Is there a clinical approach to colorectal
cancer?
Carlo GarufiOncologia Medica A Istituto Regina Elena, [email protected]
Roma, 23 novembre 2012
Approcci differenti
• Farmaceutici
• Molecolari
• Individuali
• Specialistici
• Multidisciplinari
• Da linee guida
• Clinico
Approccio Farmaceutico
• Il più Dannoso perché ritiene che un farmaco vada bene per tutti i pazienti
• Semplicistico (tutti i pazienti in I linea fanno il bevacizumab oppure tutti i pazienti k-ras wt fanno il cetuximab/panitumumab)
• Acritico perché non tiene conto che un paziente non è un bersaglio farmacologico
Approccio Molecolare
• Il più moderno: siamo nell’era della target therapy! Esempi: Imatinib, Erlotinib, Trastuzumab
• Stimolante: nuovi bersagli, nuove interazioni, nuove “pathway”
• Semplicistico: driver o passenger? • Deludente: il target sta anche nei tessuti
normali: vedi inibitori di tirosin chinasi e tossicità cardiaca o vascolare nefrologica
• Elitario: pochi pazienti ne beneficiano
Approccio Individuale (del medico)
• Home-made oncology: ognuno si fa la sua oncologia casalinga. Ciascuno adotta comportamenti originali frutto delle proprie convinzioni e non si relazione con il mondo esterno
• Disincronizzato: nella stessa divisione ogni oncologo difende le sue convinzioni (meglio FOLFOX o FOLFIRI?)
• Destabilizzante: il paziente avverte che ogni oncologo la pensa in un modo diverso
Approccio Specialistico
• Presuntuoso : paziente con metastasi epatiche. Il chirurgo opera sempre anche chi non dovrebbe,
il radiologo brucia o “frigge” tutte le lesioni, l’oncologo fa la chemioterapia a tutti fino alla fine
• Pericoloso: il paziente non riceve un trattamento potenzialmente curativo (la peritonectomia in casi selezionati)
• Non si fanno trial che confrontino specialità diverse: oggettivamente complicati, non sponsorizzati,
Approccio Multidisciplinare
• Ideale in molte circostanze: cancro del retto N+ (radiologo, gastroenterologo, chirurgo, radioterapista, oncologo, anatomopatologo, psicologo). E’ formativo.
• Difficile: non tutte le strutture se lo possono permettere, necessita di tempo e formazione, luoghi idonei, non è prevista dall’ordinamento sanitario, non è riconosciuta ufficialmente come valore aggiunto
• ATTENZIONE: talvolta deresponsabilizzante, una decisione democratica non sempre è la migliore decisione, la responsabilità di ognuno di noi è sempre soggettiva
Approccio Da “Linee Guida”
• Le Linee Guida:nascono per dare un “peso” a percorsi terapeutici basati sulla medicina di evidenza
• Chiarificatrici: Rendono chiari percorsi clinici sempre più complessi
• Accontentano tutti: di fatto le conoscenze sono talvolta così limitate e frammentarie da consentire più percorsi e sono simili alle nostre segnaletiche stradali
• Quello che non c’è sulle linee guida non va fatto?
POCHER SCHEDULE: ERBITUX + Chrono-IFLO
• ERBITUX: 400 mg/m2 day 1, then 250 mg/m2 weekly
• CPT-11: 130 mg/m2 day 1, 6-h sinusoidal infusion, peak at 13:00
• L-OHP: 20 mg/m2 from day 2 to day 5, 12-h sinusoidal infusion peak, at 16:00
• L-FA: 150 mg/m2 from day 2 to day 5, 12-h sinusoidal infusion peak, at 04:00
• 5-FU: 600 mg/m2 from day 2 to day 5, 12-h sinusoidal infusion peak, at 04:00
• NB: CPT-11, L-OHP, and 5-FU dose/day were reduced to 110, 15, and 550 mg/m2
due to toxicity after the first 17 patients
Chronomodulated delivery scheme(5day on/16day off or 4day on/10day off)
Time (clock hour)10:00 16:00 22:00 04:00 10:00
Fl o
wra
te (
ar b
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nits
)
5-FU(600-1100 mg/m²/d)
LV(300 mg/m²/d)
L-OHP(25 mg/m²/d)
10:00 13:00 16:00
Courses every 2 weeks
Garufi C et al. Br J Cancer 2010
Approccio Clinico • L’approccio clinico ottimale nel CRC, è il percorso ideale per quel singolo paziente
che sta di fronte a voi.
• E’ frutto della vostra esperienza, delle vostre conoscenze, di un sapere diffuso e condiviso della comunità scientifica (sapere oggettivo)
• E’ quello che si costruisce conoscendo il paziente, la sua storia personale, il suo contesto sociale, la sua anamnesi, il suo esame obiettivo (sapere soggettivo);
• è quel rapporto che si costruisce nella prima visita e fa si che il paziente si fida di voi ma che al tempo stesso vi responsabilizza in prima persona (contratto medico-paziente).
• Consente di stabilire la migliore cura per ogni singolo ammalato• E’ in contrasto con i trial clinici che rispondono a quesiti scientifici (A+B è >A ?),
con le case farmaceutiche (A va bene a tutti), con le target therapy (il tumore del paziente presenta il bersaglio molecolare “X” ed il farmaco A colpisce “X” ma non sappiamo se per quel paziente “X” è ininfluente o disattivato, quindi non sappiamo se vale la pena dare A)Con le linee guida (A segue B ma anche B segue A)
E’ quello che fa di voi semplicemente: un oncologo medico
E’ quello che fa di voi semplicemente: un oncologo medico
Rischio Aumentato !!!
• Età
• Sesso femminile
• Creatinina clearance
• RT
• Subocclusione intestinale
Finalità: Lungo sopravviventi !!!
• Metastasi epatiche
• Metastasi polmonari
• Metastasi linfonodali
• Metastasi peritoneali
POCHER: Example of patient spiral CT scan
A B C
D E F
Pretreatment
After 6 courses of Cetuximab + chrono-IFLO
• Patient had a two-step hepatectomy and is free of disease after 48 months of follow-up Garufi C, et al. Br J Cancer 2010
Consigli
• Il primo trattamento è quello più importante
• La prima visita è quella più importante
• Conoscete bene i farmaci (pochi ma buoni)
• Non cambiate strategie troppo velocemente
• Non giudicate troppo in fretta le progressioni nei pazienti asintomatici
• Confermate sempre le risposte prima di una decisione importante (chirurgia)
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