7/23/2019 Ctev Final
1/49
Tinjauan Pustaka
Congenital Talipes Equino Varus
Pembimbing : dr. Moch. Nagieb, Sp.OT
Disusun oleh :
Jessica Gabriana Kristianto
.!"#.$"
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
RSUD KOJA, JAKARTA UTARA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
JAKARTA !"#
LEMBAR PEN$ESAHAN
1
7/23/2019 Ctev Final
2/49
Telah diterima dan disah%an, laporan %asus &'M( )*D+ -ang berudul
Congenital Talipes Equino Varus
/ang disusun oleh :
Nama :
Jessica Gabriana Kristianto
Sebagai salah satu s-arat %elulusan Kepaniteraan Klini% &lmu )edah
Ja%arta,
Tertanda,
Dr. Moch. Nagieb, Sp.OT
)+) &
2
7/23/2019 Ctev Final
3/49
P*ND+('(+N
Congenital Talipes Equino Varus01T*23 -ang uga di%enal sebagai 4club56oot7 adalah
suatu gangguan per%embangan pada e%stremitas in6erior -ang sering ditemui, tetapi masiharang dipelaari. 1T*2 dimasu%%an dalam terminologi 8sindromi%9 bila %asus ini ditemu%an
bersamaan dengan gambaran %lini% lain sebagai suatu bagian dari sindrom geneti%. 1T*2
dapat timbul sendiri tanpa didampingi gambaran %lini% lain, dan sering disebut sebagai 1T*2
8idiopati%9. 1T*2 sindromi% sering men-ertai gangguan neurologis dan neuromus%ular,
seperti spina bi6ida maupun spinal mus%ular atro6i. Tetapi bentu% -ang paling sering ditemui
adalah 1T*2 8idiopati%9, dimana pada bentu% -ang %edua ini e%stremitas superior dalam
%eadaan normal.
1lub56oot ditemu%an pada hierogli6 Mesir dan dielas%an oleh ipo%rates pada #""
SM. ipo%rates men-aran%an peaatan dengan cara memanipulasi %a%i dengan lembut untu%
%emudian dipasang perban. Sampai saat ini, peraatan modern uga masih mengandal%an
manipulasi dan immobilisasi. Manipulasi dan immobilisasi secara serial -ang dila%u%an
secara hati5hati dii%uti pemasangan gips adalah metode peraatan modern non operati6.
Kemung%inan me%anisme mobilisasi -ang saat ini paling e6e%ti6 adalah metode Ponseti,
dimana penggunaan metode ini dapat mengurangi perlun-a dila%u%an operasi. ;alaupun
demi%ian, masih ban-a% %asus -ang membutuh%an terapi operati6.
)+) &&
3
7/23/2019 Ctev Final
4/49
T&NJ+(+N P(ST+K+
!. D*arus 0in>ersi3 dan addu%si. Kata 4talipes7 sendiri berasal dari bahasa
'atin -ang terdiri dari %ata 4talus7 -ang berarti 4%a%i7 dan 4pes7 -ang berarti 4pergelangan
%a%i7. Kata 4e=uinus7 atau horse foot menggambar%an posisi ari5ari %a%i lebih rendah
daripada tumit %arena tumit terang%at %eatas, sedang%an 4>arus7 berarti %a%i memutar %e
dalam dimana bagian distal e%stremitas terputar menuu garis tengah tubuh., !
Congenital Talipes Equino Varusmerupa%an 6i%sasi dari %a%i pada posisi addu%si,
supinasi dan >arus. Tulang calcaneus, na>icular dan cuboid terotasi %e arah medial terhadap
talus, dan tertahan dalam posisi addu%si serta in>ersi oleh ligamen dan tendon. Sebagai
tambahan, tulang metatarsal pertama lebih 6le%si terhadap daerah plantar.
!.! +N+TOM& K+K&
Pada %ehidupan sehari5hari, 6ungsi %a%i digambar%an dengan bermacam5macam
pandangan, antara lain 03 sebagai basis tumpuan, 0!3 sebagai peredam guncangan, 0?3 sebagai
pen-esuai gera% dan 0#3 sebagai pengung%it -ang rigid untu% stabilisasi. Keseluruhan itu
berhubungan dengangait.?
Pengenalan anatomi -ang benar sangat penting dalam pengelolaan penderita 1T*2.
Dasar pengetahuan -ang %urang ustru a%an menambah %erusa%an organ dan memperberat
de6ormitas -ang ada. Oleh %arena itu para 6isiatris perlu menguasai stru%tur dan 6ungsi %a%i. ?
!.!. Stru%tur Tulang
Ka%i adalah suatu %esatuan unit -ang %omple%s dan terdiri dari !@ buah tulang -ang
dapat men-angga berat badan secara penuh saat berdiri dan mampu memindah%an tubuh pada
semua %eadaan tempat berpia%. Ke5!@ tulang itu terdiri dari: # 6alang, $ metatarsal dan A
tarsal. Ka%i dapat dibagi menadi ? segmen 6ungsional: ?,#
a. ind6oot 0segmen posterior3
4
7/23/2019 Ctev Final
5/49
)agian ini terleta% langsung dibaah os tibia dan ber6ungsi sebagai pen-anggan-a.
Terdiri dari:
B Talus -ang terleta% di ape%s %a%i dan merupa%an bagian dari sendi pergelangan
%a%i
B 1alcaneus -ang terleta% dibagian bela%ang dan %onta% dengan tanah
b. Mid6oot 0segmen tengah3
Terdiri dari $ tulang tarsal -aitu:
B ? cunei6orme: medial, intermedium dan lateral
B 1uboid
B Na>i%ulare
Ke5$ tulang tersebut membentu% persegi empat ireguler dengan dasar medial dan
ape%s lateral. ? cunei6orme dan bagian anterior cuboid serta na>iculare dan bagian
bela%ang tulang cuboid membentu% suatu garis.
c.
7/23/2019 Ctev Final
6/49
$a%&a' "( Anat)%i kaki #
Stru%tur -ang beralan melalui retinaculum eCtensorum0selaput pembung%us3 dari medial
%e lateral adalah:
Tendon m. tibialis anterior
Tendon m. e%stensor hallucis longus
a. tibialis anterior
n. peroneus pro6undus
Tendon m. e%stensor digitorum longus
m. peroneus tertius
Tendon5 tendon diatas di%elilingi oleh selubung s-no>ial.
Stru%tur -ang beralan dibela%ang malleolus medialis dari medial %elateral adalah:
Tendon m. tibialis posterior
m. 6leCor digitorum longus
a. tibialis posterior
n. tibialis
m. 6leCor hallucis longus
n. suralis
!.!.! Stru%tur Persendian dan 'igamen
Tulang5tulang tersebut diatas membentu% persendian5persendian sebagai beri%ut:#
6
7/23/2019 Ctev Final
7/49
a. +rti%ulatio talocruralis
Merupa%an sendi antara tibia dan 6ibula dengan trachlea talus.
Sendi ini distabil%an oleh ligamen5ligamen:
B Sisi medial: lig. Deltoid -ang terdiri dari:
'ig. tibiona>i%ularis
'ig. calcaneotibialis
'ig. talotibialis anterior dan posterior
B Sisi lateral:
'ig. talo6ibularis anterior dan posterior
'ig. calcaneo6ibularis
Gera% sendi ini: Plantar 6le%si
Dorso6le%si
Sedi%it abdu%si dan addu%si pergelangan %a%i
b. +rti%ulatio talotarsalis
terdiri dari ! buah sendi -ang terpisah a%an tetapi secara 6isiologi %eduan-a
merupa%an %esatuan, -aitu:
)agian bela%ang: arti%ulatio talocalcanearisEsubtalar
'igamen -ang memper%uat adalah: ligg. talocalcanearis anterior, posterior,
medial dan lateral
B )agian depan: arti%ulatio talocalcaneona>icularis
'igamen -ang memper%uat adalah:
'ig. tibiona>i%ularis
'ig. 1alcaneona>iculare plantaris
'ig. bi6urcatum: pars calcaneona>icularis 0medial3 dan pars calcaneocuboid
0lateral3 berbentu% huru6 2
Gera% sendi ini: &n>ersi pergelangan %a%i
*>ersi pergelangan %a%i
c. +rticulatio tarsotrans>ersa 01OP+FT3
7
7/23/2019 Ctev Final
8/49
Disebut uga sendi midtarsal atau surgeons tarsal joint-ang sering menadi tempat
amputasi %a%i
Terdiri dari ! sendi, -aitu:
+rticulatio talona>icularis
+rticulatio calcaneocuboid, -ang diper%uat oleh:
Pars calcaneocuboid lig. bi6urcati di medial
'ig. calcaneocuboid dorsalis di sebelah dorsal
'ig. calcaneocuboid di sebelah plantar
Gera% sendi ini: Fotasi %a%i se%eliling a%sis
Memperluas in>ersi dan e>ersi art. Talotarsalis
d. +rti%ulatio tarsometatarsal 0'&S
7/23/2019 Ctev Final
9/49
Gera% sendi ini: ariasi, bergantung dari ras dan enis %elamin. &nsiden 1T*2 di
+meri%a Seri%at sebesar 5! %asus dalam """ %elahiran hidup. Perbandingan %asus la%i5la%i
dan perempuan adalah !:. Keterlibatan bilateral didapat%an pada ?"5$" %asus.@
Pada tahun HA, Sharrard men-ata%an baha congenital talipes equinovarus
01T*23 merupa%an abnormalitas %ongenital pada %a%i -ang paling sering diumpai. Menurut
Wynne-Davies, H@#, insiden di negara +meri%a Seri%at dan &nggris adalah %asus dalam
""" %elahiran hidup, dengan perbandingan la%i5la%i:perempuan !:. &nsiden a%an mening%at
!,H bila saudara %andung menderita 1T*2. &nsiden pada %au%asia adalah ,!I Oriental:
",$AI sedang%an -ang tertinggi adalah pada su%u Maori, -aitu @,$5A per """ %elahiran. al
ini menunu%%an baha ras uga mempun-ai e6e% terhadap resi%o 1T*2.@
!.# *T&O'OG&
9
7/23/2019 Ctev Final
10/49
*tiologi -ang sebenarn-a dari 1T*2 tida% di%etahui dengan pasti. a%an tetapi ban-a%
teori mengenai etiologi 1T*2, antara lain:@
a. Me%ani%Teori ini merupa%an teori tertua -ang di%emu%a%an oleh ippocrates -ang
men-ata%an baha posisi e=uino>arus %a%i 6etus disebab%an oleh te%anan me%ani%
e%sternal. Teori ini diper%uat oleh obser>asi baha insiden 1T*2 tida% mening%at
pada %ondisi ling%ungan prenatal -ang cenderung membuat uterus terlalu penuh,
seperti %embar, anin besar, primipara, h-dramnion dan oligohidramnion. Teori ini
bertentangan dengan teori %edua tentang 6a%tor ling%ungan intrauterin beri%ut ini.
b. *n>ironmental
!ro"ne 0H?@3 men-ata%an teori pening%atan te%anan intrauterin -ang
men-ebab%an imobilisasi e%stremitas sehingga men-ebab%an de6ormitas. Teori lain
adalah perubahan u%uran uterus atau %arena bentu%, seperti misaln-a terdapat le%u%an
pada %on>e%sitas uterus dan oligoh-dramnion. Karena obat5obatan, seperti -ang sering
ditemu%an pada 4thalidomide bab-7.
c. erediter
Wynne-Davies 0H@#3 meneliti lebih dari "" penderita dan generasi
pertaman-a. Didapat%an hasil baha de6ormitas tersebut teradi pada !,H
saudara %andung. Sedang%an pada populasi umum terdapat : """ %elahiran.
#del$erger meneliti pada ana% %embar dan mendapat%an ang%a ?!,$
penderita 1T*2 pada %embar mono-goti% dan !,H pada di-goti%. +ng%a
tera%hir sama seperti insiden pada saudara %andung bu%an %embar.
d. &diopati%
!%h& men-ata%an teori terhambatn-a per%embangan embrio. Ka%i embrio normal
saat usia $ minggu %ehamilan dalam posisi e=uino>arus, i%a teradi terhambatn-a
per%embangan %a%i pada salah satu 6ase 6isiologis dalam %ehidupan embrio, ma%a
de6ormitas ini a%an persisten hingga %elahiran.
Terdapat # 6ase dalam e>olusi %a%i manusia saat pertengahan %ehidupan prenatal,
-aitu:
10
7/23/2019 Ctev Final
11/49
asi m.
peroneus %arena perubahan segmental medula spinalis.
Displasia tulang primer dan de6e% %artilago pada embrio $5@ minggu.
De6e% benih plasma primer
&nsersi tendon -ang abnormal dan displasia m. peroneus.
!.$ K'+S&ersal. Pada dasarn-a 1T*2 di%lasi6i%asi%an dalam !
%elompo%:A
. Tipe e%strinsi%E6le%sibel
Tipe -ang %adang5%adang disebut uga tipe %on>ensional ini merupa%an tipe -ang
mudah ditangani dan memberi respon terhadap terapi %onser>ati6. Ka%i dalam posisi
e=uino>erus a%an tetapi 6le%sibel dan mudah di %ore%si dengan te%anan manual. Tipe ini
merupa%an tipe postural -ang dihubung%an dengan postur intrauterin. Kelaian pada tulang
tida% men-eluruh, tida% terdapat pemende%%an aringan luna% -ang berat. Tampa% tumit -ang
normal dan terdapat lipatan %ulit pada sisi luar pergelangan %a%i.
!. Tipe intrinsi%Erigid
Teradi pada insiden %urang lebih #" de6ormitas. Merupa%an %asus resisten, %urang
memberi respon terhadap terapi %onser>ati6 dan %ambuh lagi dengan cepat. Jenis ini ditandai
11
7/23/2019 Ctev Final
12/49
dengan betis -ang %urus, tumit %ecil dan tinggi, %a%i lebih %a%u dan de6ormitas -ang han-a
dapat di%ore%si sebagian atau sedi%it dengan te%anan manual dan tulang abnormal tampa%
a%tu dilahir%an. Tampa% lipatan %ulit di sisi medial %a%i.
Klasi6i%asi -ang lain di%emu%a%an oleh'tten$orough0H@@3 membeda%an %edua tipe
diatas sebagai tipe 4mudah7 dan tipe 4resisten7.
+%an tetapi, terdapat perbedaan pendapat tentang %lasi6i%asi 1T*2 dalam literatur lain,
-ang membeda%an postural club6oot dari 1T*2. Disebut%an baha de6ormitas pada postural
club6oot, ringanE6le%sibel dan mudah di%ore%si menadi posisi normal dengan manipulasi
pasi6. Secara anatomis, %aput dan %olum talus tida% terang%at %e arah medial dan tida%
terdapat sublu%sasi atau dislo%asi sendi talocalcaneona>icular. Secara %linis, lipatanEgaris %ulit
pada sisi dorsolateral pergelangan %a%i dan %a%i normal, tumit beru%uran normal, ling%ar
tung%ai normal atau terdapat atro6i minimal. Pada palpasi, terdapat celah normal antara
na>icular dan maleolus medial. Ka%i -ang lain dapat berada dalam posisi >algus, dan
mung%in ber%aitan dengan %emiringan pel>is dengan %ontra%tur addu%si pada sendi panggul
ipsilateral.
)eberapa contoh club6oot -ang lain adalah seperti di baah:
T-i.a* C*u&/))t
Merupa%an %a%i peng%or %lasi% -ang han-a menderita %a%i peng%or saa tanpa disertai
%elainan lain. (mumn-a dapat di%ore%si setelah lima %ali pengegipsan dan dengan
manaemen Ponseti mempun-ai hasil ang%a panang -ang bai% atau memuas%an.
Positional Clubfoot
Sangat arang ditemu%an, sangat 6le%sibel dan diduga a%ibat epitan intrauterin. Pada
umumn-a %ore%si dapat dicapai dengan satu atau dua %ali pengegipsan.
Delayed treated clubfoot
Ditemu%an pada ana% berusia @ bulan atau lebih.
Recurrent typical clubfoot
Dapat teradi bai% pada %asus -ang aaln-a ditangani dengan metode Ponseti maupun
dengan metode lain. Felaps lebih arang teradi dengan metode Ponseti dan umumn-a
dia%ibat%an pelepasan brace -ang terlalu dini. Fe%urensi supinasi dan e=uinus paling
sering teradi. +aln-a bersi6at dinami% namun dengan beralann-a a%tu menadi
fi(ed.
Alternatively treated typical clubfoot
12
7/23/2019 Ctev Final
13/49
Termasu% %a%i peng%or -ang ditangani secara operati6 atau pengegipsan dengan
metode non5Ponseti.
At-i.a* .*u&/))t
Kategori ini pada biasan-a berhubungan dengan pen-a%it -ang lain. Mulailah
penanganan dengan metode Ponseti. Kore%si pada umumn-a lebih sulit.
Rigid atau Resistant atypical clubfoot
Dapat %urus atau gemu%. Kasus dengan %a%i -ang gemu% lebih sulit ditangani. Ka%i
tersebut umumn-a %a%u, pende%, gemu% dengan le%u%an %ulit -ang dalam pada
telapa% %a%i dan dibagian bela%ang pergelangan %a%i, terdapat pemende%an metatarsal
pertama dengan hipere%stensi sendi metatarso phalangeal. De6ormitas ini teradi pada
ba-i -ang menderita %a%i peng%or saa tanpa disertai %elainan -ang lain.
Syndromic clubfoot
Selain %a%i peng%or ditemu%an uga %elainan %ongenital lain. Jadi %a%i peng%or
merupa%an bagian dari suatu sindroma. Metode Ponseti tetap merupa%an standar
penanganan, tetapi mung%in lebih sulit dengan hasil %urang dapat diramal%an. asil
a%hir penanganan lebih ditentu%an oleh %ondisi -ang mendasarin-a daripada %a%i
peng%or n-a sendiri.
Tetralogic clubfoot
Seperti pada congenital tarsal s-nchondrosis.
Neurogenic clubfoot
)erhubungan dengan %elainan neurologi seperti meningom-elocele.
Acquired clubfoot
Seperti pada Streeter d-splasia.
)eberapa enis %lasi6i%asi lain -ang dapat ditemu%an, antara lain:
a. Pirani
b. Goldner
c. Di Miglio
d. ospital 6or Joint Diseases 0JD3
e. ;al%er
13
7/23/2019 Ctev Final
14/49
!.@ P+TO
7/23/2019 Ctev Final
15/49
1lub6oot bu%an merupa%an mal6ormasi embrioni%. Ka%i -ang pada mulan-a normal
a%an menadi club6oot selama trimester %edua %ehamilan. 1lub6oot arang terdete%si pada
anin -ang berumur dibaah @ minggu. Oleh %arena itu, seperti de>elopmental hip d-splasia
dan idiopathic scoliosis, club6oot merupa%an de6ormasi pertumbuhan 0de>elopmental
de6ormation3. Pada gambar # tampa% anin la%i5la%i usia A minggu dengan club6oot
bilateral, dengan sisi %iri lebih parah. Pada potongan bidang 6rontal melalui %edua maleoli
%a%i peng%or %anan gambar $ tampa% ligamen deltoid, tibiona>icular dan tendo
tibialisposterior sangat tebal dan men-atu dengan ligamen calcaneona>icular plantaris bre>is.
'igamen talocalcaneal interosseous normal.
$a%&a' 3( Janin *aki4*aki usia "5 %in22u 6+n2an
.*u&/))t &i*at+'a*"!
$a%&a' #( -)t)n2an &i6an2 /')nta* -a6a
.*u&/))t"!
icular menunu%%an serat %olagen -ang tersusun
bergelombang dan sangat padat. Seln-a sangat berlimpah, dan %eban-a%an memili%i intisel
bulat."
)entu% sendi5sendi tarsal relati>e berubah %arena perubahan posisi tulang tarsal.
us3. Tulang5
tulang metatarsal tampa% 6leCi dan ma%in %e medial ma%in bertambah 6leCi."
Pada club6oot, teradi tari%an -ang %uat dari tibialis posterior dan gastrosoleus serta
6le%sor hallucis longus. (%uran otot5otot itu lebih %ecil dan lebih pende% dibanding%an %a%i
normal. Diuung distal gastrosoleus terdapat pening%atan aringan i%at -ang %a-a a%an
15
7/23/2019 Ctev Final
16/49
%olagen, -ang men-atu %e dalam tendo +chilles dan 6ascia pro6undus. Pada club6oot, ligamen5
ligamenpada sisi lateral dan medial an%le serta sendi tarsal sangat tebal dan %a%u, -ang dengan
%uat menahan %a%i pada posisi e=uines dan membuat na>icular dan calcaneus dalam posisi
addu%si dan in>ersi. (%uran otot5otot betis berbanding terbali% dengan deraat de6ormitasn-a.
Pada %a%i peng%or -ang sangat berat, gastrosoleus tampa% sebagai otot %ecil pada sepertiga
atas betis. Sintesis %olagen -ang berlebihan pada ligamen, tendo dan otot terus berlangsung
sampai ana% berumur ?5# tahun dan mung%in merupa%an pen-ebab relaps 0%e%ambuhan3.
Dibaah mi%ros%op, ber%as serabut %olagen menunu%%an gambaran bergelombang -ang
di%enal sebagai crimp 0%erutan3. Kerutan ini men-ebab%an ligament mudah diregang%an.
Peregangan ligamen pada ba-i, -ang dila%u%an dengangentle, tida% membaha-a%an. Kerutan
a%an muncul lagi beberapa hari beri%utn-a, -ang memung%in%an dila%u%an peregangan lebih
lanut. &nilah sebabn-a mengapa %ore%si de6ormitas secara manual mudah dila%u%an. "
Sebagian besar de6ormitas teradi di tarsus. Pada saat lahir, tulang tarsal, -ang hampir
seluruhn-a masih berupa tulang raan, berada dalam posisi 6le%si, addu%si, dan in>ersi -ang
berlebihan. Talus dalam posisi plantar 6le%si hebat, collumn-a meleng%ung %e medial dan
plantar, dan %aputn-a berbentu% bai. Na>icular bergeser auh %e medial, mende%ati malleolus
medialis, dan berarti%ulasi dengan permu%aan medial caput talus. 1alcaneus addu%si dan
in>ersi dibaah talus. Seperti -ang ditunu%%an pada ba-i berumur ? hari na>icular bergeser
%e medial dan berarti%ulasi han-a dengan aspe% medial caput talus. 1unei6orme tampa%
berada di %anan na>icular, dan cuboid berada dibaahn-a. Permu%aan sendi calcaneocuboid
mengarah posteromedial. Dua pertiga bagian anterior calcaneus berada dibaah talus. Tendo
tibialis anterior, e%stensor hallucis longusdan e%stensor digitorum longus bergeser %e medial.
)ai% pada %a%i -ang normal ataupun %a%i peng%or, tida% ada sumbu gera% tunggal 0seperti
&itered hinge3 dimana talus berotasi pada sumbu tersebut. Sendi5sendi tarsal secara
6ungsional saling tergantung 0interdependent3. Pergera%an satu tulang tarsal a%anmen-ebab%an pergeseran tulang tarsal dise%itarn-a secara bersamaan. Pergera%an sendi
ditentu%an oleh %eleng%ungan permu%aan sendi dan oleh orientasi dan stru%tur ligamen -ang
mengi%atn-a. Tiap5tiap sendi mempun-ai pola pergera%an -ang %has. Oleh %arena itu, %ore%si
tulang tarsal %a%i peng%or -ang in>erse serta bergeser auh %e medial, harus dila%u%an dengan
menggeser na>icular, cuboid, dan calcaneus %earah lateral secara bertahap dan simultan,
sebelum mere%a dapat di e>ersi %e posisi netral. Pergeseran ini mudah dila%u%an %arena
ligamenta tarsal dapat diregang%an secara bertahap . Kore%si tulang tarsal %a%i peng%or -ang
telah bergeser hebat memerlu%an pengertian -ang bai% mengenai anatomi 6ungsional talus.
16
7/23/2019 Ctev Final
17/49
Sa-angn-a, ban-a% ahli orthopedi menangani %a%i peng%or dengan asumsi -ang salah baha
sendi subtalar dan 1hopart mempun-ai sumbu rotasi -ang tetap, -ang beralan miring dari
anteromedial superior %e posterolateral in6erior, melalui sinus tarsi. Mere%a perca-a baha
dengan mempronasi%an %a%i pada sumbu ini a%an meng%ore%si calcaneus -ang >arus dan
%a%i -ang supinasi. Padahal sesungguhn-a tida%lah demi%ian. Mempronasi%an %a%i peng%or
pada sumbu ini ustru a%an men-ebab%an 6ore6oot lebih pronasi lagi dan a%ibatn-a a%an
memperberat ca>us dan mene%an ca%caneus -ang addu%si pada talus. +%ibatn-a calcaneus
>arus tetap tida% ter%ore%si.
Pada %a%i peng%or @, bagian anterior calcaneus berada dibaah caput talus. Posisi
ini men-ebab%an calcaneus >arus dan e=uinus. (saha untu% menge>ersi%an calcaneus tanpa
mengabdu%si%ann-a terlebih dahulu A a%an mene%an calcaneus pada talus dan tida% a%an
meng%ore%si calcaneus >arus. Menggeser calcaneus %e lateral 0abdu%si3 hingga mencapai
posisi -ang normal dengan talus a%an meng%ore%si calcaneus >arus. Kore%si %a%i peng%or
dila%u%an dengan mengabdu%si%an %a%i -ang telah disupinasi%an sambil mela%u%an
counterpressurepada aspe% lateral caput talus untu% mencegah rotasi talus di an%le. )laster
cast 0gips3 -ang dibentu% 0&olding3 dengan bai% a%an mempertahan%an %a%i dalam posisi
-ang tepat. 'igamen tida% boleh diregang%an melebihi batas 9%eaaran9 n-a. Setelah $ hari,
ligamen dapat diregang%an lagi untu% mening%at%an deraat %ore%si lebih lanut. Tulang dan
sendi a%an mengalami remodelling tiap %ali gips diganti %arena si6at aringan i%at, %artilago
dan tulang -ang a%an berubah mengi%uti perubahan arah stimulus me%ani%. al ini dibu%ti%an
dengan sangat bai% oleh Pirani H -ang membanding%an gambaran %lini% dan gambaran MF&
sebelum, selama dan pada a%hir pengegipan. Perhati%an perubahan pada sendi talona>icular
dan calcaneocuboid. Sebelum pengegipan, na>icular 0garis merah3 bergeser %e sisi medial
caput talus 0biru3. Perhati%an bagaimana posisi talus5na>icular ini menadi normal selama
pengegipan. Posisi cuboid 0hiau3 uga menadi normal terhadap calcaneus 0%uning3. Sebelumdila%u%an pengegipan tera%hir, untu% men-empurna%an %ore%si e=uinus, tendo +chilles bisa
dipotong per%utan. Tendo +chilles, tida% seperti ligamenta tarsal -ang dapat diregang%an,
terdiri dari ber%as %olagen -ang %a%u, tebal dengan sedi%it sel serta tida% dapat diregang%an.
Gips tera%hir dipa%ai selama ? minggu, sementara tendo +chilles 0-ang telah dipotong3
sembuh dengan panang -ang tepat dan parut minimal. Pada tahap ini, sendi tarsal mengalami
remodelling pada posisi -ang tepat."
Kesimpulann-a, sebagian besar %asus %a%i peng%or ter%ore%si setelah $ sampai @ %ali
gips dan %eban-a%an disertai tenotomi tendo +chilles. Tehni% ini menghasil%an %a%i -ang
17
7/23/2019 Ctev Final
18/49
%uat, 6le%sibel, dan plantigrade. Suatu penelitian *+-year follo"-up studytelah membu%ti%an
%a%i tetap ber6ungsi dengan bai% dan tanpa n-eri."
$a%&a' 7,5,8( Pat)/isi)*)2i .*u&/))t"!
$a%&a' 9( %+%&an6in2kan 2a%&a'an k*inik 6an 2a%&a'an MRI s+&+*u%, s+*a%a 6an
-a6a ak1i' -+n2+2i-san( "!
Jaringan luna% uga ambil bagian dalam de6ormitas ini dan men-ebab%an posisi
e=uinus dan >arus dipertahan%an %arena %etegangan pada aringan ini. Posisi e=uinus
disebab%an oleh %ontra%tur dari otot5otot sebagai beri%ut: H
Gastrocnemius
18
7/23/2019 Ctev Final
19/49
Soleus
Tibialis posterior
ersi dan %a%i depan mengalami addu%si dan supinasiI %adang5%adang uga terdapat
%a>us. Talus dapat menonol %eluar pada permu%aan dorsolateral %a%i. Tumit biasan-a %ecil
dan tinggi, dan betis mung%in %urus.@
19
7/23/2019 Ctev Final
20/49
(saha %ore%si pasi6 secara perlahan5lahan memperlihat%an baha de6ormitas ini
menetapI pada ba-i -ang normal dengan e=uino>arus postural, %a%i dapat mengalami
dorsi6le%si dan e>ersi hingga ari5ari %a%i men-entuh bagian depan tung%ai.@,H
)a-i harus selalu diperi%sa untu% mencari ada tida%n-a pen-a%it -ang men-ertai,
misaln-a bi6ida spina artrogriposis. Pada ana% -ang lebih tua, de6ormitas beragam dari
e=uinus dan addu%tus -ang cu%up ringan sampai penampilan gada -ang paling berat dengan
berat tubuh disangga dengan punggung %a%i."
Pergelangan %a%i dalam posisi e=uinus, %a%i supinasi 0>arus3 dan addu%si. )a-i
normal umumn-a dapat di dorsi6le%si5%an dan e>ersi, sehingga %a%i dapat men-entuh tibia
anterior. Dorsi6le%si lebih H"L tida% dapat dila%u%an pada %a%i normal."
Na>i%ular tergeser secara medial, begitu uga dengan %uboid. Terdapat %ontra%tur
aringan luna% plantar medial. Tida% han-a calcaneus -ang berada pada posisi e=uinus, tapi
uga aspe% anterior terotasi secara medial dan posterior aspe% terotasi secara lateral."
Tumit %ecil dan %osong. Tumit terasa luna% %eti%a disentuh 0seperti perabaan pipi3.
Seiring dengan beralann-a pengobatan, tumit a%an terasa ma%in berisi dan ma%in terasa %eras
0seperti perabaan hidung dan dagu3.
"
'eher talus dapat teraba dengan mudah pada sinus tarsal %arena ia terbu%a secara
lateral. Normaln-a, ini tertutup oleh na>icular, dan badan talus berada dalam lubang.
Malleolus medial sulit untu% diraba dan sering ber%onta% dengan na>icular. &nter>al
malleolus5na>icular normal tida% dapat diu%ur."
Ka%i bela%ang supinasi, tetapi %a%i sering berada pada posisi pronasi relati6 terhadap
%a%i bela%ang. Metode ponseti berupa tatala%sana 1T*2 tertutup dengan manipulasi dan gips
menggambar%an ele>asi metatarsal pertama sebagai lang%ah aal, mes%ipun itu berarti sering
teradi e%saserbasi supinasi %a%i.@
!. G+M)+F+N F+D&O'OG&S
Metode e>aluasi radiologis -ang standar diguna%an adalah 6oto polos. Pemeri%saan
harus menca%up gambaran tumpuan berat %arenastress -ang terlibat dapat teradi berulang5
ulang. Pada infant, tumpuan berat dapat disimulasi%an dengan pemberian stress dorsal 6leCi.
20
7/23/2019 Ctev Final
21/49
Gambaran radiologi normal %a%i dan pergelangan %a%i, pada gambar di baah:
$a%&a' "!( $a%&a'an *at+'a'a* -+'2+*an2an
kaki""
Gambaran standar -ang diguna%an adalah gambaran
dorsoplantar 0DP3 dan lateral. (ntu% gambaran
dorsoplantar, sinar diarah%an dengan sudut $" terhadap tumit untu% mencegah overlap
dengan stru%tur tung%ai baah. Gambaran lateral harus menca%up pergelangan %a%i, dan
bu%an %a%i, untu% penggambaran -ang lebih tepat dari talus.
7/23/2019 Ctev Final
22/49
$a%&a' ""( $a%&a'an *at+'a* ta*i-+s +:uin);a'us %+nunjukkan +*+;asi su6ut
ti&i).a*.an+a* an2 a&n)'%a*( Su6ut an2 n)'%a* a6a*a1 7!49!! ""
Pada >arus %a%i bela%ang, talus diper%ira%an ter6i%sasi secara relati6 terhadap tibia.
1alcaneus berputar mengitari talus menuu posisi >arus 0%earah garis tengah3. Pada gambaran
lateral, sudut antara aCis paang talus dan aCis panang calcaneus 0sudut talocalcaneal3 %urang
dari !$", dan %edua tulang tersebut lebih paralel dibanding%an %ondisi normal.
$a%&a' "( $a%&a'an *at+'a* n)'%a* %+nunjukkan -+n2uku'an su6ut ta*).a*.an+a*(
A
7/23/2019 Ctev Final
23/49
$a%&a' "0( $a%&a'an *at+'a*
CTEV %+nunjukkan ta*us
6an .a*.an+us an2 1a%-i' -a'a**+*,
6+n2an su6ut ta*).a*.an+a* ku'an2
6a'i #!(
Pada gambaran Dorsoplantar, sudut talocalcaneus %urang dari $L, dan dua tulang
terlihat lebih tumpang tindih daripada pada %a%i normal. Selain itu, a%sis longitudinal -ang
melalui pertengahan talus 0garis midtalar3 melintas secara lateral %e arah dasar metatarsal
pertama, %arena garis depan terde>iasi secara medial 0lihat gambar dibaah3
$a%&a' "3( P')+ksi 6)'s)-*anta' 6a'i kaki n)'%a* %+nunjukkan &a1=a 2a'is an2
%+*a*ui aksis -anjan2 ta*us %+*intasi s+.a'a %+6ia* k+ a'a1 6asa' %+tata'sa* -+'ta%a(
Uku'an su6ut ta*)ka*kan+us 6a-at t+'*i1at( Uku'an n)'%a*na aitu "#>43!>(
23
7/23/2019 Ctev Final
24/49
$a%&a' "#( $a%&a'an D)'s)-*anta' 6a'i -asi+n 6+n2an CTEV uni*at+'a*%+nunjukkan &a1=a ta*us 6an ka*kan+us *+&i1 tu%-an2 tin6i1 ?overlapping@ 6a'i-a6a
kaki n)'%a*( Su6ut ta*).a*.anu+s "#> atau ku'an2( P+'1atikan &a1=a 2a'is an2
%+*a*ui aksis -anjan2 6a'i ta*us %+*intas s+.a'a *at+'a* k+ %+tata'sa* -+'ta%a ka'+na
-)sisi ;a'us 6a'i kaki 6+-an(
2arus %a%i depan dan supinasi mening%at%an %on>ergensi dari basis metatarsal pada
gambaran DP, i%a dibanding%an dengan sedi%it %on>ergensi pada %a%i normal 0lihat gambar
di baah3
$a%&a' "7( $a%&a'an D)'s)-*anta' 6a'i ta*i-+s +:uin);a'us %+nunjukkan &a1=a
k)n;+'2+nsi 6a'i &asis %+tata'sa* s+.a'a a&n)'%a* %+nin2kat jika 6i&an6in2kan
6+n2an k)n;+'2+nsi n)'%a*(""
24
7/23/2019 Ctev Final
25/49
Pada gambaran lateral, 1T*2 tida% memili%i gambaran tumpang tindih -ang normal.
0lihat gambar di baah3.
$a%&a' "5( $a%&a'an *at+'a* %+nunjukkan k)n/i2u'asi s+-+'ti tan22a ?*a66+'*ik+@
6a'i %+tata'sa* -a6a ;a'us kaki 6+-an -a6a CTEV(""
Tabel . Tabel beri%ut memuat rang%uman dari u%uran dari %a%i normal dan 1T*2
Uku'an Kaki n)'%a* CTEV
Sudut
Tibiocalcaneal
@"5H" pada gambaran
lateral
QH" 0 e=uinus %a%i bela%ang 3 pada
gambaran lateral
Sudut
Talocalcaneal
!$5#$ pada gambaran
lateral, $5#" pada
gambaran DP
R !$ 0>arus %a%i bela%ang3 pada gambaran
lateral, R $ 0>arus %a%i bela%ang3 pada
gambaran DP
Kon>ergensi
Metatarsal
Sedi%it pada gambaran
lateral, sedi%it pada
gambaran DP
Tida% ada 0supinasi %a%i depan3 pada
gambaran lateral, pening%atan 0supinasi %a%i
depan3 pada gambaran DP
!.H D&+GNOS&S
!.H. +namnesis : Digali pertan-aan mengenai %emung%inan %elainan -ang didapat%an dari %eturunan,
apa%ah terdapat rasa n-eri a%ibat %ompli%asi 0calosites3 !
!.H.! &nspe%si :
o
)etis tampa% %ecilo Kadang berotasi %edalam
25
7/23/2019 Ctev Final
26/49
o *=uines pada pergelangan %a%i
o 2arus pada subtalar
o +ddu%si pada midtarsal
!.H.? Palpasi : ta% begitu berarti, han-a menunu%an %eadaan patologis tulang
!.H.# Pergera%an : iculare bergeser %e medial dibaah talus.
!." D&+GNOS&S )+ND&NG
P)stu'a* .*u&/))t disebab%an %arena posisi 6etus dalam uterus. Jenis abnormalitas %a%i
seperti ini dapat di%ore%si secara manual oleh pemeri%sa. Postural club6oot memberi
respon bai% dengan pemasangan gips serial dan arang relaps."
M+tata'sus a66u.tus ?atau ;a'us@ adalah suatu de6ormitas dari tulang metatarsal saa.
7/23/2019 Ctev Final
27/49
Saat ini terdapat suatu sistem penilaian -ang dirancang oleh pro6. dr. Sha6i= Pirani,
seorang ahli ortopaedist di &nggris. Sistem ini dinama%an The )irani Scoring Syste&. Dengan
mengguna%an sistem ini, %ita dapat mengidenti6i%asi ting%at %eparahan dan memonitor
per%embangan suatu %asus 1T*2 selama %ore%si dila%u%an. 10
Sistem ini terdiri dari @ %ategori, masing5masing ? dari hind6oot dan mid6oot. (ntu%
hind6oot, %ategori terbagi menadi tonolan posteriorEposterior crease ,)C, %e%osongan
tumitEe&ptiness of the heel ,E, dan deraat dorso6le%si -ang teradiEdegree of dorsifle(ion
,D.. Sedang%an untu% %ategori mid6oot, terbagi menadi %eleng%ungan batas
lateralEcurvature of the lateral $order ,C/!, tonolan di sisi medialE&edial crease ,0Cdan
tere%sposn-a %epala lateral talusEuncovering of the lateral head of the talus ,/T.10
Ta&+* . Klasi6i%asi Pirani 1lub6oot"
Pysical
E!amination
findings
Score of " Score of "#$ Score of %
Curvature of
lateral $order of
foot
Straight 0ild distal
curve
Curve at
calcaneocu$id
joint
Severity of &edial
crease ,foot held
in &a(i&al
correction
0ultiple fine
creases
1ne or t"o deep
creases
Deep creases
change contour
of arch
Severity of
posterior crease
,foot held in
&a(i&al
correction
0ultiple fine
creases
1ne or t"o deep
creases
Deep creases
change contour
of arch
0edial
&alleolar-
navicular interval
,foot held in
&a(i&al
Definite
depression felt
#nterval reduced #nterval not
palpa$le
27
7/23/2019 Ctev Final
28/49
correction
)alpation of
lateral part of
head of talus
,forefoot fully
a$ducted
2avicular
co&pletely
3reduces45
lateral talar
head cannot $e
felt
2avicular
partially
3reduces46
lateral head less
palpa$le
2avicular does
not 3reduce46
lateral talar
head easily felt
E&ptiness of heel
,foot and an7le in
&a(i&al
correction
Tu$erosity of
calcaneus
easily palpa$le
Tu$erosity of
calcaneus &ore
difficult to
palpate
Tu$erosity of
calcaneus not
palpa$le
.i$ula-achilles
interval ,hip
fle(ed5 7nee
e(tended5 foot
and an7le
&a(i&ally
corrected
Definite
depression felt
#nterval reduced #nterval not
palpa$le
8igidity ofequines ,7nee
e(tended5 an7le
&a(i&ally
corrected
2or&al an7ledorsifle(ion
'n7ledorsifle(es
$eyond neutral5
$ut not fully
Cannot dorsifle(an7le to neutral
8igidity of
adductus
,forefoot is fully
a$ducted
.orefoot can
$e
overcorrected
into a$duction
.orefoot can $e
corrected
$eyond neutral5
$ut not fully
.orefoot cannot
$e corrected to
neutral
/ong fle(or
contracture ,foot
and an7le held in
&a(i&al
correction
0T) joinys
can $e
dorsifle(ed to
9: degrees
0T) joints can
$e dorsifle(es
$eyond neutral
$ut not fully
0T) joints
cannot $e
dorsifle(ed to
neutral
1ara untu% menghitung Pirani Score adalah sebagai beri%ut:10
a# Curvature of te &ateral 'order of te foot (C&')
28
7/23/2019 Ctev Final
29/49
)atasan lateral dari %a%i normaln-a lurus. +dan-a batas %a%i -ang nampa% meleng%ung
menanda%an terdapatn-a %ontra%tur medial.
'ihat pada bagian plantar pedis dan leta%%an
batanganEpenggaris di bagian lateral %a%i. Normaln-a, batas lateral
%a%i nampa% lurus, mulai dari tumit sampai %e %epala metatarsal
%elima. +pabila didapat%an batas lateral %a%i lurus, ma%a s%or -ang
diberi%an adalah ".
$a%&a' "8( C&' Score of "10
Pada %a%i -ang abnormal, batas lateral nampa%menauhi garis lurus tersebut. )atas lateral -anng nampa%
meleng%ung ringan diberi nilai ",$ 0leng%ungan terlihat di
bagian distal %a%i pada area se%itar metatarsal3.
$a%&a' "9( C&' Score of "*$10
Keleng%ungan batas lateral %a%i -ang nampa% elas
diberi nilai 0%eleng%ungan tersebut nampa% setinggi
persendian %al%aneo%uboid3.
$a%&a' !( C&' Score of %10
29
7/23/2019 Ctev Final
30/49
b# +edial crease of te foot (+C)
Pada %eadaan normal, %ulit pada daerah telapa% %a%i a%an memperlihat%an garis5garis
halus. 'ipatan %ulit -ang lebih dalam dapat menanda%an adan-a %ontra%tur di daerah medial.
Pegang %a%i dan tari% dengan lembut saat memeri%sa.
'ihatlah pada leng%ung dari batas medial %a%i. Normaln-a
a%an terlihat adan-a garis5garis halus pada %ulit telapa% %a%i -ang
tida% merubah %ontur dari leng%ung medial tersebut. Pada %eadaan
seperti ini, ma%a nilai dari M1 adalah ".
$a%&a' "(+C Score of "10
Pada %a%i -ang abnormal, ma%a a%an nampa% adan-a satu
atau dua lipatan %ulit -ang dalam. +pabila hal ini tida% terlalu
ban-a% mempengaruhi %ontur leng%ung medial, ma%a nilai M1
adalah sebesar ",$.
$a%&a' (+C Score of "*$10
30
7/23/2019 Ctev Final
31/49
+pabila lipatan ini tampa% dalam dan dengan elas
mempengaruhi %ontur batas medial %a%i, ma%a nilai M1 adalah
sebesar .
$a%&a' 0(+C Score of %10
c# Posterior crease of te an,le (PC)
Pada %eadaan normal, %ulit pada bagian tumit posterior a%an memperlihat%an lipatan
%ulit multipel halus. +pabila terdapat adan-a lipatan %ulit -ang lebih dalam, ma%a hal tersebut
menunu%%an adan-a %emung%inan %ontra%tur posterior -ang lebih berat. Tari% %a%i dengan
lembut saat memeri%sa.
Pemeri%sa melihat %e tumit pasien. Normaln-a a%an
terlihat adan-a garis5garis halus -ang tida% merubah %ontur
dari tumit. 'ipatan5lipatan ini men-ebab%an %ulit dapat
men-esuai%an diri, sehingga dapat meregang saat %a%i
dalam posisi dorso6le%si. Pada %ondisi ini, ma%a nilai untu%
P1 adalah ".
$a%&a' 3(PC Score of "10
31
7/23/2019 Ctev Final
32/49
Pada %a%i -ang abnormal, ma%a a%an didapat%an
satu atau dua lipatan %ulit -ang dalam. +pabila lipatan ini
tida% terlalu mempengaruhi %ontur dari tumit, ma%a nilai
dari P1 adalah sebesar ",$.
$a%&a' #(PC Score of "*$10
+pabila pada pemeri%saan ditemu%an lipatan %ulit
-ang dalam di daerah tumit dan hal tersebut merubah %onturtumit, ma%a nilai dari P1 adalah sebesar .
$a%&a' 7(PC Score of %10
d# &ateral part of te -ead of te Talus (&-T)
Pada %asus 1T*2 -ang tida% diterapi, ma%a pemeri%sa
dapat meraba %epala Talus di bagian lateral. Dengan
ter%ore%sin-a de6ormitas, ma%a tulang na>i%ular a%an turun menutupi %epala talus, %emudian
hal tersebut a%an membuat menadi lebih sulit teraba, dan pada a%hirn-a tida% dapat teraba
sama se%ali. Tanda 8turunn-a na>i%ular menutupi %epala talus9 adalah pengu%ur besarn-a
%ontra%tur di daerah medial.
32
7/23/2019 Ctev Final
33/49
$a%&a' 5(&ateral part of te ead of te talus10
P+nata*aksanaan n)n )-+'ati/
Dengan penatala%sanaan tradisional non operati6, ma%a pemasangan splint dimulai
pada ba-i berusia !5? hari. (rutan dari %ore%si -ang a%an dila%u%an adalah sebagai beri%ut:"
. +ddu%si dari 6ore6oot
!. Supinasi 6ore6oot
?. *=uinus
(saha5usaha untu% memperbai%i posisi e=uinus di aal masa %ore%si dapat
mematah%an %a%i pasien, dan menga%ibat%an teradin-a roc7er$otto& foot. Tida% boleh
dila%u%an pema%saan saat mela%u%an %ore%si. Tempat%an %a%i pada posisi terbai% -ang bisa
didapat%an, %emudian pertahan%an posisi ini dengan cara mengguna%an 8strapping9 -ang
diganti tiap beberapa hari se%ali, atau dipertahan%an mengguna%an gips -ang diganti beberapa
minggu se%ali. al ini dilanut%an hingga dapat diperoleh %ore%si penuh atau sampai tida%
dapat lagi dila%u%an %ore%si selanutn-a."
Posisi %a%i -ang sudah ter%ore%si ini %emudian dipertahan%an selama beberapa bulan.
Tinda%an operati6 harus dila%u%an sesegera mung%in saat nampa% adan-a %egagalan terapi
%onser>ati6, -ang antara lain ditandai dengan de6ormitas -ang menetap, de6ormitas berupa
roc7er$otto&footatau %embalin-a de6ormitas segera setelah %ore%si dihenti%an."
Setelah pengaasan selama @ minggu biasan-a dapat di%etahui enis de6ormitas
1T*2, apa%ah termasu% -ang mudah di%ore%si atau tipe -ang resisten. al ini di%on6irmasi
dengan mengguna%an U5ra- dan dila%u%an perbandingan penghitungan orientasi tulang. Dari
laporan didapat%an baha ting%at %esu%sesan dengan mengguna%an metode ini adalah
sebesar 5$."
M+t)6+ P)ns+ti
Mulailah sedapat mung%in segera setelah lahir. )uat penderita dan %eluarga n-aman. 10
M+n2)'+ksi ?%+%-+'&aiki@ .a;us
33
7/23/2019 Ctev Final
34/49
)agian pertama metode Ponseti adalah mengore%si ca>us dengan memposisi%an %a%i
depan 0forefoot 3 dalam alignment -ang tepat dengan %a%i bela%ang 0hindfoot3. 1a>us, -ang
merupa%an leng%ungan tinggi di bagian tengah %a%i 0gambar !3, disebab%an oleh pronasi
6ore6oot terhadap hind6oot. 1a>us ini hampir selalu supelpada ba-i baru lahir dan dengan
mengele>asi%an ari pertama dan metatarsal pertama ma%a arcus longitudinal %a%i %embali
normal 0gambar !H dan ?"3.10
$a%&a' 8( M+n2)'+ksi .a;us10
$a%&a' 9( E*+;asi ja'i -+'ta%a
6an %+tata'sa* -+'ta%a10
$a%&a' 0!( A'.us *)n2itu6ina*
k+%&a*i n)'%a*10
isual %ita dapat melihat arcus plantar pedis
-ang normal 55 tida% terlalu tinggi ataupun terlalu datar. +lignment 0%esegarisan3 6ore6oot dan
34
7/23/2019 Ctev Final
35/49
hind6oot untu% mencapai arcus plantaris -ang normal sangat penting agar abdu%si 55 -ang
dila%u%an untu% mengore%si addu%si dan >arus 55 dapat e6e%ti6.10
Mani-u*asi
Tinda%an manipulasi adalah mela%u%an abdu%si dari %a%i dibaah caput talus -ang
telah distabil%an. Tentu%an leta% talus. Seluruh de6ormitas club6oot, %ecuali e=uinus an%le,
ter%ore%si secara bersamaan. +gar dapat mengore%si %elainan ini, %ita harus dapat
menentu%an leta% caput talus, -ang menadi titi% tumpu %ore%si. 10
M+n+ntukan *+tak ka-ut ta*us 6+n2an t+-at
Tahap ini sangat penting. Pertama, palpasi %edua malleoli 0garis biru3 dengan ibu ari
dan ari telunu% dari tangan + sementara ari5ari dan metatarsal dipegang dengan tangan ).
Kemudian, geser ibu ari dan ari telunu% tangan + %e depan untu% dapat meraba caput talus
0garis merah3 di depan pergelangan %a%i. Karena na>icular bergeser %e medial dan
tuberositasn-a hampir men-entuh malleolus medialis, %ita dapat meraba penonolan bagian
lateral dari caput talus 0merah3 -ang han-a tertutup %ulit di depan malleolus lateralis. )agian
anterior calcaneus dapat diraba dibaah caput talus. Dengan menggera%%an 6ore6oot dalam
posisi supinasi %earah lateral, %ita dapat meraba na>icular bergeser 55 mes%ipun sedi%it 55
didepan caput talussedang%an tulang calcaneus a%an bergera% %e lateral di baah caput talus.
10
35
7/23/2019 Ctev Final
36/49
$a%&a' 0"( Ca'a %+n+ntukan ka-ut ta*us10
Lan2ka14*an2ka1 P+%asan2an $i-s
Dr. Ponseti mere%omendasi%an penggunaan bahan gips %arena lebih murah dan
molding lebih presisi dibanding dengan 6iberglass.10
Mani-u*asi A=a* Sebelum gips dipasang, %a%i dimanipulasi lebih dahulu. Tumit tida%
disentuh sedi%itpun agar calcaneus bisa abdu%si bersama5sama dengan %a%i. 10
M+%asan2 -a66in2 Pasang padding -ang tipis saa untu% memudah%an molding.
Pertahan%an %a%i dalam posisi %ore%si -ang ma%simal dengan cara memegang ari5ari dan
counter pressurepada caput talus selama pemasangan gips.10
P+%asan2an $i-s Pasang gips di baah lutut lebih dulu %emudian lanut%an gips sampai
paha atas. Mulai dengan tiga atau empat putaran dise%eliling ari5ari %a%i %emudian %e
pro%simal sampai lutut. Pasang gips dengan cermat. Saat memasang gips diatas tumit, gips
di%encang%an sedi%it. Ka%i harus dipegang pada ari5ari, gips 9diling%ar%an9 di atas ari5ari
pemegang agar tersedia ruang -ang cu%up untu% pergera%an ari5ari.10
M)*6in2 2i-s Kore%si tida% boleh dila%u%an secara pa%sa dengan mengguna%an gips.
Guna%anlah pene%anan -ang ringan saa. Jangan mene%an caput talus dengan ibu ari terus
menerus, tapi 9te%an5lepas5te%an9 berulang%ali untu% mencegahpressure sore. Molding gips
di atas caput talus sambil mempertahan%an %a%i pada posisi %ore%si. Perhati%an ibu ari
tangan %iri mela%u%an molding gips di atas caput talus sedang%an tangan %anan molding
6ore6oot 0dalam posisi supinasi3. +rcus plantaris dimolding dengan bai% untu% mencegah
teradin-a flatfoot atau roc7er-$otto& defor&ity. Tumit dimolding dengan bai% dengan
4&e&$entu74 gips di atas tuberositas posterior calcaneus. Malleolus dimolding dengan bai%.
Proses molding ini henda%n-a merupa%an proses -ang dinami%, sehingga ari5ari harus sering
digera%%an untu% menghindari te%anan -ang berlebihan pada satu tempat. Moldingdilanut%an sambil menunggu gips %eras.10
Lanjutankan 2i-s sa%-ai -a1a Guna%an padding -ang tebal pada pro%simal paha untu%
mencegah iritasi %ulit. Gips dapat dipasang berulang bola%5bali% pada sisi anterior lutut untu%
memper%uat gips disisi anterior dan untu% mencegah terlalu tebaln-a gips di 6ossa poplitea,
-ang a%an mempersulit pelepasan gips.10
P)t)n2 2i-s )iar%an gips pada sisi plantar pedis untu% menahan ari5ari dan potong gips
dibagian dorsal sampai mencapai sendimetatarsophalangeal. Potong gips dibagian tengah dulu
%emudian dilanut%an %emedial dan lateral dengan mengguna%an pisau gips. )iar%an bagian
36
7/23/2019 Ctev Final
37/49
dorsal semua ari5ari bebas sehingga dapat e%stensi penuh. Perhati%an bentu% gips -ang
pertama. Ka%i e=uinus, dan 6ore6oot dalam %eadaan supinasi.10
Ci'i 6a'i a&6uksi an2 a6+kuat
Pasti%an abdu%si %a%i cu%up ade%uat terlebih dulu agar %ita dapatmela%u%an
dorso6le%si %a%i " sampai $ deraat dengan aman sebelum mela%u%an tenotomi. 10
Tan6a t+'&aik abdu%si -ang ade%uat adalah %ita dapat meraba processus anterior calcaneus
-ang terabdu%si %eluar dari baah talus.
Kaki 6a-at 6ia&6uksi s+kita' 7! 6+'ajat terhadap bidang 6rontaltibia.
Ca*.an+us n+ut'a* atau s+6ikit ;a*2us( al ini ditentu%an dengan meraba bagian posterior
dari calcaneus.
In2at ini %+'u-akan 6+/)'%itas ti2a 6i%+nsi dan de6ormitas inidi%ore%si bersamaan.
Kore%si dicapai dengan mengabdu%si %a%i dibaah caput talus. Ka%i samase%ali tida% boleh
dipronasi%an.
Hasi* ak1i'
Setelah pemasangan gips selesai, %a%i a%an tampa% o>er5%ore%si dalam posisi abdu%si
dibanding%an %a%i normal saat beralan. al ini bu%an suatu o>er5%ore%si. Namun merupa%an
%ore%si penuh %a%i dalam posisi abdu%si ma%simal. Kore%si %a%i hingga mencapai abdu%si
-ang penuh, leng%ap dan dalam batas normal ini, membantu mencegah re%urensi dan tida%
mencipta%an o>er5%ore%si atau %a%i pronasi.10
$a%&a' 0( ?ki'i kanan@ Lan2ka1
P+%asan2an $i-s M+t)6+ P)ns+ti"!
37
7/23/2019 Ctev Final
38/49
'racing
Pada a%hir pengegipan, %a%i dalam posisi sangat abdu%si 55 se%itar @"5A" deraat
0tight56oot aCis3. Setelah tenotomi, gips tera%hir dipa%ai selama ? minggu. Proto%ol Ponseti
selanutn-a adalah mema%ai brace 0bracing3 untu% mempertahan%an %a%i dalam posisi
abdu%si dan dorso6le%si. )race berupa bar 0batang3 logam dire%at%an pada sepatu -ang
bertelapa% %a%i lurus dengan uung terbu%a ,straight-last open-toe shoes. +bdu%si %a%i
dengan sudut @"5A" deraat ini diperlu%an untu% mempertahan%an abdu%si calcaneus dan
6ore6oot serta mencegah %e%ambuhan 0relaps3. Jaringan luna% pada sisi medial a%an tetap
teregang han-a i%a dila%u%an bracing setelah pengegipan. Dengan brace, lutut tetap bebas,
sehingga ana% dapat 9menendang%an9 %a%i %edepan sehingga meregang%an otot gastrosoleus.
+bdu%si %a%i dalam brace, ditambah dengan bar -ang sedi%it meleng%ung, a%an membuat
%a%i dorso6le%si. al ini membantu mempertahan%an regangan pada otot gastrocnemius dan
tendo +chilles. +n%le56oot orthose 0+
7/23/2019 Ctev Final
39/49
Jenis5enis $race
Modi6i%asi terhadap Ponseti brace -ang orisinil memberi ban-a% %euntungan.
(ntu% mencegah %a%i merosot %eluar dari sepatu ma%a suatu pad ditempat%an
dibagian bela%ang sepatu gambar ?#.. )erbagai desain -ang baru mebuat bracing
lebih aman, lebih mudah di%ena%an pada ba-i dan memung%in%an ba-i bergera%.
Kemudahan5%emudahan ini a%an mening%at%an %etaatan. )erbagai pilihan brace
diperlihat%an pada gambar ?#.5A."
.M. Steenbee% be%era untu% 1hristo66el )linden Mission, di Katalema
1hesire ome di Kampala, (ganda telah mengembang%an bracing -ang dapat dibuat
dari bahan -ang sederhana dan mudah didapat%an gambar ?#.!. )race tersebut
e6e%ti6 mempertahan%an %ore%si, mudah dipa%ai, mudah dibuat, tida% mahal, dan
coco% dipa%ai untu% pema%aian luas."
John Mitchell telah mendesain sebuah brace dibaah pengaasan Dr. Ponseti.
)race terdiri dari sepatu terbuat dari %ulit lembut dan sol plasti% -ang dibentu% sesuai
bentu% %a%i ana%, membuat sepatu ini sangat n-aman dan mudah dipa%ai gambar
?#.?."
Dr. Matthe Dobbs dari ;ashington (ni>ersit- School o6 Medicine di St
'ouis, +S membuat d-namic brace -ang memung%in%an %a%i ana% bergera% sambil
tetap mempertahan%an rotasi %a%i -ang diperlu%an gambar ?#.#. Diperlu%an +
7/23/2019 Ctev Final
40/49
gambar ?#.@. )race ini sangat disu%ai ba-i sehingga mening%at%an %etaatan
pema%aiann-a."
Dr. Fomanus mengembang%an brace ini di Sedia gambar ?#.A. Sepatun-aterbuat dari plasti% -ang mudah dibentu% sesuai %a%i ana%. )agian dalam sepatu
dilapisi %ulit -ang lembut sehingga membuatn-a sangat n-aman. Sepatu ini di
tempel%an pada batang dengan se%rup."
$a%&a' 03 ?"45@( J+nis4j+nis'race"
T+'a-i )-+'ati/
&ndi%asi pemilihan pela%sanaan terapi operati6 adalah adan-a %ompli%asi -ang teradi
setelah terapi %onser>ati6. Pada %asus resisten, terapi operati6 paling bai% dila%u%an pada usia
?5@ minggu, %eti%a tida% tampa% adan-a perbai%an -ang signi6i%an setelah menalani terapi
%onser>ati6 -ang teratur."
. Kore%si aringan luna%
40
7/23/2019 Ctev Final
41/49
Kore%si aringan luna% dila%u%an pada ba-i dan ana% dibaah $ tahun. Pada
usia ini, biasan-a belum ada de6ormitas pada tulang5tulang %a%i, bila dila%u%an
operasi pada tulang di%haatir%an malah merusa% tulang dan sendi %artilago ana%
-ang masih rentan."
Kore%si dila%u%an pada:"
otot dan tendon
+chilles : tehni% pemanangan tendo 0V5lengthening3
Tibia posterior: tehni% pemanangan tendo atau trans6er
+bdu%tor hallucis longus: tehni% rese%si atai e%sisi
us, addu%si, dan
>arus sudah ter%ore%si bai% a%an tetapi dorso6le%si an%le masih %urang dari "
deraat. Pasti%an abdu%si sudah ade%uat sebelum mela%u%an tenotomi."
Tahap Persiapan
Mempersiap%an %eluarga. Jelas%an %epada %eluarga mengenai tinda%an -ang
a%an dila%u%an, elas%an baha tenotomi merupa%an operasi minor, dengan
anestesi lo%al, dan dila%u%an di %lini% raat alan."
Peralatan. Siap%an semua alat -ang dibutuh%an, pilih pisau tenotom- no atau
$, atau pisau %ecil lainn-a seperti pisau untu% operasi mata."
S%in preparation. Desin6e%si %ulit mulai dari pertengahan betis sampai
pertengahan %a%i dengan asisten memegang uung ari dengan satu tangan dan
paha dengan tangan lainn-a gambar ?$.. "
41
7/23/2019 Ctev Final
42/49
+nestesi. Seumlah %ecil obat anestesi disunti%%an dise%itar tendo +chilles
gambar ?$.!. ati5hati terlalu ban-a% obat anestesi membuat tendo sulit
diraba dan tinda%an menadi lebih sulit."
Persiapan untu% tenotomi
Dengan asisten mempertahan%an an%le dalam posisi dorso6lesi ma%simal,
tentu%an leta% tenotomi, %urang lebih ,$ cm diatas calcaneus. Sunti%%an sedi%it
anestesi lo%al disebelah medial tendo, pada tempat a%an dila%u%an tenotomi.
&ngatlah anatomi, neuro>as%ular bundle berada di anteromedial tendo +chilles.
Tendo ini berada didalam tendon sheath."
Tenotomi
Tusu%%an uung pisau dari sisi medial, sedi%it disebelah anterior tendo gambar
?$.?. Sisi datar pisau diaga tetap seaar dengan tendo. Tempat tusu%an ini
menimbul%an sa-atan %ecil. Tendon sheath tida% diiris dan dibiar%an utuh.
Pisau %emudian diputar, sehingga bagian taam pisau mengarah %e tendo. Pisau
%emudian digera%%an sedi%it %e posterior. Dirasa%an sebagai 9pop9 saat pisau
memotong tendo. Tendo belum dianggap terpotong seluruhn-a, sampai sensasi
9pop9 sudah dirasa%an. Setelah tenotomi, dorso6le%si an%le a%an bertambah $5
!" deraat gambar ?$.#."
Gips pas%atenotomi
Setelah e=uinus ter%ore%si dengan tenotomi, pasang gips %e $ gambar ?$.$
dengan %a%i abdu%si @"5A" deraat dan dorso6le%si $ deraat. Ka%i tampa%
o>er%ore%si. Gips dipertahan%an selama ? minggu setelah %ore%si %omplet.Gips dapat diganti i%a rusa% atau %otor sebelum ? minggu. Pasien dapat pulang,
analgesi% arang diperlu%an."
42
7/23/2019 Ctev Final
43/49
$a%&a'
0#?"4#@( T+n)t)%i"!
Kapsul dan ligamen"!
Talona>icular
Subtalar
Sendi calcaneocuboid
Kapsul pergelangan %a%i, antara lain bagian dari lig. deltoid
'igamen -ang %ontra%tur pada sisi posterolateral pergelangan %a%i dan sendi
subtalar:
'ig. calcaneo6ibular 'ig. Talo6ibular posterior
Fetina%ulum peroneal superior
'igamen interoseus talocalcaneal
!. Kore%si aringan %eras
Operasi pada tulang atau osteotomi dila%u%an setelah usia ana% $5" tahun. Karena pada usia
ini biasan-a telah teradi de6ormitas stru%tur tulang dan %ore%si -ang diharap%an tida%
mung%in berhasil tanpa pembenahan tulang. Tinda%an berupa: "!
. Osteotomi calcaneus untu% %ore%si in>ersi
!. ;edge rese%si sendi calcaneocuboid
?. Osteotomi cuboid
#. Osteotomi cunei6ormis untu% %ore%si addu%si -ang berlebihan
$. Osteotomi tibia dan 6ibula, i%a torsi tibia berlebihan 0arang teradi3
43
7/23/2019 Ctev Final
44/49
Tinda%an pada ana% dengan usia lebih tua, lebih dari " tahun, biasan-a: "!
. Fe%onstu%si tarsal, termasu% triple arthrodesis. Dila%u%an pada %a%i -ang rigid dan
sering%ali diserta n-eri serta tida% berespon pada gips serial atau prosedur operasi-ang lain.
!. Osteotomi 6emur
T'ans/+' T+n6)n Ti&ia*is Ant+'i)'
&ndi%asi
Trans6er dila%u%an i%a ana% telah berusia lebih dari ?" bulan dan mengalami relaps
-ang %edua %alin-a. &ndi%asin-a adalah >arus -ang persisten dan supinasi %a%i saat beralan
dan terdapat penebalan %ulit disisi lateral telapa% %a%i."!
Kore%si de6ormitas
Sebelum mela%u%an trans6er, pasti%an baha setiap de6ormitas -ang menetap telah
di%ore%si dengan dua atau tiga gips. )iasan-a >arus dapat ter%ore%si sedang%an e=uines
mung%in masih ada. Ji%a %a%i mudah didorso6le%si sampai " " han-a dila%u%an tendon
trans6er saa. )ila tida% ma%a dila%u%an tenotomi +chilles."!
Tinda%an dila%u%an dibaah anastesi umum, pasien telentang dengan tourni=uet paha.
Dila%u%an insisidorsilateral, dipusat%an pada cunei6orm lateral. 'o%asin-a %ira5%ira pada
pro-e%sipro%simal metatarsal tiga di depan caput talus. &nsisi dorsomedial dila%u%an diatas
insersi tendo tibialis anterior. )u%a tendo dan potong pada insersin-a. indari mengiris terlalu
auh %e distal untu% menghindari cedera pada 6isis metatarsal satu. Membuat anchoring suture
dengan benang absorbable u%uran ". 'a%u%an penahitan -ang ban-a% sepanang tendo agar
dapat di6i%sasi -ang %uat. Tendo ditrans6er secara sub%utan %e insisi dorsolateral. Tendo tetap
berada dibaah retina%ulum dan tendo e%stensor. )ebas%an aringan sub%utan sehingga tendo
dapat beralan %e lateral secara langsung. Dengan mata bor membuat lubang ditengah
cunei6orm lateral -ang cu%up untu% dilalui tendo. Ditiap5tiap uung anchoring suture dpasang
arum -ang lurus. Masu%%an arum pertama %e dalam lubang. Dengan arum pertama masih
didalam lubang, masu%%an arum %edua untu% menghindari tertusu%n-a benang pertama oleh
arum %edua. Dengan %a%i dalam posisi dorso6le%si, tari% tendo %edalam lubang bor dengan
menari% benang 6i%sasi %emudian dii%at%an benang5benang tersebut dengan multiple %nots.
Per%uat 6i%sasi dengan menahit%an tendo %e periosteum pada tempat masu%n-a tendo
44
7/23/2019 Ctev Final
45/49
%edalam cunei6orme dengan mengguna%an benang absorbable -ang besar. Tutup lu%a dengan
ahitan sub%utan denagn benang absorbable. Per%uat dengan plester dan %assa serta pasang
long leg cast. Ka%i tetap pada posisi abdu%si dan dorso6le%si. "!
P+'a=atan -as.a -+%&+6a1an
)iasan-a pasien diraat inap semalam. 'epas gips setelah @ minggu. +na% adapat
beralan dengan %a%i menumpu berat badan sesuai toleransi. Setelah operasi penderita tida%
perlu mengguna%an brace. Peri%sa pasien @ bulan %emudian untu% menilai e6e% dari trans6er
tendo. Pada beberapa %asus diperlu%an 6isioterapi untu% memulih%an %embali %e%uatan dan
cara alan -ang normal."!
!.! KOMP'&K+S&
Te%anan di bagian distal metatarsal oint menga%ibat%an tulang tarsalia -ang %ecil
berpindah %e dorsal 8oc7 $otto& foot0%a%i seperti sepatu aladin, dimana ga-a terlalu
dorsal teradi lebih hebat di bagian 6ore6oot3"!
+pabila de6ormitas tida% di%oresi, a%an teradi callosities, dimana teradi hipertro6i,
ul%us dan n-eri."!
!.? PFOGNOS&S
Kurang lebih 50% dari kasus CTEV pada bayi baru lahir dapat dikoreksi tanpa
tindakan operatif. dr Ponseti melaporkan tingkat kesuksesan sebesar 89% dengan
menggunakan tehniknya (termasuk dengan tenotomi tendon Achilles). Peneliti lain
melaporkan rerata tingkat kesuksesan sebesar 10-35%. Sebagian besar kasus melaporkan
tingkat kepuasan setinggi 75-90%, baik dari segi penampilan maupun fungsi kaki. "!
asil -ang memuas%an didapat%an pada %urang lebih %asus.
7/23/2019 Ctev Final
46/49
Ferata ting%at %e%ambuhan de6ormitas mencapai !$, dengan rentang antara "5$".
asil terbai% didapat%an pada ana%5ana% -ang dioperasi pada usia lebih dari ? bulan 0biasan-a
dengan u%uran lebih dari cm3."!
BAB III46
7/23/2019 Ctev Final
47/49
PENUTUP
Kesimpulan dari pembuatan ma%alah ini adalah, sebagai do%ter umum %ita adalah lini
pertama dalam pela-anan %esehatan, sangat penting bagi %ita untu% mengetahui tanda5tanda
%elainan -ang teradi pada congenital talipes e=uino>arus agar penanganan dapat segera
dila%u%an %arena lebih cepat ditangani a%an lebih bai%. Kita pun harus ce%atan dalam
memeri%sa pasien dengan %elainan ini %arena mes%ipun sedi%it %elainan ini dapat berupa
bagian dari sindrom -ang biasan-a disertai dengan gangguan neurologis lainn-a seperti Spina
)i6ida, m-elomenigocel dan lain5lain. Penanganan pada pen-a%it ini %eban-a%an tida%
memerlu%an tinda%an operati6, mes%i ada beberapa %asus -ang perlu untu% dila%u%an
inter>ensi operati6 bila tinda%an non5operati6 tida% berma%na atau teradin-a relapsing. )ila
%ita sebagai do%ter umum mendapat%an %asus ini %ita perlu untu% mengedu%asi pasien dan
segera meruu% pada do%ter spesialis.
47
7/23/2019 Ctev Final
48/49
D+ier, !""!.
#. Sobotta. *ditor: Put F, Pabst F, Gmbh *, Munich. +tlas anatomi manusia ilid !.
*disi: !!. Ja%arta: Penerbit )u%u Kedo%teran *G1I !""A
$. Snell S. FichardI +natomi Klini% )agian !. *disi ?. Ja%arta: *G1. !""A
@. Nordin, S. !""!. 1ontro>ersies &n 1ongenital 1lub6oot: 'iterature Fe>ie.
.mm.com! Juni !"$.
A. Gurnett 1+, )oehm S, 1onnoll- +, Feischisei T, Dobbs M). &mpact o6 congenital
talipes e=uino>arus etiolog- on treatment outcomes. De>elopmental Medicine W
1hild Neurolog-, !"", $": #H5$"!.
. Pirani, S. !". + Felible W 2alid Method o6 +ssesing the +mount o6 De6ormit- in
the 1ongenital 1lub6oot De6ormit-..ubc.com! Juni !"$.
48
http://www.pedorthics.org/http://www.mjm.com/http://www.mjm.com/http://www.ubc.com/http://www.ubc.com/http://www.mjm.com/http://www.ubc.com/http://www.pedorthics.org/7/23/2019 Ctev Final
49/49
H. Salter, Fobert ). TeCtboo% o6 Disorders and &nuries o6 the Musculos%eletal s-stem.
*disi ?, !"". Ja%arta:
Top Related