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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Perú, Decana de América)

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE II

Operador: Flores Gutierrez Handy Jonathan

Paciente: Solange Flores Gutierrez

Responsable de la asignatura: Mg. Carmen Quintana Del Solar

Tutor: CD. Luz Mautino Chang

Año: 4to

2011

N°HC: 20974Paciente: Solange Flores GutiérrezEdad: 11 años 3 mesesOperador: Handy Flores GutierrezFecha de ingreso: 08/07/11

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOSUNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOSFACULTAD DE ODONTOLOGÍAFACULTAD DE ODONTOLOGÍACLÍNICA INTEGRAL DEL NIÑOCLÍNICA INTEGRAL DEL NIÑO

HISTORIA CLINICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTEHISTORIA CLINICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE

EPICRISISEPICRISIS

Paciente de género femenino de 10 años y 8 meses que acudió a la clínica de la facultad de odontología de la universidad nacional mayor de san marcos en el año 2010 por odontalgia en pieza decidua. Al examen clínico se determino una ligera gingivitis asociada a placa bacteriana, lesión pulpar irreversible en pza. 55, lesiónes cariosa en pzas. 36, 65 y 85, remanentes coronarios pzas. 53 y 54.Se le realizo el tratamiento de fisioterapia y profilaxis, pulpotomía (pza. 55) rehabilitándola con una corona de acero, también se le realizó sellantes no invasivos (pzas. 16, 64, 26 y 46), exodoncia de pza. 53 y 54, restauraciónes con amalgama de plata pza. 85 y resina fotocurable pza. 36 y 65.

I. ANAMNESIS:

1. FILIACIÓN:

o Nombre del paciente: Solange Flores Gutiérrez

o Apelativo: Sola

o Fecha de Nacimiento: 14 de Marzo del 2000

o Lugar: Lima

o Edad: 11 años 3 meses

o N° de hermanos: 1

o Grado de instrucción: 6° de primaria

o Domicilio: Mártir Olaya #851

o Distrito: San Martín de Porres

EINA IIUNMSM


o Teléfono: 3427045

o Informante: Vilma Gutiérrez

o Parentesco: Madre


o En caso de urgencia llamar : Juan Flores (Padre)


2. MOTIVO DE CONSULTA:

o Relato del paciente: “Quiero que me enderecen los dientes”

o Relato del operador: Paciente de 11años y 3 meses de edad de género femenino

acude a consulta manifestando preocupación por tener los dientes en mal posición.

3. ANTECEDENTES DE SALUD

3.1- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Algún miembro de la familia sufrió ó sufre de

Cáncer ( - ) Asma ( - ) Alergias ( - ) HIV ( - ) Epilepsia ( - )

Otro: Hepatitis A Parentesco: Hermano

Hace cuanto tiempo? Hace 10 años

3.2-ANTECEDENTES PERSONALES:

TIPO DE PACIENTE: Niño

o POSTNATALES

Alimentación Materna: 0 a 6 meses

Mixta: 6 meses a 2 años

¿Usó edulcorantes? No, uso 1 cdta. de azúcar

o TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES:

Caries ( x ) Exodoncias ( x )

EINA IIUNMSM


Uso anestesia? Sí

Experiencia: Agradable ( x ) Desagradable ( - )

Motivo: Por presencia de lesiones cariosas

Usó Flúor gel hace 10 meses.

HÁBITOS:

o DE HIGIENE ORAL:

Se cepilla los dientes? Si ( x ) No ( - ) Cuántas veces al día ( 2 )

Usa pasta dental? Si ( x ) No ( - ) Hilo dental ( - )

Usa enjuagatorios? Si ( - ) No ( x )

Es supervisado al cepillarse Si ( - ) No ( x )

o NOCIVOS:

NR

TIPO DE PACIENTE: Conducta Psicosocial (UNMSM)

o DEL NIÑO:

Colaborador

o DE LOS PADRES:

Determinan límites

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EXÁMEN CLÍNICO GENERAL

1. ECTOSCOPÍA:

Peso: 38 kg Talla: 1.39 m Temperatura: 37°

Piel y anexos: - Tez trigueña, piel tersa, hidratada, sin alteraciones.

- Cabello negro, abundante, lacio y bien implantado.

- Tejido celular subcutáneo adecuadamente distribuido.

2. EXÁMEN CLÍNICO REGIONAL:

2.1 EXTRAORAL:

Cráneo : Mesocéfalo

Cara : Mesofacial

Perfil (A-P) : Convexo

Facies : Simétrico

Respiración : Nasal

ATM : Apertura Normal

EINA IIUNMSM


2.2 INTRAORAL:

o LABIOS: Color rosado claro, delgados, simétricos, medianamente deshidratados.

o CARRILLOS: Color rosado coral, resilentes, no presenta identaciones, carúnculas

permeables y sin lesiones aparentes.

o FRENILLOS: - Labial superior: Inserción media

- Labial inferior: Inserción media

o GINGIVA: Textura granular, sin sangrado.

o ENCÍA LIBRE: Coloración rosada.

o ENCÍA ADHERIDA: Presencia de manchas melánicas.

o PALADAR DURO: Color rosa coral, poco profundo, ovalado, rugas palatinas pronunciadas,

sin lesiones aparentes.

o PALADAR BLANDO: Color rosado amarillento, sin lesiones aparentes.

o OROFARINGE: Úvula centrada y simétrica, lecho amigdalino sin alteraciones

EINA IIUNMSM


o LENGUA: Ovalada, mediana, saburra en tercio medio y posterior, inserción media del

frenillo lingual.

o PISO DE BOCA: Carúnculas permeables, buena irrigación.

o SALIVA: Fluida y transparente.

2.3 DENTICION

o Diente 16: De tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color amarillento, presenta

sellante en fosas y fisuras, alineado correcto al arco dentario.

o Diente 55: De tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color blanco lechoso, presenta

material restaurador que se encuentra fracturado y de contornos oscuros. Dolor ligero al

agua fría y a la percusión vertical. No presenta movilidad.

o Diente 14: De tamaño mediano, de forma romboidal, de color blanco amarillento, con

fosas y fisuras profundas y retentivas. Alineado correcto al arco dentario. No presenta

movilidad.

o Diente 12: De tamaño pequeño, de forma cuadrangular, de color blanco amarillento.

Surcos palatinos profundos, Mancha blanca en borde incisal.

EINA IIUNMSM


o Diente 11: De tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color amarillento. Surcos

palatinos profundos, mancha blanca en borde incisal.

o Diente 21: De tamaño mediano, de forma cuadrangular, color amarillento. Surcos

palatinos profundos, mancha blanca en borde incisal.

o Diente 22: De tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color amarillento. Mancha

blanca en borde incisal.

o Diente 63: De tamaño mediano, de forma piramidal, de color blanco lechoso. Alineado

correcto al arco dentario. Presenta leve movilidad.


sellante en fosas y fisuras, surcos retentivos y pigmentados. Alineado correcto al arco

dentario. No presenta movilidad.


material restaurador nivel del tercio medio de la superficie ocluso palatino, surcos

retentivos y pigmentados. Alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad.


sellante a nivel de fosas y fisuras, alineado al arco dentario.


material restaurador a nivel oclusal. Alineado al arco dentario.


amplia restauración permanente a nivel de la superficie oclusal y tercio distal de la cara

vestibular que presenta bordes desbordantes e irregulares hay ligera pigmentación de

surcos vestibulares. Alineado al arco dentario. No presenta movilidad.

o Diente 74: De tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color blanco lechoso,

presentan restauración permanente a nivel de la superficie oclusal que presenta bordes

desbordantes e irregulares. Alineados al arco dentario. No presentan movilidad.

o Diente 73: De tamaño pequeño, de forma piramidal, de color blanco lechoso. Alineados

correctamente al arco dentario. Presentan moderada movilidad.

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o Dientes 32 y 42: De tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color amarillento. No se

encuentran alineadas de manera correcta al arco dentario.

o Dientes 31 y 41: De tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color amarillento.

Alineadas correctamente al arco dentario.

o Diente 84: obturación con amalgama a nivel oclusal

o Diente 85: De tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color blanco lechoso, Presenta

restauración permanente a nivel del tercio medio y distal de la superficie oclusal. Con

filtración, retención y pigmentación a nivel de surcos vestibulares Alineado al arco

dentario. No presenta movilidad.


sellante en fosas y fisuras,. Alineado al arco dentario.

ÍNDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO

Índice de Green y vermillon

Superior inferior

M (16)

I (11) M (26) M (36) I (31) M (46) Total I Total M promedio

1 1 1 1 0 1 1 4 0.83

RIESGO MODERADO

ODONTOGRAMA DE ENTRADA

DENTICION PERMANENTE

EINA IIUNMSM

s s

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28


DENTICIÓN DECIDUA

5 LESIONES CARIOSAS: RIESGO MODERADO

MANEJO DE CONDUCTA

Nombre del paciente: Solange flores gutierrez Edad: 11 años 3 meses

Nombre de la madre: vilma gutierrez

I. INFORMACIÓN CLÍNICA

Talla: 1.39 m F.R.: 20 x min

Pulso: 88 x min presión arterial:

110/80

EINA IIUNMSM

48 47 46 45 44 43 42 4I 31 32 33 34 35 36 37 38

R R

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75


Peso: 38 kg

Presenta alguna enfermedad: no

II. INFORMACIÓN DE LA CONDUCTA DEL PACIENTE

La niña durante la primera visita se muestra familiarizada, amigable, colaboradora, realiza y

responde preguntas.

III. CLASIFICACION DE LA CONDUCTA

a. Del niño:

Colaborador

Extrovertido

b. De los padres:

Determinan limites

IV. Técnicas de manejo de conducta utilizado en la clínica odontológica

1º Cita: Técnica Decir- Mostrar- Hacer

2º Cita: Técnica Decir- Mostrar- Hacer

3º Cita: Refuerzo positivo

¿Se modifico positivamente la conducta del niño? si

¿Requiere sedación consciente? No

Motivo:

La conducta que la niña presentaba siempre fue colaboradora, ahora se mantiene así, y se

ha consolidado la confianza paciente operador.

No se necesita sedación consciente pues el paciente colabora y no muestra miedo al

tratamiento odontológico.

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EXAMENES AUXILIARES

EXÁMENES RADIOGRAFICOS

N° HCl: 20974 Edad: 11 a 3 m fecha: 08/07/2011

Nombre del paciente: Solange flores gutierrez Nombre del operador: Handy Flores Gutierrez

Bite Wing:

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Pza. 64: reabsorción total de raíces.

Pza. 65: IRO a nivel oclusal compatible con material obturador, 2/3 de reabsorción radicular

Pza. 74: IRO a nivel oclusal compatible con material obturador, reabsorción casi total de raíces.

Pza. 75: imagen RL a nivel mesial compatible con caries, 2/3 de reabsorción radicular.

Conclusiones:

Pza. 64 remanente coronario

Pza. 75 caries a nivel mesial

Periapicales:

Pza. 55: IRO compatible con tratamiento pulpar, reabsorción casi completa de raíces.

Conclusiones:

Pza. 55 con reabsorción fisiológica radicular casi completa

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Panorámica fecha 10/05/2011

Cóndilos de forma y ubicación normal

Senos maxilares simétricos

Presenta dentición mixta con 9 dientes deciduos

Pza. 63 reabsorción de 1/3 apical de la raíz

Pza. 65 reabsorción radicular casi completa

Pza. 74 reabsorción radicular completa

Pza. 84 reabsorción radicular casi completa

Estadios de Nolla

Pza. 18: estadío 3

Pza. 17: estadío 6

Pza. 16: estadío 9

Pza. 15: estadío 8

Pza. 14: estadío 8

Pza. 13: estadío 7

EINA IIUNMSM


Pza. 12: estadío 10




Pza. 23: estadío 8

Pza. 24: estadío 8

Pza. 25: estadío 7

Pza. 26: estadío 9

Pza. 27: estadío 8

Pza. 28: estadío 4

Pza. 38: estadío 3

Pza. 37: estadío 7


Pza. 35: estadío 8

Pza. 34: estadío 8

Pza. 33: estadío 8

Pza. 32: estadío 9



Pza. 42: estadío 9

Pza. 43: estadío 8

Pza. 44: estadío 7

Pza. 45: estadío 8


Pza. 47: estadío 7

EINA IIUNMSM


Pza. 48: estadío 3

Interpretación y resumen

- Paciente de 11 años con dentición mixta

- Sin lesiones aparentes de tejidos óseo y blando.

- Remanentes coronarios 53 y 54 por erupción del diente 14.

- Con aparente falta de espacio para la erupción de dientes permanentes.

ANALISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICION MIXTA

Fecha de toma de impresiones: 05/06/2011

I. EN OCLUSIÓN (POR PLANOS)

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Plano vertical:- Over bite: 10 %

Plano sagital:- Over jet: 1 mm

Plano transversal:- Línea media: desviada a la izquierda

RELACIÓN MOLAR

Derecha: Izquierda:

- Clase I - Clase I- Escalón mesial - Escalón mesial

II. VISTA OCLUSAL

ARCO SUPERIOR

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Forma de arco: ovoidea Forma de paladar: mediano

Inserción de frenillos:

Labial: media Laterales: medio

Sin trastornos de desarrollo

Facetas de desgaste NRGiroversiones

Distoversion NRMesioversion 11, 21,22Palatoversion 12Vestibuloversion NRSupraversion NRInfraversion 14

Diastemas: No

Apiñamiento: si

ARCO INFERIOR

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Forma de arco: cuadrática Inserción de frenillo lingual: normal

Inserción de frenillos:

Labial: media Laterales: medio

Sin trastornos de desarrollo

Facetas de desgaste NRGiroversiones

Distoversion 32, 42Mesioversion NRLinguoversion NRVestibuloversion 32, 42Supraversion NRInfraversion NR

Diastemas: si

Apiñamiento: ligero en sector anterior

III. INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Paciente de 11 años de edad con relación molar derecha e izquierda clase I, ligera desviación de la línea media hacia la derecha. Presenta una arcada superior de forma ovoidea con mesioversion de la pzas. 11, 21,22 y palatoversion de la pza. 12 y un apiñamiento moderado en el sector anterior.

También presenta una arcada inferior de forma cuadrática, distovestibuloversion de la pza. 32 y 42 con ligero apiñamiento en el sector anterior.

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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO

VISTA FRONTAL

Línea media:

Simétrica

Cinco anchos oculares:

Proporcionados

Sin marcada discrepancia

Tres tercios:

asimétricos

Tercio medio ligeramente mayor

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Análisis de perfil

Tres tercios:

Simétricos

Proporcionados

Dos tercios inferiores

Proporcionados

Tercio inferior ligeramente mayor

Tercio inferior

Tercio inferior

EINA IIUNMSM


Proporcionado


El paciente presenta una línea media conservada y muestra simetría entre ambos lados de la

cara, sus cinco anchos oculares no muestran mayor discrepancia, con respecto a sus tres

tercios en una vista frontal el tercio medio se muestra un poco mayor. En una análisis de perfil

notamos sus tres tercios y sus dos tercios proporcionados notándose ligeramente el tercio

inferior de mayor tamaño.

ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL

FOTOGRAFIA EN OCLUSION

Se puede observar que la gingiva tiene manchas melanicas, una inserción media de frenillos

labiales y laterales. Con respecto a los tejidos duros podemos observar distoversion de pza. 11,

22, 32 y 42 en general las piezas dentarias observadas presentan forma y tamaño adecuado.

Se observa mordida cruzada de la pieza 12

EINA IIUNMSM


Fotografía de arco superior


Se puede observar un arco dentario de forma ovoidea de color rosado coral, bien hidratado.

Se puede observar la pza. 16 con sellante en fosas y fisuras, pza. 12 en palatoversion, pza. 11

mesioversion, pza. 21 mesioversion, pza. 22 mesioversion, pza. 65 con restauración oclusal,

pza. 26 con sellante.

Fotografía de arco inferior


Se observa un arco inferior de forma cuadrática con inserción de frenillo lingual medio, con

respecto a los tejidos duros se observa la pza. 36 con resina a nivel oclusal, pza. 46 con sellante

de fosas y fisuras, pzas. 74, 75, 84, 85 con amalgama de plata

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FICHA DIETÈTICA

ALIMENTO HORA 1° DÍA 2° DÍA 3° DÍA 4° Día

DESAYUNO

7:20 Leche + 2

cucharaditas

de azúcar

pan con

mantequilla

avena + 2

cucharaditas

de azúcar

pan con palta

avena + 2

cucharaditas

de azúcar

pan con

tamal

avena + 2

cucharaditas

de azúcar

pan con

mermelada

EXTRAS

10:00 Galletas, pan

con huevo

Mazamorra de

níspero

Ensalada de

fruta

Fruta

ALMUERZO

14:00 Tallarín verde

y pollo frito

Causa con

arroz

Estofado de

carne

Tallarín verde

con pollo frito

EXTRAS 16:00 Manzana Cua-cua Ensalada de

fruta

Chizito

CENA

19:00 Arroz con

huevo

avena + 2

cucharaditas

de azúcar

pan con

jamonada

Estofado de

carne

Tallarín verde

con pollo frito

EXTRAS

20:00 Pan con huevo Ensalada de

fruta

Papitas fritas

galletas

Fruta

galleta

Consumo por día 2 4 2 3

TOTAL = 11 14 : 4 = 3.5 RIESGO MODERADO

FECHA DE ENTREGA : 08/07/11

FECHA DE DEVOLUCIÒN : 11/07/11

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H. Cl: 20974 Ficha dietética Nº: 01

Paciente: Solange flores gutierrez Edad: 11 años 3 meses

Operador : Handy Flores Gutierrez Código: 08050045Tutor: dra. Mautino Fecha : 08/07/11


UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

CONSEJO DIETÉTICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios de la niña Solange Flores Gutierrez, sugerimos

incrementar el consumo de: productos lácteos, frutas y verduras disminuir el consumo de :

gasolinas (galletas, chizitos), mermelada, reemplazándolos por: frutas, verduras, productos

lácteos y jugos sin azúcar e incrementar el consumo de liquidos con bajo contenido de azucar

con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niña.

VºBº DOC : __________________ FIRMA OPERADOR _________________________

EINA IIUNMSM

H Cl : 20974

Pac: Solange flores gutierrez

Operador : Handy Flores G.

Fecha : 11 /07/2011


RIESGO ESTOMATOLOGICO

I. Índice de higiene oral simplificado

Índice de Green y vermillon

Superior inferior

M (16) I (11) M (26) M (36) I (31) M (46) Total I Total M promedio

1 1 1 1 0 1 1 4 0.83

RIESGO MODERADO

II. Dieta

Promedio de exposiciones =

RIESGO MODERADO

III. Actividad de caries

Numero de lesiones cariosas= 5

RIESGO MODERADO

IV. Riesgo estomatológico: MODERADO

EINA IIUNMSM

3.5


DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

a.a. Sin aparente enfermedad sistémicaSin aparente enfermedad sistémica

b.b. Riesgo estomatológico moderadoRiesgo estomatológico moderado

c.c. Tejidos blandos: gingivitis marginal leve asociada a placa bacterianaTejidos blandos: gingivitis marginal leve asociada a placa bacteriana

d.d. Tejidos duros: Tejidos duros:

i.i. Remanente coronario: pza. 64,Remanente coronario: pza. 64,

ii.ii. Manchas blancas en borde incisal (presunta hipomineralizacion delManchas blancas en borde incisal (presunta hipomineralizacion del

esmalte): pzas. 11 y 21 esmalte): pzas. 11 y 21

iii.iii. Fosas y fisuras susceptibles a caries: pzas. 14, 12, 11 y 21Fosas y fisuras susceptibles a caries: pzas. 14, 12, 11 y 21

iv.iv. Caries dentalCaries dental

1.1. Irreversible:Irreversible:

a.a. Incipiente: pza. 64, 65Incipiente: pza. 64, 65

b.b. Caries recidivante Moderada: 85, 75Caries recidivante Moderada: 85, 75

e.e. d/c maloclusion clase I con apiñamiento dentario anteriord/c maloclusion clase I con apiñamiento dentario anterior

EINA IIUNMSM


PLAN DE TRATAMIENTOPLAN DE TRATAMIENTO

1.1. ACONDICIONAMIENTO:ACONDICIONAMIENTO:

- Exodoncia de remanentes coronarios: Pza. 64- Exodoncia de remanentes coronarios: Pza. 64

2.2. EDUCATIVO-PREVENTIVAS: EDUCATIVO-PREVENTIVAS:

- Educativo - Educativo * Asesoramiento dietético * Asesoramiento dietético

* Control de placa bacteriana e índice de higiene oral. * Control de placa bacteriana e índice de higiene oral.

* Fisioterapia * Fisioterapia

- Dosis de ataque: Remineralización con barniz de flúor (11, 21) - Dosis de ataque: Remineralización con barniz de flúor (11, 21) 1 vez cada semana por 1 vez cada semana por

1 mes.1 mes.

- Sellantes no invasivos: pzas. - Sellantes no invasivos: pzas. 14, 12, 11 y 2114, 12, 11 y 21

- - Sellantes invasivos: pza. 64 y 65Sellantes invasivos: pza. 64 y 65

3.3. CURATIVA:CURATIVA:

- Restauración con amalgama - Restauración con amalgama Pza 85 y 75Pza 85 y 75

4.4. ORTODONCIA:ORTODONCIA:

-- Interconsulta con la especialidad.Interconsulta con la especialidad.

EINA IIUNMSM


CRONOGRAMA DE CITASCRONOGRAMA DE CITAS

1° cita: IHO, fisioterapia, profilaxis, sellantes no invasivos: pzas. 1° cita: IHO, fisioterapia, profilaxis, sellantes no invasivos: pzas. 11, 12, 14 11, 12, 14

2° cita: 2° cita: Dosis de ataque: Remineralización con barniz de flúor 11, 21,Dosis de ataque: Remineralización con barniz de flúor 11, 21, sellante 21, exodoncia sellante 21, exodoncia simple: pza. 64simple: pza. 64

3° cita: IHO, 3° cita: IHO, sellantes invasivos: pza. 64 y 65, dosis de ataque ( pzas.11, 21)sellantes invasivos: pza. 64 y 65, dosis de ataque ( pzas.11, 21)

4° cita: Restauración con amalgama 4° cita: Restauración con amalgama Pza 85, dosis de ataque ( pzas.11, 21)Pza 85, dosis de ataque ( pzas.11, 21)

5º cita: dosis de ataque (11, 21), restauración con amalgama ( pza.75)5º cita: dosis de ataque (11, 21), restauración con amalgama ( pza.75)

EINA IIUNMSM