8/7/2019 back pain slides turkish
http://slidepdf.com/reader/full/back-pain-slides-turkish 1/10
19.03.2011
1
Bel ağr ısında güncel yaklaşımlar?
Dr.Fzt.Murat Dalkılınç[email protected]
Fatih Üniversitesi,17.03.2011
Pek çok hasta bel ağr ısını kendi imkanlar ı ilegeçiştirmekte tıbbi yardıma başvurmamaktadır.
Tıbbi yardıma başvuran hastalarda, herhangi bir müdahale olmasa da, 4-6 hafta içinde içinde ağr ı ve
disabilite ve işe dönüş sorunu kendiliğinden
Güncel verilere göre bel ağr ısı sorunu
çözülmektedir.
Peki, sorun nerede ?
Buna olumlu verilere rağmen hastalar ın ,
1/3 ü akut atak sonrası 1 yıl içinde devam eden ağr ılardan,
1/5’i günlük yaşamda ciddi aktivite limitasyonundan şikayet etmektedir.
Bel ağr ısı sorunu ile ilgili maliyetin %75’i ,kronik/nükseden/ısrarcı bel ağr ısına sahip%5’lik kesim taraf ından oluşturulmaktadır.
Bu konuda çalışan farklı disiplinlerin gerekkendi içlerinde gerekse kendi aralar ındakonsensüse ulaştığı hususlar çok azdır.
Bu çerçevede,bel ağr ılı hastayı değerlendirmek ve takip
mevcuttur.
Diagnosis and Treatment of Low Back Pain:A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and
the American Pain Society,2007
Bel Ağr ılı Hastada Yatak İstirahatı Önerilmeli mi ?
25 yıl önceDeyo R, Hiehl A, Rosenthal M. How many days of bed rest for acute low back pain? arandomized clinical trial. N Engl J Med. 1986;315:1064-70.
Nörolojik semptomlar yoksa 2 günden fazla yatak istirahat ı önerilmemeli
16 yıl önceThe Treatment of Acute Low Back Pain — Bed Rest, Exercises, or Ordinary Activity?Antti Malmivaara M D Ph D Unto Häkkinen M Sc Ph D Timo Aro M D Ph D N , . ., . ., , . ., . ., , . ., . .Engl J Med 1995; 332:351-355Ağr ı sınır ında hareket yatak istirahatine göre daha hızlı iyileşme olanağı sağlar.
9 yıl önceS Rozenberg, C Delval and Y Rezvani Bed rest or normal activity for patients withacute low back pain: a randomized controlled trial. Spine. 2002 Jul 15;27:1487-93.
Yatak istirahatı akvite ile eşit etkiye sahiptir. Çalışma hayatı günlük aktivitesınır ına yakın kişilere sağlık raporu verme alışkanlığı limitlenmelidir.
…….
Bel Ağr ılı Hastada Fizyoterapi Yaklaşımı ?
Hekimin tanısı ile birlikte, hareketanalizi,fiziksel değerlendirme ve hasta
öyküsüne dayalı analiz…
Hasta öyküsünde psikososyal riskfaktörleri ve semptom davranışı mutlaka
değerlendirilmelidir.
NEDEN ?
8/7/2019 back pain slides turkish
http://slidepdf.com/reader/full/back-pain-slides-turkish 2/10
19.03.2011
2
Ağr ı,kişiyi,
beyin taraf ından tehdit olarak algılanan bir durumdanuzaklaşmaya iten pek çok sistemin ürünü olan bir ç ıktıdır.
“Ağr ı bir input değil output’tur.”
*
Ağr ı*nın Yeni Tanımı
, , .
Ağr ıyı algılamamızı sağlayan tüm yapılar (Nosiseptörler, Sinir Lifleri,Omurilik,Beyin...vb)
bizi riskli durumlardan koruyan,(yaralanmaya yakın,önceki yaralanma,o andaki yaralanma)
bir alarm/güvenlik sistemini oluşturur.
DOKU HASARI VE AĞRI ARASINDAKİ DOKU HASARI VE AĞRI ARASINDAKİ İLİŞKİYEİLİŞKİYE FARKLI BİR BAKIŞ AÇISIFARKLI BİR BAKIŞ AÇISI
(Butler/Mosel(Butler/Moseleey: Explain Pain)y: Explain Pain)
ESİ sinir sistemi ile ilişkili ağr ı
AĞRI SEVİY
İYİLEŞME SÜRESİ (GÜNLER/HAFTALAR)YARALANMAANI
inflamasyon,scar oluşumu,re-modelling
doku hasar ı ile ilişkili ağr ı
Beyin riskli bir durumda olduğumuzu nasıl tespit eder ?
Görme,duyma,dokunma....
Beyin riskli bir durumda olduğumuzu nasıl tespit eder ?
Görme,duyma,dokunma.... + Nosisepsiyon
Ağr ı & Nosisepsiyon
Nosiseptörler dokunun risk altında olduğubilgisini merkezi sinir sistemine iletirler.Ancak AĞRI hissetmek için bu verinin diğer verilerle birlikte işlenmesi ve GERÇEKTENTEHLİKELİ bir durum olup olmadığınınBEYİN taraf ından tespiti gerekir.
Problem!
Propriosepsiyon Nosisepsiyon
8/7/2019 back pain slides turkish
http://slidepdf.com/reader/full/back-pain-slides-turkish 3/10
19.03.2011
3
Omurilik
Beyne komşu yapılar
Beyin
Nosiseptörler
Sinir Lifleri
Ani ısı değişikliğiMekanik yüklenme
Kimyasal maddeler...vb
2.Nosiseptörlerden beyneuyar ı gidiyor mu ?
. os sep r er uyar ı veriyor mu ?
3.Kişi neden ağr ı hissetmiyor ?
Fiziksel herhangi bir uyaran olmadan ağr ı hissedilebilir mi ? Ağr ıyı tetikleyebilecek unsurlar neler olabilir ?
Mekanik unsurlar
Anılar
Duygular
Sinir dokusunun kendisinden gelen uyar ımlar
Beklentiler
Bu durum genellikle Israrcı/Kronik BelAğr ılı Vakalarda görülmektedir.
Bu, MR görüntüsü kime ait biliyor musunuz ?
American Pain Society +American College of PhysiciansKlinik Öneri Kılavuzu
09.10.2007
STRÜKTÜREL TANILAMASTRÜKTÜREL TANILAMA
HER ZAMAN %100 SONUÇ VERİR Mİ ?HER ZAMAN %100 SONUÇ VERİR Mİ ?
Ağr ı söz konusu olduğunda,MRI,CT..vs gibi diagnostik testlere dayalı tanılamanın güvenilirliğinin az olduğunu göz
önünde bulundurun.
İlaç ve Cerrahi dışında etkinliği kanıtlanmış pek çokfarklı tedavi yöntemi mevcuttur.
8/7/2019 back pain slides turkish
http://slidepdf.com/reader/full/back-pain-slides-turkish 4/10
19.03.2011
4
The New England Journal of Medicine
1994, Volume 331:69-73
%36 TAMAMEN NORMAL
98 ASEMPTOMATİK KATILIMCI
2 ŞER KEZ MRI İLE TEST
KALANLAR İÇİNDE
%52 EN AZ BİR SEVİYEDE BULGE
%27 PROTRÜZYON
%1 EKSTRUDE DİSK+
ÇEŞİTLİ DEJENERASYON VE DEFORMİTELER
Yaralı yada ağr ılı
kişiler kendileri içinyararlı olan hareketbiçimlerini tercih
ederler
Sorun şudur: bupozitif reaksiyon ne
zaman disfonksiyonadönüşür ?
Ne zaman müdahaleedilmelidir ?
Peki, bel ağr ısı nereden geliyor ?
Buradan mı ?
Buradan mı ?
Yoksa, buradan mı ?
• Faset eklemlerin kapsülleri ve SI eklem
• Disklerin dış çeperi
• Ligamentler
• Faset eklemlerin kapsülleri ve SI eklem
• Disklerin dış çeperi
• Ligamentler
Omurgada inervasyonu olan dokular Omurgada inervasyonu olan dokular
• Dura mater
• Sinir kökü kılıf ı• Sinir dokuya kar ışan konnektif doku
• Spinal kanalın kan damalar ı
• Kaslar
• Dura mater
• Sinir kökü kılıf ı• Sinir dokuya kar ışan konnektif doku
• Spinal kanalın kan damalar ı
• Kaslar
Bel ağr ılı hasta gelince ne yapıyoruz ? Fizyoterapistler, Manuel Fizyoterapistler, Osteopatlar,Doktorlar...
8/7/2019 back pain slides turkish
http://slidepdf.com/reader/full/back-pain-slides-turkish 5/10
19.03.2011
5
Spring Test Stork TestPsoas İşareti
Pasif Hiperekstansiyon Testi Laseq Drop Test
Patrick Test Gaenslen Test
Sacroilliac Spring Test
8/7/2019 back pain slides turkish
http://slidepdf.com/reader/full/back-pain-slides-turkish 6/10
19.03.2011
6
İl liac Kompresyon Testi Sacroil liac Stres Testi
Omurga segmentinde bir yapıyı diğerlerindenOmurga segmentinde bir yapıyı diğerlerinden
ayırarak mekanik bir yük vermek ve bu yollaayırarak mekanik bir yük vermek ve bu yolla
nosiseptif uyar ının geldiği dokuyu tespit etmek,nosiseptif uyar ının geldiği dokuyu tespit etmek,
%100 şu yapı risk altında yada hasar görmüş%100 şu yapı risk altında yada hasar görmüş
“ağr ının kaynağı bu yapıdır” demek“ağr ının kaynağı bu yapıdır” demek
İMKANSIZDIR!İMKANSIZDIR!
Neler Denenmiş ve denenmektedir ?
Sinir Kökü Kompresyon Sendromlar ı
Dermatom Sahalar ı
Slump Test Parmak ucu/Topuk Yürüme
L 4-5 S1
Laseq/SLR Test Ters Laseq Testi
8/7/2019 back pain slides turkish
http://slidepdf.com/reader/full/back-pain-slides-turkish 7/10
19.03.2011
7
L1-2 Kalça Fleksiyonu
L3 Diz ekstansiyonu
L4 Ayak Dorsifleksiyon
L5 Parmak ekstansiyonu
Sinir Kökü ve myotomlara göre test aktiviteleri
S1 Plantar fleksiyon,eversiyon,kalça ekstansiyonu,diz fleksiyonu
S2 Diz fleksiyonu
S3 Parmak fleksiyonu
L2-3-4 Patellar RefleksL5 Posterior Tibial RefleksS1 Aşil Refleksi
Tüm bu veriler ne işimize yarar ?
Acil/riskli durumlar ı geç kalmadan tespit etme!
Çok Acil Durumlar •Mesane ve idrar kontrolünde ani ve nedeni bilinmeyen kayıp/azalma•Travma sonrası başlayan bel ağr ısı •Bacaklarda ani ve nedeni bilinmeyen güç kaybı • Perine bölgesinde uyuşma
Acil Durumlar/24 Saat•Bel ağr ısı ile birlikte 48 saatten fazla seyreden 38°C ve üzeri ateş •Geceleri yada dinlenme pozisyonunda ara vermeksizin devam eden ağr ı•Ciddi ve kontrol edilemeyen bel-bacak ağr ısı •Gittikçe kötüleşen ve diz altına inen uyuşma ile beraber seyreden ağr ı•İlerleyici nörolojik defisitler
Olası Ciddi Durumlar < %2
Tümör Yaş>50
Kanser öyküsü
Açıklanamayan kilo kaybı
Konservatif Tedaviden sonuç alamama
Enfeksiyon Enfeksiyon öyküsü
İntravenöz ilaç kullanımı
Ba ı ıklık sistem hastalı ı
Kauda Equina İdrar-gaita kaçırma,kontrolünde zorluk
Bacaklarda kuvvet kaybı
Ayakta duyu defisitiDorsifleksiyon,baş parmak ekstansiyonu ve plantar fleksiyonda kuvvet kayb ı
Kır ık Travma öyküsü
Uzun süren steroid kullanımı
Yaş>70
Hasta öyküsü!!!
Acil Durumlar Ekarte Edildikten SonraAcil Durumlar Ekarte Edildikten Sonra
Değerlendirme neleri içermeli ?
r ının a ınmanın urumu
Fonksiyonel durum
HASTA ÖYKÜSÜ ALMAK MI ? DİNLEMEK Mİ ?
Değerlendirmenin İçeriği
Hastanın Yaşam Şekli İle ilişkili Değerlendirmeler Çalışma ortamı ve çalışma şekliSeyahat/Transfer Olanaklar ıGiyim Tarzı ve seçimleriGün içinde oturma süresi ve şekli
Hastanın Gün İçinde ve Uyku Pozisyonundaki Postürü/Alışkanlıklar ı
Hareket Testleri Ayakta duruşOmurga hareketleri (her yöne)Oturmadan ayağa kalkma ve oturmaBilateral kol elevasyonuPelvik translasyonDirsek yükseltmeKalça internal rotasyonu!!Kalça ekstansiyonu!!
Gerekirse Nörolojik Testler Slump,SLR..vb
Örnek Yaklaşımlar AKUT FAZ Ağr ıyı azaltma
Hareketliliği sağlama
Akut deviasyonlar ı azaltma
(lateral shift,fleksiyon..vb)
Eğitim/BilgilendirmeFiziksel ajanlar
Eksternal destekler
Mobilizasyon Egzersiz
Manuel Terapi
SUBAKUT FAZ Ek olarak;
Aktivite toleransını arttırmak
Ek olarak,
Terapatik Egzersiz
Sinir mobilizasyonu
Aerobik Egzersizler
Nöromüsküler/Proprioseptif Eğitim
KRONIK FAZ Aktivite toleransını arttırmak
Günlük hayat ve işe dönüş
Nüksetmenin önlenmesi
Terapatik Ezgersiz
Ergonomik Eğitim
8/7/2019 back pain slides turkish
http://slidepdf.com/reader/full/back-pain-slides-turkish 8/10
19.03.2011
8
Hedef organ düşünülmelidir
Nöromüsküler Rehabilitasyon spesifik olarak kaslar ı çalıştırmayaodaklanmamalıdır.
Bel Ağr ılı Hastada Egzersiz Yaklaşımlar ı Nasıl Olmalıdır ?
Nöromüsküler Rehabilitasyon Tanımı?
Hareketler pratik edilmeli ve bu hareketler otomatikleştirilmelidir.(External Fokus)
Dereceli aşamalı yaklaşım çok önemlidir!
Yorgunluk iyi gözlemlenmelidir !
PositionalDistraction
Manipulasyon
8/7/2019 back pain slides turkish
http://slidepdf.com/reader/full/back-pain-slides-turkish 10/10
19.03.2011
10
Daha önce bu yükü kaldır ırken belim ağr ımıştı ?
Bel f ıtığım varmış ?
Ya tekrar belim ağr ırsa ?
Bel bölgesindeki dokularda;
Kaslarda,
Bağlarda
Eklemlerde
... yer alan nosiseptörler uyar ılabilir.
Bir yükü kaldır ırken birden belime ağr ı saplandı!
SONUÇ
Yükü bana öğretildiği gibi kaldır ıyorum.
Bel f ıtığım olsa da bunun ağr ı ile ilgisi yok.
Riskli bir durum yok.
Bel bölgesindeki dokularda;
Kaslarda,
Bağlarda
Eklemlerde
... yer alan nosiseptörler uyar ılabilir.
Günlük yaşamın rutini olan bu basit iş yapıldı!
SONUÇ
1.Disk problemi varsa cerrahi en iyi seçenektir.2.Gelişen görüntü teknikleri bel ağr ısının
nedenini bulmada yeterlidir.3.Beliniz ağr ıyorsa ağr ı yok olana kadar hafiften
Bel Ağr ısı ile İlgili 7 Hurafe
a ınma ı ır.4.Pek çok bel ağr ısı ağır kaldırma nedeniyle
oluşan yaralanmadan oluşur.5. Bel ağr ısı genellikle disabilite nedeni dir ?6. Bel ağr ısı olan herkesin X-Ray’i çekilmelidir.7. Yatak istirahati son derece önemlidir.
SONUÇAktiviteyi arttır ın
Aktiviteleri modifiye edin
Yatak istirahatinden kaçının
Günlük yaşama devam
Ağr ı Yaralanmaya Eşit Değildir!
Has alar şunlar ı duymalı :Ağr ı geçecekAğr ı ciddi bir şeyin işareti değil
Hareket ve egzersiz daha fazla zarar vermez
Ağr ı geçince provake eden/tetikleyici faktörleri araştır ın
Nüksetme ile ilgili faktörleri elimine edin
Top Related