7/24/2019 Form Askep Klg-klpk_new Logo_27 Mei Rev.
1/8
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGAFasilitas Yankes No. Register 634530Nama Perawat yangmengkaji
Avant, Gana an Ari! "anggalPengkajian
##$##$%0#5
1. DATA KELUARGANama &e'ala &el(arga "n. A )a*asa se*ari$
*ari)a*asa +awa
Alamat R(ma* "el' -esan "(ma'el +arak yankesterekat
Agama (k( /slam +awa Alat "rans'ortasi e'ea motor
DATA ANGGOTA KELUARGANo
Nama (1gn &&
2m(r
+& (k( Peniikan
"erak*ir
Pekerjaan aat
/ni
tat(s Gii"), )),
)/
""7"-, N,
, P
tat(s/m(nisasi
-asar
Alat)ant(8
Protesa"n.A (ami 50t* 9 +awa P Petani ") : #;0 )) :
;0
Ny. /stri 4i alam r(ma* tera'at 3 genteng ka=a (nt(k
'en=a*ayaan i r(ma*
al(ran )(ang 9im1a* :
)aik 8)""p+&(rang>sam'a* an lim1a* R(ma* "angga i1(ang seja(* 600
meter ari r(ma*
(m1er Air )ersi* : Se#at8"iak e*at>
s(m1er air 1ersi* ari s(m(r+am1an emen(*i yarat :
Ya+"iak>aa # kamar mani 1ersat( engan ?@ 1erjenis kloset
jongkok
"em'at am'a*: Ya8"iak> sam'a* i1(ang ke tem'at sam'a*, jika sam'a* 'en(*langs(ng i1akar
Rasio 9(as )ang(nan R(ma* engan +(mla* Anggota&el(arga i1eri asi
ekskl(si!..................................................................................................................
jika aa 1alita, enim1ang 1alita tia' 1ln :
Ya8 "iak> iaakan 'osyan( tia' 1(lansekali ...................................................................................................................
engg(nakan air 1ersi* (nt(k makan min(m:Ya8 "iak> s(m1er air 1ersi* ari s(m(r, kem(ian
imasak...................................................................................................................
engg(nakan air 1ersi* (nt(k ke1ersi*an iri:Ya8 "iak>mengg(nakan air s(m(r (nt(k
mani ................................................................................................
..................en=(=i tangan engan air 1ersi* sa1(n :
Ya8 "iak> 'engg(naan sa1(n saat =(=i tangan mam'(mem1(n(*k(man..................................................................................................................
elak(kan 'em1(angan sam'a* 'aa tem'atnya :
Ya8 "iak> sam'a* i1(ang 'aatem'atnya...................................................................................................................
enjaga lingk(ngan r(ma* tam'ak 1ersi* :Ya8 "iak> r(ma* yang 1ersi* =erminan *i(' 1esi* an
se*at..................................................................................................................
engkons(msi la(k an 'a(k tia' *ari :Ya8 "iak> agar ke1(t(*an n(trisi ter'en(*i wala('(n makanan
seer*ana...................................................................................................................
engg(nakan jam1an se*at :Ya8 "iak> se1agai 1ent(k =inta ter*aa' lingk(ngan
se*at..................................................................................................................
em1erantas jentik i r(ma* sekali semingg( :
Ya8 "iak> meng(rangi 'enye1aran 'enyakit-)-..................................................................................................................
akan 1(a* an say(r setia' *ari : Ya8 Ti$a> 1(a* iangga'*anya !ormalitas, se*ingga jarangikons(msi........................................................
7/24/2019 Form Askep Klg-klpk_new Logo_27 Mei Rev.
2/8
elak(kan aktivitas Bsik setia' *ari : Ya8 Ti$a> klien merasamalas jika 1eraktiBtas Bsik 1erle1i* karena =e'atlela*.....................................................
"iak merokok i alam r(ma* : Ya8 Ti$a> rokok iangga'ke1(t(*an se*ari$*ari an *ar(si'en(*i............................................................
-. KEAPUAN KELUARGA ELAKUKAN TUGAS PEELI,ARAAN KESE,ATAN ANGGOTA KELUARGA
# Aaka* 'er*atian kel(arga ke'aa anggotanya yang menerita sakit:Aa "iak karena ................................................% A'aka* kel(arga mengeta*(i masala* kese*atan yang ialami anggota alam kel(arganya :Ya "iak
3 A'aka* kel(arga mengeta*(i 'enye1a1 masala* kese*atan yang ialami anggota alam kel(arganya:Ya "iak
4 A'aka* kel(arga mengeta*(i tana an gejala masala* kese*atan yang ialami anggota alam kel(arganya : Ya "iak
5 A'aka* kel(arga mengeta*(i aki1at masala* kese*atan yang ialami anggota alam kel(arganya 1ila tiak io1ati8irawat :
Ya "iak
6 Paa sia'a kel(arga 1iasa menggali in!ormasi tentang masala* kese*atan yang ialami anggota kel(arganya:&el(arga "etangga
&aer "enaga kese*atan, yait(.................
; &eyakinan kel(arga tentang masala* kese*atan yang ialami anggota kel(arganya:"iak 'erl( itangani karena akan
sem1(* seniri 1iasanya
Perl( 1ero1at ke !asilitas yankes "iak ter'ikir3 etik
Peremi#a%
Pola )A& E8*r,vol ..ml8*r
emat(ri Poli(ria
lig(ria -is(ria
/nkontinensia Retensi
Nyeri saat )A&
&emam'(an)A& : aniri8 )ant(se1agian8tergant(ng>
Alat 1ant(: "iak8Ya>
G(nakan 1at :"iak8Ya>...
&emam'(an )A) :aniri8 )ant(se1agian8tergant(ng>
Alat 1ant(: "iak8Ya>...
Per%apa&a%
ianosis
ekret 8 lym
/rama ireg(ler
?*eeing
Ronki ........................................
tot 1ant(
na'as ..................
Alat 1ant(
na!as ....................
-is'nea
esak
trior&re'irasi
Pe%0er%aa%
(al (nta* &em1(ng
Na!s( akan :
)erk(rang8"iak>
(lit enelan
-is'*agia
)a( Na!as
&er(sakan gigi8g(si8 lia*8gera*am8ra*ang8'alat(m>
"&"l&eletal
"on(s otot
&ontrakt(r
Frakt(r
Nyeri otot8t(lang>
-ro' Foot 9okasi...........
"remor +enis ..............
Ne"r&e%&riF(ngsi Pengli*atan : F(ngsi 'era1aan :
)(ram &esem(tan 'aa.............
"ak 1isa meli*at &e1as 'aa ..........................
Alat 1ant( ........ -isorientasi Parese
7is(s ........ al(sinasi -isartria
7/24/2019 Form Askep Klg-klpk_new Logo_27 Mei Rev.
3/8
-istensi A1omen
)ising2s(s: ................................
&onsti'asi
-iare .......E8*r
emoroi,grae .....................
"era1a asaa1omen .........
tomatitis?arna ...................
Riwayat o1at'en=a*ar .........
aag&onsistensi ..........
-iet &*(s(s:"iak8Ya>................
&e1iasaan makan$min(m :aniri8 )ant( se1agian8"ergant(ng>
Alergi makanan8min(man :
"iak8Ya>..................................
Alat 1ant( :"iak8Ya>.............
alaise 8 !atiH(e
Atro'i
&ek(atan otot ...................
Post(r tiaknormal .................
RP Atas : 1e1as8 ter1atas8kelema*an8 kel(m'(*ankanan 8 kiri>
RP )awa* :1e1as8ter1atas8 kelema*an8kel(m'(*an
kanan 8 kiri>
)eriri : aniri8 )ant(
se1agian8tergant(ng>)erjalan : aniri8 )ant(
se1agian8tergant(ng>
Alat )ant( :"iak8Ya>..............
Nyeri :"iak8Ya>.......................
F(ngsi 'enengaran : Amnesia Paralisis
&(rang jelas ReIeks 'atologis
"(li &ejang : si!at .. lama ..
Alat 1ant(!rekwensi ....................................
"innit(s F(ngsi Pen=i(man
F(ngsi Perasa am'(
am'( "ergangg(
"ergangg(
K"lit
+aringan 'ar(t emar 9aserasi 2lserasi P(s
)(lae8le'(* Perara*an 1awa* &r(stae
9(ka 1akar &(lit ...... -erajat ...... Per(1a*anwarna.
-e=(1it(s: grae 9okasi ...
Ti$"r $a% I&tira#at
(sa* ti(r
?akt( ti(r
)ant(an o1at, ..
e%tal
@emas -enial ara*
"ak(t P(t(s asa-e'resi
Rena* iri enarikiri
Agresi! Perilak(kekerasan
Res'on 'as=a tra(ma .....
"iak ma( meli*at 1agiant(1(* yang r(sak
Km"%ia&i $a% *"$aa
/nteraksi engan &el(arga : )aik8
te*am1at> ......................)erkom(nikasi :
9an=ar8ter*am1at> ...............
&egiatan sosial se*ari$*ari :
.
Ke3er&i#a% Diri
Gigi$(l(t kotor
ata kotor &(lit kotor
Perineal8genital kotor
i(ng kotor &(k(kotor
"elinga kotor
Ram1(t$&e'ala kotor
Pera4ata% Diri Se#ari5#ari
ani : aniri8 )ant(se1agian8tergant(ng>
)er'akaian : aniri8 )ant( se1agian8tergant(ng>
enyisir Ram1(t : aniri8)ant(
se1agian8tergant(ng>
Ketera%'a% Tam3a#a% terait I%$i6i$"
DATA PENUNJANG EDIS INDIVIDU YANG SAKIT
La3ratri"m Ra$il'i EKG USG
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan cardiac output pada Tn. A berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga
merawat anggota keluarga yang sakit
2. Gangguan mobilitas fisik pada Tn. A berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga dalammemodifikasi lingkungan yang sehat
3. Kurangnya pengetahuan keluarga Tn. A berhubungan dengan tidak mampu mengenal masalah
kesehatan P!K"
ENGETA,UI /Nama &oorinator "anggal8
"anatangan
PEREN)ANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes No. Re
gister
Nama Perawat yangmengkaji
NamaPenangg(ngjawa18 &&
Nama /nivi(8 &el(arga8&elom'ok
Alamat
Penyakit8 asala* &ese*atan
T'l+N.
Dia'%&aKepera4ata%
T"7"a% Re%0a%a Ti%$aa%
7/24/2019 Form Askep Klg-klpk_new Logo_27 Mei Rev.
4/8
IPLEENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yangmengkaji
NamaPenangg(ngjawa18 &&
Nama /nivi(8 &el(arga8&elom'ok
Alamat
Penyakit8 asala* &ese*atan
7/24/2019 Form Askep Klg-klpk_new Logo_27 Mei Rev.
5/8
T'l+N.
Dia'%&aKepera4ata%
Impleme%ta&i E6al"a&iTt$
Pera4at
7/24/2019 Form Askep Klg-klpk_new Logo_27 Mei Rev.
6/8
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOPOKFasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang engkaji "anggal PengkajianNama &elom'ok Alamat
1. DATA DASAR ANGGOTA KELOPOK 2. STATUS KESE,ATAN ANGGOTA KELOPOK No.
Nama +&
"gl9a*ir
Peniikan
Pekerjaan
Agama
(k(
&eaaan2m(m
""7 tat(s Gii RiwayatPenyakit
Alat)ant(8Protesa
Pola &et.9ain
Analisisasala*
&ese*atan"- N P ") )) &onj(ngtiv
ala*raga "i(r
!. UPAYA PENINGKATAN KESE,ATANN
Uraia% Pe%'a7ia% Pe%ilaia% Gam3ara% K%$i&i N
Uraia% Pe%'a7ia% Pe%ilaia% Gam3ara% K%$i&i
Aa "ia
k
Aa "ia
kA 8a&ilita& pelaa%a% e&e#ata%a%'
ter&e$ia "%t" elmpE Stat"& e%mi
#. Posyan( #. (m1angan asal s(m1er'enanaan
%. "enaga kese*atan yang 1er'raktik %. +enis 'ekerjaan3. P(skesmas an jaringannya 3. Rata$rata 'ena'atan 'er1(lan
4. &linik 4. 9ainnya#. R(ma* akit
%. 9ainnya* Pelaa%a% e&e#ata% a%'
$ima%9aata% le# elmp8 Stat"& &&ial 3"$aa &pirit"al
PN+A+A&AN
9AN+2"AN
7/24/2019 Form Askep Klg-klpk_new Logo_27 Mei Rev.
7/8
#. /m(nisasi asar lengka' #. arana i1aa*%. /m(nisasi i1( *amil %. &egiatan keagamaan
3. akanan tam1a*an 3. &e'er=ayaan yang 1ertentanganengan 'enangg(langanmasala* kese*atan
4. 7itamin tam1a*an 4. &egiatan sosial kerja1akti,arisan, ll
5. Pelayanan kese*atan6. 9ainnya
) 8a&ilita& pe%$i$ia% G Km"%ia&i
#. Fasilitas 'eniikan yang terseia(nt(k kelom'oka. Playgro('1. "& =. -. P8 "se. A8 A!. 2niversitas8 ekola* "inggi
g. 9ainnya
#. Alat kom(nikasi yang ig(nakanalam kelom'ok se*ari$*aria . "ele'on1. an'*one= . FaEimile. 9ainnya
%. Fasilitas 'eniikan yangiman!aatkan (nt(k kelom'ok (nt(kkegiatan 'eny(l(*an kese*atan,'em1elajaran i kelom'ok, ll
%. !ektivitas 'roses kom(nikasiantar anggota alam kelom'ok
D Li%'"%'a% &eitar tempat ti%''ala%''ta elmp
, 8a&ilita& rerea&i a%' ter&e$ia"%t" elmp
#. (m1er air 1ersi* #. "aman%. -a'(r (m(m %. Pantai3. "em'at 'em1(angan sam'a* 3. arana ola*raga
4. arana @& 1era'a j(mla*nya 4. 9ainnya5. al(ran 'em1(angan lim1a*
6. 9ainnyaJ Ke3ia&aa% + Perila" $alam
elmp#. Pemeli*araan ke1ersi*an iri
%. Pengelolaan makanan 1ersi*an se*at
ENGETA,UI /Nama &oorinator "anggal8 "anatangan
7/24/2019 Form Askep Klg-klpk_new Logo_27 Mei Rev.
8/8
LAPORAN *ULANAN KEGIATAN PUSKESAS (L* -
UPAYA KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
NO.
VARIA*EL L P JULA,
PESERTAASKESKIN
#. &el(arga engan lansia Risti i 1ina%. &el(arga engan )ayi an )alita Risti i 1ina
3. &el(arga engan 1(mil risti i 1ina4. &el(arga engan 1(!as risti i 1ina
5. &el(arga engan 'enyakit men(lar i1ina6. &el(arga engan 'enyakit "iak en(lar i
1ina;. &el(arga engan kas(s 'si=*iatry i 1ina