Elena Paillaud Service de gériatrie
Hôpital Europeen Georges Pompidou Unité de Coordination en Onco-Gériatrie Paris Ouest
1
1. Personnes âgées et cancer
a. Vieillissement population
b. Les sujets âgés : une population à risque de cancer
2. Les difficultés rencontrées dans la prise en charge du cancer chez le sujet âgé
3. Quelles organisation des soins en onco-gériatrie en France ?
4. Pourquoi réaliser une évaluation gériatrique ?
5. Que peut on attendre de l’évaluation gériatrique ?
2
1. Personne âgée et cancer
3
Vieillissement de la population
United Nations. Population Division. Department of Economic and Social Affairs. Population Ageing. 2002
Population ≥ 60 ans en 2002 dans le monde
4
5
United Nations. Population Division. Department of Economic and Social Affairs. Population Ageing. 2002
Population ≥ 60 ans en 2050 dans le monde (estimation)
Vieillissement de la population
5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
9079,2
19,3 15,5
12,0 8,8 6,3 4,3 3,1
Espérance de vie globale en France en 2005
femmes hommes tous sexes
Espérance de vie et âge
En France
• Le cancer constitue la 1ère cause de décès en France chez les patients âgés de 65 à 75 ans
Mortalité (INSEE, novembre 2016) : tumeurs 163 602 (29 %)
maladies cardiovasculaires 142 175 (25 %)
7
Évolution de la proportion
de SA (%) (INSEE 2003)
2005 2020 2050
> 75 ans 8 9,5 18
> 85 ans 1,8 3,5 7,5 x2 x4
7
Le risque de cancer augmente avec l’âge
• L’incidence des cancer est 11 fois supérieure après 65 ans que chez les patients plus jeunes
• ≈ 40% des hommes et 30% des femmes âgés de 65 ans vont développer un cancer *
• > 50% des cancers sont diagnostiqués après 70 ans
• 70% des décès par cancer surviennent après 65 ans
• 1/3 des journées d’hospitalisation pour cancer concerne les SA
Hayat MJ. Oncologist 2007; 12(1): 20-37 Yancik R. Semin Oncol 2004; 31:128-136 Jemal A. CA Cancer J Clin 2009; 59: 225-49 8
Incidence et mortalité des cancers en fonction de l’âge Institut de veille sanitaire, 2012
9
Incidence et mortalité des cancer en fonction de l’âge Colorectal Poumon
Sein Prostate
Institut de veille sanitaire, 2012 10
3.Difficultés
dans la prise en charge du cancer chez les sujets âgés
11
12
Des problèmes de prise en charge des PA en Oncologie
Retard à la prise en charge : dépistage
diagnostic
traitement
D’où un pronostic plus péjoratif que chez les sujets jeunes
État des lieux et perspectives en onco-gériatrie : INCA 2009 www.e-cancer.fr
Retard au diagnostic
13
Traitement
La majorité des études validant les protocoles thérapeutiques sont réalisées chez les < 65 ans
Études essentiellement rétrospectives
Peu d’essais cliniques spécifiques aux patients âgés
Peu d’inclusion dans les essais cliniques
Hutchins LF et al. NEJM, 1999
Talarico L et al J Clin Oncol, 2004
14
Inclusion of elderly patients in oncology clinical trials. Le Saux O et al Annals of oncology 2016
15
Les causes de sous représentation des personnes âgées dans les essais cliniques.
Difficultés à obtenir le consentement éclairé
Comorbidité et impact sur les résultats
Polypharmacie et interactions médicamenteuses
Difficultés à suivre les procédures
Les critères d’exclusion des protocoles
Les préférences des investigateurs et difficultés de recruter
La nécessité éventuelle de soins de support
Institutionnalisation et les problèmes logistiques
Sponsors et la crainte de surcoûts élevés liés à la prise en charge et aux dédommagements
Crainte de l’échec du fait d’un effet inattendu du médicament
Elderly patients’ participation in clinical trials. Shenoy P and Harugeri. Perspect Clin Res 2015
16
Traitement
Tendance à « sous-traiter »
Poly-pathologie ++
Troubles cognitifs
Isolement
Perte d’autonomie
perte de chance
• Efficacité et toxicité des traitements varient en fonction de l’âge, de la comorbidité, de la localisation tumorale et de son extension.
Traitement suboptimal
17
La chirurgie est le traitement de choix pour les tumeurs solides …
… mais elle est fréquemment proposée de manière sub-optimale chez les PA cancéreux
Faivre J et al. Eur J Cancer, 2007; 43 (15): 2279-84 28 études - 34188 patients avec un cancer du côlon
75%
6% 15%
73%
11% 18%
67%
18%
29%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Resection for cure No surgery emergency surgery
65-74 75-84 85+
Traitement suboptimal
18
Toxicity of Cancer Therapies in Older Patients. Le Saux O and Falandry C, 2018 Current Oncology reports
19
Chirurgie carcinologique et risque lié à l’acte opératoire et au patient
Échantillon (données adm- NIS ) de 2009 à 2011
Patients ≥ 65 ans ayant eu une intervention chirurgicale pour 10 types de tumeurs malignes
Groupe contrôle : 55 à 64 ans
939.150 patients
Technique opératoire et Urgence de l’acte
Comorbidité par le Charlson index
Survenue en post-opératoire d’un évènement gériatrique : confusion, déshydratation, chutes et fractures, escarres, syndrome de glissement
Survenue en post-opératoire d’une autre complication : infectieuse, cutanée, cardiovasculaire, pulmonaire, hémorragique, neurologique, etc.
Tan H-J et al. J Clin Oncol (2016); 34: 1231-8
Risque lié à l’acte opératoire
• 9% des patients ont eu une complication gériatrique : ‐ les plus âgés ‐ comorbidité importante ‐ intervention en urgence ‐ centres non universitaires ‐ à faible volume
• Variation significative en fonction du site tumoral, de l’âge et de la comorbidité
• Les interventions pour cancers de l’ovaire, de vessie, colorectaux, de l’estomac et du pancréas sont à haut risque de complications gériatriques
Tan H-J et al. J Clin Oncol (2016); 34: 1231-8
Risque lié à l’acte opératoire et au patient
1. Risque de complications gériatriques élevé chez les patients très âgés et avec un index de comorbidité élevé, quel que soit le site tumoral
2. Les patients présentant des complications gériatriques ont deux fois plus de risque de présenter d’autres complications post-opératoires
Tan H-J et al. J Clin Oncol (2016); 34: 1231-8
1
2
4. Nécessité d’une politique de prise en charge du cancer du sujet âgé
23
Optimisation de la prise en charge du cancer chez le sujet âgé en France
En 2005, l’INCa a placé l’onco-gériatrie dans ses priorités d’action
( Plan cancer; mesure 38) :
Améliorer la formation des professionnels pour améliorer la prise en charge des PA de plus de 75 ans
Disposer d'un nombre suffisant de professionnels médicaux et paramédicaux formés
Obtenir que tous les PA > de 75 ans fragile, atteints de cancer bénéficient d'une évaluation gériatrique préalable à la prise de décision
Informer la population et les professionnels de santé, des facteurs de risques de cancer chez les personnes âgées
Favoriser le rapprochement et la collaboration entre oncologues et gériatres
24
Appel à projet national 2006-2007 UPCOG
Définir des programmes opérationnels de prise en charge des PA atteints de cancers
Développer une expérience pilote de coordination Oncologue-Gériatre, applicable au plus grand nombre de patients concernés
Inclure 3 axes : Information-Formation
Soins
Recherche clinique
Création de 15 Unité Pilotes de Coordination en Onco Geriatrie (UPCOG) sur le territoire français
Expérience unique en France
25
26
24 UCOG : Extension territoriale du modèle de prise en charge onco-gériatrique
4 missions
• Soins
• Développement territorial
• Recherche
• Formations et information
27
4. Pourquoi réaliser une évaluation gériatrique ?
EG – Évaluation Gériatrique
28
Hétérogénéité de la population âgée
Hétérogénéité
comorbidités autonomie environnent psychosocial …
Évaluation Gériatrique approfondie/multidimensionnelle
Jarrett PG et al. Arch Intern Med 1995;155(10):1060-4
Fried LP et al. J Am Geriatr Soc 1991;39(2):117-23 29
Le sujet âgé : un individu complexe
environnement
socio-familial
autonomie
marche / chutes
fonctions sensorielles
état nutritionnel
état cognitif état thymique
douleur
polymédication
comorbidités
vieillissement
âge
30
L’âge chronologique
ne reflète pas
l’espérance
de vie ou les réserves
fonctionnelles
Pourquoi rechercher les facteurs de fragilité ?
31 31
Comorbidités
Etat fonctionnel
Vulnérabilité Sociale
Mortalité précoce
Toxicité des traitements
Hospitalisations non programmées
Décompensation de comorbidité associée
Confusion postopératoire
Perte d’autonomie
Cancer
FRAGILITÉ
Traitement Anti-tumoral
Concept de fragilité Concept évident cliniquement mais sans définition opérationnelle
consensuelle à ce jour
Pas d’approche physiopathologique permettant d’expliquer la complexité du modèle
Résultante du cumul du vieillissement avec diminution des réserves physiologiques, de la perte fonctionnelle et des pathologies
3 modèles d’approche pour identifier la fragilité, aucun n’est suffisant :
Le modèle phénotypique de Fried (moteur)
Le modèle cumulatif de Rockwood (global)
L’évaluation gériatrique approfondie
*Fried LP, Tangen C, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;
**Rockwood K, Mitnitski A. Frailty in relation to the accumulation of deficits. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007 ***Handforth C, Clegg A, Young C, Simpkins S, Seymour MT, Selby PJ, Young J. Annals of Oncology 2015
32
Espérance de vie et comorbidités
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20 18
14,2
10,8
7,9
5,8 4,3
12,4
9,3
6,7
4,7 3,2 2,3
6,7 4,9
3,3 2,2 1,5 1
Espérance de vie selon l’état de santé
robuste (25ème percentile) vulnerable (médiane) fragile (25ème percentile)
Walter LC et al. JAMA 2001; 285: 2750-6 33 33
BÉNÉFICES RISQUES
Toxicité (effets secondaires)
Survie et
Qualité de vie
Questions:
Le patient est-il capable de tolérer le traitement ?
Comment identifier les patients fragiles ?
Dois-je demander une évaluation gériatrique ?
Dois-adapter le traitement ?
Doit-on organiser un suivi et/ou impliquer un réseau gériatrique ?
Balducci L et al. The Oncologist. 2000; 5: 224-37
Nécessité d’une décision argumentée
34
Rôles de l’oncologue et du gériatre ?
Oncologue : diagnostic du cancer et de son stade
objectifs du traitement : curatif vs. palliatif
délivrer le traitement
Gériatre : diagnostiquer et prévenir les vulnérabilités et la fragilité
proposer et mettre en œuvre des soins gériatriques spécifiques
suivre le patient
35
Un gériatre : pourquoi faire ?
• Considérer le PA dans sa globalité et sa complexité
• Rechercher les facteurs de fragilité au temps initial du diagnostic
• Diagnostiquer et hiérarchiser les comorbidités • Impact sur le devenir : estimation de l’espérance de vie • Impact sur la tolérance du traitement
• Identifier les comorbidités réversibles
• Évaluer le statut fonctionnel et l’environnement social
• Capacité du patient à supporter le traitement ?
• Recommandations : proposer un plan personnalisé de soins pour corriger les paramètres de fragilité réversibles et optimiser la tolérance du traitement
Terret C. J Clin Oncol 2007;25:1876-81 Balducci L. Oncologist 2000;5:224-37 36
Collaboration oncologue/gériatre
Niveau de prise en charge :
Quel traitement ?
À quelles doses ?
Soins de support ?
HAD ? Soins de suite ? Aides au domicile ?
Prise en charge nutritionnelle ?
Révision de l’ordonnance
Kinésithérapie ?
Soutien psychologique ?
Accès à la filière gériatrique
… 37
38
Comprehensive Geriatric Assessment
“[...] a multidisciplinary evaluation in which the multiple problems of older persons are uncovered, described,
and explained, if possible, and in which the resources and strengths of the person are catalogued, need for services assessed, and a coordinated care plan developed [...]* *Solomon DH. Geriatric assessment: methods for clinical decision making. JAMA. 1988;259(16):2450–2452.
Origine : Travaux du Dr Marjory Warren (UK) entre 1935 et 1948 1935 : nouveau concept de soins 1960 : création d’équipes d’évaluation pour les soins primaires et
communautaires 1970 : évaluation gériatrique à proprement parler 1987 : premières études publiées
Amélioration de l’état de santé des personnes institutionnalisées quand on
identifie et prend en charge leurs problèmes médicaux et psycho-sociaux
Comprehensive Geriatric Assessment ou Geriatric assessment ? Procédure diagnostique multidimensionnelle,
interdisciplinaire
Evaluant la personne âgée fragile dans ses dimensions médicale, psychologique et fonctionnelle
dans l'objectif de développer un plan coordonné et intégré de traitement et de suivi au long cours.
Recommander par sociétés savantes SIOG :
Préférer le terme évaluation gériatrique car en pratique peu ou pas de suivi *
39
*Wildiers H et al. International Society of Geriatric Oncology consensus on geriatric assessment in older patients with cancer. J clin Oncol 2014; 32:2595-603.
VILLE Médecin traitant
HÔPITAL Oncologie Médicale
Chirurgie Digestive
Chirurgie gynécologique
Radiothérapie
Pneumologie
Gastroentérologie
Urologie
Hématologie
Dermatologie
C O N S U L T A T I O N
H O P I T A L
de J O U R
O N C O L O G I E
S E R V I C E S
Visites hebdomadaires /Unité OncoGeriatrie
avis
Évaluations gériatriques
RCP Avis onco-
gériatrique sur le traitement
consultations
Différents modèles de soins
40
Principaux domaines de santé évalués par l’EG
• Environnement social
• État fonctionnel, mobilité, chutes
• État nutritionnel
• État cognitif
• Fatigue
• État psychologique : dépression, anxiété
• Comorbidités, médicaments, syndromes gériatriques
De nombreux outils ont été développés et validés pour évaluer chaque
domaine. Aucune standardisation.
41
*Wildiers H et al nternational Society of Geriatric Oncology consensus on geriatric assessment in older patients with cancer. J Clin Oncol 2014; 32:2595-603. **Extermann M et al Crit Rev Oncol Hematol 2005; 55:241-252
Les outils de l’EG Domaines Outils d’évaluation
Social
MOS Social Activity Survey MOS Social Support Survey (Emotional/Information and Tangible Sub Caregiver burden Questions simplifiés….
Statut fonctionnel Mobilité Risque de chutes
ADLs ( any version) IADLs ( any version) Timed Get up and GO Force de prehension ( Hand grip stenght) Short Physical Performans Battery Appui monopodal, vitesse de marche……
Statut nutritionnel
Indice de masse corporelle Perte de poids Mini Nutritional Assessment ( any version) Short Nutritional Assessment Questionnaire
Statut cognitif Mini Mental State Examination (MMSE) Blessed Orientation-Memory-Concentration Test Test de l’horloge
Dépression, anxiété Geriatric Depression Scale (GDS) ( any version) Hospital Anxiety and Depression Scale Distress thermometer
Comorbidités Charlson comorbidity index Cumulative Illness Rating Scale – Geriatrics Nombre de médicaments / jour
42
Wildiers H et al International Society of Geriatric Oncology consensus on geriatric assessment in older patients with cancer. J Clin Oncol 2014; 32:2595-603.
42
EG n’est pas si standardisée Social Autonomie Mobilité Nutrition Cognition Thymie Comorbidités
• Vit seul • Aides à
domicile • MOS-SSS • Environne-
ment inadapté
• Aide de la famille / amis
• Pas d’aide
• ADL • IADL • PS • PS ≥ 2 • Karnofsky <
70% • Barthel
• Trouble de la marche
• Risque de chutes
• ≥ 2 chutes • Nb chutes ds
les 6 mois • ≥ 1 chutes
sans les 6 mois
• ≥ 2 chutes ds l’année
• TGUG • Limitation de
mobilité • Tinetti • V de marche
• MNA • MNA-SF • -25% des
ingesta • IMC … seuils
variables • Albumine …
seuils variables
• Perte de poids
• Perte de poids ≥5-10% ds les 3-6 mois
• SNAQ
• MMSE • IQCODE • IQCODE-SF • Blessed
Orientation Memory Concentration
• CAM • Self-reported
memory problems
• SPMSQ
• GDS • GDS-15 • GDS-4 • GDS-2 • QLQC30 • HADS • Psychologic
distress • MOS
emotional • Self-reported
• CIRS-G : • ≥ 1-3 comorb. • Nb comorb. niv
3 ou 4 • ≥ 1 comorb. niv
3 ou 4
• Charlson: • CCI ≥2 • ≥ 1-2 comorb. • ≥ 3 comorb. • > 4 comorb.
• 2 self-reported comorb.
6 6 9 8 (seuils) 7 9 9 (seuils)
Caillet P et al. Clin Interv Aging. 2014; 9: 1645-60
5 bonnes raisons de réaliser une EGA
L’EGA peut :
1. révéler des problèmes gériatriques non connus
2. permettre d’optimiser le traitement médical
3. détecter des comorbidités qui impactent la survie (ex. :
dénutrition)
4. révéler des éléments gériatriques qui peuvent compliquer la
prise en charge du cancer (ex. : troubles cognitifs)
5. révéler des éléments gériatriques associés à l’augmentation de
la toxicité de la chimiothérapie (ex. : dénutrition, dépression)
Balducci L, Extermann M. The Oncologist 2000;5:224-37 44
45
L’EGA est-elle réalisable en pratique oncologique ?
OUI … mais nécessite un gériatre et/ou un
soignant formé à l’EGA temps de réalisation long > 1 heure nombreux malades à évaluer
Processus en 2 temps : 1. Dépistage des patients âgés
fragiles par le G8
2. Si G8 ≤ 14/17 faire l’EGA Gériatre à la tâche !
Soubeyran P et al. PLoS One 2014; 9(12): e115060
Questionnaire de dépistage G8
46
Items Scores
Perte d’appétit 0. Sévère 1. Modérée 2. Aucune
Perte de poids 0. Plus de 3 kg 1. Ne sait pas 2. Entre 1 et 3 kg 3. Aucune
Mobilité 0. Confiné au lit ou fauteuil 1. Se déplace à l’intérieur mais pas à l’extérieur 2. Sort
Problème neuro-psychologique 0. Démence ou dépression sévère 1. Démence ou dépression légère ou modérée 2. Pas de démence
IMC (kg/m²) 0. <19 1. 19 – 21 2. 21 – 23 3. > 23
> 3 médicaments 0. Oui 1. Non
Santé subjective 0. Moins bonne 0,5. Ne sait pas 1. Aussi bonne 2. Meilleure
Âge 0. > 85 ans 1. 75 – 85 ans 2. < 75 ans
Total (0 à 17) – Seuil pour demande d’avis gériatrique : score ≤ 14/17
Validation du G8
EGA anormale dans 80 %
G8 anormal (≤ 14/17) dans 68,5 %
Sensibilité = 76,6 %
Spécificité = 64,4 %
Temps de réalisation : 4,4 ± 2,9 min.
47 Soubeyran P et al. PLoS One 2014; 9(12): e115060
48 48
Prise en charge oncologique
classique
G8 Négatif
Population intermédiaire = Population cible Dépendance modérée ou risque d'entrée en
dépendance : vieillissement usuel ou habituel
G8 positif
Prise en charge gériatrique adaptée et/ou soins palliatifs
Patients âgés atteint d’un cancer DÉPISTAGE : nécessité d’une évaluation
gériatrique ? G8 – VES13 – examen clinique simple
Population en vieillissement pathologique Syndromes gériatriques et/ou comorbidités très
avancées
G8 positif
Évaluation Gériatrique Approfondie : Syndromes gériatriques, comorbidités ? Consultation gériatrique d'évaluation - ‘comprehensive geriatric assessment’
G8 Positif
Prise en charge onco-gériatrique adaptée
6. Que peut-on attendre de l’EG ?
49
50
L’EG identifie-t-elle des éléments de fragilité non reconnus par le cancérologue ?
Prévalence fragilité chez sujets âgés atteints de cancer
Revue systématique de 20 études ; n=2916 patients
Variable selon le modèle opérationnel utilisé et les seuils utilisés
51
Prévalence fragilité chez sujets âgés atteints de cancer
Prévalence mediane: 43% ( 7-68) selon modèle EGA versus 13% ( 6-86) selon modèle phenotypique
52
Handforth C, Clegg A, Young C, Simpkins S, Seymour MT, Selby PJ, Young J. Annals of Oncology 2015
53
Handforth C, Clegg A, Young C, Simpkins S, Seymour MT, Selby PJ, Young J. Annals of Oncology 2015
Des problèmes fréquents …
54
Fréquence des problèmes de santé identifiés grâce à l’EGA chez des malades âgés atteints de cancer (29 études analysées).
Autonomie : - PS ≥ 2 - ADL - IADL
2 - 50% 10 - 61% 25 - 73%
Mobilité et - troubles de la marche risque de chutes : - risque de chute
34,5 - 47,9% 47,2 - 54,9%
État nutritionnel : - perte de poids (3 à 6 derniers mois) - MNA - IMC - albuminémie
7,7 - 70% 9 - 83%
10,7 - 46% 23,8 - 61%
État cognitif : - MMSE 6 - 42,2%
État thymique : - GDS (2, 4, 15 ou 30 items) 10,1 - 65,3%
Comorbidités : - ≥ 3 comorbidités 24 - 81%
Polymédication : - ≥ 5 médicaments /j 48 - 66,9%
Environnement - seuls à domiciles social : - aides à domiciles
8,7 - 42% 15 - 39%
Caillet et al. Clinical Interventions in Aging, 2014 (9): 1645-60.
25 à 75%
35 à 55%
10 à 80%
> 30%
> 50%
25 à 80%
> 50%
10 à 40%
Kenis et al. Annal of oncology Janv 2013
1820 patients
âge moyen 76 ans 40% cancer du sein
21% cancer colorectal
13% hémopathies malignes
Problèmes gériatriques non connus par l’oncologue pour 51 % des malades
55
… non reconnus …
… aggravés par le cancer et/ou les traitements
Perte d’autonomie
Dénutrition
Dépression
Trouble cognitif
Décompensation de comorbidités
Iatrogénie
Asthénie
Nausées / vomissements
Confusion
Aggravation de comorbidités
Interactions médicamenteuses
Douleurs
Dénutrition
Évolution défavorable
Métastases cérébrales
CANCER TRAITEMENT
Etc … Etc …
56
57
L’EGA modifie-t-elle la décision thérapeutique ?
ELCAPA 01 – EGA et décision thérapeutique
Caillet P et al. J Clin Oncol 2011; 29(27): 3636-42 Comprehensive geriatric assessment in the decision-making process in elderly patients with cancer: ELCAPA study.
Objectifs • Influence de EGA sur la
décision thérapeutique
• Facteurs de EGA associés à la modification du plan de traitement
Population étudiée • Cohorte 2007-2010
• N = 375 patients
• 79,6 ± 5,6 ans [70 ; 99]
• Tumeurs solides
• Métastases : 54,6%
Modification du plan de traitement : 21% IC95%(17;25)
ELCAPA-03 – Faisabilité des traitements
Laurent M et al. The Oncologist 2014; 19(3): 275-82 Assessment of solid cancer treatment feasibility in older patients: A prospective cohort study.
Objectifs • Faisabilité des différentes
modalités de traitement • Facteurs de EGA associés avec la
faisabilité
Population étudiée • Cohorte 2007-10, • N = 385 • 79 ± 5 ans • Tumeurs solides • Métastases : 47%
643 • EGA initiale
421 • Traitement décidé après
RCP
385 • Patients analysés • 36 DM
61
Faisabilité indépendante de l'âge chronologique
Faisabilité variable en fonction du statut métastatique :
66% IC95%(59 - 73) vs. 87% IC95% (82 - 92) selon la présence ou non de métastases
M+ M0
• Chirurgie 83% IC95%(61- 95) 96% IC95%(90 - 99)
• Radiothérapie 100% 96% IC95%(90-100)
• Chimiothérapie 59% IC95%(51-67) 72% IC95%(62-83)
Facteurs prédictifs de non réalisation de la chimiothérapie :
• État fonctionnel altéré (PS ≥ 2 ou ADL ≤ 5)
• Mobilité réduite (troubles marche / risque de chutes)
• Altération de la fonction rénale
Prioriser le suivi des sujets âgés traités par chimiothérapie
62
L’EG prédit-elle la survie ?
Soubeyran P et al. J Clin Oncol 2012; 30(15): 1829-34 EGA et facteurs prédictifs de décès précoce à 6 mois
348 patients d’âge moyen 77 ans, en 1ère ligne de chimiothérapie
63
Dénutrition et décès précoce à 1 an
999 patients d’âge moyen 80 ans, issus de la cohorte ELCAPA avant décision d’une modalité de traitement (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, soins de confort)
Taux de mortalité à 12 mois de 41,2% (38,0% - 44,5%)
Ferrat E et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2015; 70(9): 1148-55
Tableau 1. Modèles de Cox multivariés. Facteurs associés à la mortalité globale à 1 an
Modèle 1-GUG (N=821) Modèle 2-ECOG-PS (N=827)
Modèle 3-ADL (N=767)
HR ajusté† CI95% P‡ HR ajusté† CI95% P‡ HR ajusté† CI95%P‡
Site tumoral et statut métastatique
Colorectal M0 1,00 (réference) <0,001
1,00 (réference) <0,001 1,00 (réference) <0,001
Colorectal M1/Mx 2,16 1,27-3,68 2,07 1,21-3,52 2,01 1,15-3,51
Tractus digestif haut/foie M0 2,36 1,30-4,27 2,32 1,28-4,20 1,99 1,07-3,71
Tractus digestif haut/foie M1/Mx 6,89 4,12-11,53 6,32 3,78-10,57 5,42 3,15-9,31
Sein ou prostate M0 0,16 0,05-0,56 0,14 0,04-0,47 0,14 0,04-0,49
Sein M1/Mx 2,46 1,31-4,63 2,06 1,10-3,87 2,16 1,12-4,13
Prostate M1/Mx 3,21 1,70-6,09 2,73 1,44-5,19 2,78 1,43-5,39
Autres cancers urologiques M0 3,35 1,74-6,48 3,19 1,66-6,15 2,69 1,38-5,24
Other cancers urologiques M1/Mx 3,81 2,11-6,87 3,69 2,06-6,62 3,62 1,94-6,75
Hémopathies* 2,45 1,37-4,39 2,00 1,12-3,57 1,95 1,07-3,57
Autres cancers M0/M1/Mx 4,54 2,65-7,80 4,02 2,35-6,88 3,86 2,21-6,76
Age >80 ans 1,27 1,01-1,60 0,040
1,32 1,05-1,66 0,018 1,31 1,03-1,66 0,028
GUG ≥3 et/ou >20 secondes 2,39 1,84-3,10 <0,001 _ _
ADL score ≤ 5/6 _ _ 1,73 1,31-3,00 <0,001
ECOG-PS _ _
0-1 1,00 (reference) <0,001
2 1,57 1,10-2,44
03-avr 3,33 2,42-4,58
Nombre de comorbidities sévères (grade 3-4, CIRS-G)¶
1,14 1,04-1,24 0,005 1,11 1,02-1,22 0,021 1,14 1,04-1,25 0,007
Dénutrition 2,11 1,57-2,83 <0,001 1,81 1,34-2,45 <0,001 2,13 1,57-2,89 <0,001
Facteurs associés à la mortalité à 1 an
site tumoral & statut métastatique âge > 80 ans nombre élevé de comorbidités sévères (CIRS-G 3 ou 4) dénutrition
indépendamment de l’altération du PS, de l’ADL et du GUG
64
65
L’EG prédit-elle la toxicité de la chimiothérapie ?
Aparicio et al, J Clin Oncol 2013;31:1464-70
EG et toxicité de la chimiothérapie
122 patients, d’âge moyen 80 ans
cancer colorectal métastatique en 1ère ligne de chimiothérapie (FOLFIRI vs LV5FU2)
Résultats ancillaires de l’étude de phase III FFCD 2001-02
66
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L’EG modifie-t-elle la prise en charge?
Kenis C et al. Annals of Oncology sept 2018 Adherence to geriatric assessment-based recommendations in older patients with cancer: a multicenter prospective cohort study in Belgium.
Cohorte prospective multicentrique belge ( n=22) de 5838 patients agés ≥70 ans avec cancer et G8 positif (≤14/18)
4459 patients ont eu EG avant décision de traitement avec un total de 12 384 recommandations
2874 au moins une recommandation a été suivie
Diététiciens, assistantes sociales, gériatres
Support nutritionnel
Support psychologique
Aide organisation des soins au domicile 68
Kalsi T et al Br J Cancer 2015 Apr 28;112(9):1435-1444 The impact of comprehensive geriatric assessment interventions on tolerance to chemotherapy in older people.
Etude comparative de 2 cohortes de patients >70 ans recevant chimiothérapie : Groupe contrôle (N=70, Oct 2010–Juillet 2012) : soins usuels
oncologiques
Groupe interventionnel (N=65, Sept 2011–Fev 2013) :EGA pour les patients à haut risque de compliations
6.2±2.6 (0–15) interventions suite à EG
Traitement plus souvent réalisé comme prévu : odds ratio (OR) 4.14 (95% CI: 1.50–11.42), P=0.006)
Le taux global de toxicité de grade 3+ était similaire de 43,8% dans le groupe d'intervention et de 52,9% dans le groupe témoin (p = 0,292).
69
CONCLUSION
Le cancer est une pathologie du sujet âgé Les paramètres d’évaluation habituels en oncologie sont
insuffisants pour la décision et la prise en charge thérapeutiques chez le SA cancéreux.
Un dépistage de la fragilité est nécessaire
L’EG permet une prise en charge globale
L’EG est aide à la décision et à l’adaptation des traitements détection des facteurs gériatriques limitant ou contre-indiquant le traitement mise en œuvre des mesures correctives qui peuvent rendre possible le
traitement
70
Discussion
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