Das kardiorenale Syndrom
DIVI 30.Nov.2016
Klinikum Nürnberg
Stefan JohnMedizinische Klinik 4Intensivmedizin / NephrologieKlinikum NürnbergUniversität Erlangen-Nürnberg
AKI Eine inflammatorische Systemerkrankung
AKI – „Distant Organ Injury“
Scheel PJ et al. Kidney Intern 2008; 74:849-851
Immune dysfunction
Oxidative stress
Aktiv. immunkompetenter Zellen
Komplement Aktivierung
Vaskuläre Permeabilität Ödem
Humorale Faktoren
Mediatoren / Cytokine
Metabolische Störungen
KH, Fett, AS, Proteinstoffwechsel
Metabolische Azidose
Niere als
„Opfer“ und „Täter“
Urämie
Endokrine Störungen
Insulinresistenz
Hyperparathyreoidismus
CRS I Akute kardiale Dysfunktion → AKI
CRS II Chronische Herzinsuffizienz → CKD
CRS III AKI → Akuter Herzerkrankung
(z.B. Herzinsuffizienz, ACS, Arrhythmien)
CRS IV CKD → chron. Herzinsuffizienz
CRS V Systemerkrankung → Herzinsuffizienz
Sepsis AKI
ADQI Kardiorenale Syndrome
Renokardiale Syndrome„Versagen eines Organs führt zu Verletzung oder Versagen des Anderen“
Kardiorenales Syndrom
Ronco C et al J Am Coll Cardiol 2008
Cardio-Renales
Syndrom I
Ronco C et al J Am Coll Cardiol 2008
CO ↓
Renale Perfusion ↓
Venöser Druck ↑
Renales Ödem ↑
Intraabdomineller Druck↑
Medikamente
Neurohumorale
Aktivierung
Inflammation
45 mmHg mittlerer glomerulärer Kapillardruck
- 10 mmHg intrakapsulärer Druck
= 35 mmHg mittlerer hydrostatischer Druckgraadient
- 25 mmHg kolloidosmotischer Druck
= 10 mmHg mittlerer Druck für Ultrafiltration
Reduzierter
kapillärer Druck
Venöse Stase
Interstitielles Ödem, „capillary leak“
Tubulärer Sludge
Erhöhter intrakapsulärer Druck
Ödeme / Aszites
Erhöhter abdomineller Druck
Erhöhter extrakapsulärer Druck
Bedeutung von interstitiellem Ödem, renal venösem Druck oder intraabdominellem Druck für die GFR
AKI Renale Perfusion
Chvojka J et al Critical Care 2008, Prowl JR et al Nat Rev Nephrol 2011
v.a. funktioneller Schaden – reversibel?
Klinisch Lebensalter
Komorbiditäten (D.m., art. HTN, Anämie, Hypalbuminämie)
Medikamente (NSAR‘s, Diuretika, ACE-I, ARB,
Aldosteronantagonisten)
Kardial Herzinsuffizienzanamnese
vorbekannte eingeschränkte LVEF
Anamnestisch Herzinfarkt
Höhere NYHA Klasse
Erhöhtes Troponin
Renal vorbestehende CNI
Risikofaktoren für die Entstehung
eines kardiorenalen Syndroms I
Kardiorenales Syndrom
Ronco C et al J Am Coll Cardiol 2008
Cardio-Renales
Syndrom III
Ronco C et al J Am Coll Cardiol 2008
AKI Renocardiale Interaktion
Sepsis
Hypovolämie
Schock
Kardiochirurgie
Medikamentös -
toxisch
Azidose
Hyperkaliämie
Neurohumorale
Aktivierung
Inflammation
Volumenüberladung
Kardiales Ödem
→Ventrikelcompliance↓
KDIGO AKI DefinitionKidney Intern Suppl 2012; 2:1-138
GFR-Kriterien Urinfluss-Kriterien
↑S-Crea ≥ 0.3 mg/dl in 48h
↑S-Crea von baseline
x 1.5 in 7 Tagen
↑S-Krea von baseline
x 2 – 2.9
Urinfluss < 0.5 ml/kg/h
für ≥6h
Urinfluss < 0.5 ml/kg/h
≥12h
Urinfluss
< 0.3 ml/kg/h
≥24h
oder Anurie
≥12hRRT begonnen
KDIGO
I
II
III
↑S-Krea von baseline
x 3 oder
↑S-Crea ≥ 4.0mg/dl
oder
= AKI =
AKI KDIGO Guidelines
Mortalität und „Acute Kidney Injury“
Septischer
Schock AKI Tod
Konsequenzen
Komplikationen
> 50% 50-75%
RW-Schrier, NEJM 2004, Ympa, Am J Med 2005, Brivet FG et al, Crit Care Med 1996
• 10-20% aller hospitalisierten Patientenentwickeln akutes Nierenversagen (ARF)
• 25% - 50% aller Erwachsenen auf Intensivstation entwickeln akutesNierenversagen (ARF)
• 5-6 % dieser Patienten benötigen eineNierenersatztherapie
• ANV stellt unabhhängigenRisikofaktor für hohe Mortalität (40-70%) dar
• Nierenschädigung (AKI) kann sich zuNierenversagen (ARF), chron. Nierenerkrankung (CKD), Dialysepflicht(ESRD) entwickeln und zum Tod führen
AKI Das Problem
Postoperative Veränderungen der Nierenfunktion und
Prognose
• Prospektive Kohortenstudie
• 4118 Patienten unter kardio- und thoraxchirurgischen Eingriffen
• Analyse des Effektes von postoperativen Kreatininveränderungen auf 30-Tage Mortalität
Lassnigg A et al. J Am Soc Nephrol 2004;15:1597-1605
„Acute kidney injury“
AKI Prognose
Klinisch Anamnese
Untersuchung, Vitalparameter
Kardial EKG
Echokardiographie
Troponin, Natriuretische Peptide
Myoglobin, CPK, LDH
Neue kardiale Biomarker
Renal Serum-Kreatinin, (S-HST), Cystatin C
Urin: Volumen, Mikroalbumin, Proteinurie
Ultraschall (Nieren, V. cava Weite, Pleuraergüsse)
Diagnostik
Kardiorenales Syndrom
Allgemeine Herzinsuffizienz Therapie
Problem: in großen Studien Patienten mit CKD meist ausgeschlossen!
keine LL zur speziellen Therapie eines KRS
• Diuretika / Trinkmengenbeschränkung
• Vasodilatoren
• Inotropika
• Allgemeine Maßnahmen• Sauerstoff
• Evtl. frühzeitige Intubation
• Morphingabe
• Thromboseprophylaxe
• Absetzen nephrotoxischer Substanzen
• v.a. Kombination ACE-I + NSAR vermeiden!
• KM – Gabe sehr kritisch
Therapie - Kardial
Kardiorenales Syndrom Therapie
Diuretika
Therapie - Kardial
Kardiorenales Syndrom Therapie - Diuretika
• Induzieren Diurese um möglicherweise Zellschrott und Zylinder
auszuwaschen.
• Vermindern aktive Na+-Rückresorption in aufsteigendem Schenkel der
Henleschen Schleife → Verminderung des Energiebedarfs? → Zellprotektion
unter Ischämiebedingungen?
• „Man sieht die Niere wieder arbeiten“ ?
Aber:
Urinfluss = Nierenfunktion
Diuretika erhöhen Urinfluss
aber nicht die GFR!Diuretika
GFR
↓
Von Nutzen nur zur
Volumensteuerung
= Kardiale Therapie
↓
Potentiell ungünstig
durch weitere
Verschlechterung der
renalen Perfusion
Diuretika
Indiziert bei Volumenüberladung (+ Diuretikaresistenz)
Sequentielle Nephronblockade
Bei eGFR < 15 ml/min → nur Schleifendiuretika
Bei Diuretikaresistenz → i.v. Gabe (z.B. Furosemid 500 – 1500mg/die)
Cave Nebenwirkungen:
Elektrolytstörungen (Hyponatriämie / Hypokaliämie)
Hypovolämie / Hypotonie
→ Verschlechterung der Nierenfunktion
Therapie - Kardial
Kardiorenales Syndrom Therapie - Diuretika
ADH-AntagonistenVasopressinrezeptorantagonisten (Vaptane) → V2-Rezeptor Blockade
→ Wasserdiurese ohne Na+ / K+ Ausscheidung
→ Negativbilanz + Anstieg des Serum Na+
ESCAPE – Studie: 4100 Patienten mit Herzinsuffizienz → Verbesserung
von Dyspnoe und Ödemen in der 1. Woche, kein Mortalitätsbenefit!
AQUAMARINE – Studie: 217 Patienten mit akuter Herzinsuffizienz und
eingeschränkter Nierenfunktion → Verbesserung der Dyspnoe ohne
Verschlechterung der Nierenfunktion
Therapie - Kardial
Kardiorenales Syndrom Therapie - Diuretika
Stellenwert als Alternative zu Schleifendiuretika noch unklar
Therapie - Kardial
Kardiorenales Syndrom Therapie - Diuretika
Evidenzbasierte Herzinsuffizienztherpie
• ß-Blocker
→ Bei Hypotonie, low-output, kardiogener Schock absetzen
• RAAS-Blockade (ACE-I, ARB)
→ Bei AKI pausieren
• Aldosteronantagonisten
→ cave bei eGFR < 30 ml/min, K+ -Kontrollen!!
Serelaxin (steigert HZV und GFR)
→ Multicenter Studien unterwegs, Stellenwert noch unklar
Therapie - Kardial
Kardiorenales Syndrom Therapie - Diuretika
Therapie bei Hypotonie-Hypoperfusion-SchockPersistierend RR sys < 85 mmHg
• Dobutamin
→ Bei low-output / Hypoperfusion
• Noradrenalin
→ Bei Hypotonie / kardiogenem Schock
Levosimendan
→ unklare Datenlage
Mechanische Kreislaufunterstützung
→ keine evidente Prognoseverbesserung
Renale Therapie
Volumen Expansion
Intravaskuläres Volumen ist entscheidend für:
• Herzeitvolumen
• Organperfusion - Blutfluss und Sauerstofftransport in die Niere
• Hydrostatischen Filtrationsdruck
• Tubulären Filtratfluss
• Reduktion des onkotischen Druckes während hyperonkotischer Therapie
• Reduktion des Risikos aller Nephrotoxine
Effektivität der Volumenexpansion (z.B. NaCl 0.9%) gezeigt für (z.B):
• Kontrastmittel Applikation (Solomon R et al. NEJM 1994;331:1414)
cave: Mannitol and Diuretika erhöhen renales Risiko
• Amphotericin B, Platinum, Methotrexat, Sulfonamides, Acyclovir
(Lameire N etal. NDT 1995; 10:1992)
• Crush Syndrome: Massive Hydratation + forcierte alkalische Diurese
(Vanholder et al.JASN 2000;11:1553)
• Sepsis / Septischer Schock
AKI – Prävention Volumen
Therapie - Renal
Kardiorenales Syndrom Therapie - Diuretika
• Ausschluss und Behandlung einer Hypovolämie→ Volumensubstitution mit Kristalloiden, bei größeren
Mengen balancierte Lösungen zu bevorzugen.
• Vermeidung nephrotoxischer Substanzen→ NSAR, ACE-I, Kontrastmittel u.a.
• Prognoseabschätzung→ Furosemidstresstest
72 Patienten mit frühem
AKI I oder II
↓
Furosemid Bolus
1.0-1.5 mg/kg
↓
Primärer Endpunkt:
Progression zu AKI III
Volumentherapie in ICU wieviel?
Chawla LS et al . Crit Care 2013; 17:R14
AKI II-III
no
AKI II-III
Beste Sensitivität und Spezifität bei
Urinvolumen < 200 ml nach 2h Furosemid
ROC 0.87 (p=0.001)
Volumentherapie in ICU wieviel?
Chawla LS et al . Crit Care 2013; 17:R14
Diuretika
Indiziert bei Volumenüberladung + Oligurie und
positivem Furoemidstresstet
Kurze Dosierungsintervalle (cave Rebound!)
Kontinuierliche Gabe führt zu stärkerem Crea-Anstieg / AKI
Bei eGFR < 15 ml/min → nur Schleifendiuretika
Bei Diuretikaresistenz → i.v. Gabe (z.B. Furosemid 500 – 1500mg/die)
→ Ziel: Senkung der renal venösen Kongestion
Reduktion des interstiellen Ödems (Nephrosarka)
Verbesserung der Nierenfunktion
Therapie - Renal
Kardiorenales Syndrom Therapie - Diuretika
Diuretikaresistenz = keine adäquate Negativbilanz trotz:
- Höchstdosis i.v. Schleifendiuretika (z.B. Furosemid > 500mg)
- Sequentieller Nephronblockade (HCT >25 mg)
- Aldosteronantagonisten (Sprionolacton > 25mg)
- Trinkmengenbeschränkung (< 1,5l/d) + Kochsalzrestriktion (<6g/d)
Evaluation Study of Congestive Heart
Failure and Pulmonary Artery
Catheterization Effectiveness
Patienten mit fortgeschrittener, schwerer Herzinsuffizienz
Klinisch geführte Therapie vs PAC geführte Therapie
Korrelation von renalen Parametern mit hämodynamischen Parametern
Korrelation mit der Nierenfunktion:
Rechtsatriale Druck (RAP) r=0.165, p=0.03
Mittlerer Arterieller Druck (MAP) ns
Herzeitvolumen (HZV) ns
PCWP ns
SVR ns
Maschinelle Ultrafiltration - Indikation
Therapierefraktäre Herzinsuffizienz
Nierenersatz bei Herzinsuffizienz / AKI – wann?
Timing
Studien und Metaanalysen unterstützen nicht den routinemäßigen
Einsatz einer maschinellen UF bei akut dekompensierter Herzinsuffizienz
Evtl. schnellere Rekompensation, weniger Rehospitalisierung
Kein Mortalitätsvorteil!
z.B. Constanzo MR et al. JACC 2007; 49:675-683. Kwok CS et al. Int J Cardiol 2016; 228:122-128.
Maschinelle UF / Nierenersatz
Indiziert bei
• Therapierefraktäre Hypervolämie (Ascites, Pleuraergüsse,
Lungenödem)
• Rezidiv. Hospitalisierung mit kardialer Dekompensation (≥ 2-mal in 6
Monaten) und CKD Stadium IV (eGFR<30ml/min)
• Isolierte Rechtsherzinsuffizienz mit rezidiv. Kardialer Dekompensation
(≥ 2-mal in 6 Monaten)
Zusammenfassung
Kardiorenales Syndrom
Kardiorenales Syndrom
• Herz und Niere sind funktionell eng miteinander verbunden
• Das Versagen eines Organs kann zur Dysfunktion des
jeweils anderen Organs führen
• Volumenmanagement hat dabei einen zentralen Stellenwert
• Für die Niere kann zu wenig oder zu viel Volumen
schlecht sein
• Therapie häufig v.a. durch kontrollierte Volumenreduktion
Vielen Dank !
Ultrafiltration versus i.v. Diuretikatherapie bei
akut dekompensierter Herzinsuffizienz
UNLOAD Trial
Nierenersatz bei AKI – wann? Timing
200 Patienten mit NYHA III,IV + Hypervolämie + S-Crea < 3mg/dl
Constanzo MR et al. JACC 2007; 49:675-683
Keine Unterschiede in Verbesserung von NYHA Stadium, Gehstrecke,
BNP und v.a. Mortalität!
Ultrafiltration versus i.v. Diuretikatherapie bei
akut dekompensierter Herzinsuffizienz
Cuore Trial
Nierenersatz bei AKI – wann? Timing
Prävention des ANV
Volumenexpansion im septischen Schock
Rivers E et al. NEJM 2001;345:1368
Frühe (<6h) Verbesserung der Organperfusion mit mehr
• Volumen (ZVD > 8-12 mmHg)
• Dobutamin, Vasopressoren (MAP ≥ 65 mmHg, HZV ↑)
• Bluttransfusion (Hkt ≥ 30%)
● Mortalität ↓
● Organdysfunktion ↓
263 Patienten
Mittleres S - Crea 2.6 mg/dl !
Ziel:
ScvO2 > 70%
AKI – Prävention bei Sepsis Volumen
1000 patients with ALI
503 conservative fluid management(e.g. CVP < 4 mmHg, Furosemide)
497 liberal fluid management(e.g. CVP 10-14 mmHg, fluid bolus)
Fluid balance
after 7 days
-136± 491 ml
+6992±502 ml
Bagshaw Crit Care Med2008
Shock No Shock
Conservative strategy
better
Rate of death
25.5 % vs 28.4 % (p=0.30)
Oxygenation index (p<0.001)
Lung injury score (p<0.001)
Ventilator free days (p<0.001)
ICU free days (p<0.001)
Trend for less need for RRT
(10% vs 14%)
No difference
Incidence of shock
Behandlung der Grunderkrankung / Sepsis
NephroprotektionOptimierung
Systemische Hämodynamik
Volumenexpansion
(Kristalloide)
Katecholamine
Balance
Vasokonstriktoren Vasodilatatoren
Therapie
Diuretika bei AKI
nicht hilfreich
keine weiteren erwiesenen
medikamentöse Konzepte
Inotropika:
Scv02 > 70%
Noradrenalin
MAP > 65 mmHg
Kontrastmittel meiden
NSAIDs / ACEI meiden
Kristalloide
gesteuerte
Volumengabe: ZVD 8-12 mmHg
Cava-Sono
Nierenersatztherapie
Früh
AKI
Regulation
intrarenaler Vasotonus
Vermeidung von
Mikrothromben / DIC
Aktiviertes Protein C ?
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