COLON & RECTUM
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IFSI St Joseph
Module Digestif
Dr Jérôme LORIAU
Département des Maladies
de l’Appareil Digestif
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• Cancer du colon et du rectum• Diverticulose colique
COLON: Anatomie
• 8 parties du caecum au rectum• 2 entités vasculaires: C. droit+C.
gauche• Car 2 artères principales :
mésentérique Sup et mésentérique inf.
• 4 tuniques: muqueuse, sous muqueuse, musculeuse et séreuse
COLON: fonction
• Réabsorption liquide: 1,5 l par jour• Excrétion ions: potassium• Poursuite de digestion:
métabolisme proteïnes et hydrates de carbone par flore bactérienne…
• TRANSIT: du à deux types de contractions. Durée 30 à 40 heures.
Rectum
• Réservoir terminal du tube digestif: 12 à 14cm, 3 parties.
• Assure la continence sur le nycthémère• Grande sensibilité à la distension et
intervient dans phénomènes réflexes complexes: RRAI, RRAE
• Se termine par le canal anal• Canal anal muni d’un appareil
sphinctérien interne et externe complexe
Cancer Colo Rectal: épidémiologie
• 2ème cause de DC par Cancer• 35OOO nouveaux cas par an • 15000 DC par an• Plus fréquent après 45 ans
Facteurs de risque
• Plus fréquent après 45 ans• ATCD familial de cancer ou polypes• maladie inflammatoire chronique:
Crohn RCH• Alimentation: graisses animales,
fibres, vitamines A, E, C.
Histoire
• 60 à 80 % des cancers proviennent de la dégénerescence de polypes.
• + de 10 ans d’évolution.• Longue évolution au moment du
diagnostic• Intérêt du dépistage par coloscopie
chez personnes à risque • Intérêt de Hemoccult II
Symptomes
• Sang dans les selles• Diarrhée/constipation• Douleurs abdominales
inhabituelles• Asthénie• Amaigrissement
Diagnostic
• Coloscopie avec biopsies• 50% sigmoide, 25 rectum, 7
transverse, 15 colon droit…• Bifocal dans 2 à 5%• Plan, infiltrant, végétant• 95% des cas adénocarcinome
Bilan thérapeutique
• NFS, bilan hépatique, ACE (CRP)• Radio de thorax• Échographie abdominale
SURVIE
• Stade I 80% survie à 5ans• Stade II 70%• Stade III 45%• Stade IV 5%
COLON: Principes chirurgicaux
• Réséquer le segment digestif malade• Avec des marges de sécurité• Avec le tissu lymphatique concerné• En conservant toujours bien vascularisés
l’amont et l’aval du segment réséqué• Rétablissement de la continuité digestive
immédiat avec ou sans protection selon siège de la tumeur et conditions locales.
Préparation de l’opéré
Malade vu en consultation pré anesthésie Bilan biologique récent disponible Douche antiseptique Rasage cutané Préparation colique orale et/ou rectale
réalisée et vérifiée ( selon protocole du service)
Vérifier impérativement : bijoux, prothèses dentaires, vernis, lentilles…
Cancer du colon Droit
• Colectomie droite• Emporte les 10 derniers cm de
grêle+le colon droit+la partie droite du transverse
• Incision médiane ou transversale droite.
Cancer du colon gauche
• Colectomie de l’angle gauche ou gauche segmentaire haute
• Colectomie gauche segmentaire basse
• Colectomie gauche vraie• Incision médiane sus et sous
ombilicale.
Cancer du rectum: traitement
• Est médico-chirurgical selon séquence à définir cas par cas
• A plusieurs buts– Résection du cancer– Préservation sphintérienne– Préservation nerveuse
Cancer du rectum haut
• Réesection antérieure du rectum• Emporte tumeur+ 5 cm en
dessous• Incision médiane• Rétablissement de la continuité
Cancer du moyen rectum
• Coloproctectomie+ anastomose colo-anale
• Intervention complexe• Restauration d’une fonction de
réservoir par confection d’un réservoir colique.
• Plus résection basse plus risque de fistule important stomie de protection
Cancer du bas rectum
• Préservation sphinctérienne impossible
• Amputation Abdomino-Périnéale• Cicatrice abdominale et périnéale• Cicatrice périnéale fermée ou
ouvertesoins locaux• Stomie colique définitive en Fosse
Illiaque gauche
URGENCE: Occlusion
• Plus souvent le colon gauche• Découverte du cancer• Si possible se remettre dans conditions
idéales• Sinon intervention peut nécessiter
plusieurs temps opératoires.• Rétablissement ssi colon en bon état• Prothèse?
URGENCE: Perforation
• Problème carcinologique et septique– 1 résection tumeur– 2 Toilette péritonéale– 3 Extériorisation d’1 ou 2 sgt ou
rétablissement
• Si stomie rétablissement à 3 mois possible
Surveillance post- opératoire
• Constantes• Douleur• Paroi
Surveillance tuyaux• Sonde gastrique
– Quantification– Perméabilité– Pression aspiration– Compensation
• Sonde urinaire ou KT sus pubien– Quantification – Position
• Drainages– Redon– Mickulicz– Lame
• Perfusion: Réa, nutrition, antibio
Suites opératoires
• Lever précoce J1 J2• Perfusion jusqu’à alimentation bien
tolérée• Reprise de alimentation le plus précoce
possible J1 ou J2• Ablation de sonde gastrique J1 sauf si
occlusion• Ablation sonde urinaire J1 sauf si ATCD
prostatique, antalgiques morphiniques, intervention pelvienne basse
Complications post-opératoires immédiates
• Médicales: phlébite( prophylaxie+++), embolie pulmonaire, pneumopathie, ischémie myocardique, trouble du rythme cardiaque
• Complications chirurgicales– Pariétales: hématome, abcès, éviscération– Intra abdominales: fistule anastomotique( 3%
5è à 10è jour), abcès profond, péritonite.
• Mortalité post opératoire 2à 6%• Durée hospitalisation 6 à 10 J
Traitement médicamenteux
• Le traitement curatif est chirurgical• Chimiothérapie si ganglions
lymphatiques envahis et/ou métastase.• Chimiothérapie dans le cadre d’études
si atteinte profonde de la paroi digestive• Radiothérapie uniquement pour cancer
rectal , néoadjuvante ou adjuvante avec ou sans chimio.
Traitement médicamenteux: risques
• Digestifs: nausées, vomissements, diarrhée
• Mucite• Hematologiques: neutropénie,
anémie, thrombopénie• Alopécie• Syndrome main-pied
Surveillance à distance
• Débattue• Clinique• Biologique: ACE• Echographie abdominale /6mois 3ans
puis annuelle• Radio de thorax annuelle• Coloscopie /an si découverte de
polypes lors de la précédente puis 3 et 5 ans.
Diverticulose Colique
• Maladie fréquente– 30% après 50 ans– 60% après 80 ans
• Complication 10% cas– Infection– Hémorragie
Diverticulose
• Définition: Hernie de la muqueuse colique à travers la paroi
• Pathologie multifactorielle: régime, transit due à hyperpression dans lumière digestive
Sigmoïdite
• « bouchage » puis suppuration dans les diverticules. Aiguë ou chronique
• Conséquences: infection, abcès, fistule, péritonite
Sigmoïdite diagnostic
• Appendicite à gauche!– Douleurs plus ou moins localisées.– Fièvre– Troubles transit– Hyperleucocytose
• Examens biologiques: NFS, CRP• Examens morphologiques: SCANNER++
+( lavement opaque, échographie)
Sigmoïdite: prise en charge
• Opérer ssi il le faut dans les meilleures conditions
• Traitement médical= 70% de succès à la phase aigüe
• Traitement– A jeûn puis régime sans résidus– Perfusion+ antibio– Colo à 1 mois
• Chirurgie ?
Hémorragie diverticulaire
• Urgence thérapeutique médicale– Perfusion– Bilan biologique: hémostase+++– Transfusion si nécessaire– Assurer la vacuité colique +- COLO
• Chirurgie si hémorragie incontrôlable et après localisation si possible
COLON MICI
• Maladie de Crohn ou Recto Colite Hémorragique.
• Physiopathologie complexe mixte prédisposition congénitale+facteurs extérieurs
• Mécanisme auto entretenu d’inf. Chronique• Evoluent par poussées successives.• Traitement médicamenteux• Chirurgie si echec ou complication ou
transformation.
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