Complications de la diverticulose coliqueComplications de la diverticulose colique
L. TeilletL. TeilletHHôôpital Saintepital Sainte--PPéérine rine -- HHôôpital Ambroise Parpital Ambroise Paréé
APAP--HP et UniversitHP et Universitéé de Versailles Saintde Versailles Saint--QuentinQuentin
laurentlaurent..teilletteillet@@sprspr..aphpaphp..frfr
Diverticulose colique
• La «« maladiemaladie »» colique la plus fréquente→→ hernie muqueuse à travers la musculeuse
qui repousse la séreuse (côlon sigmoïde)
•• Pas de complication Pas de complication ↔↔ pas de symptpas de symptôômeme→→ l’expression pathologique la plus
fréquente est l’infection d’un diverticule→→ l’autre mode d’expression est
l’hémorragie
ÉÉpidpidéémiologie de la diverticulose miologie de la diverticulose
ÉÉvaluationvaluation alalééatoireatoire……• biais liés aux circonstances qui ont conduit
au diagnostic (radiologie, endoscopie…)
• Accroissement de l’incidence après 40 ans
• Incidence, histoire naturelle et risque de survenue d’une complication ??????
• Dans 80% des cas, la diverticulose est découverte à l’occasion d’une complication
ÉÉpidpidéémiologie de la diverticulose miologie de la diverticulose
→→ 60 à 80% des plus de 85 ansFerzoco et al. N Engl J Med 1998 ; 338 : 1521
→→ 50 à 65% des plus de 80 ansStollman and Raskin. Lancet 2004 ; 363 : 631
→→ 20 à 35% de la populationLoiseau et al. Gastroenterol Clin Biol 2005 ; 29 : 809
ÉÉpidpidéémiologie de lamiologie de la diverticulite diverticulite
• Diverticulite sigmoïdienne (>reste du cadre colique)
• Sex ratio ≈ 1(pas de prédominance féminine)
• Rares avant 40 ansPic vers 60-70 ansDécroissance après 80 ans (??????)
Physiopathologie de la diverticulose Physiopathologie de la diverticulose
→→ les rles réégimes pauvres en fibresgimes pauvres en fibres
• Association de troubles moteurscontractions excessives et fortes pressions liées au faible volume du bol fécal
• Et d'anomalies de la paroi coliquemodifications de la matrice liées à l'âge et hernie muqueuse aux points de faiblesse de la paroi - passage des vasa recta
Physiopathologie de laPhysiopathologie de la diverticulite diverticulite
DiverticuliteDiverticulite sigmosigmoïïdienne dienne
Corticothérapie et immunodépressionsont des facteurs de gravité
• retard de diagnostic• échec du traitement médical• perforation plus fréquente• surmorbidité, surmortalité postopératoire
Perkins et al. Am J Surg 1984;148:745
• perforation plus fréquente• mortalité plus sévère
Chapman et al. Ann Surg 2005;242:576
DiagnosticDiagnostic
DiagnosticDiagnostic
• Le scanner abdomino-pelvien est l’examen de référence
75 < Spécificité < 100%70 < Sensibilité < 95%
1) 1) épaississement de la paroi colique (> 4mm)2) 2) anomalies de la graisse péri-colique (de la
simple densification jusqu’à la perforation et la formation d’abcès)
3) 3) présence de diverticules coliques
DiagnosticDiagnostic
• Le scanner abdomino-pelvien est l’examen de référence
• Avec opacification basse aux Avec opacification basse aux hydrosolubles (balisage digestif)hydrosolubles (balisage digestif)
- pour étudier l’épaississement pariétal
- pour déterminer le caractère extra-digestif des petites quantité de gaz visibles en TDM
DiagnosticDiagnostic
• Le scanner abdomino-pelvien est l’examen de référence
• Avec injection intraveineuse de produit de Avec injection intraveineuse de produit de contraste iodcontraste iodéé
- pour délimiter au mieux les anomaliespéricoliques ou pariétales (rehaussement périphérique de la paroi d’un abcès de petite taille)
- pour rechercher un abcès intra-hépatique, une thrombose du système porte
Loiseau et al. Gastroenterol Clin Biol 2005;29:809
DiagnosticDiagnostic
• Le scanner abdomino-pelvien est l’examen de référence
• Il a une forte valeur pronostiquel a une forte valeur pronostique- abcès - gaz ou produit de contraste en situation
extra-digestive→→ échec du traitement médical à la phase
aiguë (26 vs 4% ; p<0,0001)→→ risque de récidive plus élevé (36 vs 17%,
p<0,0001)Ambrosetti et al. Br J Surg 1997;84:532
Loiseau et al. Gastroenterol Clin Biol 2005;29:809
Stollman et Raskin. Lancet 2004;363:631
DiagnosticDiagnostic
• Le scanner abdomino-pelvien est l’examen de référence
• Il aIl a un impact direct sur la conduite un impact direct sur la conduite àà tenirtenir
- Traitement médical ?- Drainage percutané ?- Chirurgie ?
DiagnosticDiagnostic
- L'échographie peut être performante
• présence de diverticules• épaississement pariétal hypoéchogène• Hyper échogénicité autour du colon atteint• douleur au passage de la sonde
- Mais...Mais... examen très opérateur-dépendant (et qui discrimine peu une masse inflammatoire d’une masse néoplasique)
DiagnosticDiagnostic
Stollman et Raskin. Lancet 2004;363:631
DiagnosticDiagnostic
Traitement mTraitement méédicaldical
Ne repose jamais sur des études contrôlées…
• HospitalisationHospitalisation des sujets des sujets ââggéés s Surveillance et prévention, polypathologieet décompensations en cascade
• Mise au repos du côlonTraitement de la douleurAntibiothérapie
Traitement mTraitement méédicaldical
ÉÉvolutionvolution
ÉÉvolutionvolution
• Abcès diverticulaire- Perforation d'un diverticule infecté- Douleurs pulsatiles, fièvre élevée- Persistance (ou aggravation) des
signes cliniques ou biologiques• TDM… (ou échographie)• Taille et topographie influencent l’évolution (Drainage guidé si diamètre suffisant)
ÉÉvolutionvolution
• Péritonite généralisée
Purulente ou stercorale
Complication la plus graveChirurgie en urgence
ÉÉvolutionvolution
ÉÉvolutionvolution
ÉÉvolutionvolution
• Récidive de diverticuliteRisques ? →→ Travaux très hétérogènes
→→ Absence de consensus, multiplicité des recommandations…
• 30% de récidives à 5 ans (50% la 1ère année)• A l’échelon individuel, aucun facteur ne permet de prédire le risque de récidive• Aucun argument pour affirmer que la récidive sera plus sévère ou que le traitement sera plus difficile
ÉÉvolutionvolution
• Récidive de diverticulitePrévention ???
• Immunostimulation, décontamination bactérienne, 5ASA à titre anti-inflammatoire local, fibres ??????
• Médicaments potentiellement délétères : → informer
• Chirurgie prophylactique ??
SchSchéématiquementmatiquement……
Les indications opLes indications opéératoires lors des ratoires lors des sigmosigmoïïditesdites diverticulairesdiverticulaires sont :sont :• «« simplessimples »» pour les urgences (péritonite)et les complications tardives (fistules, sténoses)
• «« diffdifféérrééeses »» si possible pour les abcès grâce aux ponctions et drainages guidés
• «« discutdiscutééeses »» pour la chirurgie prophylactique selon le terrain, la gravité et le nombre d’épisodes
• «« trtrèès trs trèès trs trèès discuts discutééeses »» pour la chirurgie prophylactique chez les patients âgés
Complications hémorragiquesComplications hComplications héémorragiquesmorragiques
Hémorragies diverticulairesHHéémorragiesmorragies diverticulairesdiverticulaires
-- 5% des sujets au cours de leur vie ?5% des sujets au cours de leur vie ?-- 30 30 àà 50% des causes d50% des causes d’’HD bassesHD basses
Toujours intra-luminaleSouvent abondante (→→ transfusions), et
jamais responsable d'anémie de saignement chronique
Rarement chirurgicale, car le saignement cède spontanément 3 fois sur 4
Parfois récidivante (30% des cas)
ConclusionsConclusionsConclusions
-- LL’’histoire naturelle de la diverticulose et histoire naturelle de la diverticulose et de ses complications reste peu de ses complications reste peu connueconnuechez le malade chez le malade ââggéé
-- La tomodensitomLa tomodensitoméétrie est ltrie est l’’examen de examen de rrééfféérence en cas derence en cas de diverticulitediverticulite (dont le (dont le diagnostic clinique est difficile)diagnostic clinique est difficile)
-- Il y a peu de recherche clinique (sujet Il y a peu de recherche clinique (sujet ââggé…é… ))
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