8/13/2019 Caz Clinic Gastro Final
1/35
8/13/2019 Caz Clinic Gastro Final
2/35
Acuze
Sdr. algic:
Dureri surde n hipocondrul drept, cu caracter de disconfort, care, de obicei, suntcondiionate de dereglrile n regimul alimentar sau stres psiho-emoional
Sdr. dispeptic:
Grea posprandial Modificarea percepiei gustative, care a aprut n luna martie 2013 i s-a accentuat peparcursul ultimelelor 6 luni
Uscciune i gust amar n gur Pierdere n greutate cu 8Kg in ultimele 6 luni
Sdr. hemoragic:
Hemoragii nazale periodice moderate Sdr. asteno-vegetativ
Labilitate emoional Fatigabilitate
Alte acuze:
Cderea prului, periodic artralgii si dureri musculare
8/13/2019 Caz Clinic Gastro Final
3/35
Istoricul actualei boli
n ianuarie 2011 dup un stres psiho-emoional i nclcarea regimuluialimentar, starea de sntate a pacientei s-a nrautit, ce a determinat-o s seadreseze la medicul de familie. Pn n acel moment pacienta suferea periodicde dureri surde n hipocondrul drept , ns nu a solicitat servicii medicale.
Dup efectuarea investigaiilor necesare, s-a determinat Anti- HCV pozitiv
Se interneaza de 2 ori pe an n staionar n s. hepatologie pentru a efectuatratament
n martie 2013 s-a iniiat tratament anti-viral cuPegasys(peg-interferon alfa-2a)180 mcg/spt. s/c + Tab. Copegus (ribavirin) 1200 mg/ziper os
n perioada martie-septembrie se declanseaza acuzele sus numite, pacienta seinterneaz pentru supraveghere i tratament.
8/13/2019 Caz Clinic Gastro Final
4/35
Anamneza vieii
Anamneza eredo-colateral: tata-BCVA
mama-HTA gr. III, D.Z. Tip II
Anamneza alergologic: neagravat Deprinderi nocive nu prezint
Anamneza patologic: 1972- hepatit viral tip A 1990-2000- a urmat tratament medicamentos (inclusiv
hormonal) n tratarea infertilitii
1989- natere prin cezarian
8/13/2019 Caz Clinic Gastro Final
5/35
Examenul obiectiv
Starea general- relativ satisfctoare Tegumentele i mucoasele de culoare obisnuita, cu turgor
pastrat; n regiunea paraombilical modificarea tegumentelorcu o coloraie brun-roietic cu excoriaii(locul inoculrii s/cPegasys)
Pe cutia toracic i n regiunea epigastral sunt prezentepicturi de rubin
Prul cu luciul pierdut, rar esutul celulo-adipos dezvoltat n exces IMC= 33 Ganglionii limfatici periferici nu se palpeaz Muchii i sistemul osteo-articular fr patologii evidente
8/13/2019 Caz Clinic Gastro Final
6/35
8/13/2019 Caz Clinic Gastro Final
7/35
8/13/2019 Caz Clinic Gastro Final
8/35
Examenul obiectiv
Sistemul digestiv
Inspectie: Cavitatea bucal: mucoasa este roz, fr ulceraii sau pete . Limba umed, cu depuneri moderate; forma abdomenului- obisnuita,abdomenul simetric, participa in actul de respiratie; se observpuncte
de rubin i modificri de culoareparaombilical Palpator:Abdomenul moale, uor sensibil la palpare n proiecia vezicii
biliare;
Percutor: Se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului;n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber;
Auscultativ: Se determina garguiment intestinal; frotatie peritonealanu se auscult.
8/13/2019 Caz Clinic Gastro Final
9/35
Examenul obiectiv
Ficatul:
Inspecia-Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondruldrept nu se determin.
Percuia-Dimensiunile ficatului dupKurlov:14x9x8cm;
Palpaia-Ficatul se determina cu 4 cm sub rebordul costal,cu suprafaaneted, consistena moale, margine rotungita, indolor la palpare;
Splina:
Inspecia-La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia-Dimensiunile splineilongitudinal aproximativ 15 cm,
transversal aproximativ 6 cm. Palpaia-Palpator splina nedureroas, se palpeaza cu 4 cm sub rebordul
costal sting.
8/13/2019 Caz Clinic Gastro Final
10/35
Examenul obiectiv
Sistemul-urogenital
Inspecia-La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu sedetermin.
Percuia-Simptomul Jordani (de tapotament) negativ bilateral.
Palpaia-La palpaia bimanualrinichii nu se palpeaza.
Sistemul endocrin
Modificri funcionale sau obiective din partea glandelor endocrine nu se
atesta.
Sistemul nervos
Contiena clar, orientat temporo-spaial, vorbire adecvat
8/13/2019 Caz Clinic Gastro Final
11/35
Diagnosticul prezumtiv
Hepatit cronic, etiologie viral HCVsauCiroz hepatic de etiologie viral
Colecistit cronicacalculoasa
Pancreatit cronic
8/13/2019 Caz Clinic Gastro Final
12/35
Planul de investigaii
Hemoleucograma-pentru aprecierea modificrilor hematologice
Biochimia:
1. pentru apreciereasdr. citolitic (ALT, AST, LDH, Fe seric);
2. pentru apreciereasdr. de colestaza (Bilirubina total, bilirubina direct,fosfataza alcalin,
GGTP, Colesterol total)3. pentru apreciereasdr.imunoinflamator (globulinele serice)
4. pentru apreciera sdr. hepatopriv (proteina totala, albumina serica, fibrinogen, protrombina,timpul de protrombina, ceruloplasmina)
Amilaza, lipaza -pentru evaluarea functiei pancreatice
Screening serologic(AgHBs, anti-HBc, HBeAg, anti-HBe, anti-VHC, anti-VHD sum, ADNVHB, ARN VHC prin PCR), genotipul viral
Autoanticorpi: (ANA, AMA, SMA, anti-LKM)pentru excluderea bolilor autoimune
-fetoproteina - pentru screening-ul cancerului hepatic primar
8/13/2019 Caz Clinic Gastro Final
13/35
Planul de investigaii
7. AGU
8. Coprograma- Pentru aprecierea funciei exocrine a pancreasului9. Cercetarea elastazei-1 specif ice pancreatice in mater i i le fecale
10. USG organelor cavitatii abdominale si a pancreasului
11. USG Doppler a sistemului portal12. FEGDS-pentru aprecierea varicelor esofagiene/gastrice ievaluarea
riscului de hemoragie13. Sondaj duodenal cu examenul microscopic si insamintarea bilei
(pentru excluderea patologiei vezicii biliare)
14. Scintigrama hepatosplenic cu izotopi de Tc99-Diagnosticuldiferential al hepatomegaliei si splenomegaliei, DD dintre procesdifuz si de focar in ficat
15. Fibro-scan-Evaluarea activitatii histologice si stadiului fibrozei16. EKG- diagnosticarea complicatiilor
8/13/2019 Caz Clinic Gastro Final
14/35
8/13/2019 Caz Clinic Gastro Final
15/35
Biochimia
15.09.1
1
11.09.1
2
13.03.1
3
19.04.1
3
17.05.1
3
12.07.1
3
14.08.1
3
04.09.1
3 Norma
ALT 67,1 35 38,5 42,1 26,6 30,1 30,2 31,7 0-55
AST 91,5 56,6 63,2 86,4 56,9 65,5 80,9 67,1 5-46
GGT 52,8 43,2 51,6 136,4 96,4 117,3 118,6 9-64
FA 104,9 60 31,5 129,8 125,8 242,2 95,7 40-150Bilirubina tot 16,56 7,6 12,4 21,6 15,6 16,9 14,2 21,0 3,4-20,5
Bilirubina
direct2,07 0,3 5,7 10,6 9,7 8,5 11,0 11,1 0-8,6
Protrombina71 73 70-120
Fe seric 21,0 17,2 15,9 26,5 9-31,3
Albumina 39,0 35,0 41,4 32,9 35-50
Amilaza 38,3 55,0 45,3 58,0 28-100
Glucoza 4,5 5,5 5,9 5,7 3,9-5,5Colesterol
8/13/2019 Caz Clinic Gastro Final
16/35
Screening serologic
15.09.11 09.04.12 10.09.12 13.03.13
HBsAg neg neg neg neg
Anti Hb cor
sum
- neg neg -
Anti HCV - poz poz -
Anti HDV - - neg -
10.06.11 10.04.12 09.11.2012 18.02.13 12 s de
tratament
24 s de
tratament(04.09.13)
ARN-
HCV
(copii/ml)
699 788 144 1 455 148 1 990 330 negativ negativ
8/13/2019 Caz Clinic Gastro Final
17/35
Screening serologic (auto-anticorpiispecifici) 13.03.2013
Valorile pacientei Valorile normaleANA 0.088 >0.483
Anti LKM 1.7 >10
AMA 0.7 >10
8/13/2019 Caz Clinic Gastro Final
18/35
FEGDS
22.09.2011- Gastroduodenopatieeritematoas.
17.04.2012- Varice esofagiene gr.I (tip
nodular). Gastroduodenopatie eritematoas.Reflux duodenogastral. Se recomanda controlpeste 5-6 luni.
14.09.2012- Gastroduodenopatie eritematoas
de reflux. 09.09.2013- Varice esofagiene gr.I (tip mixt).
Gastroduodenopatie eritematoas. Refluxduodeno-gastral.
8/13/2019 Caz Clinic Gastro Final
19/35
USG18.03.2013 11.09.2013
Ficatullobul sting
lobul caudatLobul drept
7.56 cm
3.60 cm13.85cm
8.16 cm
3.46 cm13.08cm
Colecist
pereti
6.82 x 2.89 cm, deformat0.3 cm
6.36 x 2.83 cm, deformat
0.51 cm
Pancreas
capcorpcoada
2.87 cm1.57cm1.97 cmConturneregulatEcogenitatedifuz crescutaParenchimneomogen
2.64 cm
1.57 cm1.71 cm
Conturneregulat
Ecogenitatedifuz crescuta
Parenchimneomogen
Splina 17.16x 6.42 cm 17.18x 6.99 cm
Dilatatie vasculara a hilului splenic
Rinichi
dreptsting
10.50 x 4.41 cm12.80 x 5.13 cm
10.66 x 5.35 cm
11.69 x 5.00 cm
Colectii li chidiene abs abs
Concluzia Hepatomegalie pe contul LS. Litiaza biliara.
Pancreas neomogen, hiperecogen.Hepatomegalie din contul ambilor lobi, preponderent pe
contul LS. Splenomegalie importanta cu dilattievasculara in hil. Pancreas neomogen, hiperecogen.
8/13/2019 Caz Clinic Gastro Final
20/35
Sondaj duodenal
Bilaportia A Bilaportia B Bilaportia C
Culoaregalben-aurie
Transparenta Leucocitenu
sunt prezente
Mucusincantitati mari
Cristalenu suntprezente
Lambliinu s-audepistat
Culoaremasliniu Slab tulbure
Leucocite -aglomerari mari
Bacterii - in
cantitati mici
Mucus- in
cantitati mari Cristalenu sunt
prezente Lambliinu s-audepistat
Culoaregalben-aurie
Tulbure Leucocitein
mucus in cantitati
mari
Epiteliu cilindric
in cantitati mici Mucusin
cantitati mari
Cristalenu suntprezente
Lamblii
nu s-au
depistat
8/13/2019 Caz Clinic Gastro Final
21/35
8/13/2019 Caz Clinic Gastro Final
22/35
8/13/2019 Caz Clinic Gastro Final
23/35
Test FibroScan
8/13/2019 Caz Clinic Gastro Final
24/35
Diagnostic difereniat
Criterii de
diferentiere
Valorile
pacienteiHCV C
Ciroz hepatic
etiologie virala
Sdr. Dispeptic + + +
Sdr. Dolor + + +
Sdr. Astenic + + +
Hepto-
splenomegalia
moderat moderat Splenomegalie evidenta
Hepatomegalie sau reducereadimensiunilor ficatului
Sdr. de citoliza ALT 67.1
AST 91.5
ALTAST ALT
8/13/2019 Caz Clinic Gastro Final
25/35
Diagnostic difereniat
Criterii dediferentie
re
Valorile pacientei HCV C Ciroz hepaticEtiologie virala
Sdr.
Hepatopriv Albumina serica 32.9%
Protrombina 73%
Fibrinogen
Norma
Norma
scade
Sdr. decolestaza
Bilirubina tot 21mmoll/lBIlirubina dir 11.1 mmol/l
GGTP 118.6U/l
GGTP deobicei in
limitele
normei sau
putin
crescuta
Bilirubina tot- cresteGGTP creste semnificativ
8/13/2019 Caz Clinic Gastro Final
26/35
Diagnostic difereniat
Criterii dediferentiere
Valorilepacientei
HCV C Ciroz hepaticetiologie virala
Markerii
ARN HVC+
Anti HVC+
ARN HVC+
Anti HVCsum+
Anti HVC IgM+
Anti spectruHVC+
HBsAg+
Anti Hbcor+
HBeAg+
Anti HVC+Anti HVD+ etc.
Viremia 1 990 330 + +/-
8/13/2019 Caz Clinic Gastro Final
27/35
Diagnostic difereniatCriterii de
diferentiere
Valorile pacientei HCV C Ciroz hepatic
etiologie viralaUltrasonograf
ia organelorabdominale
Hepatomegalie
din contul ambilor
lobi, preponderent
pe contul LS.
Splenomegalie
importanta cu
dilatatie vasculara
in hil.
Majorarea
dimensiunilor ficatului
Reflexivitate neomogena a ficatului
Majorarea sau micsorarea (in stadii
avansate) a dimensiunilor ficatului
, majorarea dimensiunilor venei porte
si venei splenice
Splenomegalie
Ascita
Scintigrafia Leziuni difuze aleficatului.
Splenomegalie.
Semne indirecte
de hipertensiuneportala
Captareredusa a
izotopului
la nivelulficatului
Captare redusa a izotopului la nivelulficatului, lipsa captarii polului inferior
al lobului drept, majorareaa
dimensiunilor splinei captante siuneori captari extrahepato-splenice
8/13/2019 Caz Clinic Gastro Final
28/35
Diagnostic difereniat
Criterii de
diferentiere
Valorile
pacientei
HCV C Ciroz hepatic
etiologie virala
Sdr.de
hipertensiuneportala
Varice
esofagiene gr.I(tip mixt).
Splenomegalie
v.porta=10mm
v.lienala=6.6mm
-
v. Porta >12mm
v. Lienala >10mmVarice esofagiene
Varice gastrice
Splenomegalie
capul meduzei
Fibroscan 45 kPa F4 F0-F3 F4 >12.5kPa
8/13/2019 Caz Clinic Gastro Final
29/35
Diagnostic clinic
Ciroz hepatic de etiologie viral HCV, fazaactiv, evoluie progresiv, compensat Child-Pugh A (6 puncte)
Colecistit cronic acalculoas, acutizare Colangit septiclenta
Pancreatit cronic latent
Gastrita cronic tip C n acutizare. Refluxduodenogastral
8/13/2019 Caz Clinic Gastro Final
30/35
Clasificarea prognosticCHILD-PUGH
ScorManifestari 1 punct 2 puncte 3 puncteAscita Absenta Moderata Severa
Encefalopatie Absenta Stadiul 1sau 2 Stadiul3-coma
Albuminemie >35g/l 28-35g/l 50% 40-50%
8/13/2019 Caz Clinic Gastro Final
31/35
Tratament non-medicamentos
Munca cu efort minim.
Excluderea surmenajului fizic i psihic.
Odihna scurt n timpul zilei.
Renunarea la medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia cu nclzirea regiuniificatului, tratamentul balnear.
Alimentaia raional cu evitarea meselor abundente, fracionat de 4-5 ori/zi (masa 5 dupPevzner) :
1.consumul produselor de origine vegetal
2.consumul de pine, produse din cereale, paste finoase, orez sau cartofi de cteva ori n zi
3.folosirea fructelor i legumelor, consumate preponderent n stare proaspt
4.nlocuirea crnii grase i derivailorei cu fasole, leguminoase (mazre, nut, linte, soia), pete,
carne de pasre sau carne slabpreparat la aburi sau fiart5.consumul produselor lactate (chefir, brnz, iaurt, lapte acru, telemea) degresate
i nesrate.
Evitarea strict a consumului de alcool.
8/13/2019 Caz Clinic Gastro Final
32/35
Tratament medicamentos
EtiologicSol. Pegasys 180 mcg/s . s/c (24 sptmni)Tab. Copegus (Ribaverin) 1200 mg cte 3 tab.x2 ori/zi (24
sptmni)
PatogeneticSol. Pentoxifin 5 ml+ Sol. NaCl 0,9% - 200 mlx1dat/zi i/v-perfuzii
C. Ursosan 300mg per os1 capsula dimineata, 2 capsuleseara
Tab. Spironolactona 50mg/s 5 zile pe saptamina p/o.Tab. Anaprilin 10mgx1dat/zi (sub controlul FCC i TA) searap/o
Sol. Riboxin 2% - 10,0 ml i/v
Sol. Ceftriaxon 1gx2ori/zi i/v 7 zile
Tab. Odeston 200mgx3ori/zi p/o 1 lunC. Pe sane 1ca s/zi /o
8/13/2019 Caz Clinic Gastro Final
33/35
Recomandri1.Hepatoprotectoare
Acid ursodezoxicolic (Ursosan)-
250mg*2 ori/zi timp de 3 luni
2. Antifibrotice
Pentoxifilina (forma retard)-
400mg pe zi timp de 1 luna3. Corectia hipertensiunii portale:
Spironolactona 50mg dimineata 5 zile pesaptamina
Anaprilina 10 mg seara -
permanent control TA si FCC
4. Tratamentul colecistiteiOdeston 200mg*3 ori/zi1 luna
5.Fermenti
Pangrol10.000 UI 3 ori/zi in timpul mesei-14 zile
6. Sondaje duodenale oarbe
Pronostic:Rezervat, dar daca lum in
consideraie rezultatul negativ alviremiei la 12 saptamini si meninereaacestuia i la 24 saptamini, atunci putemspune ca avem un prognostic favorabil.
8/13/2019 Caz Clinic Gastro Final
34/35
Efecte adverse ale terapiei cu IFN
Manifestri somatice: sindrom pseudogripal,subfebrilitate, mialgii, cefalee, astenie, tulburridigestive, scdereapoftei de mncare, scderea
ponderal, cderea prului Manifestri neuropsihice: insomnie, depresie,iritabilitate, psihoze, labilitate emoional, scdereaconcentraiei;
Manifestri osteo-articulare: artralgii (n special nprimele sptmni de la iniierea tratamentului) Manifestri biologice: leucopenie, trombocitopenie,neutropenie;
Manifestri autoimune: tiroidita autoimun.
8/13/2019 Caz Clinic Gastro Final
35/35