8/16/2019 Diagnostico de Amputacion
1/20
AVANCES EN ENFERMERIA VOL. VIII No. 2 MAYO-DICIEMBRE 1990
E L PI E D E L D I A B E T I C O
María Antonia Jiménez'
Myriam Parra
PLANES DE ATENCION DE ENFERMERIA PARA PREVENIR O
TRATAR LAS LESIONES EN EL I~IE DEL DIABE'IlCO
Existen complicaciones
ncurovascularcs peri féricas
en el paciente diabético que
de no prevenirsen o tratarse
precozmente pueden condu-
cir a la formación de lesiones
graves e irreversibles en el
pie. Los grados de lesión pue-
den evolucionar desde la pre-
sencia de factores de riesgo
hasta la formación de gangre-
na local o generalizada con-
llevando a la amputación del
pie.
La participación del pacien-
te y la familia con relación a los
cuidadoso podológicos, cum-
plimiento en el tratamiento
dietético, farmacológico, de
Profesora Asistente, Facultad de Enfermería. Especialista Clínica en Enfermería
Cardiorres.piratoria. Universidad Nacional.
t
Profesora Asociada, Facultad de Enfermería. r pecialista Clínica en Enfermería
Cardiorrespirastoria Universidad Nacional
8/16/2019 Diagnostico de Amputacion
2/20
38
REVISfA AVANCFS EN ENFERMERIA
ejercicio e identificaci6n de riesgos son definitivos; estos aspectos requieren
de la orientaci6n e intervenci6n del profesional de enfermería en el manejo
de cada grado de lesi6n basándose en la identificaci6n de diagn6sticos reales
y/o potenciales prioritarios. Aprenda a identificarlos y actuar en consecuencia.
PIE DIABETICO
Las lesiones en el pie de los pacientes diabéticos tienen como etiología las
complicaciones neurovasculares
neuropatía
y vasculopatía periférica); los
procesos fisiopatol6gicos que se desencadenan y que constituyen la génesis
de este tipo de complicaciones se describen detalladamente tomándose como
base fundamental, para el diseño de los diferentes planes de atenci6n de
enfermería.
l. COMPLICACIONES NEUROLOGICAS
1.1 Neuropatía Diabética
Puede afectar cualquier parte del sistema nervioso central, (SNC) con la
posible excepci6n del cerebro. Son varios los tipos de síndromes
y
tipos de
neuropatía pero la más frecuente es la Polineuropatía periférica a la cual se
dedicará esta parte.
Como posibles etiologías de la neuropatía se han estudiado: una hip6tesis
vascular, hipótesis de la célula de Schwann
y
la hipótesis ax6nica.
H i p á tesi s V a scu l ar :
Se cree que las neuropatías pueden estar causadas por la isquemía vascular
al menos para el pie diabético, además se ha propuesto que los capilares de
los nervios en la persona con diabetes, pueden tener una permeabilidad au-
8/16/2019 Diagnostico de Amputacion
3/20
EL PIE DEL DIABETICO
39
mentada. Este aumento de permeabilidad puede conducir a la entrada de
toxina normalmente bloqueadas, y la salida normal de proteínas conduciría a
edema perineural. Todo lo anterior produce un efecto sobre los axones y las
células de Shwann de los nervios, lugares aparentes de la lesi6n en los
diabéticos.
2 H i pó tesi s de l a C él u l a de Schw ann
En 1966 Thomas y Lacelles informaron sobre la presencia de desmielini-
zaci6n segmentaría en los nervios de individuos con Polineuropatía Diabética
se han propuesto alteraciones bioquímicas por ej: anomalias lípídicas en el
tejido nervioso del diabético. Las anomalias en la síntesis lipídica pueden
estar relacionadas con anomalias en la formaci6n de mielina ya que está
formada por compleja mezcla de Iípidos.
Otra alteraci6n bioquímica se refiere a la actividad en la vía del Poliol del
metabolismo de la glucosa. Glucosa sin fosforilar se convierte en frutosa por
dos reacciones enzimátícas. Estas enzimas han sido halladas en los nervios
periféricos. El tejido nervioso no requiere insulina para la entrada de glucosa
y la actividad de la vía del poliol se relaciona directamente con la cantidad
de glucosa disponible en el tejido, es por esto que a mayor cantidad de glucosa
mayor actividad de la vía del poliol y mayor concentraci6n de sorbitol y
fruetosa, existe alguna evidencia de que el lugar de acci6n es la célula de
Schwann. El aumento de concentraci6n de sorbitol crea un efecto osm6tico
produciendo edema en el interior de la célula de Schwann y por tanto lesi6n.
3 H i pó tesi s A xona l
Es la hip6tesis de mayor interés actualmente; primero hay una degeneraci6n
axonal dada por una disminuci6n del flujo de sustancias: enzimas a través
del ax6n, pueden dar como resultado la lexi6n del ax6n; otra posibilidad se
refiere al metabolismo del mio-inositol axonal, importante en la funci6n ner-
viosa.
1.2 Sistema NerviosoAutónomo
Al realizar estudios patológicos se ha encontrado degeneraci6n axonal,
ganglios simpáticos mayor de normal, la filtraci6n inflamatoria de paquetas
nerviosas aut6nomas que hacen pensar en una alteraci6n inmunológica, Es-
tudios del nervio vago reflejan una perdida de axonas con mielina.
La neuropatía periférica, la mono-neuropatía y la amiotrofía diabética son
formas de neuropatía diabética presentes en el pie diabético.
1.3 Polineuropatía periférica del Diabético
Esta es probablemente la complicaci6n neurol6gica más corriente de la
diabetes; se inicia con alteraciones sensoriales que afectan con mayor fe-
cuencia los MMU y los síntomas referidos por los pacientes diabéticos incluyen
aumento o disminuci6n de las sensaciones físicas. La disminuci6n de la
sensaci6n incluye entumecimiento y sensaci6n de pesadez, hay disminuci6n
del sentido vibratorio, disminuci6n de la propiocepci6n, disminuci6n de la
sensibilidad a los cambios de temperatura y tacto. Casi siempre se produce
pérdida del reflejo rotuliano y aquileo.
El aumento de sensaciones consiste en quemaz6n, hormigueo, dolor y
aumento de la sensibilidad de la piel. El dolor es profundo intenso, empeora
8/16/2019 Diagnostico de Amputacion
4/20
40
REVISTA AVANCES EN ENFERMERIA
en la noche, puede ser lancinante o como descarga eléctrica. Estos síndromes,
de dolor extremo pueden resolverse espontáneamente y durar de algunos
meses a años. El daño de las fibras propioceptivas conduce a alteraciones de
la marcha y aparici6n de articulaciones de charcot típicas en los pies (aplas-
tamiento del arco del pie y múltiples fracturas de huesos del tarso). También
se puede encontrar rechazo en el regreso del reflejo del tal6n, menos frecuente
en la neuropatía del pie y se caracteriza por mejoría espontánea.
1.4 La Amiotrotia Diabética
Probablemente sea una forma de neuropatía, aunque la atrofía y debilidad
de los grandes músculos en la porci6n superior de la pierna y la cintura pélvica
semejan enfermedad muscular primaria. La amiotrofía puede acompañarse de
anorexfa y depresi6n. El comienzo es rápido y va acompañado de dolor y de
inflamaci6n evidente, que se demuestra por un nivel de sedimentaci6n elevado.
Generalmente el problema se resuelve lentamente. El individuo con atrofia
de los músculos del pie no puede separar los dedos de los pies, pueden
desarrollarse los dedos de los pies en forma de garra o martillo, echando el
peso del individuo sobre las diferentes áreas del pie, produciendo presi6n y
desgarramiento de la piel.
11. COMPUCACIONES VASCULARFS: Angiopatía diabética
Las dos (2) complicaciones más significativas en la angiopatía diabética
se relacionan con la macroangiopatfa y la microangiopatfa.
La macroangiopatía afecta los vasos de gran tamaño de las extremidades;
la lesi6n es de tipo arterioesclerotíca, su comienzo es precoz y no hay dife-
rencias entre hombres y mujeres. Los cambios fisopatol6gicos en la macroan-
giopatía se relacionan con:
1. Lesión Endotelial
El endotelio vascular pierde capacidad para resistir adherencia yagregaci6n
plaquetaria. Los aspectos que favorecen la lesi6n endotelial tienen relaci6n
directa con:
• Aumento del factor VIII (Von Willebrand).
• Descenso en la liberaci6n de prostacilina (antiagregante plaquetario y
vasodilatador local).
• Disminuci6n de la actividad del activador del plasmínogeno lo cual favorece
la fonnaci6n de trombos.
• Disminuci6n de la actividad de la lipasa lipoprotéica (lesi6n del endotelio).
2. Aumento de adhesión de las plaquetas en las paredes de los vasos
lesionados
En el paciente diabético la fase 11(la más lenta) de la agregaci6n plaquetaria
está aumentada. Las razones de este cambio están asociadas a:
• Aumento del factor VIII (como consecuencia del aumento de la hormona
del crecimiento, la cual esta muy aumentada en el diabético tipo 11).
• El ácido araquir6nico produce agregaci6n plaquetaria irreversible de las
plaquetas al encontrarse en menor concentraci6n en los diabéticos. En los
8/16/2019 Diagnostico de Amputacion
5/20
EL PIE DEL DIABETlCO
r.d:~Mi:r~QU:CA
diabéticos se produce por mayor conversi6n del ácido araquir6nico en
prostaglandínas y trob6xanos.
3. Proliferación de músculo liso
Se caracteriza por un engrosamiento gradual de la íntima. Las plaquetas
pueden estar agregándose continuamente y liberando material intracelular a
la circulaci6n para estimular la proliferaci6n del músculo liso.
Las causas de este cambio se relacionan con:
• Alteraciones de los niveles de Iipoproteínas, facilitando el acúmulo de
colesterol.
• El diabético tiene mayor nivel sérico de Iipoproteínas de baja densidad
LAL y de muy baja densidad VLDL.
• Aumento de los niveles de colesterol y triglicéridos.
• Disminuci6n de Iipoproteínas de alta densidad (HDL).
4. lIipercoagulabilidad
Este aspecto favorece la formaci6n de trombos especialmente por aumento
de los factores de coagulaci6n, plaquetas, fibron6geno y fibrina.
La macroangiopatía es de tipo bilateral, multisegmentarias, los cambios en
la pared vascular se localizan tanto a nivel distal como proximal. Los cambios
vasculares producen pérdida en el tejido subcutáneo, piel brillante y apretada
a lo largo del pie, pérdida del vello de la parte superficial del dorso del pie
y de los dedos, aspectos que favorecen la infecci6n observándose vasodila-
taci6n, calor y enrojecimiento. La infecci6n favorece la formaci6n de pequeños
coágulos que ocluyen el flujo sanguíneo, facilitan la isquemía tisular y con-
llevan a la gangrena.
La microangiopatía se caracteriza por el engrosamiento de la membrana
basal capilar, ataca vasos distales, que ocasionan cambios vasculares y he-
matol6gicos que conllevan a hipoxía tisular.
Algunos pacientes presentan microangiopatías precoces antes que se les
diagnostique la diabetes o hiperglicemía.
Los cambios fisiopatol6gicos en la microangiopatía se relacionan con:
• Dilataci6n venosa: cambio funcional reversible, que corresponde a un buen
control de glicemia. Este cambio se remplaza de modo gradual por una
esclerosis microvascular que conlleva a anoxía tisular la cual aumenta
gradualmente.
• Agregaci6n de gl6bulos rojos: en el diabético existe tendencia a aumentar
la agregaci6n espontánea de gl6bulos rojos. Los agregados de gl6bulos
rojos, interrumpen la circulaci6n temporalmente, distendiendo las paredes
de los vasos, lo cual contribuye a cambios escler6ticos. La agregaci6n de
gl6bulos rojos se cree que se debe a:
Cambios en las proteínas del plasma por aumento del fibron6geno y acto
globinal y descenso en el nivel de albúmina.
Los cambios hormonales ocasionados por aumentos en la glicemia afectan
o actúan en los pequeños vasos originando respuestas inadecuadas.
8/16/2019 Diagnostico de Amputacion
6/20
42 REVISTA AVANCES EN ENFERMERIA
• Disminuci6n de la deformidad de los gl6bulos rojos: hay enlentecimiento
del flujo por disminuci6n en la deformidad del glóbulo rojo haciendo
resistencia a la circulaci6n de vasos pequeños. La disminuci6n de la
deformidad de los gl6bulos rojos, más la agregaci6n plaquetaría estimula
cambios microangioparicos en las células de las paredes arteriales.
• Aumento en la hemoglobina Aic: ocasionándose cambios de la capacidad
del gl6bulo rojo para transportar 02, aspecto que contribuye a la hipoxia
celular.
La hemoglobina Aic más la glucosa unida a ella, desplaza la curva de
disociaci6n de la hemoglobina a la izquierda, aspecto que disminuye la
Pa02 alterándose la perfusi6n tisular ya que se requiere una mayor
saturaci6n de 02 a nivel local.
• Sensibilidad disminuida al 2,3 difosfoglicerato: es otro de los factores en
el transporte normal de 02 que está afectado. Normalmente una vez la
molécula de Hb suelta el Ü2 el 2,3 difosfoglicerato previene que esa
molécula capete 02 liberado por otras moléculas de Hb. Como la Hb Aic
esta aumentada en la diabetes, esta forma de Hb es insensible al 2,3
difosfoglicerato, de modo que se reduce la cantidad de Ü2 que llega a los
tejidos.
• Engrosamiento en la membrana basal: en la diabetes la membrana basal
se engrosa y la composici6n química puede variar aumentando el paso de
DIABETES
~ Cigarrillo
________ ----_____________ ,/ Hiperl1pode.la
NEUROPATlA FL~GUINEO AJIORMAL
~ 1
Uto-no• • • Alteraci6n Creciente Enferwedad Macro
1 Requlaci6n FlujO vascular
Disalnuc ón \
Sudor Enferaedad
Fisuras Mlcrovilcular
DISMINUCION DEL FLUJO
SANGUINEO CAPILAR
Spnsor a} l f tOtor
1
Dismlnuc16n del dolor
y proplocepc16n
Iabalance muscular
I
Sensac16n pesadez
I
Alteraciones de la marcha
~ RESPUESTA lNEFD:Tl VA
A LA INFD:CION
OIIAtico
_.~ ULCERA DE PIE
TOMADO DE: Al.M. BOULTON. MD. MEDICAL CLINICS OF NOR11I AMERICA.
Vol. 72. No. 6. Noviembre 1988.
pág.
1534
8/16/2019 Diagnostico de Amputacion
7/20
EL PIE DEL DIABETICO
43
moléculas mayores, hay cambios en el metabolismo de la membrana basal
que permite engrosamiento y no resiste el paso de moléculas mayores.
Este engrosamiento aumenta con la edad y duraci6n de la diabetes.
Los procesos fisiopatol6gicos relacionados con la neuropatía y angiopatía
diabética analizados anteriormente son los responsables de las lesiones en el
pie del paciente.
La aparici6n temprana de estas complicaciones tiene relaci6n con la pre-
sencia de otras deformidades de los pies tales como: hallux valgus, uñas en
garra, antecedentes de úlceras en los pies, lesiones cutáneas previas, ingesta
habitual de alcohol, uso del cigarrillo, uso de ligas, medias estrechas y zapatos
apretados, tratamiento de zonas callicidas con sustancias químicas.
Los factores contributorios en la formaci6n de las úlceras del pie diabético
se resumen en el diagrama de la pagina anterior
111. ClASIFICACION DE lAS LESIONES DEL PIE DIABETICO
Teniendo en cuenta las complicaciones neurovasculares y la presencia
de factores de riesgo, el paciente diabético puede presentar lesiones loca-
lizadas o generalizada en el pie independientemente de que se trate de un
diabético insulino dependiente o no insulino dependiente; es difícil separar
las causas vasculares de las neurol6gicas en la presentaci6n de estas le-
siones. La clasificaci6n de las lesiones del pie del diabético se presentan
en la siguiente tabla.
GRADO
O
2
3
4
5
CARACTERISTI CAS
Hay presencia de factores de riesgo en el pie. No
hay ulceraci6n obvia. Hay presencia de callos,
prominencias metatarsíanas del pie, dedos en garra
y otras anormalidades de los huesos del pie.
Presencia de ulceraci6n superficial en el pie, sin
signos clínicos de infecci6n.
Presencia de ulcera profunda en el pie a menudo
infectada pero sin compromiso oseo.
Presencia de ulcera profunda con formación de
absceso y compromiso 6seo.
Gangrena localizada por ejemplo en un dedo del
pie.
Gangrena total del pie.
TOMADO DE: AJ.M. BOULTON. MD. MEDICAL CLINICS OF NORTH AMERICA.
Vol. 72 No. 6. Noviembre 1988. pág. 1522.
En el tratamiento de estas lesiones la triada: dieta, ejercicio y medicaci6n
son ineficaces si no van acompañadas de un programa educativo que involucre
al paciente y a la familia y que se lleve a cabo en forma individualizada y
permanente garantizando su efectividad a través de evaluaciones peri6dicas
que permitan hacer los correctivos y/o ajustes necesarios.
8/16/2019 Diagnostico de Amputacion
8/20
REVISTA AVANCES EN ENFERMERIA
IV PLANES DE ATENCION DE ENFERMERIA PARA CADA
GRADO DE ClASIFICACION DE lAS LESIONES DEL PIE
DIABETICO
A continuación se describen los planes de atención de enfermería para
cada grado de clasificación de las lesiones del pie diabético que orientarán
al profesional de enfermería en el cuidado de este tipo de pacientes.
El diseño de cada plan incluye:
• Descripción del grado de lesión cutánea.
• Diagnósticos de enfermería potenciales y/o reales.
• Datos significativos que sustentan los diagnósticos.
• Resultados esperados.
• Actividades de enfermería específicas.
PIAN DE ATENCION DE ENFERMERIA No. 1
GRADO
O :
PRESENCIA DE FACfORES DE RIESGO EN EL PIE
Diagnósticos de enCennería:
Riesgo de lesión: úlcera del pie: R/C Complicaciones vasculares y neurológicas
Cuidados podológicos inadecuados.
Tratamiento inadecuado
Sec: Diabetes.
Riesgo de alteración en la motilidad R/C /enfermedad debilitante y/o trauma. Sec: dia-
betes.
Riesgo de infección R/C /alteración procesos quimiotásicos por daños vasculares dege-
nerativos.
Riesgo de alteración en el bienestar: dolor R/C /polineuropatía periférica. Sec.: Dia-
betes
Hallazgos Significativos:
Presencia de factores de riesgo:
Deformaciones de los pies: Hallux Valgus
Uñas en garra
dedos en martillo
Callos
Uso de Callicidas:
Consumo de:
Parches
Sustancias Químicas
Alcohol
Cigarrillo
Uso de ligas
Medias estrechas
Zapatos estrechos
Falta de conocimiento sobre normas de seguridad.
Historia de Diabetes.
8/16/2019 Diagnostico de Amputacion
9/20
EL PIE DEL DIABETICO
Signos incipientes de déficit vascular
y sensitivo en MMU Disminución de percepción
térmica en MMU
Dolor, entumecimiento, hormigueo
y ardor.
Cambios en la temperatura, color
de los MMU
Pulso arterial disminuido.
Resultados Esperados
1. El paciente deberá identificar factores que
aumenten el riesgo de lesión en MMU
2. El paciente mantendrá estrictas medidas
higiénicas y de seguridad para prevenir
lesiones en
MMU
3. Pondrá de manifiesto prácticas prescritas
en cuanto a tratamiento diabético, farma-
cológico, de ejercicio, así como el control
de su glucosa en sangre y orina.
4. Informará oportunamente signos y sínto-
mas: de insuficiencia vascular periférica
y alteraciones de la sensibilidad.
Actividades de Enfermería
1. Anamnesis general y específica para
MMU
Determinar factores de riesgo para pie
diabético.
Respecto a sistema nervioso y sistema
vascular periférico:
• Existe quemazón o dolor en las ex-
tremidades inferiores? describa el
dolor. Qué lo empeora? qué lo ali-
via?
• Existe algo de entumecimiento, hor-
migueo o pesadez en pies?
• Han existido episodios de debilidad
en piernas?
• Han habido algunas rozaduras o le-
siones en los pies que se hayan in-
fectado o que hayan tardado en
cicatrizar?
• Están los pies fríos? Sudan sus pies
mucho o stán secos?
• Qué tipo de prácticas utiliza para el
cuidado de los pies?
2. Valoración física completa y respecto a
los MMU tener en cuenta:
Observe el modo de andar.
Realice pruebas de potencia muscular
y observe presentación de atrofia mus-
cular en
MMU
Función de los nervios periféricos: va-
lorar:
• Sensibilidad: un ligero toque con un
trozo de algodón.
• Aparición de dolor ante un suave
pinchazo de alfiler.
• Sentido de la vibración con un dia-
pasón.
• Sentido de la temperatura mediante
tubos con agua fría y caliente, com-
parando partes distales y proximales
de MMU
• Comprobar el sentido postural mo-
viendo los dedos de los pies y pre-
gunte al paciente la dirección del
8/16/2019 Diagnostico de Amputacion
10/20
46
REVISfA AVANCES EN ENFERMERIA
movimiento manteniéndolo con los
ojos cerrados.
Prueba de reflejos: Verifique disminu-
ción o ausencia reflejo rotuliano y agui-
les.
Inspección de los pies:
Revise presencia de callos, defor-
midades, prominencias matatarsia-
nas, heridas o cicatrices de lesiones
ya curadas.
Revise presencia de atrofia muscu-
lar.
Observe el calzado.
Compruebe la temperatura de los
MMII.
Palpe el pulso pedio, poplíteo y fe-
moral.
•
Observe la piel para ver su reseque-
dad e higiene.
Observe estado de las uñas de los
pies.
Observe si el paciente puede exten-
der los dedos de los pies, si se monta
alguno de los dedos de los pies.
Busque signos de insuficiencia vas-
cular periférica: cianosis, ausencia
crecimiento del vello, uñas débiles
y deformes.
3. Reduzca o elimine los factores causales si
es posible:
Ofrezca una sesión educativa (taller prác-
tico si es posible) sobre los cuidados po-
dológicos, que incluya los siguientes
puntos:
Examen diario de los pies por en-
cima, por debajo y entre los dedos
en busca de signos de mala circu-
lación periférica.
Lávese los pies diariamente con
agua tibia no utilizar antisépticos
fuertes que puedan deteriorar la piel.
•
•
Secarlos cuidadosamente con un
movimiento suave evitando la fric-
ción, asegúrese de secar completa-
mente los espacios interdigitales.
• Aplíquese masaje con una crema o
base de lanolina o aceites minerales
para prevenir descamación y la es-
•
coriación.
Límese o córtese las uñas de los
pies en línea recta, teniendo especial
cuidado de no lesionar el tejido
blando circundante, si las uñas son
8/16/2019 Diagnostico de Amputacion
11/20
EL PIE DEL DIABETICO
muy duras o gruesas, deje que el
personal sanitario adecuado se las
corte.
Evite que se acumule humedad en-
tre los dedos de los pies mediante
la aplicación regular de polvos o
talco.
No utilice alcohol en los pies.
Evite cualquier remedio, tal como
callicidas o parches, no corte los
callos o callosidades.
Lleve calcetines o medias limpias
diariamente, evitar constricción en
las piernas, evitar botellas de agua
caliente y las mantas o almohadilla
eléctrica. Realizar ejercicios regu-
larmente de rotación, extensión, fle-
xión en MMU. Si por el estado no
está realizando su programa de ejer-
cicios que están incluidos como par-
te de su tratamiento.
Los zapatos deben ser cómodos, se
recomienda que sean abiertos atrás
o adelante.
Sacuda los zapatos diariamente y
después de caminar por zonas con
asfalto o hierva para sacar cualquier
objeto extraño. Los zapatos nuevos
se deben emplear de un modo gra-
dual.
No ande descalzo.
Cubra los dedos de los pies que es-
tán superpuestos con lana o algo-
dón, cambiándolo con frecuencia si
se humedece.
Solicite cuidados profesionales
siempre que note dolor, ampollas
enrojecimiento, edema, pequeñas
heridas, piel delgada, grietas.
Si el paciente diabético no puede
realizar al autocuidado de los pies
se debe instruir a un familiar cerca-
no o ayudante.
Si el paciente presenta algún tipo
de lesión en el pie, debe evitar el
peso sobre el mismo, tener reposo
y buscar atención profesional inme-
diata.
4. Inicie la educación sanitaria:
En forma periódica asegúrese que el tra-
tamiento prescrito para cada paciente se
está llevando a cabo según indicaciones,
teniendo en cuenta los siguientes puntos:
dieta, ejercicios, tratamiento farmacológi-
•
8/16/2019 Diagnostico de Amputacion
12/20
8
REVISTA AVANCES EN ENFERMERlA
co y automediciones de glucosa.
Puede ayudarse con las siguientes pregun-
tas para identificar las deficiencias y pla-
near la educación del paciente:
Qué está haciendo para controlar su dia-
betes?
Qué está dispuesto a hacer?
Las pautas terapéuticas se adaptan en
lo posible a sus actividades de la vida
diaria?
El paciente entiende la naturaleza de su
enfermedad y la jusitificación de su
pauta terapéutica?
Se siente cómodo y capaz de llevarla a
la práctica?
Explore el estado de vida y sugiera as-
pectos que deberá modificar.
Detecte puntos en los que necesita ins-
trucción o reafirmación.
Logre que hable libremente sobre cual-
quier problema que encuentre en las
pautas del tratamiento.
Sugiera alternativas sobre cómo ajustar
el tratamiento para que se adapte a sus
necesidades y preferencias personales.
Verifique que el paciente cumple el ré-
gimen dietético, mediante valoración
nutricional y una anamnesis que inclu-
ya:
• Tipo de alimentos que ingiere, hora.
• Bebidas que ingiere, cantidad, hora.
• Inconvenientes con algunos alimen-
tos.
• Quién prepara sus alimentos?
• Come los alimentos que se le pre-
paran?
• Identifique los alimentos que puede
y no puede comer.
• Es suficiente lo que come?
• Desearía cambiar algo en sus hábi-
tos alimenticios?
• Ha ganado o perdido peso? (verifi-
que).
• Qué le gustaría hacer al respecto?
• Qué problemas tiene para cumplir
su dieta?
• Plantea alguna modificación en su
régimen alimentario?
Respecto a la actividad y ejercicios de-
termine:
8/16/2019 Diagnostico de Amputacion
13/20
EL PIE DEL DIABETICO
9
• Tipo de actividades: laborales, de reposo, di-
versión en un día normal, hora de realización,
tipo de actividad recreativa que le complazca
en especial.
• Tiempo de sueño habitual.
Considera que su relación trabajo-reposo está
bien equilibrada?
• Tiene problemas con los horarios de comidas
a causa del trabajo o el descanso?
Sobre la gente con la que trabaja que sabe que
usted es diabético, le ocasiona esta situación
algún tipo de problema, si es así existe otro
trabajo que usted pueda realizar?
En cuanto a mediciones:
Realiza el análisis de azúcar en la orina?,
Cuándo lo hace?, Qué medios utiliza? (veri-
fique el aprendizaje).
• Analiza la presencia de cetonas?
•
•
• Lleva un registro de estas pruebas, traígalo
permítame verlo.
• Le afecta el hecho de realizar las pruebas de
orina?
• Controla de alguna forma el azúcar en la san-
gre? Cuándo lo hace? Cómo han sido los re-
sultados? Cuándo lo realizó por última vez?
(verifique el procedimiento).
• Sabe usted cuándo los niveles de azúcar son
altos o bajos? Cómo? De un ejemplo.
• Hay algo en la vida que le altere emocional-
mente? Cómo lo afronta?
Puede controlar sus emociones?
Tratamiento Farmacológico:
• Medicamentos que toma actualmente para sus
diabetes y/o por otros motivos?
• Conoce cómo actúan estos fármacos?
• Tiene alguna duda sobre ellos o algún proble-
ma?
Se administra insulina? Qué tipo?
• Cuánto tiempo hace que la utiliza?
• Con qué frecuencia? Sabe cuándo tiene su
efecto máximo? Tiene algún problema en este
sentido?
• Se administra usted mismo la insulina?
• Por qué no lo hace? Quién lo hace? (verifique
técnica).
• Describa el equipo que utiliza para la admi-
nistración de insulina.
De acuerdo a los hallazgos en cada uno de
estos apartes del tratam iento y en forma individual
refuerce la educación:
• Medidas de prevención de accidentes al pa-
ciente y a la familia.
8/16/2019 Diagnostico de Amputacion
14/20
50 REVISfA AVANCES EN ENFERMERIA
• Medidas de prevención de quemaduras en
MMU.
• Donde acudir si encuentran deficiencias mo-
toras o sensoriales.
• Examinar los beneficios de seguir el trata-
miento según presaipción.
• Explique al paciente que el incumplimiento
de estas medidas facilitarán la presentación
precoz de lesiones en el pie que pueden pro-
gresar de una ulceración hasta la gangrena.
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA No. 2
LFSION GRADO 1: ULCERA EN EL PIE DE TIPO SUPERFICIAL
CUNICAMENTE NO INFECfADA
Diagnósticos de Enfermería:
1. Deterioro de la integridad de la piel y tejidos blandos del pie R/C neuropatía y vasculopatía
periférica secundaria a la diabetes.
2. Pérdida progresiva de la capacidad sensorial del pie R/C complicaciones vasculares y ner-
viosas periféricas Za. en la diabetes.
3. Alteración de la perfusión tisular en el pie R/C insuficiencia vascular periférica secundarias
a la diabetes.
4. Alteración de la marcha R/C presencia de ulcera en el pie secundarias lesiones vasculares
y nerviosas periféricas.
5. Riesgo de infección R/C alteración de los procesos quimiotóxicos secundarias a daños
vasculares degenerativos en la diabetes y/o manejo inadecuado de la úlcera.
Hallazgos Significativos:
• Presencia de algún(os) factores de riesgo: vida sedentaria, uso del cigarrillo, déficit nutricional,
hábitos higiénicos deficientes, uso de ligas.
• Presencia de úlcera superficial en el pie localizada preferiblemente en: región plantar,
superficie metatarsiana de los dedos, espacios interdigitales, pulpejos de los dedos.
• Ausencia de signos de infección en la lesión.
• Presencia de algún(os) signos y/o síntomas de neuropatía diabética: parestesia de cosquilleo y
pinchazos, hiperalgesia, hiperestesia, sentido vibratorio disminuido, perdida progresiva de la
sensación de dolor, disminución sudor, presencia de callos, distensión de las venas del dorso.
• Presencia de algún(os) signos o síntomas de disfunción vascular periférica: pulsos pedios
disminuidos o ausentes, alteraciones del color de la piel, claudicación intermitente, piel
atrófica, uñas deformadas, cianósis.
Resultados Esperados
1. El paciente reconocerá las causas que le
desencadenaron la lesión grado 1.
Actividades en Enfermería
1. Realice la anamnesis con relación a la pre-
sencia de la úlcera.
8/16/2019 Diagnostico de Amputacion
15/20
EL PIE DEL DIABETICO
51
2. El paciente recuperará progresivamente la
integridad de la piel.
3. El paciente no presentará signos de infec-
ción en la lesión ulcerosa.
4. El paciente y/o familiar demostrará com-
prensión e interés por la realización de los
cuidados en la lesión del pie.
5. El paciente y/o la familia demostrará cla-
ridad para identificar riesgos y caracterís-
ticas de profundización en la lesión.
6. El paciente y/o la familia enumerará las
medidas de precaución o protección del pie.
7. El paciente y/o familiar se responsabiliza-
rán del cuidado de la úlcera.
2. Valore minuciosamente el estado de la úl-
cera haciendo énfasis en la presencia de
hallazgos significativos.
3. Dependiendo el resultado de la valoración
determine los factores de riesgo para la
formación de la úlcera, explíquele al pa-
ciente y a la familia la(s) razones de apa-
rición de la lesión y el riesgo de
complicación de la lesión.
4. Determine si puede responsabilizar al pa-
ciente o la familia el cuidado de la lesión.
5. Si las condiciones del paciente y de la
familia garantizan el cuidado inicie el pIan
educativo sobre manejo de la úlcera, ha-
ciendo la demostración de la limpieza de
la lesión.
6. Prepare el equipo: suero fisiológico, guan-
tes estériles, gasas estériles, recipiente es-
téril, vendaje en caso necesario.
7. Siguiendo la técnica estéril haga la lim-
pieza de la lesión, enjuague con suero fi-
siológico y seque los bordes externos.
8. Cubra la úlcera con gasa estéril y fígela
de tal manera que se garantice su protec-
ción a fin de evitar riesgo de infección.
9. Explíquele al paciente la importancia de
extremar los cuidados higiénicos de los
pies, la nutrición, el ejercicio, el reposo,
etc. (ver protocolo No. 1). No olvide re-
calcar los aspectos que desencadenaron la
aparición de la lesión.
10. Establezca un plan de control de citas y
responsabilice al paciente y/o familia del
cumplimiento de éste.
11. Insistale al paciente que en la autovalora-
ción del área de la lesión ante la presencia
de secreción, olor fétido, calor local, cam-
bio de color en la piel, malestar general
acuda inmediatamente al médico (riesgo
de infección).
PIAN DE ATENCION DE ENFERMERIA No. 3
LESION GRADO 2: ULCERACION PROFUNDA EN EL PIE,
FRECUENTEMENTE INFECfADA SIN COMPROMISO OSEO
magnósticos
de enlermeria:
1. Alteración de la integridad de la piel: úlcera del paciente R/C complicaciones V3BCU1á r ea y
periféricas 2a. diabéticas.
8/16/2019 Diagnostico de Amputacion
16/20
52
REVISfA AVANCES EN ENFERMERIA
2. Infección de la úlcera del pie RJC complicaciones vasculares y nerviosas periféricas
13.
diabetes y/o cuidado infectivo de la úlcera grado 1 y/o tratamiento inadecuado de la diabetes.
3. Riesgo a presentar zona gangrenada en el pie R/C complicaciones neurovasculares e infección
en la ulceración del pie.
4. Riesgo a presentar cuadro séptico R/C infección en úlcera 13. gangrena del pie.
5. Riesgo de amputación del pie R/C dificultades para tratar gangrena
13.
complicaciones
vasculares y neurológicas periféricas de la diabetes.
6. Riesgo de exacerbación del estado hiperglicémico R/C estado infeccioso presente en la úlcera
del pie.
7. Incapacidad o limitación para la marcha R/C presencia de ulceración profunda e infectada
en el pie.
8. Incapacidad para realizar actividades de la vida diaria R/C enfermedad infecciosa en el pie
y/o inmovilidad.
Hallazgos significativos
• Presencia de úlcera en pie profundo e infectado.
Presencia de signos de vasculopatía periférica (ver hallazgos lesión grado 1).
Presencia de signos de neuropatía periférica (ver hallazgos lesión grado 1).
Presencia de signos de infección: fiebre, dolor, anemía, VSG aumentada.
Incapacidad para la marcha según localización y extensión de la lesión.
Presencia de signos locales de infección: eritema, calor, secreción purulenta.
Resultados Esperados
1. El paciente demostrará signos de regresión
del cuadro clínico (úlcera grado 1-0).
2. El paciente comprenderá la importancia
de su participación en el tratamiento ins-
taurado para promover la cicatrización
efectiva.
3. El paciente identificará los aspectos que
lo llevaron a la presencia de esta lesión y
a la infección.
4. El paciente identificará los fundamentos
racionales de la prevención y el trata-
miento.
Actividades en Enfermería
El paciente en esta etapa se encuentra hos-
pitalizado.
1. Realice valoración integral del paciente,
enfatizando en el grado de infección de la
lesión y la presencia de signos locales de
infección.
2. Controle las constantes vitales del pacien-
te y valore signos generales de infección.
3. Prepare el equipo de curaciones incluyen-
do equipo para irrigación, debridación y
cultivo de secreción.
4. Antes de realizar la limpieza de la úlcera
observe las características del exudado, to-
me muestra para frotis, cultivo y antibio-
grama. Envíe inmediatamente al
laboratorio y esté pendiente del reporte
del gram (este resultado permite la inicia-
ción de terapia antibiótica eficaz).
S. Irrigue la zona afectada bajo estrictas con-
diciones de asepsia, realice una limpieza
extrema observando grado de compromiso
de tejido. Si hay orden médica y/o proto-
colos de cuidado de úlceras utilizados en
el servicio incluye el uso de sustancias
químicas debridantes utilícelas antes de
cubrir la herida.
8/16/2019 Diagnostico de Amputacion
17/20
EL PIE DEL DlABETICO
53
6. Realice la limpieza de la úlcera 2 o 3 veces
al día según su criterio.
7. Coloque vendaje y asegúrece que la pre-
sión ejercida no afecte la circulación ni
facilite la presencia de zonas de presión.
Valore el estado de sensibilidad distal.
8. Mantenga al paciente en reposo (relativo
o absoluto según el estado general) y eleve
los miembros inferiores.
9. Cerciórece del cumplimiento de las órde-
nes médicas relacionadas con la toma de
Rx. (verifique compromiso óseo), hema-
tología, glicemia y angiograffa arterial.
10. Determine para el paciente un plan de cui-
dados integral que incluya: hidratación,
nutrición, descanso, sueño, asistencia en
actividades de vida diaria, triada del tra-
tamiento diabético, detección de otras
complicaciones, tratamiento con antibió-
ticos, monitoreo estricto de g1icemia.
11. Evalúe en cada curación la evolución de
la lesión. Puede observar dos aspectos:
Deterioro cuando hay signos marcados
de isquemia.
Mejoría progresiva si hay signos de ul-
ceración grado 1.
12. Prepare al paciente para limpieza quirúr-
gica de la lesión en caso necesario (aplique
el protocolo que la institución tiene para
prepación preoperatoria).
PIAN DE ATENCION DE ENFERMERIA No. 4
LESION GRADO 3: ULCERA PROFUNDA, FORMACION DE
ABSCESO, COMPROMISO OSEO
Diagnósticos
de enfermería:
1. Alteración de la integridad de la piel: úlcera del pie R/C complicaciones vasculares y/o
periféricas 2a. a diabetes.
2. Riesgo a presentar cuadro séptico u osteomielitis R/C infección en úlcera del pie.
3. Riesgo a presentar gangrena R/C complicaciones neurovasculares periféricas 2a. diabetes.
4. Riesgo a presentar amputación del pie o dedos del pie R/C presencia de gangrena y/o manejo
inadecuado de la úlcera.
5. Riesgo a presentar exacerbación del cuadro hiperglicémico R/C estado infeccioso.
6. Incapacidad para la marcha R/C presencia de infección en el pie.
7. Incapacidad para realizar actividades de la vía diaria R/C reposo obligado en cama.
8/16/2019 Diagnostico de Amputacion
18/20
REVISTA AVANCES EN ENFERMERIA
8. Infección en la úlcera del pie R/C implicaciones vasculares y nerviosas periféricas 2a. a
diabetes y/o cuidado inefectivo de la úlcera grado 2 o tratamiento inefectivo de la diabetes.
Hallazgos signirlcativos:
• Presencia de úlcera en pie infectado con exudado o tumefacción por absceso.
• Presencia de signos locales de infección: cambios en la coloración de la piel, exudado, olor
fétido, tumefacción, eritema, calor.
• Presencia de signos de vasculopatía y neuropatía periférica.
• Presencia de signos de infección general: fiebre, malestar general, cambios en el cuadro
hemático.
Incapacidad para la marcha y para realizar actividades de la vida diaria.
Resultados Esperados
1. El paciente demostrará signos de regresión
del cuadro clínico (úlcera grado 2, 1 o O).
2. El paciente comprenderá la importancia
de su participación en el tratamiento ins-
taurado para prevenir la ausencia de in-
fección y cicatrización efectiva.
3. El paciente identificará los aspectos que
lo llevaron a la presencia de la infección
de la úlcera.
Actividades de Enfermería
Si existe compromiso óseo (ostiomielíti-
co) o hay cuadro clínico de sepsis el pa-
ciente necesita atención en U.C. .
1. Realice valoración integral del paciente
enfatizando en la detección de hallazgos
que indiquen sepsis y explore objetiva-
mente la presencia o no de pulsos distales
y el estado de sensibilidad periférica.
2. Cerciórece si el paciente será sometido a
tratamiento quirúrgico o no. Realice pre-
paración preoperatoria o inicie cuidado lo-
cal de la úlcera, siguiendo los numerales
del 3 al 12 del protocolo No. 3.
3. Asista al paciente permanentemente en el
caso de iniciarse irrigación local.
4. Inicie terapia con antibióticos y líquidos
parenterales según orden médica.
5. Asista al paciente en la toma de los dife-
rentes medios diagnósticos: Rx. pie, dop-
pler, angiografía.
PI A N D E A T EN C I O N D E EN FE RM ER I A N o. 5
L ESI O N G R A DO 4: G A NG R E N A L O C A L I Z A D A
por ej em p lo en u n d ed o)
L ESI O N G R A DO 5: G A N G R E N A T O T A L D E L PI E
Diagnósticos
d e en r e rme r í a:
1. Alteración en la integridad de la piel: gangrena R/C complicaciones neurovasculares 2a. a
diabetes y/o tratamiento inadecuado de la lesión grado 3.
2. Ansiedad R/C tratamiento quirúrgico (amputación).
8/16/2019 Diagnostico de Amputacion
19/20
EL PIE DEL DIABETICO
55
3. Riesgo de alteración del autoconcepto: imagen corporal y/o autoestima R/C pérdida de uno
de los pies o partes del pie 13. amputación.
4. Incapacidad para el autocuidado R/C perdida de pie o partes del pie (dedos) 13. a compli-
caciones neurovasculares por diabetes.
5. Incapacidad para la marcha R/C pérdida de uno de los pies o pérdida de 1 o más dedos del
pie 2a. a la amputación.
Hallazgos sígniñcativose
Signos de insuficiencia neurovascular: ausencia de pulsos distales y de sensibilidad.
Zona necrótica en la piel, olor fétido, presencia de exudado.
Manifestaciones de depresión: llanto, insomnio, mutismo, negación, irritabilidad, apatía,
agresividad.
Sentimientos de invalidez e inutilidad.
Dependencia para la realización de las actividades de la vida diaria.
Incapacidad para la marcha.
Resultados Esperados
1. El paciente tendrá un proceso de cicatri-
zación y función óptima de la porción dis-
tal del muñon.
2. El paciente demostrará adaptación a su
nueva imagen corporal y limitaciones se-
cundarias a la amputación.
3. El paciente participará activamente en el
plan de rehabilitación y programa de au-
to-cuidado.
4. El paciente identificará los factores que
deterioren la evolución de la enfermedad
(detectar precozmente bilateralidad de la
lesión).
5. El paciente demostrará aceptación de sí
mismo, de los cambios necesarios en su
vida con el mínimo de impedimento de
sus actividades.
Actividades de Enfermería
1. Realice una valoración integral del pacien-
te.
2. Explique al paciente el tipo de tratamiento
quirúrgico que se le va a realizar, la reha-
bilitación, la posibilidad de utilizar próte-
sis.
3. Brinde al paciente los cuidados preopera-
torios incluyendo la intervención del es-
pecialista en salud mental. Valore el
estado de nutrición, hidratación metabóli-
ca y de eliminación.
4. Asista al paciente durante el período post-
operatorio, evalúe la presencia de hemo-
rragia en el muñón y signos de compresión
o causa de vendajes apretados.
5. Permítale al paciente que verbalice sus
temores, sentimientos relacionados con su
imagen corporal y verifique la continuidad
de la intervención del especialista en salud
mental.
6. Involucre a la familia del paciente en el
proceso del tratamiento y de la rehabili-
tación.
¡Pu nt os a r ecor d ar
Cuando se enfrente a un paciente diabético con o sin lesiones en los
pies:
1. Evalue el cumplimiento de la triada del tratamiento.
8/16/2019 Diagnostico de Amputacion
20/20
56 REVISTA AVANCES EN ENFERMERIA
2. Identifique los factores de riesgo para la formación de ulceraciones.
3. Valore la perfusión y sensibilidad distal y enseñele al paciente a realizarla.
4. No espere encontrar lesiones neurovasculares periféricas en los pacientes
más ancianos y con antecedentes largos de diabetes. La neurovasculopatfa
puede ser precoz.
5. Diseñe y ponga en práctica el plan de cuidados preventivo para los pies
del diabético y evite así la formación de lesiones.
6. Enfatícele al paciente la necesidad de reportar cualquier cambio o lesi6n
en los pies.
7. Si el paciente tiene alteraciones en la estructura de sus pies (deformidades)
debe intensificar los cuidados de los pies.
8. Recordarle al paciente las modificaciones en el estilo de vida para prevenir
complicaciones mayores.
B I B L I O G R A F I A
BERGER, M. Human: much ado About Hipoglicaemia Diabetología 1987,30: 829.
BLOON, Arnold
y
IRELAND, John. Atlas de diabetes. Year Bock Medical Publishers. Chicago.
1980.
BOULTON. AJ.M. The Diabetic Foot, en: Medical Clinics of North American. Noviember
1988. Diabetes Mellitus Vol. 72. number 6. págs. 1513-1529.
BRUNNER, Suddarth. Manual de enfermería médico-quirúrgica 4a. edición. Vol. n págs. 1372-
1376.
CLINICAS DE ENFERMERIA DE NORTEAMERICA. Diabetes vol. 4. 1984.
NURSING, Marzo 1983. pág. 34.
Octubre 1983. pág. 12-30.
Diciembre 1984. pág. 32.
Enero-Febrero 1985. pág. 53.
Junio 1985. pág. 74.
Marzo 1987. pág. 50.