Download - Ira Final Neo Pedi 2015

INSUFICIENCIA RENAL NEONATAL

HUAYNATES NATIVIDAD, KATHERINE

Sarisol, C; Cordero, G: Función renal en el recien nacido. PRH, 2011

REGULAR LA COMPOSICION Y VOLUMEN DEL LEC.

ELIMINAR TOXINAS DEL ORGANISMO NITROGENADO

SECRETAR HORMONAS.

Introducción

• La insuficiencia renal se define como la rápida elevación en sangre de la concentración de:– Nitrogeno ureico (BUN)– Creatinina plasmatica

• Como resultado de una disminución en la tasa de filtración glomerular.

Definición

Ringer, S: Acute renal failure in the neonate: Neo Reviews 2010.

• Se ha reportado en 8 a 24% de los recién nacidos que ingresan a UCIN la presentan.

• Un tercio son prematuros– 60% con asfixia severa

• Factores genéticos– Polimorfismo del gen de la ECA– FNT-A– il-6, il-10

Epidemiología


Fisiopatología

Arteriola Aferente

Glomérulo Arteriola Eferente

Túbulo proximal

Filtración Glomerular

Flujo en la arteriola aferentePresión hidraulica transcapilarPresión osmótica coloidalPermeabilidad capilar glomerular


Función Renal: transición fetal- neonatal.

Presión arterial media baja

Flujo Sanguíneo renal

bajoElevada resistenc

ia vascular

renal

Superficie de

filtración disminui

daBajo Filtrado

Glomerular

Esta situación explica l a vulnerabilidad de la fx renal en los momentos inciales de transición entre la vida fetal y neonatal.

Mecanismo defensivos de la integridad del Filtrado glomerular en el periodo neonatal.

Vasoconstrictores

Vasodilatadores

Sistema R-A-A (A-II)Endoteli

naSN

Simpático

Peptido Natriuretico

AtrialProstaglandinasOxido NitricoNefropatía

VasomotoraOrtega, P; Sanahuja, M: Insuficiencia renal aguda en el periodo neonatal. Sociedad Española Pediatria. 2008

Presión de filtración intraglomerular adecuada“FILTRADO GLOMERULAR”

Nefropatía

Vasomotora

• Hipovolemia• Hipotension• Hipoxemia• Acidosis• Hipotermia• Acciones medicas

– Ventilación mecánica– IECAS– Inhibidores de prostaglandinas– Aminoglucosidos

Ortega, P; Sanahuja, M: Insuficiencia renal aguda en el periodo neonatal. Sociedad Española Pediatria. 2008

Alteración en la transición fetal neonatal a nivel renal

Perfusión renal

inadecuada y disminución del Filtrado Glomerular

Causas de IRA en neonatos


Causas de Insuficiencia renal aguda en neonatosDaño pre natal (uso materno) IECA

ARA IIAINES

Enfermedad Renal congénita Agenesia renalDisplasia /hipoplasia renalEnfermedad poliquistica renalSíndrome nefrótico congénito

Enfermedad renal post natal

• Tradicionalmente se clasifica de acuerdo al sitio del daño en:

Enfermedad Renal Post natal

Pre Renal (75 a 80%)

Renal (10 a 15%)

Post Renal (5%)

Fisiopatología

Pre Renal (75 a 80%)Hipovolemia

Hemorragía

Hipoxia/isquemiaDeshidratación

Poca ingestaPerdida gastrointestinalPerdida tercer espacio

Sd Transfusión gemeloHemorragia feto-maternaAccidentes del cordónHemorragia intraventricular

Sepsis Falla Cardiaca

Hipotensión/ hiperviscosidad

PCACoartación aorticaRinger, S: Acute renal failure in the neonate: Neo Reviews 2010.

FG: INADECUADO … CAPILAR GLOMERULAR NO SE ALCANZA LA PRESION SUFICIENTE.PARENQUIMA SANO, SIT REVERSIBLE AL RESTAURAR UN FLUJO G.

Fisiopatología

Renal (10 a 15%)

Necrosis Tubular

Medicamentos

VascularHipoxia/ isquemiaToxinas

AminoglucosidosMedios de contrasteInhibidores de la ECAEnferme

dad parenquima

Transitoria

Medicamentos maternos


Trombosis arteria / vena renal

AFECTACION ORGANICA

Fisiopatología

Pre Renal (75 a 80%)Post Renal (5%)

Congénito

Cálculos Candidiasis renalUreteral

UretraVejigaMasa pélvica

Sd Transfusión gemeloHemorragia feto-maternaAccidentes del cordónHemorragia intraventricular


Diagnostico

RIESGO DE DESARROLAR IRA

• Los que ya sabemos que tienen riñones patológicos por ecografías previas.

• Los que tienen riesgo de mala adaptación global- tienen riesgo de mala adaptación renal.

• Los gravemente enfermos y que padecen de HHHAA.

ELEMENTOS PARA EL DIAGNOSTICO PRECOZ

• Ritmo de diuresis

• Creatininemia

Diagnóstico:


DATOS DE LA ANAMNESIS

• Recopilacion de datos de periodo prenatal

• Situaciones neonatales pueden estar asociados con IRA

• Historia familiar

EXPLORACION CLINICA

• Creatininemia Plasmatica

• Otros parámetros

• Sedimento de orina

• Excrecion urinaria de sodio

• Osmolalidad urinaria

• Ecografia renal

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Diagnóstico:

• Peso, edema, PA, anomalías dismorficas , atresia anal, valorar pulsos periférico.


Edad gestacional Creatinina mg/dL

23 a 26 semanas 0.77 a 1.05 27 a 29 semanas 0.76 a 1.0230 a 32 semanas 0.70 a 0.8033 a 42 semanas 0.77 a 0.90

Valores de Creatinina


• Creatinina Sérica mayor a 1.5 mg/dL por 24 a 48 hrs, considerando función renal materna normal

• Incremento en la creatinina sérica 0.3mg/dL/dia o un incremento de 50% de su valor basal

• Falla En la disminución de la creatinina sérica por debajo del valor materno en los siguientes 5 a 7 dias de vida en RNT y 2 a 3 semanas en prematuros

Gasto urinario

Oligo- anuriaPrematuros <0.5 ml/kg/hrTermino <1 ml/kg/hrNo oliguricaGasto urinario normalPacientes con asfixiaMejor pronosticoEntre las moléculas actualmente en Estudio destacan NGAL, cistatina C,

osteopontina o kidney injury molecule-1 (KIM-1).

Melgosa Hijosa M, Fons Moreno J. Enfermedades renales más frecuentes en el periodo neonatal.Protoc diagn ter pediatr. 2014; 1: 207- 24

Los estudios ecográficos convencionales y mediante Doppler, incluyendo aorta, cava inferior y la vascularización renal, son de gran utilidad.

Parámetros Pre Renal IntrínsecaSodio Urinario < 20mEq/L >50mEq/LSodio urinario (m 32 sdg) <80 mEq/L >80mEq/LFeNa (M 32 sdg) < 2.5% >2.5%FeNA (29 a 32 sdg) < 6% >6%Indice de falla renal < 1 > 4IFR m 32 sdg < 1 > 8

Parámetros para diferenciar IRA

Tratamiento

RETIRAR O NO INCIAR FARMACOS

NEFROTOXICOS

MANTENER UNA HEMODINAMICA Y

PERFUSION ADECUADA

PAPEL DE LA DOPAMINA

ASEGURARSE DE QUE NO EXISTA

OBSTRUCCION URINARIA

CORREGIR HIPOXIA Y ACIDOSIS

HIPERCAPNICA

AMBIENTE RENOPROTECT

OR

PAPEL DE LA FUROSEMIDA

Tratamiento: A,B,C

.


LIQUIDOS

DISNATREMIA

EQUILIBRIO ACIDO-BASE

Tratamiento: Soporte Basico

ALTERACION DEL METABOLISMO DEL Ca, Mg, P

NUTRICION

AJUSTAR MEDICAMENTOS AL FILTRADO GLOMERULAR

ADMINISTRACION ERITROPOYETINA


• El uso de dopamina no parece mejorar el pronóstico; tampoco mejora el pronóstico el uso de furosemida si bien conseguir transformar una IRA oligúrica en normo- o poliúrica facilita mucho el manejo.

• Hay datos que apoyarían el efecto positivo de la teofilina precoz en la evolución de la función renal de los RN asfícticos. También hay estudios que analizan el efecto positivo del fenoldopam en pacientes con IRA y cirugía cardiaca o el efecto de la rasburicasa en pacientes con IRA e hiperuricemia. Ninguno es concluyente.

Melgosa Hijosa M, Fons Moreno J. Enfermedades renales más frecuentes en el periodo neonatal.Protoc diagn ter pediatr. 2014; 1: 207- 24

Tratamiento: Depuración extrarrenal

A) INDICACIONES.

I) Fracaso renal agudo oligúrico cuando las necesidades de nutrición y tratamiento médico óptimos requiere la eliminación de líquidos y electrolitos.

II) Sobrecarga de volumen con insuficiencia cardiaca congestiva, edema de pulmón o hipertensión grave que no responde a los diuréticos ni a las medidas conservadoras.

III) Hiperpotasemia con repercusión electrocardiográfica.

IV) Acidosis metabólica que no puede ser corregida de forma segura con aportes de bicarbonato sódico por riesgo de sobrecarga de sal o volumen.

V) Relativas: signos de uremia –alteración de la función miocárdicaanomalías calcio/fósforo.

Tratamiento: Dialisis peritoneal

Tratamiento:

P- RIFLE Creatinine Urine output

Risk eCCl decrease by 25% <0.5 mL/kg/hr for 8 hr

Injury eCCl decrease by 50% <0.5 mL/kg/hr for 16 hr

Failure eCCl decrease by 75% or eCCl <35 ml/min/1.73 m2

<0.3 mL/kg/hr for 24hr or anuric for 12 hours

Loss Persistent failure >4 wk

End stage Persistent failure > 3 months

Proposed by bellomo et al ; modified by ackan - arikan

AKIN criteria ( Mehta et al , 2007)

• Abrupt (within 48 h) reduction in kidney function currently defined as an absolute increase in serum creatinine of 0.3 mg/dL or more or

• A percentage increase in serum creatinine of 50% or more (1.5-fold from baseline) or

• A reduction in urine output (documented oliguria of < 0.5 mL/kg/h for >6 h)

KDIGO staging for AKI severity( Mehta et al 2007)

Creatinine Urine outputStage 1 1.5-1.9 times

baselineor≥0.3 mg/dL increase

<0.5 mL/kg/hr for 6 hr

Stage 2 2- 2.9 times baseline <0.5 mL/kg/hr for 12 hrStage 3 3 times baseline

or

Increase in serum creatinine to ≥4 mg/dLorInitiation of renal replacement therapy

< 0.3 mL/kg/h for 24 h

or

Anuria for ≥12 h