8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
1/74
PROGRAMUL NAIONAL DEPROGRAMUL NAIONAL DECONTROL AL TUBERCULOZEICONTROL AL TUBERCULOZEI20072007--20112011
Doina TODEADoina TODEA
Clinica PneumoftiziologieClinica Pneumoftiziologie
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
2/74
(Figura 1).
126,4
142,2
102,6
70
55,8
61
110
138,8
0
20
40
60
80
100
120
140
160
1972 1975 1980 1985 1990 1995 2002 2005
%ooo
2001 - 134,1
2002 - 142,2
2003 - 135,7
2004 - 134,6
Figura 1: Evoluia incidenei globale a TB n Romnia
In anul 2004 Romnia se situa, dup numrul de cazuri noi i recidive raportate (28.570), pe locul 3 din52 de ri ale Regiunii Europa a OMS - dup Federaia Rus (cu 121.426 de cazuri) i Ukraina (cu 38.403de cazuri) - iar ca inciden pe locul 42 din 211 ri din ntreaga lume i pe locul 2 (dup Kazakhstan) n
Regiunea Europa a OMS.n perspectiva integrrii n Uniunea European, Romnia se va afla cu siguran pe primul loc printrerile UE att ca numr de cazuri, ct i ca inciden.
Analiza endemiei TB din Romnia arat c, spre deosebire de celelalte ri europene, amploareafenomenului nu se datoreaz nici migraiei (n fiecare an sunt raportate doar cteva cazuri la persoanenscute n afara rii) i nici infeciei HIV (procentul infectailor HIV din numrul cazurilor de TB
raportate a fost n ultimii ani sub 0,5%).
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
3/74
Un factor important al severitii endemiei TB din Romania l reprezint problemele socio-economice.Scderea nivelului de trai a influenat cu certitudine evoluia incidenei, dovad fiind i faptul cincidena cea mai mare se nregistreaz n judeele din sudul rii i din Moldova, cele care au i celemai importante probleme socio-economice. (aa cum reiese din harta prezentat n Figura 2)
Figura 2: Incidena TB pe judee nRomnia n 2005
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
4/74
77.3
29.3
33.4
42.7
21
12.7
7.9
10.3
92.7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
2001 47,32002 48,22003 44,32004 41,2
Ali doi indicatori semnificativi, incidena TB la copii (Figura 4) i mortalitatea prinTB au avut o evoluie asemntoare cu incidena global a bolii. (Figura 5)
Figura 4: Evoluia incidenei TB la copii n Romnia
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
5/74
9.69.5
11.3
6.9
4.23.7
6.7
18.5
24
0
5
10
15
20
25
30
1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2004
2001 - 10,72002 - 10,7
2003 - 10,3
n anul 2005 au fost raportate 1.110 cazuri de mbolnvire la copii,iar n 2004 s-au nregistrat 2.089 de decese cauzate de TB.
Figura 5: Evoluia mortalitii prin TB n Romnia
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
6/74
ORGANIZAREA PROGRAMULUIORGANIZAREA PROGRAMULUI
NAIONAL DE CONTROL AL TBNAIONAL DE CONTROL AL TB
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
7/74
Rspunsul sistemului de sntate din Romnia pentru reducereapoverii TB se desfoar conform Strategiei Naionale de Control al
TB 2007-2011 i
- este realizat prin Programul Naional de Control al TB,
- Coordonat de Autoritatea Generala de Sntate Public aMinisterului Sntii Publice i de Comisia Naional de
Pneumologie Alergologie Imunologie.
Funcionarea PNCT este asigurat de o structur organizat ierarhic,pe 3 nivele, fiecare nivel avnd atribuii i relaii funcionale binestabilite.
Baza dezvoltrii PNCT este reprezentat de reeaua de asistenmedical primar care asigur identificarea suspecilor i acontacilor de TB i care aplic tratamentul bolnavilor sub directobservare.
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
8/74
Structura organizatoricaStructuraorganizatorica
Dispensarul de pneumoftiziologie teritorialDispensarul de pneumoftiziologie teritorial MedicispecialistiMedicispecialisti
Asistentimedicalide ocrotireAsistentimedicalide ocrotire
Asistentimedicalide cabinetAsistentimedicalide cabinet
SpitaleSpitale -- sectiide PNFsectiide PNF MedicispecialistiMedicispecialisti
AsistentimedicaliAsistentimedicali
Medicul de familieMedicul de familie
Medicide familieMedicide familie Asistentimedicalide cabinetAsistentimedicalide cabinet
AsistentimedicalicomunitariAsistentimedicalicomunitari
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
9/74
RETEAUA DE PNEUMOFTIZIOLOGIE a MSP* 189 de dispensare de pneumoftiziologie (DPF) - ntre 2 i 8 n fiecarejude* 76 de uniti cu paturi pentru TB.
DPF este responsabil pentru aplicarea i monitorizarea PNCT n teritoriularondat: asigura diagnosticul, tratamentul, nregistrarea, raportarea imonitorizarea cazurilor de TB
n acest scop colaboreaz cu medicii de familie (MF) i supervizeazactivitatea acestora n depistarea TB i administrarea tratamentului subdirecta observare,
iar n efectuarea anchetei epidemiologice colaboreaz att cu MF, ct i cumedicul epidemiolog al teritoriului respectiv.
DPF sunt coordonate de un medic coordonator
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
10/74
Unitile cu paturi asigur
- diagnosticul i tratamentul pacienilor cu TB, ca i
- izolarea cazurilor infecioase pn la negativarea acestora.
Medicii din spitale i secii colaboreaz cu cei din DPF prin- anunarea obligatorie, n termen de 48 de ore, a existenei unui caz de TBn teritoriul arondat DPF respectiv- transmiterea documentaiei medicale la externarea pacientului i arezultatelor de laborator care sunt finalizate i primite ulterior externrii.
TratamentulTBeste gratuit pentrutoibolnavii, iarmedicamenteleantituberculoase sunt furnizate att pentruspitale, ct ipentruDPF prin190 de farmacii cucircuit nchis.
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
11/74
SCOPUL I OBIECTIVELE PNCT 2007SCOPUL I OBIECTIVELE PNCT 2007--20112011
Scopul PNCT este reprezentat de mbuntirea strii de sntate apopulaiei Romniei prin limitarea rspndirii infeciei i boliituberculoase n populaie.
Obiectivele PNCT pn n 2011 sunt
* Meninerea acoperirii cu DOTS a 100% din populaie;
* Meninerea ratei de depistare a TB la nivelul de peste 70%;
* Atingerea i meninerea ratei de succes de 85% pentru cazurile de TBpulmonar confirmate bacteriologic;
* Scderea ratei mortalitii prin TB la 8%ooo.
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
12/74
MANAGEMENTUL CAZURILOR DE TUBERCULOZMANAGEMENTUL CAZURILOR DE TUBERCULOZ
Cazul de TBCazul de TB esteeste
bolnavul cu TB confirmat bacteriologic sau histopatologicbolnavul cu TB confirmat bacteriologic sau histopatologic(HP) sau(HP) sau
bolnavul care nu are confirmare, dar la care mediculbolnavul care nu are confirmare, dar la care mediculpneumolog decide nceperea tratamentului antituberculos.pneumolog decide nceperea tratamentului antituberculos.
Orice instituire de tratament antituberculos trebuie avizat
de ctre medicul pneumolog din teritoriul n care se aflaunitatea sanitar respectiv, pentru asigurarea anunrii i nregistrrii cazului respectiv
de TB.
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
13/74
LOCALIZAREA TB POATE FI
pulmonarpulmonar dac leziunile sunt n parenchimul pulmonar, n arborele traheodac leziunile sunt n parenchimul pulmonar, n arborele traheo--bronic sau n laringebronic sau n laringeAcestea sunt forme contagioase, importante din punct de vedere epidemiologic.Acestea sunt forme contagioase, importante din punct de vedere epidemiologic.
extrapulmonarextrapulmonar dac leziunile sunt n alte locuri dect cele de mai sus.dac leziunile sunt n alte locuri dect cele de mai sus.
n situaia n care pacientul aren situaia n care pacientul are o singur localizare a boliio singur localizare a bolii,, aceasta va fi nscris laaceasta va fi nscris ladiagnostic principal i va determina ncadrarea cazului ntrdiagnostic principal i va determina ncadrarea cazului ntr--una din categoriile de maiuna din categoriile de maisus.sus.
Cazul de TBCazul de TB cu dou sau mai multe localizricu dou sau mai multe localizri, dintre care cel puin una pulmonar, va, dintre care cel puin una pulmonar, vaavea ca diagnostic principal pe cel al localizrii pulmonare, iar ca diagnostic secundaravea ca diagnostic principal pe cel al localizrii pulmonare, iar ca diagnostic secundar(diagnostice secundare) pe cel (cele) ale localizrilor extrapulmonare.(diagnostice secundare) pe cel (cele) ale localizrilor extrapulmonare.
Cazul se va nregistra ca TB pulmonar.Cazul se va nregistra ca TB pulmonar.
Dac nici una dintre localizri nu este pulmonar, se va considera diagnostic principal celDac nici una dintre localizri nu este pulmonar, se va considera diagnostic principal celal localizrii celei mai grave, iar celelalte localizri vor fi nscrise ca diagnosticeal localizrii celei mai grave, iar celelalte localizri vor fi nscrise ca diagnosticesecundare.secundare.
Cazul se va nregistra ca TB extrapulmonar.Cazul se va nregistra ca TB extrapulmonar.
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
14/74
n funcie de istoricul terapeutic, un caz de TB poate fin funcie de istoricul terapeutic, un caz de TB poate fi
1.1. Caz nou (N) este pacientul care nu a luat niciodat tratament cu medicamenteantituberculoase n asociere pe o perioad mai mare de o lun de zile.
2. Caz cu retratament este unul din urmtoarele categorii
Recidiv (R) pacientul care a fost evaluat vindecat sau tratament complet n urmaunui tratament antituberculos anterior i care are un nou episod de TB confirmatbacteriologic sau HP.Cazurile de TB neconfirmate pot fi nregistrate ca recidive n baza decizieicolectivului medical.
Retratament pentru eec (E) pacientul care ncepe un retratament dup ce afost evaluat eec al unui tratament anterior.
Retratament pentru abandon (A) pacientul care ncepe un retratament dup ce
a fost evaluat abandon al unui tratament anterior i este bacteriologic pozitiv sau lacare medicul pneumolog decide reluarea unui nou tratament dup abandonul celuianterior.
Cronic (C) pacientul care ncepe un nou retratament dup ce a fost evaluat eecal unui retratament anterior.
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
15/74
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
16/74
Strategia DOTS de Control al Tuberculozei
DOTS = DDOTS = Directlyirectly OObservedbserved TTreatmentreatment SStrategytrategy((SStrategiatrategia TTratamentului subratamentului sub DDirectairecta OObservatie)bservatie)
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
17/74
Are 5 componente cheie
1. Detectarea cazurilor prin examenul microscopic al sputei la pacieniisimptomatici care se prezint la examenul medical
2. Tratamentul standardizat, direct observat, cu durata ntre 6 i 8 luni,cel puin pentru toate cazurile confirmate bacteriologic
3. Aprovizionarea regulat, nentrerupt, cu toate medicamenteleantituberculoase eseniale
4. Un sistem standardizat de eviden i raportare care s permit
evaluarea rezultatelor tratamentului pentru fiecare pacient n partei pentru ntreg programul de control al tuberculozei
5. Angajamentul guvernului de a sprijini activitile de control atuberculozei.
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
18/74
DOTDOT Administrarea medicamentelor sub directa observare este OBLIGATORIE!
Directa observare = medicamentele se inghit in fata unui cadru medical saua unor persoane instruite in acest sens
Medicul specialist pneumolog stabileste locul unde se va face administrarea
sub directa observare
Exceptiile sunt avizate de catre medicul specialist pneumolog
Intreruperile de tratament sunt apreciate ca erori apartinand in specialcadrelor medicale
Este necesara utilizarea tuturor mijloacelor pentru recuperarea pacientilorcare intrerup tratamentul
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
19/74
Obiectivele strategiei DOTS
Detectarea a cel putin 70 % din cazurile noi de TB pulmonaraDetectarea a cel putin 70 % din cazurile noi de TB pulmonara
Rata de succes terapeutic > 85 %Rata de succes terapeutic > 85 %
Prevenirea aparitiei unor noi infectii prin vindecareaPrevenirea aparitiei unor noi infectii prin vindecareapacientilor contagiosipacientilor contagiosi
Prevenirea dezvoltarii TB rezistente la medicamente prinPrevenirea dezvoltarii TB rezistente la medicamente prinurmarea unui tratament corecturmarea unui tratament corect
Efectulfinalalaplicriicorecte a strategieiDOTSesteEfectulfinalalaplicriicorecte a strategieiDOTSestereducereaconstantaratei incideneituberculozei.reducereaconstantaratei incideneituberculozei.
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
20/74
Beneficiile aplicrii strategiei DOTS
reducerea numrului total de cazurireducerea numrului total de cazuri
reducerea riscului anual de infecie tuberculoasreducerea riscului anual de infecie tuberculoas
Mortalitatea prin tuberculoz se poate reduce n civaMortalitatea prin tuberculoz se poate reduce n civaaniani
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
21/74
OBIECTIVE GENERALE ALE STRATEGIEI NATIONALE PTCONTROLUL TB 2007-2011
Mentinerea acoperirii 100% DOTS la populatia TB afectata de populatie
Mentinerea ratei de detectie a cazurilor la 70% din toate cazurile TBestimate, pana in 2010
Cresterea si mentinerea ratei de succes terapeutic pentru cazurile noiconfirmate bacteriologic la 85% pana in 2010
Asigurarea accesului la serviciile de sanatate pentru pacientii TB, inspecial celor proveniti din populatia vulnerabila (homeless, populatiaroma, populatia cu venituri reduse, detinuti, imigranti)
Strategia Nationala pentru Controlul TB este bazata pe recomandarilerecomandarile expertilor OMS si este cuprinsa in Strategia de tara a aRomaniei privind atingerea Millennium Development Objectives 2015(2015 MDGs)
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
22/74
TRATAMENTUL TUBERCULOZEITRATAMENTUL TUBERCULOZEI
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
23/74
Bazele experimentale i clinice ale chimioterapieiBazele experimentale i clinice ale chimioterapiei
Populaiile de micobacterii din diversele tipuri de leziuni sunt extremde variate ca numr i ritm de multiplicare.
Se accept ca
* cea mai numeroas populaie bacterian (106109) este nfocarul pneumonic nainte de cazeificare sau dup lichefiereacazeumului i stabilirea comunicaiei cu bronia de drenaj
* restul leziunilor conin populaii sub 100.000 germeni Ritmul de multiplicare al germenilor este de aproximativ 18-24 ore
n focarele pneumonice i peretele cavitar
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
24/74
Factorii farmacologiciaichimioterapieituberculoase
Valoarea terapeutic a unei substane antibiotice depindede:
- aciunea sa n vitro, exprimat cantitativ prin concentraia miniminhibitorie (CMI) capabil s inhibe dezvoltarea unei culturi bacterieneaflate n multiplicare logaritmic
- proprietile farmacologice care n vivo permit medicamentului s-iexercite efectul bactericid sau bacterostatic cu un minim de efectesecundare nocive
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
25/74
Bactericidie i bacteriostazBactericidie i bacteriostaz (I)(I)
Medicamentele antituberculoase acioneaz
* fie prin distrugerea bacililor - bactericidie
* fie prin blocarea multiplicri lor - bacteriostaz
ambele aciuni afectnd n mod selectiv numai germenii aflai n stare de multiplicarecei n stare de nemultiplicare sunt invulnerabili la aciunea tuberculostaticelor
Marea majoritate a medicamentelor utilizate au dubl aciune n vitro
- bactericid la concentraii nalte i- bacterostatic la concentraii joase- concentraiile bactericide fiind de 510 ori mai crescute dect cele bacteriostatice
RMP si HIN au aciune predominent bactericid att n vitro ct t n vivo deoareceCMI i CMB au valori foarte apropiate.
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
26/74
Bactericidie i bacteriostazBactericidie i bacteriostaz (II)(II)
EExplicaiilexplicaiile succesuluisuccesului chimioterapieichimioterapiei esteeste caracterulcaracterul bactericidbactericidprimarprimar alal medicamentelormedicamentelor dede vrfvrf -- izoniazidaizoniazida ii rifampicinarifampicina == aadistrugedistruge aproapeaproape nn ntregimentregime populaiapopulaia micobacterianmicobacterian
CelelalteCelelalte acioneazacioneaz bacteriostaticbacteriostatic == dupdup apariiaapariia imunitiiimunitii
antituberculoase,antituberculoase, aceastaceast aciuneaciune poatepoate fifi transformattransformat nn bactericidiebactericidieprinprin interveniaintervenia sistemuluisistemului fagocitarfagocitar ii liticlitic alal macrofagelormacrofagelor gazdgazd bactericidiebactericidie secundarsecundar
ActivitateaActivitatea sterilizantsterilizant esteeste-- redusredus lala izoniazidizoniazid-- multmult maimai valoroasvaloroas lala rifampicin,rifampicin, activactiv ii pepe germeniigermenii c ucumultiplicaremultiplicare ocazionalocazionalii lala
pirazinamida,pirazinamida, activactiv pepe germeniigermenii dormanidormanisausau cucu multiplicaremultiplicare lentlent intracelularintracelularii conditiiconditiidede pHpH acidacid
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
27/74
Postefectul antibacilar (I)
Definitie = persistena strii de inhibiie (nemultiplicare) a germenilorsupravieuitori mult timp dup ce medicamentul a fost eliminat din mediude cultur (vitro) sau din organism (vivo)
Dup un contact temporar cu o cultur de bacili tuberculoi,anumite tuberculostatice (mai ales cele bactericide),
produc o inhibiie prelungit a creterii bacteriene,nhibiie care persist i dup dispariia medicamentului din mediu =postefect
Astfel, dac o cultur de bacili n stare de multiplicare activ este pus ncontact pe un interval de 6 ore cu RMP 0,2 mcg/ml se contata c
* o parte din germeni sunt distrui n cursul expunerii = efect
* dar c supravieuitorii rmn n stare de nemultiplicare nc 2-3 zile =postefect
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
28/74
Postefectul antibacilar (II)
La micobacteriile patogene cu ritm de multiplicare lent,postefectul se prelungete mai multe zile crendu-se astfelpremizele unei
chimioterapii intermitente cu intervale lungi ntre prizele demedicament - mono, bi sau trisptmnal
Durata acesteia depinde de produsul dintre concentraiamedicamentului i timpul de expunere
acelai efect poate fi obinut prin
* concentraii nalte i timp de expunere redus sau* concentraii sczute i timp de expunere prelungit
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
29/74
Obiective i principii terapeuticeObiective i principii terapeutice
DatDat fiindfiind caracterulcaracterul infectoinfecto--contagioscontagios cucu consecineconsecine socialesociale gravegravealeale tuberculozei,tuberculozei, tratamentultratamentul areare nn vederevedere doudou obiectiveobiective
-- IndividualIndividual -- dede aa vindecavindeca boala,boala, cucu conservareaconservarea sausau restaurarearestaurarea ctctmaimai rapidrapid aa capacitiicapacitii dede muncmunc ii integrareaintegrarea nn familiefamilie ii societatesocietateaa pacientuluipacientului
-- ComunitarComunitar -- dede aa reducereduce risculriscul dede infecieinfecie i/saui/sau mbolnvirembolnvire nncolectivitate,colectivitate, mbuntindmbuntind nivelulnivelul endemieiendemiei tuberculoasetuberculoase
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
30/74
TRATAMENTUL TUBERCULOZEITRATAMENTUL TUBERCULOZEI
SCOPSCOP
vindecarea pacienilor;
reducerea riscului de recidive;
prevenirea deceselor;
prevenirea instalrii chimiorezistenei MT
prevenirea complicaiilor i limitarea rspndirii infeciei
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
31/74
PRINCIPII care se impun pentru creterea eficienei terapiei iPRINCIPII care se impun pentru creterea eficienei terapiei iprevenirea instalrii chimiorezisteneiprevenirea instalrii chimiorezistenei
terapie standardizat;terapie standardizat; terapie etapizat (regimuri bifazice):terapie etapizat (regimuri bifazice): faza de atac (iniial sau intensiv)faza de atac (iniial sau intensiv) faza de continuare;faza de continuare; asocierea medicamentelor antiTB;asocierea medicamentelor antiTB; regularitatea i continuitatea administrrii asigurnduregularitatea i continuitatea administrrii asigurndu--se ntreaga cantitatese ntreaga cantitate
de medicamente necesar pentru ntreaga durat a tratamentului;de medicamente necesar pentru ntreaga durat a tratamentului;
individualizarea terapiei numai n urmtoarele situaii:individualizarea terapiei numai n urmtoarele situaii: chimiorezistena MTchimiorezistena MT alte micobacteriialte micobacterii reacii adverse majorereacii adverse majore
boli asociate i interaciuni medicamentoaseboli asociate i interaciuni medicamentoase gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice necesare, inclusiv medicaia de suport,gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice necesare, inclusiv medicaia de suport,pentru toi bolnavii de TBpentru toi bolnavii de TB
Se recomanda administrarea tratamentului sub directa observaie petoata durata acestuia!!!
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
32/74
Principiile deaplicare aleterapieiactualeale TB (I)
1. Principiul terapiei de atac = n faza iniial a tratamentului- capabil s realizeze distrugerea rapid i masiv a populaiei bacilare- se evit astfel selecia mutanilor rezisteni- clinic urmrindu-se sterilizarea sputei i oprirea n evoluie abolii
2. Principiul regularitii i continuitii terapieizilnice sau intermitente este o condiie necesar n rezultatul chimioterapiei
Apariiaeecului terapeutic este conditionata de* intreruperile prelungite ale tratamentului sau* reducerea dozelor sub limita dozajului activ,* suspendarea temporar a unor medicamente dinscheme sau* intercalarea unor perioade de monoterapie
3. Principiul etapizrii terapiei- utilizarea combinaiilor medicamentoase cu reducerea int ensitii ac estora n trepte
succesive,- pe msur ce populaia mycobacterian diminu,- iar riscul chimiorezistenei ieecului terapeutic devine neglijabil
- Reducerea intensitii tratamentului se poate realiza prin* eliminarea unuimedicament dinschema iniial* trecerea de la administrarea zilnic n faza de atac la cea intermitent nfaza de continuare sau* trecerea de la tratamentul spitalicesc la cel ambulator n faza decontinuare
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
33/74
Principiile deaplicare aleterapieiactualeale TB (II)
44.. PrincipiulPrincipiul tratamentuluitratamentului dede duratdurat-- condiiecondiie esenialesenial pentrupentru asigurareaasigurarea vindecrilor,vindecrilor, cucu riscrisc minimminim dede rembolnvirerembolnvireulterioarulterioar-- ddurataurata minimminim aa tratamentuluitratamentului esteeste dede 44--66 luniluni dardar poatepoate fifi prelungitprelungit pnpn lala 88--1212lunilunietcetc
55.. PrincipiulPrincipiul asocieriiasocierii medicamentelormedicamentelor antituberculoaseantituberculoase
-- nn perioadaperioada dede atac,atac, utilizeazutilizeaz combinaiicombinaii dede 33--55 medicamentemedicamente-- oobiectivulbiectivul -- dede nlturarenlturare aa chimiorezisteneichimiorezistenei dobndite,dobndite, riscrisc cunoscutcunoscut nn condiiilecondiiilemonoterapieimonoterapiei aplicateaplicate maimai alesales nn cazulcazul unorunor leziunileziunibogatbogatbaciliferebacilifere-- uutilizareatilizarea asociatasociat aa tuberculostaticelortuberculostaticelor constituieconstituie modalitateamodalitatea dede profilaxieprofilaxie aarezistenelorrezistenelorsecundaresecundare
66.. PrincipiulPrincipiul individualizriiindividualizrii terapieiterapiei
-- abatereaabaterea dede lala regimulregimul standard,standard,-- alegereaalegerea unorunor combinaiicombinaii terapeuticeterapeutice adecvateadecvate unorunor
-- formeforme particulareparticulare dede tuberculoztuberculozsausau-- cucu tolerantoleran redusredus lala uneleunele medicamentemedicamente -- reaciireacii adverseadverse majoremajore-- altealte micobacteriimicobacterii implicateimplicate-- chimiorezistentachimiorezistentaMTMT
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
34/74
Clasificarea Medicamentelor Antituberculoase
y Medicamente antituberculoase de prim linie (eseniale)
Izoniazida,Rifampicina,Pirazinamida,Streptomicina iEtambutolul.
Aceste medicamente au urmtoarele proprieti importante:aciune bactericid;
capacitate de sterilizare;capacitate de a preveni instalarea chimiorezistenei.
y Medicamente de rezerva (linia a IIa) prezentate la capitolulTuberculoza multidrog rezistenta?
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
35/74
MEDICAIA ANTITUBERCULOASMEDICAIA ANTITUBERCULOAS
Eseniale majore sau de linia I-a
* utilizate larg pe scara mondial n tratamentul tuturor formelori localizrilor clinice ale tuberculozei cu germeni sensibili
* uor accesibile, bine tolerate i relativ ieftine
De rezerv - minore sau de linia a II-a
* utilizate n caz de chimiorezisten n primul rnd la cele eseniale, nprimul rnd INH i/sau RMP sau de
* imposibilitate de a le administra pe cele eseniale datorit efectelorsecundare, incompatibile cu continuitatea administrrii lor
* sunt mai scumpe, mai puin eficace i greu de tolerat
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
36/74
Administrarea medicamentelorAdministrarea medicamentelor
Ritmul zilnic de administrareRitmul zilnic de administrare
faza initiala, intensiva, la toate cazurile, in spitalfaza initiala, intensiva, la toate cazurile, in spital(2, respectiv 3 luni)(2, respectiv 3 luni)
avantajeavantaje doze mai micidoze mai mici mai bine tolerate de catre pacientimai bine tolerate de catre pacienti
dezavantajedezavantaje cost mai ridicatcost mai ridicat greu de aplicat in ambulatoriugreu de aplicat in ambulatoriu
Administrarea intermitenta, de 3 ori pe saptamanaAdministrarea intermitenta, de 3 ori pe saptamana faza de continuare (4, respectiv 5 luni)faza de continuare (4, respectiv 5 luni)
aplicabila in ambulatoraplicabila in ambulator
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
37/74
Administrarea medicamentelorAdministrarea medicamentelor
dozaj corectdozaj corect
administrarea efectiva a fiecarei dozeadministrarea efectiva a fiecarei doze
sub directa observatiesub directa observatie
pe intreaga durata recomandatape intreaga durata recomandata
asigura eficacitatea tratamentului !asigura eficacitatea tratamentului !
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
38/74
DOZE, CAI SI RITM DE ADMINISTRAREDOZE, CAI SI RITM DE ADMINISTRARE
Calea de administrareCalea de administrareoraloral -- cea mai frecventcea mai frecventdar pot fi administrate i parenteral, intramuscular sau intravenosdar pot fi administrate i parenteral, intramuscular sau intravenos(izoniazida, aminoglicozidele, antibioticele peptidice CM, VM)(izoniazida, aminoglicozidele, antibioticele peptidice CM, VM)
Ritmul de administrareRitmul de administrare-- dimineaadimineaa pepe stomaculstomacul gol,gol,-- lala 11,,5522 oreore dupdup miculmicul dejundejun ii-- cucu 11,,55 oreore naintenainte dede masamasa urmtoareurmtoare
** RitmulRitmul zilniczilnic dede administrareadministrare areare avantajulavantajul utilizriiutilizrii unorunor dozedoze micimici ii maimaibinebine toleratetolerate dede pacientpacient nn fazafaza iniialiniial intensivintensiv
** nn fazafaza dede continuarecontinuare -- sese vorvor administraadministra asociaiileasociaiile medicamentoasemedicamentoase nnritmritm dede 33 oriori pepe sptmnsptmn
TratamentulTratamentul esteeste strictstrict supravegheatsupravegheat (TSS)(TSS)-- administrareaadministrarea fiecreifiecrei dozedoze subsub strictastricta observaieobservaie aa uneiunei persoanepersoane dedepreferinpreferin cadrucadru medical,medical,-- carecare asigurasigur ii garanteazgaranteaz ingestiaingestia efectivefectiv aa fiecruifiecrui medicamentmedicament
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
39/74
Medicamentul
Forma de
prezentare
Mod de
aciune
Cale de
admin.
Ritm de administrare
7/7(mg/kg)
3/7(mg/kg
)
Izoniazida (H) tb. de 100 mg i300 mg; sol.apoas (100
mg/ml)
bactericid oral /i.m.
5-10 10-15
Rifampicina(R)
cps de 150, 300mg
bactericid Oral 10 10
Etambutol (E) tb. de 400 mg,cps de 250 mg
bacteriostatic
Oral 15-25 30-50
Streptomicina
(SM)
sol. apoas, fiole
de 1 g
bactericid i.m., i.v. 20 20
Pirazinamida(Z)
tb. de 500 mg bactericid Oral 20-30 35- 40
Combinaiile n doze fixe de medicamente antituberculoase includ cel puin Izoniazida i Rifampicina. Suntrecomandate ntruct asigur creterea complianei i previn monoterapia accidental care ar putea producechimiorezistena.
Medicamente antiTB eseniale, mod de aciune, forme de prezentare,cale de administrare, dozaj n funcie de ritmul de administrare
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
40/74
Dozele maxime admise la medicamentele anti TB
Medicamentul Doza
7/7 3/7
Izoniazida 300mg 900mg
Rifampicina 600mg 600mg
Pirazinamida 2000mg 3000mg
Etambutol 1600mg 2000mg
Streptomicina 1g 1g
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
41/74
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
42/74
Regimuri TerapeuticeRegimuri Terapeutice
Regimurile de chimioterapie folosite pentru tratamentul TB sunt standardizate iRegimurile de chimioterapie folosite pentru tratamentul TB sunt standardizate ide scurt duratde scurt durat
Pentru fiecare pacient care ncepe un tratament antituberculosse completeaz fia dePentru fiecare pacient care ncepe un tratament antituberculosse completeaz fia detratamenttratament
Pentru a facilita comunicarea pe plan internaional, au fost stabilite coduri/simboluri carePentru a facilita comunicarea pe plan internaional, au fost stabilite coduri/simboluri carepermit identificarea regimurilor terapeutice, asocierea de medicamente recomandate, etc.permit identificarea regimurilor terapeutice, asocierea de medicamente recomandate, etc.
Un regim terapeutic are 2 fazeUn regim terapeutic are 2 faze == o faz iniial/intensiv i una de continuare.o faz iniial/intensiv i una de continuare.
Cifra plasat naintea fazei reprezint durata acesteia n luni.Cifra plasat naintea fazei reprezint durata acesteia n luni.
Literele nscrise n paranteze reprezint medicamentele combinate n doze fixe utilizate.Literele nscrise n paranteze reprezint medicamentele combinate n doze fixe utilizate.
Numrul ce apare subscris dup literele din parantez indic numrul de doze pe sptmn.Numrul ce apare subscris dup literele din parantez indic numrul de doze pe sptmn.
Dac acest numr nu exist, nseamn c tratamentul se administreaz zilnic (sau 6 din 7 zile, excluzndDac acest numr nu exist, nseamn c tratamentul se administreaz zilnic (sau 6 din 7 zile, excluznd
duminica)duminica)Exemplu: 2(HR)ZE/4(HR)3Exemplu: 2(HR)ZE/4(HR)3
faza iniial dureaz 2 luni; n aceast faz se administreaz zilnic Izoniazida i Rifampicina n formafaza iniial dureaz 2 luni; n aceast faz se administreaz zilnic Izoniazida i Rifampicina n formacombinat i doz fix, asociate cu Pirazinamida i Etambutol n forme de prezentare i administrarecombinat i doz fix, asociate cu Pirazinamida i Etambutol n forme de prezentare i administrareseparat;separat;
faza de continuare dureaz 4 luni; n aceast faz se continu administrarea Izoniazidei i Rifampicineifaza de continuare dureaz 4 luni; n aceast faz se continu administrarea Izoniazidei i Rifampicinein form combinat i doz fix, cu un ritm de administrare de 3 ori / sptmn.n form combinat i doz fix, cu un ritm de administrare de 3 ori / sptmn.
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
43/74
Administrarea tratamentului se face iniial n spital, ulterior nAdministrarea tratamentului se face iniial n spital, ulterior nambulator, sub directa observare pn la ncheierea acestuiaambulator, sub directa observare pn la ncheierea acestuia
Spitalizarea cazurilor de TB pulmonara cu microscopieSpitalizarea cazurilor de TB pulmonara cu microscopie
negativa i extrapulmonar trebuie s fie limitat numai lanegativa i extrapulmonar trebuie s fie limitat numai lacazurile severecazurile severe
EExist posibilitatea reducerii duratei de spitalizare chiar laxist posibilitatea reducerii duratei de spitalizare chiar lacazurile pulmonare cu microscopie pozitiv dac tratamentulcazurile pulmonare cu microscopie pozitiv dac tratamentul
direct observat poate fi administrat n ambulator.direct observat poate fi administrat n ambulator.
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
44/74
Regimurile standard de chimioterapie iniial
SSe caracterizeaz prin:e caracterizeaz prin:
eficacitate maxim pe termen scurt sau lung
simplificarea i raionalizarea administrri pentru a evita erorile- supratratamentului (supradozaj, durat excesiv) sau -subtratamentului (subdozaj, durata sczut, asocieri
inadecvate)
cuantificarea exact a dozelor, a asocierii, duratei, i ritmului deadministrare
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
45/74
RegimRegim Form de TBForm de TB Asociere de medicamenteAsociere de medicamente
Faza de atacFaza de atac
7/77/7
Faza de continuareFaza de continuare
3/73/7
II Pulmonar, caz nouPulmonar, caz nou
Extrapulmonar, caz nouExtrapulmonar, caz nou
2 HRZE2 HRZE sasauu
2 HRZS*2 HRZS*
Obs: la cazurile cu frotiuObs: la cazurile cu frotiu
pozitiv la Tpozitiv la T22::
3 HRZE(S)3 HRZE(S)
4 HR4 HR
3 HR3 HRObs: la cazurileObs: la cazurileextrapulmonareextrapulmonare
severe, faza desevere, faza decontinuare secontinuare seprelungeteprelungetela 6la 6--10 luni10 luni
IIII Pulmonar M+ la primPulmonar M+ la primretratamentretratamentyy recidive la cazuri la care nurecidive la cazuri la care nu
ss--a confirmat oa confirmat ochimiorezisten,chimiorezisten,yy eec al tratamentului iniialeec al tratamentului iniialyy tratament dup abandontratament dup abandon
2 HRZSE + 1 HRZE2 HRZSE + 1 HRZE
Obs: sunt necesareObs: sunt necesare
antibiograme fiabileantibiograme fiabilepreterapeutic i lapreterapeutic i lacazurile nc pozitive laTcazurile nc pozitive laT33
5 HRE5 HRE
IndividIndividualizatualizat
CazuriCazuri dede TBTB MDRMDR sausau dede reaciireaciiadverseadverse severesevere
PentruPentru aceastaceast categoriecategorie suntsunt recomandaterecomandateregimuriregimuri individualizateindividualizate..
La copii (0- 14 ani) se poate renuna la administrarea Etambutolului sau a Streptomicinei.
Categorii de tratament n funcie de forma de boal
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
46/74
Organizarea tratamentului
Programarea administrarii dozelor convenabil pentru pacientProgramarea administrarii dozelor convenabil pentru pacient
Folosirea de stimulenteFolosirea de stimulente
Obtinerea suportului familieiObtinerea suportului familiei
Indrumarea pacientilor catre programe de asistenta sau consiliere inIndrumarea pacientilor catre programe de asistenta sau consiliere incaz de alcoolism, consum de droguri, probleme de sanatate mintalacaz de alcoolism, consum de droguri, probleme de sanatate mintala
Urmarirea rezultatului acestor indrumariUrmarirea rezultatului acestor indrumari
Cooperarea cu asistentii sociali si comunitariCooperarea cu asistentii sociali si comunitari
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
47/74
Principii de tratament inPrincipii de tratament intuberculozatuberculoza
Examen de sputa= metoda certa de diagnosticExamen de sputa= metoda certa de diagnostic
NUMAI combinatiile recomandateNUMAI combinatiile recomandate
un tratamentun tratamentCORECTCORECT sisi COMPLETCOMPLET asigura vindecarea si previneasigura vindecarea si previnerecidivelerecidivele
Atitudine amabila si prietenoasa a personalului medical fata deAtitudine amabila si prietenoasa a personalului medical fata depacient si familie = compliantapacient si familie = complianta
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
48/74
Intreruperea tratamentuluiIntreruperea tratamentului
??
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
49/74
CauzeCauze
STIGMA !STIGMA ! NonNon--compliantacomplianta Bariere socioBariere socio--culturaleculturale Lipsa educatiei de sanatateLipsa educatiei de sanatate Abuzul de alcool si droguriAbuzul de alcool si droguri Disparitia simptomelor boliiDisparitia simptomelor bolii Efectele adverseEfectele adverse
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
50/74
Monitorizarea si evaluareaMonitorizarea si evaluarea
tratamentului tuberculozeitratamentului tuberculozei
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
51/74
ImportantaImportanta
Element de baza pentru un program eficient de controlElement de baza pentru un program eficient de controlal tuberculozeial tuberculozei
Ajuta la evaluarea progresului si rezultatelorAjuta la evaluarea progresului si rezultatelortratamentuluitratamentului
Este o prioritate pentru serviciile specializateEste o prioritate pentru serviciile specializate
Necesita cooperare stransa cu serviciile de asistentaNecesita cooperare stransa cu serviciile de asistentamedicala primaramedicala primara
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
52/74
ScopulScopul
DacaDaca un pacient devine mai mult sau mai putin contagiosun pacient devine mai mult sau mai putin contagios
CumCum progreseaza clinic un pacientprogreseaza clinic un pacient
CandCand tratamentul este complettratamentul este complet
Efectele adverseEfectele adverse posibile ale medicamentelor antituberculoseposibile ale medicamentelor antituberculose
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
53/74
Cum se face monitorizarea si evaluareatratamentului ?
ClinicClinic Ameliorarea simptomelor: disparitia tusei, crestere in greutate,Ameliorarea simptomelor: disparitia tusei, crestere in greutate,
afebrilitateafebrilitate Urmarirea si tratarea reactiilor adverseUrmarirea si tratarea reactiilor adverse
BacteriologicBacteriologic Repetarea examenelor de sputa conform programului deRepetarea examenelor de sputa conform programului de
monitorizare bacteriologicamonitorizare bacteriologica Criteriul esential de urmarire a evoutiei tratamentului!Criteriul esential de urmarire a evoutiei tratamentului!
RadiologicRadiologic Nu reprezinta instrumentul esential de monitorizareNu reprezinta instrumentul esential de monitorizare
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
54/74
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
55/74
Ritmul controlului bacteriologic
Moment controlMoment control Cat.ICat.I Cat.IICat.II IndividualizatIndividualizat
DiagnosticDiagnostic T 0T 0 T 0T 0 T 0T 0
Sfarsit fazaSfarsit fazainitialainitiala
T2T2 T 3T 3 T 2T 2
Faza continuareFaza continuare T5T5 T 5T 5
SfarsitSfarsittratamenttratament
T 6T 6 T 8T 8
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
56/74
Tratamentul TB latente se refer la persoanele cunoscute a fi infectate cu MT darcare nu sunt bolnave de TB.Acesta nu este recomandat de rutin, avnd n vedere problemele ridicate:necesitatea excluderii TB ca boala, necesitatea asigurrii complianei la tratament,
numrul mare de persoane infectate, costurile i personalul necesar, evidenaacestor cazuri, etc.
Indicaiile tratamentului TB latente
FactorulFactorul dede riscrisc
Rezultatul reacieiRezultatul reaciei
cutanate la PPDcutanate la PPD
ContaciContaci nn vrstavrsta dede pnpn lala 1515 aniani aiaipacienilorpacienilor cucu TBTB pulmonarpulmonar cucu microscopiemicroscopiepozitivpozitiv..
1010 mmmm
InfeciaInfecia HIVHIV 55 mmmm
BolnaviBolnavi cucu afeciuniafeciuni cronicecronice cucu riscrisc importantimportantdede imunodepresieimunodepresie
1010 mmmm
nainte ca aceti pacieni s fie tratai, se va efectua o anamnez atent, examen clinic iradiografic pentru excluderea unei TB active i pentru obinerea de informaii asuprachimiosusceptibilitatiiMT a sursei de infecie.
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
57/74
Regimul standard folosit
H , 5 mg /kc (max.300 mg), 10 mg /kc la copii,
n administrare zilnica,timp de 9 luni (12 luni la HIV+).
Monitorizarea tratamentului preventiv se face* prin examen clinic,* controlul lunar al funciei hepatice* se va ntrerupe administrarea medicamentelor dac AST sau ALT auvalori de 5 ori mai mari dect normalul sau pacienii suntsimptomatici (anorexie, greuri, vrsturi, ficat sensibil la palpare).
Pentru a spori compliana la tratament se va discuta cu pacientul, cuprinii, se va aplica DOT, se vor acorda stimulente
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
58/74
Reacii adverse la medicamentele antituberculoase de linia I
EfecteEfecte adverseadverseMedicamenteMedicamente responsabileresponsabile AtitudineAtitudine
MINOREMINORE Se continu tratamentul, se verific dozeleSe continu tratamentul, se verific dozele
anorexie, grea, dureri abdominaleanorexie, grea, dureri abdominale Z,RZ,R se va efectua controlul funciei hepatice;se va efectua controlul funciei hepatice;se administreaz tratamentul cu un prnz sau la culcarese administreaz tratamentul cu un prnz sau la culcare
dureri articularedureri articulare ZZ AspirinaAspirina
senzaia de arsur la nivelul membrelorsenzaia de arsur la nivelul membrelorinferioareinferioare
HH Piridoxina 100mg/ziPiridoxina 100mg/zi
colorarea n portocaliu a urineicolorarea n portocaliu a urinei RR Se asigur pacientul c e un fenomen normalSe asigur pacientul c e un fenomen normal
MAJOREMAJORE Se ntrerupe medicamentul responsabil;Se ntrerupe medicamentul responsabil;
prurit, rash cutanat, peteiiprurit, rash cutanat, peteii S,H,R,ZS,H,R,Z yydac nu este intens i nu influeneaz calitatea vieii, se va trata cu antihistaminice;dac nu este intens i nu influeneaz calitatea vieii, se va trata cu antihistaminice;yydac este generalizat se oprete medicamentul responsabil i se reintroduc dupdac este generalizat se oprete medicamentul responsabil i se reintroduc dupremisiune la 2remisiune la 2--3 zile n ordinea R, H, E i Z;3 zile n ordinea R, H, E i Z;yyn cazul apariiei rashului petesial, se face controlul trombocitelor; dac trombocitelen cazul apariiei rashului petesial, se face controlul trombocitelor; dac trombocitelesunt sczute, se ntrerupe Rsunt sczute, se ntrerupe R
Surditate (fr dop de cear)Surditate (fr dop de cear) SS Se ntrerupe S, se folosete ESe ntrerupe S, se folosete E
vertij sau nistagmusvertij sau nistagmus SS Se ntrerupe S, se folosete ESe ntrerupe S, se folosete E
icter, hepatit (excluderea altor cauze)icter, hepatit (excluderea altor cauze) H, Z,RH, Z,R Hepatita medicamentoas este atestat de creterea AST de 3 ori n cazul asocieriiHepatita medicamentoas este atestat de creterea AST de 3 ori n cazul asocieriisimptomelor clinice (sindrom dispeptic, icter) sau cnd AST crete de 5 ori la pacientulsimptomelor clinice (sindrom dispeptic, icter) sau cnd AST crete de 5 ori la pacientulasimptomaticasimptomaticse ntrerupe medicamentul cauzator i se utilizeaz medicamente cu hepatotoxicitatese ntrerupe medicamentul cauzator i se utilizeaz medicamente cu hepatotoxicitatemic.mic.
confuzie (suspiciune de insuficienconfuzie (suspiciune de insuficienhepatic acut)hepatic acut)
majoritateamajoritateamedicamentelor anti TBmedicamentelor anti TB
Se ntrerupe tratamentul, se investigheaz funcia hepatic i protrombinaSe ntrerupe tratamentul, se investigheaz funcia hepatic i protrombina
alterarea acuitii vizualealterarea acuitii vizuale EE Se ntrerupe ESe ntrerupe E
oc, purpur, IRAoc, purpur, IRA RR Se ntrerupe RSe ntrerupe R
Reaciile adverse se consemneaz obligatoriu pe fia de farmacovigilencare se trimite la Agenia Naionala aM
edicamentului.
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
59/74
Reactii adverseReactii adverse
Reactii adverse majore: intreruperea / inlocuirea drogului responsabil
Reactii adverse minore: continuarea terapiei, verificarea dozelor supraestimare!
Orice reactie adversa trebuie comunicata imediatmedicului specialist!
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
60/74
Tuberculoza cu germeni rezisteni la
medicamentele antituberculoase
Pentru identificarea spectrului de sensibilitate al tulpinilorde MT izolate, este esenial efectuarea corect atestelor de sensibilitate la medicamenteleantituberculoase.
Suspiciunea de rezisten la medicamenteleantituberculoase poate fi clinic, dar certitudinea estedat de rezultatul testului de sensibilitate in vitro.(antibiograma ABG).
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
61/74
Tipuri de chimiorezistene n funcie de rezistenele identificate latestele de sensibilitate in vitro.
TipTip dede chimiorezistenchimiorezisten RezistenaRezistena lala
MonorezistenaMonorezistena o singur substano singur substan
PolirezistenaPolirezistena 2 sau mai multe substane (excluznd combinaia2 sau mai multe substane (excluznd combinaiaHIN+RMP)HIN+RMP)
MultidrogrezistenaMultidrogrezistena MDRMDR HIN+RMP cu sau fr rezisten la alte substaneHIN+RMP cu sau fr rezisten la alte substane
Rezistena extensivRezistena extensiv XDRXDR
HIN + RMPHIN + RMP asociat cu rezisten la o quinolon iasociat cu rezisten la o quinolon iaminoglicozid/ capreomicin (injectabil)aminoglicozid/ capreomicin (injectabil)
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
62/74
n funcie de istoricul terapeutic al pacientului, se definescn funcie de istoricul terapeutic al pacientului, se definescurmtoarele tipuri de chimiorezistenteurmtoarele tipuri de chimiorezistente
Chimiorezistena primarChimiorezistena primar(iniial)(iniial)
-- chimiorezistena identificat la pacieni netratai anterior.chimiorezistena identificat la pacieni netratai anterior.
-- iin acest caz este vorba de o sursa de infecie cu bacili rezistenin acest caz este vorba de o sursa de infecie cu bacili rezisteni
Chimiorezistena secundarChimiorezistena secundar(chimiorezistena identificat la pacienii tratai anterior)(chimiorezistena identificat la pacienii tratai anterior)
-- definit ca rezistena care apare prin selecia de mutanidefinit ca rezistena care apare prin selecia de mutani
chimiorezisteni,chimiorezisteni,-- n urma unui tratament (tratamentul anterior este definit can urma unui tratament (tratamentul anterior este definit catratamentul pentru tuberculoza activ mai mult de o lun)tratamentul pentru tuberculoza activ mai mult de o lun)
P i i iil d b t t t l t b l iP i i iil d b t t t l t b l i
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
63/74
Principiile de baz n tratamentul tuberculozeiPrincipiile de baz n tratamentul tuberculozei
chimiorezistente (I)chimiorezistente (I)
1. Stabilirea unui regim adecvatAdministrarea unui regim individualizat presupune experien, competen, i o
anamnez astent care s cuprind:
tratamentele anterioare aplicate pacientului dac toate medicamentele prescrise au fost i administrate informaii corecte asupra monitorizrii bacteriologice ale tratamentelor
anterior aplicate (microscopii, culturi, antibiograme)
2. Teste de chimiosensibilitateAr fi necesar ca laboratorul s poat testa sensibilitatea germenilor nu numaila medicamentele esniale ci i la cele de rezerv.
Calitatea antibiogramelor efectuate trebuie n mod regulat controlate delaboratorul de referin.
3. Aprovizionarea constanta cu medicamente de rezerv este necesar pentruca fiecare pacient s i urmeze tratamentul corect i complet.
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
64/74
Principiile de baz n tratamentul tuberculozei chimiorezistentePrincipiile de baz n tratamentul tuberculozei chimiorezistente(II)(II)
4. Initierea tratamentului4. Initierea tratamentului -- se realizeaz n spital sub directse realizeaz n spital sub directobservare cel puin pn la negativarea sputeiobservare cel puin pn la negativarea sputei
5. Regimul de tratament individualizat trebuie s conin cel puin trei5. Regimul de tratament individualizat trebuie s conin cel puin treimedicamentemedicamente-- este de preferat utilizarea a patru sau cinci medicamente cueste de preferat utilizarea a patru sau cinci medicamente cusensibilitatea pastrat i active asupra bacilului chimiorezistentsensibilitatea pastrat i active asupra bacilului chimiorezistent-- sse administreaz medicamentele care nc nu au fost utilizatee administreaz medicamentele care nc nu au fost utilizate
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
65/74
Medicamente de linia a IIMedicamente de linia a II--a utilizate n tratamentul tuberculozeia utilizate n tratamentul tuberculozeichimiorezistentechimiorezistente
RangRang MedicamentMedicament DozeDoze (mg/kgc)(mg/kgc) DozaDoza zilniczilnic
Minim/maximMinim/maxim
1.1. AminoglicosideAminoglicoside
StreptomicinaStreptomicina
KanamicinaKanamicina
sausau AmikacinaAmikacina
CapreomicinaCapreomicina
15 mg/kg15 mg/kg 750 mg750 mg -- 1g1g
22.. TioamideTioamideEtionamidaEtionamida
ProtionamidaProtionamida
1010 2020 ((1515)) mg/kgcmg/kgc 500 mg500 mg -- 750 mg750 mg
33.. PirazinamidaPirazinamida 2020 --3030 ((2525)) mg/kgcmg/kgc 12001200 16001600 mgmg
44.. ChinoloneChinolone
OfloxacinaOfloxacina
CiprofloxacinaCiprofloxacina
1515 mg/kgcmg/kgc
2525 mg/kgcmg/kgc
600600 -- 800800 mgmg
10001000 -- 15001500 mgmg
55.. EtambutolulEtambutolul 1515 2020 mg/kgcmg/kgc 10001000-- 12001200 mgmg
66.. CicloserinaCicloserina
TerizidonaTerizidona
1010 --2020 ((1515)) mg/kgcmg/kgc 500500 -- 750750 mgmg
600600 mgmg
77.. PASPAS 150150 --200200 mg/kgcmg/kgc 1010 1212 gg
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
66/74
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
67/74
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
68/74
CentreledeexcelentaCentreledeexcelenta MDR:MDR:
BucBucuurestrestii sisi BisericaniBisericani
Bucuresti 60 paturi Bisericani 70 paturi
Curs realizat in cadrul proiectului Consolidarea parteneriatului public-privat n controlul tuberculozei derulat de
Centrul pentru Politici iS
ervicii deS
ntate n colaborare cu Institutul de Pneumologie M
arius Nasta
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
69/74
Aderena pacientului la tratamentAderena pacientului la tratament
Aderena la tratament nseamn c un pacient urmeaz cu strictee terapia recomandat,lund toate medicamentele prescrise pe ntreaga durata a acesteia.
Non-aderena reprezint refuzul sau incapacitatea pacientului de a lua medicamenteleprescrise conform instruciunilor.
Acest comportament reprezint cea mai mare problem n controlul TB i poate avea
consecine grave.Un pacient ne-aderent la tratament poate
avea o durat mai lung a bolii sau o boal mai sever transmite TB altora dezvolta i transmite o TB MDR
deceda ca urmare a ntreruperii tratamentului pacienii i personalul sanitar sunt n egal msur responsabili pentru asigurareaaderenei la tratament
decizia pacientului i a familiei de a administra sau nu medicamentele depinde n foartemare msur de ajutorul pe care-l primesc sau nu din partea personalului sanitar atuncicnd l solicit
educaia pacientului este vital
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
70/74
Rolul MF in monitorizarea tratamentuluiRolul MF in monitorizarea tratamentului
Urmareste adminstrarea fiecarei prizeUrmareste adminstrarea fiecarei prize
Verifica aparitia reactiilor adverseVerifica aparitia reactiilor adverse
Trimite pacientul la control, la data programataTrimite pacientul la control, la data programata
Tine legatura cu medicul de specialitateTine legatura cu medicul de specialitate
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
71/74
Principii de tratament in tuberculozaPrincipii de tratament in tuberculoza
Examineaza intotdeauna proba de sputa. Este singura metoda certa deExamineaza intotdeauna proba de sputa. Este singura metoda certa dediagnostic.diagnostic.
UtilizeazaUtilizeaza NUMAI combinatiile recomandateNUMAI combinatiile recomandate de medicamentede medicamenteantituberculoaseantituberculoase
Convinge pacientul si familia ca numai un tratamentConvinge pacientul si familia ca numai un tratamentCORECTCORECT sisiCOMPLETCOMPLET asigura vindecarea si previne recidiveleasigura vindecarea si previne recidivele
Atitudinea amabila si prietenoasa a personalului medical fata de pacientAtitudinea amabila si prietenoasa a personalului medical fata de pacienteste esentiala.este esentiala.
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
72/74
METODE AUXILIARE DE TRATAMENTMETODE AUXILIARE DE TRATAMENT (I)(I)
1. Corticoterapia1. Corticoterapia
aciuni antiinflamatorii, antialergice i antitoxiceaciuni antiinflamatorii, antialergice i antitoxice
IndicaiileIndicaiile
urgenurgen nn insuficieneleinsuficienele respiratoriirespiratorii asociateasociate tuberculozei,tuberculozei, meningitelemeningiteletuberculoase,tuberculoase, tuberculozatuberculoza miliarmiliar acut,acut,
uzuz curentcurent nn tuberculozatuberculoza pulmonarpulmonar dede tiptip pneumonic,pneumonic, bronhobronho--pneumonic,pneumonic,seroziteleserozitele ii poliserozitelepoliserozitele inclusivinclusiv pleureziapleurezia acutacut exudativ,exudativ, iariar nn formeleformelecomunecomune dede tuberculoztuberculoz pulmonar,pulmonar, ganglionar,ganglionar, bronicbronic nn funciefuncie dedeextindereaextinderea componenteicomponentei exudativexudativ congestivecongestive aleale leziuniileziunii caca atareatare ii aa bronieibroniei
dede dernajdernaj precumprecum ii evoluiaevoluia acestoraacestora..
terapieterapie dede asociereasociere nn tratamentultratamentul reaciilorreaciilor adverseadverse dede hipersensibilitatehipersensibilitate lalatuberculostatice,tuberculostatice, nn hemoptiziihemoptizii ii nn tuberculozatuberculoza asociatasociat cucu astm,astm, colagenoz,colagenoz,insuficieninsuficien corticosuprarenal,corticosuprarenal, etcetc..
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
73/74
METODE AUXILIARE DE TRATAMENTMETODE AUXILIARE DE TRATAMENT (II)(II)
2.2. Tratamentul endobronic localTratamentul endobronic local
AArere unun rolrol importantimportant nn tuberculozatuberculoza complicatcomplicat cucu fistulafistulagangliobronicgangliobronic nn vedereavederea excizieiexciziei mugurilormugurilor perifistulari,perifistulari, pentrupentrutoaletatoaleta locallocal decongestiv,decongestiv, curireacurirea lezional,lezional, etcetc..
nn tuberculozatuberculoza cazeoscazeos cavitarcavitar ii revinerevine rolulrolul secundarsecundar deoarecedeoareceleziunileleziunile bronicebronice asociateasociate retrocedeazretrocedeaz subsub influenainfluenamedicamentelormedicamentelor antituberculoaseantituberculoase aplicateaplicate pepe calecale generalgeneral..
TotuiTotui nunu sese poatepoate minimalizaminimaliza rolulrolul acestuiaacestuia nn specialspecial nn cavernelecavernelecronice,cronice, suprainfectate,suprainfectate, lala carecare sese impuneimpune uneoriuneori tratamentultratamentul locallocalaspirativ,aspirativ, dede drenaj,drenaj, sausau instilaiileinstilaiile dirijatedirijate intracavitarintracavitar cucutuberculostaticetuberculostatice..
METODE AUXILIARE DE TRATAMENTMETODE AUXILIARE DE TRATAMENT (III)(III)
8/7/2019 Copy of 6.Program control TB ianuarie 2011
74/74
METODE AUXILIARE DE TRATAMENTMETODE AUXILIARE DE TRATAMENT (III)(III)
33.. CulturaCultura fizicfizic medicalmedical -- kinetoterapiakinetoterapia
-- oocupcup unun locloc importantimportant nn tratamentultratamentul tuberculozeituberculozei pulmonarepulmonare prinprinobiectivulobiectivul eiei dede reechilibrarereechilibrare fizic,fizic, psihicpsihic ii readaptarereadaptare lala efortefort aabolnavului,bolnavului, favorizndfavoriznd nn acelaiacelai timptimp ii recuperarearecuperarea anatomicanatomic iifuncionalfuncional locallocal..
-- iinn cazurilecazurile cucu evoluieevoluie favorabilfavorabil (negativarea(negativarea microscopicmicroscopic aa sputei,sputei,regresiaregresia radiologicradiologic aa imaginilor,imaginilor, revenirearevenirea sprespre normalizarenormalizare aatablouluitabloului clinic)clinic) culturcultur fizicfizic medicalmedical poatepoate fifi nceputnceput lala 33 -- 44sptmnisptmni prinprin plimbriplimbri nn aeraer liber,liber, exerciiiexerciii simplesimple carecare sese intensificintensificpepe msurmsur cece toleranatolerana lala efort,efort, aa pacientuluuipacientuluui cretecrete..
44.. MedicaiaMedicaia simptomaticsimptomatic-- antitermic,antitermic, antitusiv,antitusiv, expectorant,expectorant, mucolitic,mucolitic, bronhodilatatoare,bronhodilatatoare,
antialgic,antialgic, tonifiant,tonifiant, etcetc.. sese utilizeazutilizeaz nn specialspecial nn fazelefazele iniialeiniiale alealeboliibolii..
Top Related