Diagnostic des fractures occultes
M. LOUIS - Sce d’imagerie Guilloz
Hopital Central - Nancy
DIU d’imagerie ostéo-articulaire - 24 Avril 2009
Diagnostic des fractures occultes
- Fractures traumatiques passées inaperçues
- Fractures de contrainte (de stress)
Inadéquation entre contraintes et résistance mécanique de l’os
Absence de traumatisme
Absence de lésion osseuse focale sous-jacente
- Fracture de fatigue
- Fracture par insuffisance
Fractures traumatiques occultes
Fracture du scaphoïde
Fracture la plus fréquente des os du carpe (75 %)
Pb diagnostique
Nécessite un diagnostic précoce :
- complications si Dc tardif : pseudarthrose, nécrose du pôle proximal, arthrose,
- retentissement socio-économique
traitement
- orthopédique : fractures non déplacées
- chirurgical : fracture déplacée, pôle proximal, travail manuel
Fracture du scaphoïde
Clinique
Terrain : adulte jeune, sexe masculin
Traumatisme en hyperextension, inclinaison radiale, pronation
Douleur de la tabatière anatomique :
- sensibilité : 90 %
- spécificité : 40 %
VPP en cas de douleur : 21 %
VPN bonne
Fracture du scaphoïde
Radiographies standard
Incidence :
- poignet de face en position neutre (rayon postéro-antérieur)
- poignet de profil
- Incidence de Schneck 1 : poing demi-fermé,
pronation à 90°, déviation ulnaire maximale, rayon vertical
- Incidence de Schneck 2 : poing demi-fermé,
pronation à 45°, rayon vertical
- ± autres incidences : face poing serré en pronation,
déviation ulnaire maximale
Fracture du scaphoïde
Classification de Schernberg
- Type I : polaire proximale
- Type II : corporéale haute
- type III : corporéale basse
- Type IV : trans-tubérositaire
- Type V : pied
- Type VI : tubercule distal
a. petit fragment
b. fragment itnermédiaire
c. gros fragment
Fracture du scaphoïde
Valeur diagnostique médiocre :
Sensibilité : 59 à 79 %
Les patients avec radio normales ont une fracture dans 18,7 %
Stratégie classique :
immobilisation plâtrée pdt 10-15j
Contrôle radio : résorption péri-fracturaire
Mais la radio de contrôle :
- ne montre que 2 à 6,6 % de fractures supplémentaires
- n’empêche pas la survenue d’une pseudarthrose
- impact économique : 50 % des patients immobilisés n’ont pas de fracture
Poursuite de l’immobilisation pdt 6 sem ?
- toutes les fractures sont alors visibles
Fracture du scaphoïde
Absence de recommandations précises
Intérêt d’un diagnostic précoce
Imagerie complémentaire :
- IRM
- TDM
- Scintigraphie
- Echographie
Fracture du scaphoïde
Scintigraphie
Délai minimal de 48 h après le traumatisme
Grande sensibilité
Faible spécificité (contusion)
Echographie
Accès facile
Rupture corticale, hématome
sensibilité : 50-100 %
Spécificité : 74-100 %
Fracture du scaphoïde
TDM
grande disponibilité
performant, rapide
haute résolution spatiale
± coupes dans l’axe du scaph
Un scanner normal n’élimine pas une fracture
En cas de doute, IRM
Fracture du scaphoïde
IRM
Sensibilité et spécificité proche de 100%
CORO T1, FSE T2 Fat Sat ou STIR
Diagnostic précis et facile: fracture ou contusion du scaphoïde, fracture occulte du
radius, fracture des autres os du carpe
+ performante que les radiographies pour détecter 1 déplacement des fragments
- performante que le scanner pour différencier une fracture trabéculaire pure
d’une fracture avec atteinte corticale
Fracture du scaphoïde
Fracture du scaphoïde
Fracture du scaphoïde
Bilan clinique et radiographique = 1ere étape
En cas de doute ou de bilan négatif : examen complémentaire
- IRM la plus performante, pas plus coûteux que la scintigraphie
mais pb d'accessibilité
- Echographie performant mais peu utilisée
- TDM performant mais en cas de doute, faire une IRM
- Scintigraphie controversée
Fracture de contrainte par insuffisance (FIO)
Contrainte normale sur un os anormalement fragile
Facteurs de risques :
- Ostéoporose,
- Ostéomalacie
- Ostéogenèse imparfaite
- hyperthyroïdie
- hyperparathyroïdie
- radiothérapie
Terrain : femme, ostéoporose post-ménopausique
Localisations : région pelvienne ++
Clinique peu précise, douleurs diffuses
Début brutal ++
Fracture par insuffisance de la région pelvienne
Localisations :
- Sacrum (ailerons sacrés +++) : contrainte en cisaillement
- régions para-symphysaires
- branches pubiennes
- acétabulum : contrainte en compression
- tête et col fémoral
- Contrainte en traction sur les enthèses
Fracture par insuffisance du sacrum
Radiographies
- mauvaise sensibilité (< 1/3 pour les fractures du sacrum)
ostéoporose
projections des gaz abdominaux (compression)
incidences obliques crânio-caudales
- diagnostic retardé
Fracture par insuffisance du sacrum
Scintigraphie
- examen très sensible (dépistage)
- moins bonne spécificité
Hyperfixation en aile de papillon quasi-pathognomonique
Fracture par insuffisance du sacrum
TDM
- sensibilité proche de celle de la scintigraphie
- meilleur spécificité
Sémiologie :
- trait de fracture, avec interruption de la corticale en général à la face antérieure
des ailerons, quelques millimètres en dedans des interlignes
- résorption osseuse, vide intra-fracturaire
- cal osseux
Fracture par insuffisance du sacrum
IRM +++
- sensibilité : 99 %
Sémiologie
- trait de fracture en hyposignal
- oedème ostéo-médullaire de l’os adjacent.
- parfois présence de liquide dans le trait
Fracture par insuffisance de la région pubienne
Imagerie :
- trait de fracture vertical
- aspect pseudo-tumoral
- cal exubérant
- ostéolyse
Fracture par insuffisance de la région pubienne
En faveur du Dc :
- terrain : femme ménomausée
- ATCD traumatique ou de radiothérapie
- Etude de la trame osseuse
- fracture du sacrum
Temporiser la biopsie
Repos
Contrôle à 1 mois
Fracture par insuffisance de la région pubienne
Fracture post-radiothérapie
Complication fréquente
Lésions souvent multiples
Diminution des ostéoblastes et effet sur la micro-vascularisation
Localisation : sacrum, partie médiale des ilions, toit acétabulaire, pubis, tête
fémorale, L5
Imagerie :
- pseudarthrose
- remaniements hyperostosants
± mal structurés
Fractures de fatigue
Fracture d’un os normalement minéralisé, soumis à une hypersollicitation
Peut survenir sur n’importe quel os
Prédomine au membre inférieur (tibia, fibula, os du pied)
Rx : signes tardifs
Scintigraphie : signes précoces, très sensible
TDM, IRM
Echo
Fractures de fatigue du membre inférieur
Os Cortical (os longs)
Fracture des métatarsiens
Terrrain : jeune sportif, anorexique
Délai d’apparition des signes (2-3 sem)
Rx : Apposition périostée unilamellaire
TDM/Echo
Fractures de fatigue du membre inférieur
Fractures de fatigue du membre inférieur
Os spongieux : Fracture de la tubérosité calcanéenne
Terrain : sportif (course à pied), femme obèse
Rx : absence d’anomalie aigue
Signes retardés de 2-3 sem : condensations floues perpendiculaires aux travées
osseuses
TDM, IRM ++
Autres localisations : talus, cuboïde, cunéïformes
Fractures de fatigue du membre inférieur
Os sous-chondral
trait perpendiculaire à l’os sous-chondral
Rx : difficilement visible
Malléole médiale du tibia
Os naviculaire : trait sagittal à la partie dorsale et proximale
Os sésamoïde médial de l’hallux
Fractures de fatigue
Col fémoral
- Fracture en compression : versant inférieur du col
- Fracture en distraction : versant supérieur du col (risque de déplacement)
Fractures de fatigue
Sacrum
- Fracture unilatérale
- Trait de fracture en hyposignal
- Oedème ostéo-médullaire
- Jamais de liquide dans le trait de fracture
- Trait part de la corticale supérieure de l’aileron, et se dirige en bas et en dedans
vers le premier trou sacré
Conclusion
Fractures occultes
- Fractures traumatique méconnues
- Fracture de contrainte par insuffisance
- Fracture de fatigue
clinique évocatrice avec Rx normales
Imagerie complémentaire : incidences radiographiques, TDM, IRM
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