jaunâtre ou brunâtre intermittent dans ¼ des cas
Ectasie canalaire simple
• Echographie: - Structure anéchogène tubulée +/- ramifiée, dont le diamètre est:
– > 2mm intra mammaire – > 3mm en rétroaérolaire – Mais reste généralement modérée < 5mm
- Pas d’anomalie des tissus adjacents
- Paroi canalaire : régulière, sans épaississement focal - Parfois matériel intraluminal échogène, parfois aspect de“pseudo-masse”, mais SANS hypervascularisation Doppler
- Diagnostic différentiel : • Galactocèle • Papillome
!! Se méfier d’un carcinome sous jacent si : localisation périphérique, limites du canal irrégulières, épaississement focal de la paroi canalaire, hypoéchogénicité péricanalaire/des
tissus adjacents.
Ectasie canalaire simple
Ectasie canalaire simple, avec contenu échogène réalisant un aspect de pseudo masse. Diagnostic différentiel principal : papillome, galactocèle (chez femme allaitante )
Ectasie ductale simple (x100). Dilatation marquée des canaux Substance amorphe intra-canalaire Canal normal
Galactophorite ectasiante ou mastite péricanalaire
• Physiopathologie :
- Elle fait suite à l’ectasie canalaire simple
- Inflammation plus marquée et prolongée avec infiltration lymphoplasmocytaire des parois et apparition d’une fibrose, pouvant entrainer un raccourcissement des canaux, voire une rétraction mamelonnaire.
- Il n’y a pas de prolifération épithéliale.
• Clinique :
- Patiente en pré-ménopause, rôle favorisant du tabac.
- Asymptomatique , ou écoulement mamelonnaire : séreux ou sanglant, voire rétraction mamelonnaire
• Echographie :
- Gangue péricanalaire discrètement hypoéchogène, parfois à l’origine d’un rétrécissement du canal et d’ectasies segmentaires
Mastite à plasmocytes
• Physiopathologie : – Stade évolutif de la galactophorite ectasiante (ou mastite péricanalaire) – La stase persistante des produits de sécrétion intracanalaires va entraîner une
destruction des parois canalaires, puis une réaction inflammatoire intense avec infiltrat inflammatoire autour des canaux aboutissant le plus souvent à la constitution d’un granulome
– L’infiltrat inflammatoire est principalement constitué de plasmocytes. Les autres
cellules de l’inflammation (lymphocytes, neutrophiles, macrophages…) ne sont pas présentes en nombre suffisant pour occulter la réaction plasmocytaire.
• Clinique :
– Femme d’âge moyen (30-40), ayant allaité – Atteinte souvent bilatérale – Initialement douleurs mammaires, +/- inflammation localisée – Ecoulement mamelonnaire , puis apparition d’un masse ferme et indurée (2-3cm),
(souvent en péri-aréolaire) – +/- Adénopathies axillaires
! Peut mimer un cancer inflammatoire!
Mastite à plasmocytes
• En échographie :
– Dilatation canalaire marquée, avec contenu hétérogène
– Plages hypoéchogènes hétérogènes atténuantes aspécifiques (rarement une véritable masse bien limitée), vascularisée en Doppler couleur, hétérogène en élastographie, correspondant au granulome inflammatoire lymphoplasmocytaire.
– +/- Collection amicrobienne rétroaréolaire dans les formes évoluées.
• Diagnostics différentiels : – ! Cancer ! en particulier dans sa forme inflammatoire – Mastite granulomateuse : Mastite à plasmocytes et mastite granulomateuse sont deux
entités très proches ayant en commun la formation d’un granulome mais la topographie de l’atteinte initiale est différente :
- centrée sur les galactophores et donc avec dilatation canalaire pour la mastite à plasmocytes
- centrée sur le lobule avec dilatation des acinis au sein de UDTL dans la mastite granulomateuse.
Remaniements hétérogènes hypoéchogènes de la glande liés à l’infiltrat inflammatoire péri-canalaire
Collection amicrobienne rétroaréolaire
Ectasie des canaux galactophoriques de contenu hétérogène
PHYSIOPATHOLOGIE ECHOGRAPHIE
Inflammation périductale Ectasie canalaire
Inflammation prononcée et chronicisation Fibrose péricanalaire
Galactophorite ectasiante ou mastite péricanalaire
Rupture des parois canalaires -> Infiltrat lympho-plasmocytaire péricanalaire -> Granulome inflammatoire
DENOMINATION
Mastite à plasmocytes
Dilatation isolée des galactophores > 2-3mm +/- matériel échogène endoluminal
+ épaississement parois canalaires +/- rétraction mamelonnaire
+dilatation canalaire plus marquée +plage hypoéchoègne hétérogène atténuante ! Différentiel : -cancer -mastite granulomateuse
D’après M. Trojani et B. Tournant
Galactocèle
- Drainage incomplet des sécrétions lactées chez une patiente allaitant
- En l’absence de traitement peut évoluer vers mastite infectieuse
- En cours d’allaitement
- Douleurs mammaires +/- signes inflammatoires du sein
- Dilatation canalaire, contenu endocanalaire échogène mais non vascularisé.
- Hyperhémie des tissus adjacents
Pathologie infectieuse : Mastite bactérienne
• Abcès aigus de lactation :
- Topographie centrale, profonde , prévalence en diminution
• Abcès aigus non puerpéraux :
- Evolution souvent récidivante et chronique, à tout âge
- Favorisés par des facteurs locaux (ectasie galactophorique, inversion du mamelon, métaplasie malpighienne des sinus lactifères) et généraux ( tabac, obésité, diabète)
- Topographie superficielle et sous aréolaire (secondaire à une infection des canaux lactifères sous aréolaires, ou par diffusion hématogène, S. Doré ou germes anaérobies)
- Oedème global de la glande mammaire avec désorganisation des tractus conjonctivo-glandulaires, distension des UDL et des canaux par des sécrétions purulentes
Pathologie infectieuse : Mastite bactérienne
• Clinique:
- Signes infectieux locaux présents ( rougeur , chaleur, douleur)
- Masse palpable
- Adénomégalies
• En échographie :
- Epaississement cutané ( > 3 mm)
- Hyperéchogenicité des lobules graisseux (œdème) , dilatations galactophorique > 3mm remplies de matériel
échogène
- Collection intra mammaire , anéchogène ou hétérogène, parfois renforcement postérieur , à parois épaisses avec
couronne hyperéchogène vascularisée.
- Fistules (structures tubules anéchogènes au contact de l’abcès) .
- Adénopathies axillaires
Femme ménopausée présentant un placard inflammatoire UQI sein gauche : Microabcès au sein de lobules graisseux hyperéchogènes , ectasie galactophorique associée.
Résolution complète des images après antibiothérapie
Disparition de l’architecture glandulaire standard, avec paroi canalaire détruite,
et présence d’un matériel purulent riche en polynucléaires
Papillome intracanalaire
• Type de prolifération de l’épithélium canalaire se caractérisant par la formation de projections bourgeonnantes au sein de la lumière canalaire (“papilles”).
• Les papilles sont définies par la présence d’un axe fibrovasculaire tapissé par un revêtement épithélial identique à l’épithélium mammaire normal (une couche externe épithéliale, l’autre interne myoépithéliale).
• Peut se développer dans n’importe quel galactophore, de la région rétro-aréolaire à l’UTDL
• On distingue :
• Le risque associé de cancer du sein diffère entre ces deux entités
Papillome solitaire/unique Papillomes multiples
topographie plutôt centrale topographie plutôt périphérique
(x100) Prolifération papillaire
parois du canal
(x200) papilles : axes fibro-vasculaires bordés d’une double assise épithéliale
Papillome solitaire/unique ou central
• Physiopathologie : - Siège « central » = « gros » galactophore = proche du mamelon (région sous aréolaire et sinus
lactifère principalement)
- Localisation à une distance ≤ 3cm du mamelon, généralement unique (les plus fréquents)
- Architecture : • le plus souvent de type papillaire : papilles centrées par un pédicule fibrovasculaire
rattaché à la paroi (passage des vaisseaux nourriciers) et revêtues d’une double couche cellulaire (interne myoépithéliale, externe épithéliale)
• ou adénomateuse - Ramifications possibles dans plusieurs galactophores mais généralement SANS atteindre l’UTDL
- Si volumineux, il peut entrainer une dilatation canalaire d’amont, se remanier voire s’infarcir (torsion
du pédicule).
- Peut être associé avec de l’hyperplasie canalaire simple ou atypique, rarement CCIS. - Risque relatif de cancer du sein peu augmenté (X2), principalement lié à l’association éventuelle avec
des lésions prolifératives épithéliales atypiques.
Papillome solitaire/unique ou central
• Clinique :
- Périménopause (50 ans) - Asymptomatique - Ecoulement mamelonnaire unipore séreux ou sérosanglant - Parfois nodule palpable en périmamelonaire
• Echographie : - Classiquement : nodule intracanalaire échogène, contours limités ou polylobés, au sein d’un
canal +/- dilaté - Proche du mamelon : <3cm - Parfois, structure échogène intracanalaire +/- longue - Pathologies pouvant être associées :
– Hyperplasie canalaire +/- atypique – Cancer Canalaire In Situ
- Base d’implantation +/- large : le pédicule vasculaire peut parfois être mis en évidence en
Doppler couleur et permet d’affirmer la nature tumorale → Diagnostic différentiel : sécrétions intracanalaires : Doppler –
=> biopsie systématique !
Papillome intra-galactophorique :
Tumeur intra-ductale moulant le canal
avec pédicule vasculaire visualisé en
Doppler couleur.
Papillomes périphériques ou multiples (ancienne Papillomatose)
• Physiopathologie: - Localisation “périphérique”: au sein des canaux distaux et de l’UTDL - Multiples , parfois bilatérale - Plus souvent associés avec de l’hyperplasie épithéliale canalaire simple ou atypique, voire CCIS - Augmentation du Risque relatif de cancer du sein (X3 à 7N) soit environ 10-30%
• Clinique : - Identique à celle du papillome unique : asymptomatique ou écoulement mamelonaire (plus
rare) ou masse palpable - mais plus précoce : femme plus jeune ou d’âge moyen (40 ans) - 25 % bilatéral - Risque de récidive
• Echographie : - Localisation >3cm du mamelon - Masse hypoéchogène (généralement de plus petite taille que papillome central donc sans dilatation du canal) avec parfois des microlobulations ou des extensions intracanalaires : ! association avec Hyperplasie atypique et CCIS. - Aspect de masse intrakystique (papillome + dilatation canalaire minimale autour)
Forme particulière : Papillomatose juvénile
• Physiopathologie :
- Lésion proliférative de type papillaire touchant électivement la femme très jeune (<25 ans)
- ATCD familiaux de cancer du sein chez plus de 50%.
- Hyperplasie épithéliale canalaire floride localisée, généralement en périphérie dans les petits canaux sous-segmentaires, associant papillomes multiples, kystes, métaplasie cylindrique avec des zones d’hyperplasie épithéliale (+/- atypique).
- Aspect macroscopique « en gruyère »
• Clinique : - Masse unique palpable, ferme et mobile (// fibroadénome).
• Echographie :
- Formation bien ou mal définie, d’échostructure hétérogène et mixte associant une
composante solide et de multiples microkystes (prédominant à la périphérie de la masse)
Papillomatose juvenile : lésion hypoéchogène, à contours lobulés , présentant quelques microkystes.
! Confusion possible avec une lésion de mastopathie fibrokystique complexe
La pathologie galactophorique tumorale
• Les désordres prolifératifs épithéliaux sont à considérer comme un continuum incluant
l’hyperplasie canalaire (simple>floride ou papillaire> hyperplasie canalaire atypique), le carcinome canalaire in situ (CCIS) et le carcinome canalaire infiltrant (CCI).
• Ces anomalies se développent souvent au niveau de l’UTDL et de la jonction entre canalicule extra et intra-lobulaire.
• Rappel : canal normal = 2 couches de cellules uniformes et régulières : épithéliale interne et myo-épithéliale externe.
L’unité ducto lobulaire : Point de départ de la plupart des anomalies prolifératives
épithéliales et des cancers
Hyperplasie canalaire (ancienne épithéliose) simple
• Hyperplasie : prolifération des cellules épithéliales
• Les hyperplasies sont classées : - Quantitativement selon leur intensité : simple, modérée, floride - Qualitativement selon la présence d’atypie (cytologiques et/ou architecturales)
• Simple = pas d’atypie : pas de modification de la morphologie des cellules, conservation de la distinction entre les couches épithéliale et myoépithéliale. Peut être: - légère (3-4 couches/<5 couches): pas d’augmentation du risqué relative de cancer du sein - modérée (>5 couches) - floride/papillaire : très abondante (>10 couches) : la lumière est remplie et distendue, avec
possibilité de formations papillaires.
• Hyperplasie canalaire modérée et floride sont considérées comme un marqueur de risque de cancer du sein (environ x 2)
Hyperplasie canalaire atypique (HCA)
• Non seulement il existe une prolifération épithéliale, mais il s’y associe également des atypies cellulaires et/ou architecturales.
• Se développe généralement en “périphérie” au niveau de l’UTDL. • Si de localisation “centrale” , en général au sein d’une lésion préexistante (ex. volumineux
papillome)
• Selon les auteurs, l’HCA est considérée comme une lésion « frontière » ou précancéreuse • Risque plus élevé de cancer du sein associé (environ RR= 4-5)
• Critères anatomopathologiques : Cytologie de CCIS de bas grade mais – Critères qualitatifs insuffisants : Cytologie de CCIS mais critères architecturaux
insuffisants – Critères quantitatifs insuffisants : Cytologie et architecture de CCIS mais la quantité est
insuffisante (< 2-3 mm)
=> Le risque est de méconnaitre un cancer associé (CCIS ou CCI) lorsque l’HCA est diagnostiquée sur une biopsie!
Hyperplasie canalaire atypique (HCA)
• Le plus souvent asymptomatique, découverte à l’histologie sur biopsie réalisée pour une anomalie associée (bénigne ou maligne)
• Il n'y a pas de traduction échographique spécifique de l'HCA.
• La plupart des aspect échographiques décrits correspondent à ceux de la lésion sous jacente au sein de laquelle l’HCA se développe (lésions fibreuses de mastopathie complexe ou sur des foyers de microcalcifications, papillome…).
Hyperplasie canalaire atypique : prolifération éptihéliale, associée à des atypies cellulaires et architecturales
Hyperplasie canalaire atypique
HCA = Anomalies architecturales :
Micropapilles, ponts,
structures cribriformes
Carcinome canalaire in situ (CCIS) et carcinome canalaire invasif (CCI)
• Prolifération de cellules épithéliales tumorales, commençant généralement au niveau de la
jonction entre le canalicule et le lobule, puis s’étend le long du système galactophorique (distribution canalaire/ “en direction du mamelon”)
• +/- possibilité d’extension rétrograde au lobule “cancérisation lobulaire”
• Différents types histologiques/architecturaux: – plus fréquent = type « en comédon » (nécrose centrale) – Mais également : cribriforme, papillaire, mucineux…
• Continuum entre in situ et infiltrant :
– In situ : l’extension tumorale est limitée par la membrane basale
– Infiltrant : extension tumorale au delà de la membrane basale -> réaction stromale (parfois absente dans certains cancers à croissance très rapide)
Immunohistochimie : actine muscle lisse X 100 HES X 100
Carcinome canalaire in situ : Préservation de la couche myo-épithéliale autour des canaux
Carcinome canalaire in situ de haut grade HES X 200 : le canal est le siège d ’une prolifération de cellules à noyaux atypiques, centré par de la comédo-nécrose
Carcinome canalaire infiltrant HES X 25
Prolifération mal limitée
Carcinome canalaire in situ associé
Carcinome canalaire infiltrant HES X 200
Infiltration de glandes carcinomateuses sans couche
myoépithéliale
CCIS et CCI
Circonstances de découverte:
• CCIS : peut être cliniquement occulte
• CCI : écoulement mamelonaire, nodule ou masse palpable
• Découverte mammographique :
• micro-calcifications suspectes (liées à la nécrose) +/- surdensité focale.
• Mais pas toujours… Environ 10% sous la forme d’une masse sans microcalcifications (généralement les CCIS de bas grade et des sous-types histologiques autres que « en comédon ») => intérêt de l’échographie
CCIS et CCI
Echographie
• Microcalcifications parfois visibles à l’échographie : – multiple lésions punctiformes échogènes (trop petites pour avoir un cône d’ombre postérieur) – de localisation intra-ductale ou au sein d’une masse. – les calcifications malignes (hyperéchogènes au sein d’une masse hypoéchogène ) sont souvent
mieux vues que les calcifications liées à une pathologie bénigne (et sont souvent liées à un carcinome de haut grade)
• Epaississement irrégulier de la paroi du galactophore
• Plage ou masse suspecte :
– intra-parenchymateuse – Rechercher un rattachement canalaire : fortement suspect de malignité
Recouvrement des aspects échographiques du CCIS et du CCI, mais certaines caractéristiques
orientent plutôt vers :
• CCIS (type le plus fréquent « comédo-type ») :
– contours microlobulés
– modérément hypoéchogène
– PAS de pseudocapsule hyper-échogène
– transmission normale du faisceau US
• Carcinome Infiltrant : caractéristiques plus suspectes
– contours spiculés, mal définis,
– franchement hypo-échogène, échostructure hétérogène
– hyperéchogène péritumorale (à inclure dans la mesure totale de la lésion !), correspondant +/- à la réaction stromale
– atténuation postérieure du faisceau US
Carcinome intracanalaire in situ : Distension canalaire remplie d’un matériel hétérogène avec calcifications
Epaississement de la paroi
Carcinome canalaire in situ (x100) Prolifération épithéliale intracanalaire et microcalcifications
Dilatation marquée du canal
Carcinome canalaire in situ (x100): prolifération intra-canalaire ,
fibrose, calcifications,
et réaction inflammatoire péri-canalaire
Carcinome canalaire in situ. Masse plus ou moins circonscrite, faiblement hypoéchogène, parfois ponctuée de microcalcifications, associée à des zones microkystiques.
Carcinome canalaire infiltrant : masse hypoéchogène très absorbante avec duretés élevées en élastographie
• ! Présentations atypiques : exemples :
– On peut parfois rencontrer une lésion micropolykystique, expliquée par une distension de la portion lobulaire des unités ductulolobulaires
– CCIS de type hyper-sécrétoire : prolifération carcinomateuse intra-ductale micro-papillaire avec activité hypersécrétoire -> multiples dilatations canalaires et micro-kystes
– Masse solide d’aspect peu suspect et sans calcification : généralement les lésions de type histologique non « comédo-type »
• ex carcinome mucineux : substance colloïde/liquide épais au sein de laquelle “flottent” des amas carcinomateux : masse iso-échogène voire très hypo-échogène (pseudo-liquidienne) bien limitée
Forme atypique : Carcinome intra-canalaire in situ de type sécrétoire : Multiples ectasies galactophorique et kystes.
Conclusion
• Les pathologies galactophoriques sont d’origine inflammatoire, infectieuse ou tumorale.
• Une bonne connaissance du substratum histologique permet de mieux comprendre les images échographiques.
• Pathologie inflammatoire : continuum entre l’ectasie galactophorique, la galactophorite ectasiante/mastite péricanalaire et la mastite à plasmocytes.
• Mastite à plasmocytes et mastite granulomateuse sont deux entités proches ayant en commun la formation d’un granulome mais la topographie de l’atteinte initiale est différente:
- galactophorique pour la mastite à plasmocytes - lobulaire pour la mastite granulomateuse.
• Ne pas méconnaitre un cancer de type inflammatoire devant une mastite (à plasmocytes)
Conclusion
• Papillomes:
-Papillome solitaire/unique, plutôt central
- Papillomes multiples (papillomatose), plutôt périphériques : Risque relatif de cancer du sein augmenté (de 3 à 7x N)
• Les désordres prolifératifs épithéliaux se développent le plus souvent au niveau de l’UTDL et
de la jonction entre canalicule extra et intra-lobulaire.
• ! Aux présentations atypiques du cancer canalaire !
• Cependant, beaucoup d’images ne sont pas spécifiques, et les pathologies sont parfois intriquées : intérêts histologiques
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