Behandlingsindikasjoner ved hepatitt C
Kristian Bjøro
Medisinsk avdeling
Rikshospitalet
Hepatitt C - sykdomsutvikling
S pontant v irus friedvs he lb redede
20
V edva rende H C V R N Apos itive (sm ittebæ rende)
m ed norm a le p røver20
U tv ik le r ikke leve r-sykdom
40
Lever m ed s inleve rsykdom
15
Leve rsvik t - døde lle r leve r-
transp lan tas jon5
U tv ik le r a lvo rligleve rsykdom
20
V edva rende H C V R N Apos itive m ed fo rhøyede
leve rp røver60
A lle sm ittede100
Tallene er omtrentligeog gjelder norskepasienter uten annen sykdom - dvs med normaltimmunforsvar
HCV infection - how dangerous is it ?
• The GP: ”Rarely causes severe liver disease”
• The hepatologist: ”Can be pretty serious but we have treatment available!”
• The transplant surgeon: ”Deadly course - they all seem to end up in my department”
How many HCV infected individuals will develop severe, life-threatening liver
disease ?
20%
10%
5%
2%
?
Faktorer som kan påvirke forløpet
Faktorer som kan påvirke forløpet
Har betydning• Alkoholforbruk• Høy alder • Kjønn (mann)• Annen leversykdom• Smittevarighet
Har ikke betydning• Genotype• Virusmengde• Smittemåte
Pasientgrupper som har alvorlig forløp av HCV
• HIV-pasienter, men……
• Pasienter med medfødt immunsvikt (hypogammaglobulinemi)
• Pasienter som er transplanterte, men…...
Overlevelse blant 21 pasienter med primær immunsvikt sykdom og HCV infeksjon
Bjøro et al, NEJM 1994, QJM 1999
Hepatitt C - ulike genotyper
• Små variasjoner i en del av viruset, dannet ved mutasjoner - utvikling!
• Forskjellig forekomst i ulike deler av verden
• Har ikke betydning for sykdomsforløp - alle genotyper er like “farlige”
• Har stor betydning for sjanse for effekt av behandling
Krav før HCV behandling
• HCV RNA positivitet
• HCV genotype
• Virus load (1a/1b)
• Leverbiopsi m/ forandringer
• Forhøyet ALT
• Compliance
• Ingen absolutte kontraindikasjoner
Kontraindikasjoner
• Høy/lav alder• Alvorlig hjertekar sykdom• Alvorlig psykiatrisk sykdom• Autoimmun sykdom (relativ)• Pågående rusmisbruk• Manglende motivasjon• Graviditet • Dekompensert leversykdom• ++
Behandlingsstrategier
• IFN monoterapi• Ribavirin monoterapi• IFN-ribavirin kombinasjonsbehandling• Peg-IFN monoterapi
• Peg-IFN – ribavirin kombinasjonsbehandling
• Fremtidige alternativer ?
HCV behandling per 2003
Kombinasjon peg-IFN og ribavirin
• Infisert med genotype 1a/1b 48 uker
• Infisert med genotype 2b/3a 24 uker
HCV behandlingsrespons - peg-IFN og ribavirin
01020
3040
5060
7080
90100
all patients genotype 1 genotype 2/3
EOTSVR
EOT – end of treatmentSVR – sustained virological responseManns et al, Lancet 2001
HCV behandlignsrespons - IFN-induksjon og ribavirin
01020
3040
5060
7080
90100
all patients genotype 1 genotype 2/3
EOTSVR
Bjøro et al SJG 2002
HCV behandling - den kliniske hverdag? 294 HCV RNA + pasienter henvist til behandling
0
10
20
30
40
50
60
70
80
%
Not treated NSVR SVR
Falck-Ytter, Ann Int Med, 2002
13% !!
The no. 1 HCV treatment !!
IFN-ribavirin bivirkninger
• anemi
• asteni
• feber, influensa symptomer
• thyreoidea dysfunskjon
• utslett
• håravfall
• depresjon - iritabilitet
Prediktorer mtp respons• Virus genotype 2b/3a > 1a/1b
• Virus load lav > høy (1a/1b)
• Kjønn kvinner > menn
• Alder yngre>eldre
• Fibrosescore lav>høy
• Ferritin nivå lav > høy
• Steatose lett > alvorlig (1a/1b)
• Respons på behandling - rask viruseradikering gir langt høyere sjanse for varig effekt
HCV behandling ??
• Normal ALAT - lette histologiske forandringer ?
• Kompensert cirrhose ?
• Dekompensert cirrhose ?
Behandling - kompensert cirrhose
• God indikasjon
• OBS - hypersplenisme, infeksjoner
• Grundig follow-up
• Responsrater– genotype 1 - 10-20%– genotype 2/3 - 40-60%
Hepatitis C –dekompensert cirrhose
Eks:•Tense ascites•Varice blødning•Encephalopathi•+++
Guidelines for antiviral behandling av pasienter med dekompensert HCV cirrhose
• ILTS Consensus conference 2003• MELD-score < 18 / Child Pugh score < 7 – kan
behandles• MELD-score > 25 / Child Pugh score > 11 – skal
ikke behandles• IFN 1.5 MIU 3/7 dager (peg-IFN ?) • Ribavirin dose 4-600 mg daglig• Doseøkning ut fra tolerabilitet
”Borderline patients”
Borderline pasienter
• De med ekstrahepatiske manifestasjoner
• Yngre (< 18 år)
• Eldre (> 60 år)
• Metadonbukere
• Aktive IVD brukere
Sammendrag - HCV behandling
• Peg-IFN-ribavirin 40-70% varig viruseradikering
• Mye bivirkninger
• Et mindretall av de HCV + blir behandlet
Noen ubesvarte spørsmål……..
• Behandlinsvarighet ?
• Hvem skal behandles ?
• Nytte av behandling ?– mtp forebygge end-stage liver disease– mtp forebygge hepatocellulært carcinom
An improved HCV treatment regimen:
• Should have an improved sustained response rate
• Should have less side effects
• Should be simplier to administer
• Should be less costly
So that the majority of HCV infected individuals can benefit from it !
Two important unanswered questions
• Those responding to therapy - would they have developed liver disease ??
• Does HCV treatment actually reduce the number of HCV patients with end-stage live disease ??
These questions are not easily answered - meanwhile perhapsat least some patients rather should:
As long as this is mineral water !!
Hepatitt C og levertransplantasjon
• Pasientseleksjon• Antiviral behandling før Ltx ?• Antiviral behandling etter Ltx ?• Graftoverlevelse• Immunsuppresjon ?• Retransplantasjon for HCV recurrence ?
Patient survival
HCV cirrhosis vs chronic, non-malignant, non-viral liver disease
Survival Time - days
Pro
port
ion S
urv
ivin
g
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650
HCV n=134
Chronic non-malignant, non-viral liver disease, n=759
Patient survival following Ltx - HCV cirrhosis vs chronic, non-malignant non-viral liver disease
Patient survival - Hepatitis C
Survival Time
Pro
port
ion S
urv
ivin
g
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650 4015 4380 4745
1990-1994, n=23
1995-1999, n=62
2000-2003, n=72
Patient survival following Ltx for HCV cirrhosis – according to year of Ltx
Top Related