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Abordagem Inicial do Abordagem Inicial do Paciente CríticoPaciente Crítico
Fabiano NagelFabiano NagelMarço de 2013Março de 2013
Abordagem Inicial do Abordagem Inicial do Paciente CríticoPaciente Crítico
Fabiano NagelFabiano NagelMarço de 2013Março de 2013
Serviço de Medicina Intensiva
Programa de Residência em Medicina Intensiva
Linha do TempoLinha do Tempo
18211821 18961896 19291929 19461946 19541954 19561956 19671967 1960’s1960’s 19761976 19941994 20042004
LaennecLaennecAnasarca PulmonarAnasarca PulmonarRaios XRaios X““Iron Lung”Iron Lung”Fenn et alFenn et alTET com “cuff” e IPPVTET com “cuff” e IPPVForssman et alForssman et alAshbaugh et alAshbaugh et alUTIUTIECMOECMO““Consensus Consensus
Conference”Conference”Surviving SepsisSurviving Sepsis
CampaignCampaign
HojHojee
HojHojee
Medicina Intensiva AtualMedicina Intensiva AtualMedicina Intensiva AtualMedicina Intensiva Atual
O que fazer?O que fazer?
Avaliar responsividadeAvaliar responsividade
Avaliar ventilaçãoAvaliar ventilação
Avaliar perfusãoAvaliar perfusão
Sinais Vitais / Exame FísicoSinais Vitais / Exame Físico
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
Ação!Ação!
Indicações para Intubação TraquealIndicações para Intubação Traqueal
Alteração profunda da consciência
“Toilet” traqueobrônquico
Disfunção pulmonar ou multi-orgânica associada com insuficiência respiratória
(Sepse grave/Choque séptico, lesão anatômica do pulmão, alterações de gases sangüíneos, etc...)
Indicações para Intubação TraquealIndicações para Intubação Traqueal
• Freqüência respiratória > 35 movimentos por minFreqüência respiratória > 35 movimentos por min
• Capacidade vital < 15 ml/kg em adultos e 10 ml/kg em Capacidade vital < 15 ml/kg em adultos e 10 ml/kg em criançascrianças
• Incapacidade de gerar uma pressão inspiratória Incapacidade de gerar uma pressão inspiratória negativa menor de 20 mm Hgnegativa menor de 20 mm Hg
• PaO2 (pressão arterial de oxigênio) <70 mm HgPaO2 (pressão arterial de oxigênio) <70 mm Hg
• PaCO2 (pressão arterial de gás carbônico) ≤ 20 mmHgPaCO2 (pressão arterial de gás carbônico) ≤ 20 mmHg
• Gradiente A-a (Alveolar-arterial) > 350 mm Hg com Gradiente A-a (Alveolar-arterial) > 350 mm Hg com oxigênio a 100% oxigênio a 100%
• PaCO2 (pressão arterial de gás carbônico) > 55 m Hg PaCO2 (pressão arterial de gás carbônico) > 55 m Hg (exceto em retentores crônicos)(exceto em retentores crônicos)
DECISÃO MÉDICA!DECISÃO MÉDICA!
Indicações para Intubação TraquealIndicações para Intubação Traqueal
PROTOCOLO DE PROTOCOLO DE INTUBAÇÃO DE SEQÜÊNCIA RÁPIDAINTUBAÇÃO DE SEQÜÊNCIA RÁPIDA
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Pressão Arterial
• Pressão Arterial Sistólica (PAS)
• Pressão Arterial Diastólica (PAD)
• Pressão Arterial Média (PAM)
• PAM = PAD + 1/3 (PAS - PAD)• PAM = (2/3 x PAD) + (1/3 x PAS)
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Qual PAM?
FreqüênciaCardíaca
Pressão Atrial
Direita
ResistênciaVascularSistêmica
VolumeSistólico
PAM
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Qual PAM?
• Não existe valor ideal de PAM
• PAM é doença-dependente
• Choque Séptico: ≥ 65 mmHg
Intensive Care Med (2008) 34:17–60 Crit Care Med 2004, 32:1928-1948Crit Care Med 2005, 33:780-786
Surviving Sepsis Surviving Sepsis CampaignCampaign
Conhecimento abrangenteConhecimento abrangente
Aplicabilidade do ConhecimentoAplicabilidade do Conhecimento
Padronização das IntervençõesPadronização das Intervenções
Grupos de Intervenções - “BundlesGrupos de Intervenções - “Bundles””
Surviving Sepsis Campaign. Crit Care Med 2013 41(2): 580-637
Terapia Hemodinâmica
•Reposição Volêmica
•Metas a atingir
•Vasopressores
•Inotrópicos
•Terapia “supranormal”
Ressuscitação Inicial (6h)
– Pressão venosa central (PVC) 8–12 mm Hg*
– Pressão arterial média ≥ 65 mm Hg
– Débito urinário ≥0.5 mL.kg-1.hr-1
– Saturação venosa central (veia cava superior) ≥70%, ou venosa mista ≥65%
Se saturação-alvo venosa de O2 não é atingida: (2C)– considerar mais reposição de fluidos– transfusão de hemácias se necessário para hematócrito de ≥30% e/ou– dobutamina max 20 μg.kg−1.min−1
∗ Uma PVC maior, entre 12–15 mmHg está recomendada na presença de ventilação mecânica ou complacência ventricular diminuída pré-existente
Avaliação de Resposta
ScVO2
Rivers E. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377
Clearance de Lactato
Jones AE. JAMA 2010; 303(8): 739-746
Avaliação DinâmicaVeia Cava Inferior
QuickTime™ and aH.264 decompressor
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PVC?
• PVC não avalia bem pré-carga
• PVC não avalia bem responsividade a volume
• PVC não avalia bem mudança do volume de ejeção ou débito cardíaco
22
PVC não deve ser valorizada como parâmetro importante na avaliação
hemodinâmicaChest 2008;134(1):172-178
QuickTime™ and ampeg4 decompressor
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DiagnósticoObtenha culturas adequadas antes de iniciar antimicrobianos, desde que isso não atrase a administração dos mesmos. (1C)
Obtenha 2 ou mais hemoculturas (HMCs)
Uma ou mais HMCs devem ser percutâneas
Uma HMC de cada acesso vascular instalado >48 h
Culturas de outros sítios se pertinente
Realizar estudos de imagem prontamente para confirmar e amostrar eventual foco infeccioso (se isto for seguro)
Surviving Sepsis Campaign. Crit Care Med 2013 41(2): 580-637
Precocidade do Tratamento e sobrevivência
Crit Care Med 2006; 34:1589–1596
Sobrevida
Minutos
Terapia Antimicrobiana
•Precoce
•Cobertura adequada
•Reavaliação da terapia / Desescalonamento
•Cobertura de germes específicos
•Neutropenia febril
•Tempo adequado
Terapias Adjuntas
•Corticóide no Choque Séptico
Entusiasmo Inicial
JAMA, August 21, 2002—Vol 288, No. 7
N Engl J Med 2008;358:111-24
Terapias Adjuntas
•Corticóide no Choque Séptico
•Controle Glicêmico
Intensive insulin therapy in critically ill patients. NEJM 2001; 345:1359-67
p < 0,04 p= 0,01
Van den Berghe et al
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NICE-SUGAR
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N Engl J Med 2009;360:1283-97
Terapias Adjuntas
•Corticóide no Choque Séptico
•Controle Glicêmico
•Terapia de Substituição Renal
33
AKIN vs RIFLE
33Crit Care 2004;8:R204-12
Terapias Adjuntas
•Corticóide no Choque Séptico
•Controle Glicêmico
•Terapia de Substituição Renal
•Transfusão de Sangue
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Transfusão?
35
JAMA. 2002;288:1499-1507
36
Sem transfusão até Hb < 7
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N Engl J Med 1999;340:409-17
Terapias Adjuntas
•Corticóide no Choque Séptico
•Controle Glicêmico
•Terapia de Substituição Renal
•Transfusão de Sangue
•Sedação e Analgesia
•Profilaxias TVP/TEP e doença péptica
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