Geriatrik Travma Hastasına Yaklaşım
Doç. Dr. Gürkan ERSOYDEÜTF,
Acil Tıp Anabilim Dalı
Kaynaklar
• Emerg Med Clin N Am, 25(2007);837-860.• Geriatric Trauma.
• Advanced Trauma Life Support.• Trauma in the Elderly.
• The Clinical Practice of Emergency Med.• Geriatric Considerations
• Sunumlar:• Dr. Sedat Bey,• Dr. Neşe Hanım
Sunu Planı
• Genel bilgiler• Kim yaşlı ?
• Yaşlılarda travma mekanizmaları• Yaşlılarda özel travmalar• Tedavi• Sonuç, özet…
İki Vaka
• Eski acil• Geriatrik travma,• Kooperabl, 120/70, Nb: 120• Exitus, parasentez?• Exitus… hata(lar) nerede?
• Sunum sonunda…
• Annem Agora• Döner kapı (hızlı)• Omuz başı frx.
Kör müsün be adam ...
Bazı Gerçekler
• Tıbbi gelişmeler ... • Ömür uzuyor, yaşlı popülasyon ↑
• Antibiotik, insülin, tanı tedavi, • İyi beslenme,• Gelişmiş acil servis ve yoğun bakımlar
• Yaşla değişen fizyoloji• Fizyolojik rezervler azalıyor• Kompanzasyon sınırları daha kolay aşılıyor
Kim Yaşlı (Geriatrik)?
• Yaş>65• Yaş: 65-80: “genç-yaşlı” (young-old)• Yaş: >80 : “yaşlı-yaşlı” (old-old)
• 80 yaş üstü mortalite ciddi.
Bazı İstatistikler-I
• Amerika:• 1985: %12• 2030: % 22
• En çok artan: 80 yaş,
Bazı İstatistikler-III
• Popülasyonun % 12,• Sağlık bütçesinin % 40, • Acil başvurularının: % 20,
• Travma V. ölüm nedeni,• Travmalı hastaların % 20 (geriatrik),• Ölümcül travmaların % 25
Değişiklikler
• Maximum kapasite;• Yaş 30
• Sonra lineer azalma...• Rezerv azalınca:
• Daha erken,• Daha basit bir nedenle,• Daha şiddetli
Unutmayalım
• Klasik semptomlar (olmayabilir) yokturrrrrr...• Yaşlılar sorunlu:
• Önündeki merdiven,• Tanı koymak zor, daha çok zaman,• Tek tanı ile yetinmeyelim..• Malnütrisyon:
• Yanlız, alamaz, yiyemez
Geriatrik Travma Hastası
• Daha sık hospitalizasyon.• Daha uzun süre hastanede kalır;
• Acilde,• Yoğun bakımda
• Daha sık komplikasyon• Giderler daha yüksek,• Mortalite daha yüksek
Yaşlılarda Travma Mekanizmaları
• Yaşlılarda en sık• Düşmeler• Motorlu taşıt kazaları• Yanık• Saldırı, tecavüz
• Düşmeler• Zemin düşmeleri en sık (ground-level falls)
Yaşlılar Neden Sık Düşer?• Akut/kronik hastalıklar,• Kullandığı ilaçlar (herbal ilaçlar-aktar),• Sensasyon ve propiosepsiyon duyusu↓• Görme yetisi↓ (katarakt, gözlük, glokom),• Dengeli yürüyebilme yetisi,• Nöromüsküler bozukluklar,• Kas güçsüzlüğü,• Reflekslerde yavaşlama,• Dejenaratif eklem hastalıkları,• Demans
Yaşlıların Motorlu Taşıt Kazaları• Kaza daha sık;
• Gündüz vakti• İyi hava koşullarında• Kavşaklarda• Eve yakın mesafede
• Yaşlı kişinin yol ve trafiği görmesi zor• Kör müsün be adam?• Periferik görmede azalma• İleri derecede kifoz• İşitme azalması (korna sesi duymaz)
Tedavi
Hastane Öncesi Değerlendirme
• Travma bakımı aynı • A, B, C, D, E• Primer bakı• Sekonder bakı
• O2, İV, monitör, sıvı.
Hastane Öncesi Değerlendirme
• Hava yolu• Takma diş kontrolu, çıkar,• Yutabilir (aspirasyon?)
• Mental durum değişikliği;• Yaşlılığa ve demansa bağlama,• Hipoksi ve şok;
• Mental durum değişikliği,
Hastane Öncesi Değerlendirme
• Uzamış saha stabilizasyondan kaçınalım• İlk bakı sonrası transport
• Kırık stabilizasyonu• Yolda,
• Kayıt: • Yolda…
• Hipotermi kaçınalım!
Acil Serviste Tedavi
Acil Serviste Tedavi Prensipleri
• ATLS (Advnced Trauma Life Support) geçerli,• Hasta unstabil ise:
• Agresif resüsitasyon,• Hasta stabil ise:
• Genel kurallar• Vitaller önemli ama güvenme…
• Yakından ve sıkı takip,• Klasik yaklaşım:
• Monitör, damar yolu, O2
Geriatrik Travmada Tedavi
• Tedavi Prensipleri;• Agresif resüsitasyon,• Radyolojik yöntem endikasyon,• Erken monitorizasyon ve gerekiyorsa
• Operasyon ve/veya• Yoğun bakım
Yaşlılarda Sıvı Tedavisi
• Volüm yüklenmesi: • Aman dikkat,
• Ne kadar sıvı verelim?• Net görüş yok ...
• 1-2 L kristaloid hızlı
Resüsitasyon
• Hangi sıvı ile?• Ringer laktat?• İzotonik?• Kolloid?
• Unstabil hastada erken kan transfüzyonu
• Masif sıvı vereceksek?
Ringer Laktat?
• Ca++ sitratı bağlar;• Transfüzyon sırasında pıhtılaşma
İzotonik?
• Hipokloremik metabolik asidoz!
Kolloid?
• Üstünlüğü;• £, $
“Laktat” ve “Baz Defisiti”
• Travma hastası acilde >45 dk; • Öneriliyor,
• Aman dikkat;• Baz defisiti: < -6,• Laktat>2.4 mmol
Geriatrik Travmada Hava Yolu
• Havayolu açık olsun,• Nazofaringeal airway,• Orofaringeal airway,
• Diş protez? • Kırık diş?
• Erken entübe edelim;• Şok belirtileri (+),• Şuur bulanık,• Ciddi göğüs travması
Geriatrik Hastada Havayolu
• Hiper-extansiyon yapamayız (işimiz zor);• Kifoz kaybolmuş,• Spondilolizis,• Artrit,• Spinal kanalda daralma vs…
• Microstomia varsa?• Sistemik skleroz,• Articulatio temporamandibularis artriti
Geriatrik Hastada Solunum
• Genel osteoporoz:• Kaburga kırıkları,• Sternum kırığı,• Akciğer kontüzyonu
• Solunum kas zaafiyeti:• Solunum kapasitesini % 50,
• Yaşa bağlı değişiklikler mortaliteyi,• Vital kapasite, fonksiyonel rezidüel kapasite
Geriatrik Hastada Dolaşım
• Hasta normotansif? Aman dikkat…• İlk anda hipertansiyon beklenir,• Kullandığı antihipertansifler vs.• Şokta olabilir…
• Bizim vaka
• Şok’un ilk belirtisi nedir?• Taşikardi olmayabilir;
• β bloker, Ca++ kanal blokeri
Geriatrik Hastada Dolaşım
• Kanama ekarte edelim• External (görünür),• İnternal (CT; USG; DPL vs.)
Disability ve Exposure
• Hipotermi ve bası yarasına yatkın;• Beslenme bozukluğu,• Geriatrik abuse,
• Hipotermi;• Koagübilite, şok derinleşir,• Termal ısıtıcı, serumlar ısıt• Rektal derece
• Travma tahtasından süratle ayıralım,
Disability ve Exposure-II
• GKS<8, aman dikkat,• Pupilla muayenesi:
• Glokom,• Geçirilmiş katarakt ameliyatı,• Atropin damlatılmış?• İlaçlar (morfin vs.)
Tanıda Radyoloji’nin Yeri
• Akciğer grafisi,• Pelvis grafisi,• Vücut tomografisi,• Beyin tomografisi,
Akciğer Grafisi
• Rutin gibi,• Ciddi tanıları ortaya koyar;
• Tansiyon pnömotoraks,• Kaburga kırıkları
• %50 atlar
Tansiyon Pnömotoraks
Tansiyon Pnömotoraks
Masif Hemotoraks
Pelvis Grafisi
• Rutin gibi• Çalışmamızda?
Pelvis Grafisi• Ne aramalıyız:
• Halkaların simetrisi• Simfizde ayrılma• Kalça eklemi• Kırık varsa 6 ünite
kan
Çalışmamız
Vücut Tomografisi• Sık kullanım öneriliyor
• (Endikasyon geniş tutalım)• Değerlendirebiliyoruz;
• Aort, • Kalp, • Akciğer parenkim, • Solid organlar, • Göğüs duvarı, • Pelvis, • Omurga vs.
Beyin Tomografisi
• Kafa travması ciddi sorun• CT daha sık kullanalım,
Özel Başlıklar
Kafa Travması
• Travma sonucu kafa içi kanama sık• Beyin atrofiye oluyor,• Ateroskleroz• Dura beyin arası alan, subdural kanama…• Kullanılan ilaçlar:
• Aspirin, clopidogrel, kumadin vs.• Antikoagülanlar mortaliteyi,
• İntraserebral kanama (+)• Antikoagülan kes
Yaşlılarda Kafa Travması
• En sık subdural hematom,• Beyin atrofisi• Köprü venleri gergin, frajil,• Minör travmalı ile bile ...
• Minör travma+silik klinik bulgular;• Dikkat…“Subdural Hematom?”
Düşmeler
• En sık kaza ve ölüm nedeni,• % 30 düşer,• Düşenlerin:
• % 15-25 tedavi gerektirir,• % 5 yatar ve kırık vardır
Neden Düşer ?• Vertigo
• Periferik nöropati,• Servikal artroz,• Labirent patolojileri,
• Reflexler zayıflamış,• Kas zaafiyeti,• Eklem artrozları,• Hareket kısıtlılıkları (ayağını kaldırma),
Neden Düşer-II• Yaşlılığa bağlı değişiklikler;
• Katarakt,• Glokom,• Diabetik retinopati,• Miyopi, hipermetropi
• Akut/kronik hastalıklar;• Parkinsonizm,• Senil demans,• Hipo-hipertansiyon
• İlaçlar (hipotansiyon vs.)
Düşme Nedeni Tuzaklar
• Evde;• Halı, kilim,
• Kayar, kaydırır• Merdivenler,• Küçük hayvanlar,• Geniş ayakkabılar,• Eşikler
Düşme, Nasıl Engellenir?
• Tekrar düşeceğim korkusu:• Depresyon,• İçine kapanma
• Tuzakları ortadan kaldırma,• İlaçlar,• Sosyal destek,
Yaşlılarda Göğüs Travması
• Akciğer rezervi↓• Mevcut akciğer hastalıkları,• Toraks kaslarında güçsüzlük,• Kot, sternum fraktürleri daha sık
• Osteoporoz & toraks rijiditesi• Toraks kafesinin kompliansı düşük
• Mekanik ventilasyona daha sık gereksinim• Pulse oksimetre ve arteryel kan gazı daha sık
Kaburga Kırıkları
• Yaşlılarda küçük travmada bile olur,• Her bir kaburga frx.;
• Mortalite : %20,• Pnömoni riski : %27,• Karaciğer, dalak yaralanması riski,
• Önemli ve anlamlı:• Ciddi analjezi,• Monitorizasyon
Yelken Göğüs
Yaşlılarda Abdominal Travma
• Mortalite IV kat fazla,• Muayene daha az güvenilir,
• Peritoneal irritasyon bulgularını ve ağrıyı lokalize etmeleri yetersiz
• DPL ... • Yaşlıların geçirilmiş operasyonları,
• “CT, USG” kullanımı daha sık…
Kas-İskelet Sistemi Travması
• Spinal travmanın en sık nedeni; • Düşmeler
• Düz grafileri değerlendirmek zor,• CT
• İmmobilizasyon; • Medikal komplikasyonlar
Kas-İskelet Sistemi Travması
• Kalça Kırıkları• Önemli mortalite nedeni• Kırık sonrası bir yıllık mortalite:
• % 13-30
Major Travma
• Yaşlılarda V. ölüm nedeni,• Travmaların % 20’si,• Travma sonrası:
• Tanı zor,• Hastane, yoğun bakım uzun yatış,• Rehabilitasyon
Major Travma-II
• Ölüm nedeni:• Mutipl organ yetersizliği,• Sepsis
• Beklenen bulgular:• Hipotermi,• Miyokard hasarı,• Pulmoner komplikasyonlar
• Kifoz, rezerv,
Major Travma-III
• Kafa travması• Atrofi: subdural hematom,• Ateroskleroz
• Klinik:• Baş ağrısı,• Lateralizan bulgu,• Şuur bulanıklığı,• Nöbet vs.
Taburcu Ettikten Sonra
• Gece 02:00’ de taburcu? • Kim bakacak?• Maddi durumu?• Evinin özellikleri (soba vs?)• Bakıcısı?
İki Vaka, Hata Nerede?
En Önemli Mesaj…
• Bulgular silik, güvenmeyelim,• Daha obsesif olalım,• Empati,
• Onlar bizim gibi değil• Daha az duyuyor,• Daha çok soruyor ve konuşuyor,• Daha yavaş hareket ediyor
Ama, bizde yaşlanacağız…
Çok Teşekkür Ederim
Top Related