Anesthesiologie voor Anesthesiologie voor bariatrische heelkundebariatrische heelkunde
J P Mulier MD PhDJ P Mulier MD PhDSint Jan Brugge-Oostende Sint Jan Brugge-Oostende
1150 1850 1947 1977 2010
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
2
USA obesitas pandemieUSA obesitas pandemie
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
3
The world problem of The world problem of obesityobesity
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
4
Overweight BMI 25-30 Overweight BMI 25-30 Obesity BMI 30-40,Obesity BMI 30-40,
Extreme obesity BMI >40Extreme obesity BMI >40
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
5
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
6
Waist to Hip ratio Waist to Hip ratio (WHR)(WHR)
Man normal WHR: 0,9Man normal WHR: 0,9 Woman normal WHR: 0,7Woman normal WHR: 0,7
Android fat distributionAndroid fat distribution WHR > 0,8WHR > 0,8
Gynoid fat distributionGynoid fat distribution WHR < 0,8WHR < 0,8
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
7
What did man expect from woman: What did man expect from woman: Attractiveness in WHR from 4000 BC until 2000 ACAttractiveness in WHR from 4000 BC until 2000 AC
1,5 1,1 1,5 0,5 0,7 1,5 1,1 1,5 0,5 0,7
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
8
Obesity typeObesity type
Android Android vsvs GynoidGynoid
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
9
Copyright ©2007 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.
Gerber, Y. et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:1223-1229
0
50
100
1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008
Coronary Revascularization vs bariatric surgery in USA
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
10
Bariatrische Bariatrische heelk explosieheelk explosie
Zal meer dan coronary bypass worden!Zal meer dan coronary bypass worden! Een groei die veel sterker isEen groei die veel sterker is
CABG daalt omdat cardiale stents stijgenCABG daalt omdat cardiale stents stijgen Morbide obese BMI > 40 Morbide obese BMI > 40
nog maar 1/10 geopereerdnog maar 1/10 geopereerd Patient populatie groeit nog ieder jaarPatient populatie groeit nog ieder jaar Groei sterker in de kinderen dan volwGroei sterker in de kinderen dan volw
Chirurgie is significant beter dan elke andere Chirurgie is significant beter dan elke andere therapie naar mortaliteittherapie naar mortaliteit
Echte preventieve geneeskunde!Echte preventieve geneeskunde! Minder diabetus, hypertensie, kankersMinder diabetus, hypertensie, kankers
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
11
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
12
Adjustable Gastric band Adjustable Gastric band Biliary pancreatic div Biliary pancreatic div DuodenalSwitchDuodenalSwitch
Jejuno ileal bypassJejuno ileal bypass
Vertical banded gastroplasty Vertical banded gastroplasty Roux & Y Gastric bypass Sleeve Roux & Y Gastric bypass Sleeve GastrectomyGastrectomy
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
13
INTRAGASTRIC BALLOON VAGAL NERVE BLOCKADE
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
14
NATURAL ORIFICE TRANS-ENDOLUMINAL SURGERY (NOTES)
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
15
EndoBarrier positioned by gastroscope?
An impermeable sleeve that lines the first 60 centimetres of the small intestine is inserted into the gut though the mouth.
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
16
SOS: Surgical versus non surgical SOS: Surgical versus non surgical treatmenttreatment
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18Study years of follow-up
Cu
mu
lati
ve m
orta
lity
, %
0
2
4
6
8
10
12
Unadjusted cumulative mortality
Cases, nControl 129Surgery 101
Hazard ratio = 0.76
95% CI: 0.59-0.99
P = 0.04
-24%
Sjöström L et alNEJM 2007; 357:741-52
For all patients and all centers:For all patients and all centers: every surgical procedure is more every surgical procedure is more
efficient and mortality is lower efficient and mortality is lower Sjostrom Sjostrom N Engl J Med 2007
There are not many surgical procedures that have such a clear preventive benefit.
Pe
rce
nt
we
igh
t ch
an
ge
(%
)
-40
-30
-20
-10
0
10
01234 6 8 10 15
Men
Control Banding VBG GBP
Follow-up time, years01234 6 8 10 15
Women
-40
-30
-20
-10
0
10
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
17
Bariatrische Bariatrische ingrepen in ingrepen in
BelgieBelgie Jaar meting
Percentage BMI >40 onder de
bevraagden door het PSBH (1)
Grootte Belgische
populatie in 2003 (2)
Percentage van de
Belgische populatie dat lid is van de
OZ (3)
Verwacht aantal
bariatrische ingrepen bij OZ-leden (4)= (1)*(2)*(3)
Effectief aantal
bariatrische ingrepen bij OZ-leden (5)
Effectief uitgevoerd/
Verwacht (%) ((5)/(4))
1998 0,50% 10.255.067 0,16 8331,41 495,00 5,94%1999 0,44% 10.255.067 0,16 7377,74 497,00 6,74%2000 0,56% 10.255.067 0,16 9330,22 516,00 5,53%2001 0,55% 10.255.067 0,16 9225,81 553,00 5,99%2002 0,46% 10.255.067 0,16 7674,91 612,00 7,97%
BMI > 40 Voor gans BMI > 40 Voor gans Belgie: 51 275 Belgie: 51 275
Vandaag 9000 Vandaag 9000 operaties of 17 % van operaties of 17 % van totaaltotaal
Plus: diabetus en Plus: diabetus en BMI>35; heringreep; BMI>35; heringreep; buitenlanders;… buitenlanders;…
0100020003000400050006000700080009000
10000
1997 2004 2006
Effectief aantal ingrepen in Belgie
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
18
Activ in belgieActiv in belgie 75 % van Belgische bariatrische 75 % van Belgische bariatrische
heelk in West Vlaanderen.heelk in West Vlaanderen. Nochtans is obesitas frequenter in Nochtans is obesitas frequenter in
Wallonie.Wallonie. Operaties bij BMI<35 is 15% van Operaties bij BMI<35 is 15% van
aantal ingrepen aantal ingrepen
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
19
Aantal bariatische ingrepen Aantal bariatische ingrepen bij pat van west vlaamse soc bij pat van west vlaamse soc
mut (17%) mut (17%)
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
20
Effect van bariatrische Effect van bariatrische heelk in Belgie heelk in Belgie bevraging bij bevraging bij
patpat
0
10
20
30
40
50
60
70
gewricht hypert cholesterol diabetus
voorna
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
21
Number of gastric bypass (RNY) and Number of gastric bypass (RNY) and bariatric operations at St Jan Bruggebariatric operations at St Jan Brugge
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2004 2005 2006 2007 2008 2009*
open gastric bypass
lap gastric bypass
all bariatric surgery
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
22
SOS: ComplicationsSOS: Complicationsmeasured in 1164 surgery patientsmeasured in 1164 surgery patients
%Postoperative complications: 13
bleeding 0.5thrombosis, embolism 0.8wound complications 1.8leakage, abscess 2.1pulmonary complications 6.1other complications 4.8
Complications required reoperationin 2.2 % of the patients.
Reoperations and conversions over 10 years:
%Banding 31VBG 21Gastric bypass 17
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
23
Our Results in lap Our Results in lap RNYRNY
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
24
ComplicationsComplicationsPatient Characteristics Sint Jan Brugge
Variable
Demographics
Mean Age, years 39.2
≥60 84 patients
Sex, F:M 4:1
Mean body mass index (BMI) 41.44
Country of origin
Belgium 1602 (61.47%)
Great Britain 358 (13.74%)
Netherlands 335 (12.85%)
Denmark 175 (6.72%)
Norway 35 (1.34%)
Other countries 101 (3.88%)
Co-morbidities
Hypertension 745 (28.59%)
GERD 715 (27.44%)
Hypercholesterolemia 617 (23.68%)
Diabetes type 2 239 (9.17%)
Sleep apnea 102 (3.91%)
Complications Sint Jan Brugge
No. of cases
Death 1 (0.04%)
Hemorrhage 89 (3.42%)
Blood transfusion 46 (1.77%)
Intestinal obstruction 9 (0.35%)
Pneumonia 6 (0.23%)
Pulmonary emboli and DVT 5 (0.19%)
Anastomotic leak 5 (0.19%)
Stenosis and food impaction 4 (0.15%)
Pancreatic injury 2 (0.08%)
Small bowel perforation 1 (0.04%)
Intra-abdominal abscess 1 (0.04%)
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
25
in lap gastric bypass in lap gastric bypass first+red Leakage first+red Leakage
Mortality Mortality Study or center, year
No. of cases
Mortality
Dillemans (lap), 2009 2606 0,04 %
Flum (lap) 2009 2975 0,2 %
Zingmond 2005 60077 0,33 %
Nguyen 2006 1144 0,4 %
Fernandez (lap) 2004 580 0,7 %
MacDonald (open) 1997
154 2,6 %
Study or Center, year
No. of cases
Leakage rate
Dillemans, 2009 2606 0,19 %
Durak, 2008 1,133 1,5 %
Gonzalez, 2007 3,018 2,1 %
Madan, 2006 300 3,0 %
Lee, 2007 3,828 3,9 %
Hamilton, 2003 210 4,3 %
Ballesta, 2008 1,200 4,.9 %
DeMaria, 2002 281 5,1 %
Marshall, 2003 400 5,25 %
Carucci, 2006 904 5,3 %
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
26
Hoe kan anesthesioloog de Hoe kan anesthesioloog de morbiditeit beperken in morbiditeit beperken in bariatrische heelkunde?bariatrische heelkunde?
post op lek voorkomenpost op lek voorkomen lektestlektest
post op bloeding voorkomenpost op bloeding voorkomen SAP stijgingSAP stijging
post op pneumonie voorkomenpost op pneumonie voorkomen Taperguard gel weaning snelTaperguard gel weaning snel
Operatie tijd hoe verkorten?Operatie tijd hoe verkorten? Geef chirurg lap werkruimteGeef chirurg lap werkruimte
Turnover tijd hoe verkorten?Turnover tijd hoe verkorten? Versnel ontwaken pat zonder Versnel ontwaken pat zonder
complicatiescomplicaties
Transdisciplinary work
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
27
Andere vragen in de Andere vragen in de anesthesie bij morbide anesthesie bij morbide
obesitasobesitas Pre operatieve voorbereidingPre operatieve voorbereiding Inductie en intubatieInductie en intubatie Patient positioneringPatient positionering Medicatie doseringMedicatie dosering Extubatie en postoperatief beleidExtubatie en postoperatief beleid Post op pijn behandelingPost op pijn behandeling
Enkele items nu belichtenEnkele items nu belichten
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
28
Can anesthesiology help to Can anesthesiology help to prevent leak? prevent leak? yesyes
Visualize leak for the surgeonVisualize leak for the surgeon We use a high volume load testWe use a high volume load test Occlusion distal by surgeon, rapid Occlusion distal by surgeon, rapid
injecting 150 ml blue water till injecting 150 ml blue water till gastric pouch distend and fluid gastric pouch distend and fluid leaks out between staple lines. leaks out between staple lines. Rapid air injection with staple lines Rapid air injection with staple lines under water?under water?
Ensure good gastric perfusion to Ensure good gastric perfusion to visualize ischemia zonesvisualize ischemia zones
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
29
Can anesthesiology help to Can anesthesiology help to prevent post op bleeding? prevent post op bleeding?
yesyes
110/57 145/78110/57 145/78
J.P.Mulier, B Dillemans, G Vandrogenbroek, F Akin J.P.Mulier, B Dillemans, G Vandrogenbroek, F Akin The effect of systolic arterial pressure on bleeding of the gastric stapling during laparoscopic gastric The effect of systolic arterial pressure on bleeding of the gastric stapling during laparoscopic gastric
bypass surgery. bypass surgery. Obes Surg 2007; 17: 1051 Obes Surg 2007; 17: 1051
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
30
Immediate post operative Immediate post operative treatment of bleedingtreatment of bleeding
Most frequent complication:Most frequent complication: Bleeding intra-intestinal or extra-intestinalBleeding intra-intestinal or extra-intestinal Control HbControl Hb Know signs of hypovolemia: Know signs of hypovolemia:
tachycardia tachycardia low diastolic pressurelow diastolic pressure Blood pressure variationBlood pressure variation
Diagnosis by suction catheter immediate before Diagnosis by suction catheter immediate before extubationextubation
Rince Ice water through gastric tube for intra luminal Rince Ice water through gastric tube for intra luminal bleedingbleeding
Plasma expanders - Transfusion of bloodPlasma expanders - Transfusion of blood Gastroscopic coagulation of intra-intestinal bleedingGastroscopic coagulation of intra-intestinal bleeding Laparoscopic re intervention for extra-intestinal Laparoscopic re intervention for extra-intestinal
bleedingbleeding
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
31
Bleeding preventionBleeding prevention Control of extra luminal bleedingControl of extra luminal bleeding
Elevation of blood pressure at end of procedure > 140 Elevation of blood pressure at end of procedure > 140 SAPSAP
Obes Surg 2007; 17: 1051Obes Surg 2007; 17: 1051 Control of Internal bleeding is difficultControl of Internal bleeding is difficult
Post op gastric tube aspirationPost op gastric tube aspiration Ice water rinsing in gastric tubeIce water rinsing in gastric tube
Elevation of blood pressure during stapling ?Elevation of blood pressure during stapling ? In 2008, 2009 number of reinterventions dropped.In 2008, 2009 number of reinterventions dropped.
% of RNY with reintervention for bleeding
0,00%
0,50%
1,00%
1,50%
2,00%
2006 2007 2008*
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
32
Post op gastric tube aspiration testPost op gastric tube aspiration test
Treat if new red blood detectedTreat if new red blood detected Empty stomach pouch to prevent Empty stomach pouch to prevent
aspirationaspiration
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
33
Can anesthesiology help to Can anesthesiology help to prevent post op pneumonia? prevent post op pneumonia?
yesyes Safe inductionSafe induction Safe endotracheal tubeSafe endotracheal tube Safe extubationSafe extubation
ERAS: early recovery after surgeryERAS: early recovery after surgery Short awakening to full awake, Short awakening to full awake, Rapid decurarisation till full muscle Rapid decurarisation till full muscle
forceforce
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
34
Safe inductionSafe induction
Brodsky: obese patients: difficult in mask ventilation Brodsky: obese patients: difficult in mask ventilation No difference in difficult intubation if properly No difference in difficult intubation if properly
positioned.positioned.Brodsky, J. B. et al. Anesth Analg 2003;96:1841-1842-a
Figure 1. A morbidly obese patient will be in position for direct laryngoscopy when an imaginary horizontal line can be drawn from the sternal notch to the external auditory meatus
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
35
Copyright restrictions apply.
Intubation is not difficult if…Intubation is not difficult if…difficult mask ventilation = difficult difficult mask ventilation = difficult
intubationintubation
Proper positioningProper positioning normalizes the risk of normalizes the risk of difficult intubation. ( Brodsky)difficult intubation. ( Brodsky)
Trachea pharyngeal alignment byTrachea pharyngeal alignment by Head pillowHead pillow Thorax elevationThorax elevation
Use of an Use of an inflatable pillow, safety bird inflatable pillow, safety bird is is simple and effective to rotate thoracic simple and effective to rotate thoracic column.column.
Mask ventilation is more Mask ventilation is more difficultdifficult
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
36
intubationintubation
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
37
Sterno mental distance without safety Sterno mental distance without safety birdbird
Sterno mental distance
Normal positionUse of inflatable pillow
•Mulier J.P., Dillemans B. Intubation time with and without inflatable intubation device Eur J Anesthesia 2007 Suppl
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
38
Effect of inflating safety Effect of inflating safety bird on SM distance vs BMIbird on SM distance vs BMI
8
10
12
14
16
18
20
22
24
25 35 45 55 65 75
bmi
ste
rno
ma
nd
ibu
lar
cm
SM on
SM off
•Mulier J.P., Dillemans B. Sternomental distance with and without inflatable intubation device Am Soc Anesthesia 2006
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
39
Effect of safety birdEffect of safety bird Trachea – pharyngeal angleTrachea – pharyngeal angle
> 30°> 30° < 30°< 30°
No safety birdNo safety bird with safety with safety birdbird•Mulier J.P., Dillemans B. CT analysis of the safety bird in mobid obese patients
Obes Surg 2008 18:444
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
40
Waist to Hip ratio or shoulders to waist ratio (SWR) ?Waist to Hip ratio or shoulders to waist ratio (SWR) ? Ideal Greek, Indian, Rubens, fighter or guardIdeal Greek, Indian, Rubens, fighter or guard
A tapered body in the opposite direction of a woman!A tapered body in the opposite direction of a woman!
What did woman expect from What did woman expect from man?man?
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
41
TaperguardTaperguard
A conical cuff with a large A conical cuff with a large diameter proximal and a small diameter proximal and a small diameter distaldiameter distal
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
42
Prevents aspiration Prevents aspiration pneumonia ?pneumonia ?
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
43
A A B CB C
Runs throughRuns through stop on top stop on top runs & runs & stopstop
In vitro testsIn vitro tests
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
44
In vivo Methylene blue In vivo Methylene blue testtest
Group A: Group A: Group B: Group B: Hi contour MallinckrodtHi contour Mallinckrodt TaperGuard TaperGuard
MallinckrodtMallinckrodt
vitrovitro
Under up viewUnder up view
Bronchoscopic viewBronchoscopic view
Human Methylene blue leak test Human Methylene blue leak test Obese patients, CMV 5 peep after 5 minutes when blue is Obese patients, CMV 5 peep after 5 minutes when blue is
visible above cuffvisible above cuff9 patients excluded as no blue above cuff9 patients excluded as no blue above cuff
Bronchoscopic visualized methylene blue leak
0
2
4
6
8
10
12
Hi contour Mallinckrodt Hi contour Mallinckrodtwith KY gel
TaperGuard Mallinckrodt
nu
mb
er
of
pa
tie
nts
leak
no leak
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
46
Post extubation aspiration Post extubation aspiration due todue to
1.1. Superficial breathingSuperficial breathing1.1. Use pressure support during end of Use pressure support during end of
operationoperation2.2. Non invasive support ventilationNon invasive support ventilation
2.2. Insufficient decurarizationInsufficient decurarization1.1. Use BrideonUse Brideon
3.3. Not fully awakeNot fully awake1.1. Use short acting desflurane, Use short acting desflurane,
remifentanyl, pressure support,…remifentanyl, pressure support,…
4.4. Stomach pouch not emptiedStomach pouch not emptied1.1. Suction stomach empty before Suction stomach empty before
extubationextubation
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
47
OSA -> OHS -> Pickwick OSA -> OHS -> Pickwick syndromesyndrome
5% of morbid obese persons have 5% of morbid obese persons have obstructive sleep apnoea (OSA): obstructive sleep apnoea (OSA): pharyngeal collapsepharyngeal collapse daytime somnolence, snoring, awaken from daytime somnolence, snoring, awaken from
sleep choking, morning headaches. sleep choking, morning headaches. hypoxemia and desaturation during night. hypoxemia and desaturation during night.
it progresses sometimes to obesity it progresses sometimes to obesity hypoventilation syndrome (OHS).hypoventilation syndrome (OHS). + Hypoxemia and hypercapnea during day+ Hypoxemia and hypercapnea during day
Further progress to Pickwick syndromeFurther progress to Pickwick syndrome + policytemia and right heart failure + policytemia and right heart failure
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
48
Can anesthesiology help to Can anesthesiology help to facilitate laparoscopic surgery? facilitate laparoscopic surgery?
Chirurgische opmerkingenChirurgische opmerkingen Patient spant en toch beweert Anesthesist dat Patient spant en toch beweert Anesthesist dat
patient ontspannen is (TOF 0) !patient ontspannen is (TOF 0) ! Ik heb geen werkvolume laparoscopisch en Ik heb geen werkvolume laparoscopisch en
anesthesist wil niets doen!anesthesist wil niets doen! Andere collega’s werken op lagere druk maar ik Andere collega’s werken op lagere druk maar ik
kan dat niet?kan dat niet? Sommige anesthesisten ontspannen patient Sommige anesthesisten ontspannen patient
beter dan anderen. Waarom?beter dan anderen. Waarom? Patient ademt en perst op einde ingreep terwijl Patient ademt en perst op einde ingreep terwijl
ontwaak toch traag verloopt!ontwaak toch traag verloopt!
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
49
Waarom onvoldoende Waarom onvoldoende spierrelaxatie geven?spierrelaxatie geven?
Restcurarisatie is zeer beangstigend, Restcurarisatie is zeer beangstigend, slecht ademen post op, lage saturatie, slecht ademen post op, lage saturatie, hoge CO2hoge CO2
Liever geen neostigmine gebruiken Liever geen neostigmine gebruiken omdatomdat Bradycardie tot totaal AV blockBradycardie tot totaal AV block Bronchospasme bij asthma patientenBronchospasme bij asthma patienten Braken en onwel gevoel post opBraken en onwel gevoel post op
Relaxatie moet voldoende uitgewerkt zijn Relaxatie moet voldoende uitgewerkt zijn om te decurariseren met neostigmineom te decurariseren met neostigmine TOF minimum één antwoordTOF minimum één antwoord
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
50
Volume dat op 15 mmHg ingeblazen Volume dat op 15 mmHg ingeblazen kan worden met of zonder kan worden met of zonder
spierrelaxatie.spierrelaxatie.
Grote variatie in buikvolumeGrote variatie in buikvolume Spierrelaxatie geeft wisselend Spierrelaxatie geeft wisselend
volume stijging!volume stijging!JPMulier, B Dillemans 2007JPMulier, B Dillemans 2007
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
51
Hoe buik gedrag Hoe buik gedrag beschrijven?beschrijven?
Meet de druk volume relatieMeet de druk volume relatie Hoek is compliantie of elastantieHoek is compliantie of elastantie Snijpunt met Y is PV0: Snijpunt met Y is PV0: druk aan zero voldruk aan zero vol
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
0 0,5 1 1,5 2 2,5
liter
mm
Hg
P = 3,30 V + 8,40 mmHgSquared R = 0,96
E : 3,3 mmHg/LPV0 : 8,4 mmHg
On the abdominal pressure volume relationship Mulier JP ISPUB 2009;21:1
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
52
Effect of valsalva: Effect of valsalva: tegenadementegenademen
PV loops with fit
0
10
20
30
40
-0,5 0 0,5 1 1,5 2 2,5
IAV liter
IAP
mm
Hg
IAP
Valsalva is an active muscle contraction Valsalva is an active muscle contraction different from breathing to increase the different from breathing to increase the abdominal pressureabdominal pressure
Happens when patient reacts on Happens when patient reacts on Controlled VentilationControlled Ventilation
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
0 500 1000 1500 2000 2500 3000
IAP
mm
hg
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
2,5
IAV
lite
r
IAP
IAV
no relaxation valsalva contract relaxation
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
53
Waarom is relatie Waarom is relatie lineair ?lineair ?
Toevallig lineair ? Toevallig lineair ? Fysische (niet Fysische (niet
fysiologische) verklaringfysiologische) verklaring
Een ballon is nooit lineairEen ballon is nooit lineair Halve ballon waarbij de Halve ballon waarbij de
kromtestraal afneemt ipv kromtestraal afneemt ipv toe te nemen bij stijgend toe te nemen bij stijgend volumevolume
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
54
pressure volume relation of different structures
0
5
10
15
20
25
0 10 20 30 40
volume
pre
ss
ure
globe
tubing
membrane
2 menbranes
Diameter cirkel daalt bij Diameter cirkel daalt bij opblazen buikopblazen buik
Abdomen als vast onderstel met rekbaar vlies bedekt
Mulier JP 2008
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
55
CT scanCT scan
•Mulier J.P., Coenegrachts CT analysis of the elastic deformation and elongation of the abdominal wall during colon inflation for virtual coloscopy Eur J Anesthesia 2008 Suppl
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
56
BMI effect on abdominal P/V BMI effect on abdominal P/V relationrelation
Effect of BMI on PV0
-4
-2
0
2
4
6
8
10
0 10 20 30 40 50 60
BMI
PV
0 in
mm
Hg
Effect of BMI on E
0
0,002
0,004
0,006
0,008
0,01
0,012
0 20 40 60
BMI
E in
mm
Hg
/l
J Mulier ISPUB 2009J Mulier ISPUB 2009 Pressure volume relation is linearPressure volume relation is linear PV0 and E define each patientPV0 and E define each patient
J Mulier IFSO 2007J Mulier IFSO 2007
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
57
Android versus Gynoid fat Android versus Gynoid fat distribution has a different distribution has a different
ElastanceElastance
Abdominal pressure volume relation: Android vs Gynoid
0
5
10
15
20
25
0 1 2 3 4
IAV Liter
IAP
mm
Hg
android
gynoid
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
58
Two types of android Two types of android obesityobesity
Intra visceral adiposity Intra visceral adiposity Extra visceral adiposity Extra visceral adiposity Subcutaneus fat is scant and Subcutaneus fat is thick and Subcutaneus fat is scant and Subcutaneus fat is thick and
intra abdominal fat is thick and intra abdominal fat is scant.intra abdominal fat is thick and intra abdominal fat is scant.
Subcutaneus FatSubcutaneus Fat Visceral fatVisceral fat
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
59
The obese patient is a challenge The obese patient is a challenge for anaesthesia for anaesthesia
if android shape with intra visceral if android shape with intra visceral fat.fat.
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
60
Large intra visceral fat volume, or Large intra visceral fat volume, or liver steatosis makes the relation non liver steatosis makes the relation non
linear !linear !
-50
0
50
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
vol lit er
meting 2
meting 3
meting 4
meting 5
meting 6
0
0,5
1
1,5
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2
meting 1
meting 2
meting 3
meting 4
meting 5
abdominal pressure in android shape with intra visceral fat
0
5
10
15
20
25
0 1 2 3 4
IAV in liter
IAP
in m
mH
g
If the abdominal fascia is already circular If the abdominal fascia is already circular instead of ellipticinstead of elliptic No deformation possibleNo deformation possible No radius decrease with increasing volumeNo radius decrease with increasing volume
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
61
E en PV0 bepaalt door ?E en PV0 bepaalt door ?
factors PV0 PVO sig E E sig
Age Neg 0.828 Pos 0.003*
Length Neg 0.356 Neg 0.245
Body weigth Pos 0.012*
Pos 0.294
Bmi neg 0.054 Neg 0.272
Sex Neg 0.596 Neg 0.536
Gravidity Neg 0.305 Neg 0.049*
Prev abd operation Neg 0.191 Neg 0.009*
Muscle relaxation Neg 0.001*
Neg 0.376
* Sig p<0.05
Mulier determinats of abdominal compliance ESA 2006
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
62
Spierrelaxatie effect op Spierrelaxatie effect op PV0PV0
E of Compliantie onveranderdE of Compliantie onveranderd E is door fascia, grootte en vorm E is door fascia, grootte en vorm
bepaaldbepaald PV0 daalt =extra volume voor PV0 daalt =extra volume voor
zelfde druk zonder dat stijfheid zelfde druk zonder dat stijfheid veranderdveranderd
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
63
Effect of deep muscle Effect of deep muscle relaxation on abdominal PV relaxation on abdominal PV
looploop
TOF > 90%TOF > 90% TOF = ¼TOF = ¼ TOF 0/4 TOF 0/4
and PTC < 5and PTC < 5
02468
101214161820
-1 -0,5 0 0,5 1 1,5 2 2,5
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
64
Waarom relaxatie geen Waarom relaxatie geen invloed op E en wel op PV0? invloed op E en wel op PV0?
Hypothese MulierHypothese Mulier
Bij Actieve spiercontractie verkort de Bij Actieve spiercontractie verkort de spier en wordt de buikspanning volledig spier en wordt de buikspanning volledig door de spier gedragen (parallel door de spier gedragen (parallel schakeling)schakeling) Dit veranderd de E (zie meting)Dit veranderd de E (zie meting)
In rust wordt de buikspanning volledig In rust wordt de buikspanning volledig door de fascia opgevangendoor de fascia opgevangen Verdere spierontspanning wijzigt E nietVerdere spierontspanning wijzigt E niet De spierdikte neemt af en de fascia errond De spierdikte neemt af en de fascia errond
wordt langer in transversale richting. Dit wordt langer in transversale richting. Dit wijzigt de lengte zonder de elasticiteit te wijzigt de lengte zonder de elasticiteit te wijzigen: PV0 verandert.wijzigen: PV0 verandert.
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
65
Hoe kan ik PV0 wijzigen?Hoe kan ik PV0 wijzigen?
SpierrelaxatieSpierrelaxatie Inhalatie anesthesie 2 MAC Inhalatie anesthesie 2 MAC
sevoflurane of desfluranesevoflurane of desflurane Tafel inclinatieTafel inclinatie Minder groot tidal volumeMinder groot tidal volume Lagere peepLagere peep
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
66
Hoe kan ik E wijzigen?Hoe kan ik E wijzigen?
ZwangerschZwangerschapap
Heup flexieHeup flexie Nieuwe Nieuwe
technieken technieken in in onderzoekonderzoek
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
67
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
68
Verschil tussen TOF en Verschil tussen TOF en rustspanningrustspanning
TOF meet de actieve TOF meet de actieve spiercontractiespiercontractie Meet niet de rustspanningMeet niet de rustspanning
Meten hoe sterk spier samentrektMeten hoe sterk spier samentrekt Vergelijken tussen 4 opeenvolgende Vergelijken tussen 4 opeenvolgende
prikkels. Afzwakking vierde toont prikkels. Afzwakking vierde toont tekort aan neurotransmitter en dus tekort aan neurotransmitter en dus voldoende spierrelaxatievoldoende spierrelaxatie
Abd PV bepaalt door passieve Abd PV bepaalt door passieve rustspanningrustspanning Rusttonus nooit gemeten?Rusttonus nooit gemeten?
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
69
Waarom spierontspanners Waarom spierontspanners soms geen effect hebben soms geen effect hebben
op abd PV op abd PV Spier reeds volledig ontspannen Spier reeds volledig ontspannen
voor toediening spierrelaxatievoor toediening spierrelaxatie Spier extra dun en onbepaaldSpier extra dun en onbepaald Geen spier aanwezigGeen spier aanwezig Parallel schakeling spier fasciaParallel schakeling spier fascia Uitrekking buikwand of Uitrekking buikwand of
vormverandering buikwand?vormverandering buikwand?
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
70
Altijd voldoende Altijd voldoende werkvolume?werkvolume?
Garantie nog niet mogelijkGarantie nog niet mogelijk kies druk om bepaald volume te halenkies druk om bepaald volume te halen Maximale spierontspanningMaximale spierontspanning Benen flexie en antitrendelenburgBenen flexie en antitrendelenburg 2 MAC Sevofl inhalatie anesthesie op 2 MAC Sevofl inhalatie anesthesie op
eindeeinde Assist beademing op einde ingreepAssist beademing op einde ingreep
Voorkomt buikspannen tegen foutieve timing Voorkomt buikspannen tegen foutieve timing inademinginademing
Lagere tidal volumes nodig, hypercapnie, Lagere tidal volumes nodig, hypercapnie, hoger hartdebiethoger hartdebiet
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
71
Volume ipv Volume ipv DrukDruk
Dikwijls veel Dikwijls veel lagere druk lagere druk nodignodig
Hoeveel Hoeveel volume heb je volume heb je nodig om te nodig om te werken? werken? Soort ingreepSoort ingreep Chirurg en Chirurg en
plaats?plaats?
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
72
Begin - Einde Begin - Einde laparoscopylaparoscopy
Abd compliantie wijzigt Abd compliantie wijzigt tijdens pneumoperitoneumtijdens pneumoperitoneum
Inflatie volume stijgt met 2 Inflatie volume stijgt met 2 ll
Geen spierrelaxantie meer Geen spierrelaxantie meer nodig op einde ingreep ?nodig op einde ingreep ?
PSV mogelijk op einde PSV mogelijk op einde pneumoperitoneum ? pneumoperitoneum ? Ademhalingsfreq door Ademhalingsfreq door
morfine bepaaldmorfine bepaald Tidal volume door support Tidal volume door support
level – relaxatie mogelijk? level – relaxatie mogelijk?
Effect of 1 hour laparoscopy
0
5
10
15
20
25
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5
IAV: liter
IAP
: m
mH
g
Begin laparoscopy
End laparoscopy
One Hour Laparoscopy at 15 mmHg Elongates the Abdominal Wall
J P Mulier IFSO Paris 2009
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
73
Laparoscopy without muscle Laparoscopy without muscle relaxantsrelaxants
Laparoscopie kan zonder spierrelaxatie Laparoscopie kan zonder spierrelaxatie indienindien De adominale compliantie > 0,5 L/mmHgDe adominale compliantie > 0,5 L/mmHg
IAV > 4 L aan 15 mmHg bij begin laparoscopieIAV > 4 L aan 15 mmHg bij begin laparoscopie Graviditeit > 3Graviditeit > 3 Vroegere multipele laparoscopies/laparatomiesVroegere multipele laparoscopies/laparatomies > 10 kg gewichtsverlies> 10 kg gewichtsverlies Geen man met intra abdominale obesitasGeen man met intra abdominale obesitas
enen Voldoende diep slaapt Voldoende diep slaapt
Zodat patient niet tegenademt.Zodat patient niet tegenademt. Pressure support ventilatiePressure support ventilatie
Zodat patient niet tegenademtZodat patient niet tegenademt
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
74
Pig: High dose desfl sevo Pig: High dose desfl sevo Zelfde spier relaxatie effect sevo en desflZelfde spier relaxatie effect sevo en desfl
data JPMulier 2009data JPMulier 2009
2A 2B 3A 3B 4 5geen pavulon meting 1geen pavulonna pavulon geplooide voet
vol control sevofl 2 M Desfl 2 M pav + sevo pav + desf0,1 3 6 2 2 2 20,2 4 5 2 2 2 30,3 4 4 2 3 2 30,4 4 5 3 3 3 30,5 4 4 3 3 3 30,6 4 5 3 3 3 40,7 5 5 3 3 3 40,8 5 5 3 4 3 40,9 5 5 3 4 3 4
1 5 5 3 4 3 41,1 5 5 4 4 4 41,2 5 5 4 4 4 41,3 5 5 4 4 4 51,4 5 5 4 4 4 51,5 6 6 4 4 4 51,6 6 5 4 4 4 51,7 6 6 4 5 4 51,8 7 6 4 5 4 5
05
101520253035
0 2 4 6 8
vol liter
mm
Hg
controlsevofl 2 MDesfl 2 Mpav + sevopav + desf
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
75
Wat Chirurg antwoorden?Wat Chirurg antwoorden?
Patient spant en toch beweert Anesthesist dat Patient spant en toch beweert Anesthesist dat patient ontspannen is !patient ontspannen is !
Fascia ontspan je niet met spierverslappers!Fascia ontspan je niet met spierverslappers! kleine buikcompliantie is mogelijkkleine buikcompliantie is mogelijk Flexie van heup vergroot compliantieFlexie van heup vergroot compliantie Beperk TV ventilatie, geen hoge peepBeperk TV ventilatie, geen hoge peep Hoge dosis inhalatie (dubbel) zelfde effect als Hoge dosis inhalatie (dubbel) zelfde effect als
spierontspannersspierontspanners Laat pat spontaan ademen onder spierrelaxatie en Laat pat spontaan ademen onder spierrelaxatie en
hoge inhalatie conc met support dan perst hij hoge inhalatie conc met support dan perst hij nooit tegen!nooit tegen!
Maximale curarisatie met continu infuus tot einde Maximale curarisatie met continu infuus tot einde en Bridion geven bij kleine buiken.en Bridion geven bij kleine buiken.
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
76
Gastric Bypass Gastric Bypass AnesthesieAnesthesie
InductieInductie DHB 1,25 mgDHB 1,25 mg Sufentanil 25 ugSufentanil 25 ug Propofol 200 tot 300 mgPropofol 200 tot 300 mg Esmeron 50 mgEsmeron 50 mg
OnderhoudOnderhoud Remifentanil 5/50 3ml/h tot 20 ml/hRemifentanil 5/50 3ml/h tot 20 ml/h Esmeron infuus 3 ml/h tot 6 ml/hEsmeron infuus 3 ml/h tot 6 ml/h Inhalatie 1 mac Sevo of DesflInhalatie 1 mac Sevo of Desfl N20 is mogelijk ( maagsonde)N20 is mogelijk ( maagsonde) Perfusalgan 2 gr daarna 1 gr alle 4uPerfusalgan 2 gr daarna 1 gr alle 4u
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
77
FarmacokinetiekFarmacokinetiekDosering op basis van ?Dosering op basis van ?
TBW total body weigth (TBW total body weigth (gewichtgewicht)) IBW ideal body weigth ( IBW ideal body weigth ( cm-105 F/100M)cm-105 F/100M) LBM lean body mass (LBM lean body mass (1,07xkg-148x(kg/length)^2))
no dose calculation is perfect no dose calculation is perfect Propofol induction dose IBW Maintenance ? Between TBW Propofol induction dose IBW Maintenance ? Between TBW
- IBW- IBW Sufenta between TBW - IBWSufenta between TBW - IBW Ultiva IBWUltiva IBW Rocuronium intubation TBW or IBW maintenance IBWRocuronium intubation TBW or IBW maintenance IBW Sugammadex TBW IBW?Sugammadex TBW IBW? Sevo/Desfl easy no differenceSevo/Desfl easy no difference Cefazoline 2 gr ipv 1 grCefazoline 2 gr ipv 1 gr Perfusalgan 2 gr loading maintenance every 4 h 1 gr 2 gr Perfusalgan 2 gr loading maintenance every 4 h 1 gr 2 gr
2 h?2 h?Meet effect en pas aan!Meet effect en pas aan!
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
78
2 gr paracetamol every 2 hours !2 gr paracetamol every 2 hours !
M Margarson 2009M Margarson 2009
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
79
The wash-in (A) and wash-out The wash-in (A) and wash-out of sevoflurane in obese and of sevoflurane in obese and
non-obesenon-obese (casati et (casati et al.EJA2004;21:243-5)al.EJA2004;21:243-5)
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
80
ERAS 1 ERAS 1 (early recovery after (early recovery after surgery)surgery)
Halfweg operatieHalfweg operatie Grote buik stop esmeron infuus, Grote buik stop esmeron infuus, Kleine buik houd esmeron infuus aan Kleine buik houd esmeron infuus aan
tot einde laparascopietot einde laparascopie Laatste staplerLaatste stapler
Verminder/stop remifentanyl infuus Verminder/stop remifentanyl infuus Start pressure support ventilatieStart pressure support ventilatie
Hypercapnic PSV increases CO and BPHypercapnic PSV increases CO and BP Houd inhalatie conc hoog bij kleine Houd inhalatie conc hoog bij kleine
buiken tot einde buiken tot einde pneumoperitoneum.pneumoperitoneum.
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
81
PSV voorkomt PSV voorkomt tegenademen bij tegenademen bij
onvoldoende relaxatieonvoldoende relaxatie PSV is not a PSV is not a
valsalva valsalva effect: IAV is effect: IAV is not changing.not changing.
PSV is PSV is possible possible during deep during deep muscle muscle relaxation.relaxation.
PSVPro during esmeron infusion
-5
0
5
10
15
20
25
time
0
20
40
60
80
100
120
EtCO2
NMT count
RR(CO2)
PTCount
SpO2
PROFOUND MUSCLE RELAXATION DOES NOT DISTURB PROFOUND MUSCLE RELAXATION DOES NOT DISTURB PRESSURE SUPPORT VENTILATION. PRESSURE SUPPORT VENTILATION.
Mulier J, Blacoe D PGA 2009Mulier J, Blacoe D PGA 2009
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
82
Hypercapnia / Pressure Hypercapnia / Pressure supportsupport
TableTable normocapnynormocapny hypercapnyhypercapny
Minute vol *Minute vol *
L/minL/min11,6 +/- 1,711,6 +/- 1,7 7,1 +/- 1,17,1 +/- 1,1
Airw pres *Airw pres *
cmH20cmH2032 +/- 532 +/- 5 26 +/- 326 +/- 3
Et PCO2 *Et PCO2 *
mmHgmmHg38 +/- 638 +/- 6 56 +/- 856 +/- 8
O2 sat %O2 sat % 96 +/- 396 +/- 3 97 +/- 297 +/- 2
Ephedrine * mgEphedrine * mg 30 +/- 1530 +/- 15 5 +/- 85 +/- 8
Breathing *Breathing *
minmin4 +/- 44 +/- 4 2 +/- 42 +/- 4
Extubation *Extubation *
minmin8 +/- 48 +/- 4 4 +/- 54 +/- 5
TableTable PCVPCV PSVPSV
Number of Number of TOF *TOF *
0,60,6 1,41,4
Cisatracurium Cisatracurium mg *mg *
32 +/- 432 +/- 4 23 +/-223 +/-2
etPCO2etPCO2
mmHgmmHg44 +/- 644 +/- 6 54 +/- 1054 +/- 10
ExtubationExtubation
minmin5 +/- 65 +/- 6 3 +/- 23 +/- 2
J P Mulier, B Dillemans, Use of pressure support ventilation during laparoscopic bariatric surgery is possible and facilitates weaning and extubation. In:Obes Surg 2008; 18:444 J P Mulier, B Dillemans, Hypercapnic lung ventilation reduces airway pressure during laparoscopic surgery. In:Eur J Anesth 2008; 25, S44:78
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
83
ERAS 2ERAS 2 LektestLektest
Hoog volume loadHoog volume load SAP > 140 mmHgSAP > 140 mmHg
Et CO2 tot 60; PSV geef extra suf zo tachypnoeEt CO2 tot 60; PSV geef extra suf zo tachypnoe Ephedrine/phenylephrine bolusEphedrine/phenylephrine bolus
Doseer sufenta bij tot RR < 16Doseer sufenta bij tot RR < 16 Laatste chir steekLaatste chir steek
Verminder verder PS, behoud peepVerminder verder PS, behoud peep Stop inhalatieStop inhalatie TOF 4/4 <50% neostigmineTOF 4/4 <50% neostigmine TOF < 2/4TOF < 2/4 bridion dosis volgens TOF en IBWbridion dosis volgens TOF en IBW
Geef bridion nadat patient op tafel vastgebonden isGeef bridion nadat patient op tafel vastgebonden is
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
84
Hypercapnic pressure Hypercapnic pressure support: easier SAP risesupport: easier SAP rise
TableTable NormocapnicNormocapnic HypercapnicHypercapnic
SAP mmHgSAP mmHg 143 +/- 25143 +/- 25 148 +/- 13148 +/- 13
Et P CO2 mmHgEt P CO2 mmHg 39 +/- 739 +/- 7 53 * +/-653 * +/-6
CO L/minCO L/min 6,2 +/- 1,86,2 +/- 1,8 14,3 * +/- 2,914,3 * +/- 2,9
Min Vol L:minMin Vol L:min 9 +/- 1,39 +/- 1,3 7,6 *+/- 1,27,6 *+/- 1,2
Ephedrine mgEphedrine mg 11 +/- 711 +/- 7 3 * +/- 33 * +/- 3
J P Mulier (2008) Hypercapnic support ventilation during laparoscopic gastric bypass increases the cardiac output. Anesthesiology 2008 A174
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
85
Hypercapnic pressure Hypercapnic pressure support ventilationsupport ventilation
Increases cardiac outputIncreases cardiac output Less wound infectionsLess wound infections
Lowers airway pressuresLowers airway pressures Resp freq: morfine if too low stop PSVResp freq: morfine if too low stop PSV TV: curarisation corrected by support levelTV: curarisation corrected by support level Improves saturation per op if lowImproves saturation per op if low Rapid awakening and spontaneous Rapid awakening and spontaneous
breathingbreathing Non surgical time between OP < 20 minNon surgical time between OP < 20 min
Less pain when awakeningLess pain when awakening Extra doses given during end of surgeryExtra doses given during end of surgery
Better post op breathingBetter post op breathing less post ventilationless post ventilation
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
86
ERAS 3ERAS 3
Reversed induction techniqueReversed induction technique 50 à 100 mg propofol in bolus50 à 100 mg propofol in bolus
Maag leeg zuigen, mond leegzuigenMaag leeg zuigen, mond leegzuigen PSV naar Spont, TV > 200 mlPSV naar Spont, TV > 200 ml Extubatie halfzittend indien mogelijkExtubatie halfzittend indien mogelijk
Diep ademen, benen bewegenDiep ademen, benen bewegen Nooit sedativa, benzodiazepines,…Nooit sedativa, benzodiazepines,… Voldoende pijn medicatie perop startenVoldoende pijn medicatie perop starten
Test: patient moet zich zelf verbedden 3 Test: patient moet zich zelf verbedden 3 minuten na extubatie!minuten na extubatie!
Turnover tijd tussen einde ingreep - Turnover tijd tussen einde ingreep - incisie volgende patient < 20 minuten.incisie volgende patient < 20 minuten.
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
87
Schema RNY jpmSchema RNY jpm 1. klaar leggen vooraf in de zaal: 1. klaar leggen vooraf in de zaal:
Spuitpomp met Esmeron (Rocuronium) 20 ml (aan 5 ml/h starten bij installatie in Spuitpomp met Esmeron (Rocuronium) 20 ml (aan 5 ml/h starten bij installatie in zaal)zaal)
Spuitpomp met Ultiva (Remifentanyl) 5 op 50 ml in OP zaal (aan 5 ml/h starten bij Spuitpomp met Ultiva (Remifentanyl) 5 op 50 ml in OP zaal (aan 5 ml/h starten bij binnenrijden zaal)binnenrijden zaal)
3 way TIVA set verbinden op spuitpompen en perfusalgan op zijlijn via infuusset 3 way TIVA set verbinden op spuitpompen en perfusalgan op zijlijn via infuusset flushen. (driewegkraan dicht in perfusalgan fles steken en luchtledig laten zuigen, flushen. (driewegkraan dicht in perfusalgan fles steken en luchtledig laten zuigen, klem sluiten, luchtklep openen en druppelkamer vullen, klem terug openen en klem sluiten, luchtklep openen en druppelkamer vullen, klem terug openen en leiding vol laten zuigen, driewegkraan openen en verder lijn laten vullen.)leiding vol laten zuigen, driewegkraan openen en verder lijn laten vullen.)
Ephedrine 1/10 in 10ml spuit ‘markeren met zwarte lijn Ephedrine 1/10 in 10ml spuit ‘markeren met zwarte lijn Neosynephrine 1/100 in 10 ml spuit (markeren met onderbroken zwarte lijn)Neosynephrine 1/100 in 10 ml spuit (markeren met onderbroken zwarte lijn) Methyleenblauw minimum 4 ampoullen in 1000 ml oplossen.Methyleenblauw minimum 4 ampoullen in 1000 ml oplossen.
2. Klaar legggen vooraf in pre anesthesie:2. Klaar legggen vooraf in pre anesthesie: DHB 1 ml in 2 ml spuitDHB 1 ml in 2 ml spuit Esmeron 5 ml in 5 ml spuitEsmeron 5 ml in 5 ml spuit Diprivan 20 ml ( tweede extra bij mannen met hoog BMI)Diprivan 20 ml ( tweede extra bij mannen met hoog BMI) Sufentanil 5 ml in 5 ml spuit ( tweede extra voor binnen)Sufentanil 5 ml in 5 ml spuit ( tweede extra voor binnen) Dikke maagsonde 34 met opvangzak (swifel verpakking bewaren) en 150 ml spuit. Dikke maagsonde 34 met opvangzak (swifel verpakking bewaren) en 150 ml spuit.
Plooi zak met papier langs buiten en schuif afsluitklem over papier dat hier juist Plooi zak met papier langs buiten en schuif afsluitklem over papier dat hier juist over past. over past.
Cefazoline 2 gr BMI > 40 anders 1 gr. Bij allergie peni Vanco 1 gr in 50 ml NaCl Cefazoline 2 gr BMI > 40 anders 1 gr. Bij allergie peni Vanco 1 gr in 50 ml NaCl met debiet regelaar laten lopen over 1 hmet debiet regelaar laten lopen over 1 h
brede riemen aanwezig? Twee paar per zaal. Hextril voor mondspoelingbrede riemen aanwezig? Twee paar per zaal. Hextril voor mondspoeling KY gel op cuff ETT ( nooit silcospray wordt afgeraden door Mallinckrodt), mandrin KY gel op cuff ETT ( nooit silcospray wordt afgeraden door Mallinckrodt), mandrin
beschikbaar, Cuff controller met connectielijnbeschikbaar, Cuff controller met connectielijn Mac 3 laryngoscoop blad, videolaryngoscoop klaar of weten waar.Mac 3 laryngoscoop blad, videolaryngoscoop klaar of weten waar.
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
88
Inductie schema jpmInductie schema jpm 3. Wanneer patient in pre anesthesie is:3. Wanneer patient in pre anesthesie is:
Hextril mondspoeling (20 ml) rechtzittend en uitspuwen in nierbekken.Hextril mondspoeling (20 ml) rechtzittend en uitspuwen in nierbekken. Intussen Safety bird onder alle lakens op zwarte tafelblad leggen. Breed gedeelte Intussen Safety bird onder alle lakens op zwarte tafelblad leggen. Breed gedeelte
onder abdomen en smal gedeelte met tube aansluiting tussen schouderbladen. onder abdomen en smal gedeelte met tube aansluiting tussen schouderbladen. Niet onder hals, mooi in het midden.Niet onder hals, mooi in het midden.
Crush inductie (zonder cricoid druk) overwegen bij BMI boven 50, bij vroegere Crush inductie (zonder cricoid druk) overwegen bij BMI boven 50, bij vroegere bariatrische ingreep met obstructie, reflux, hernia, zwangerschap…. bariatrische ingreep met obstructie, reflux, hernia, zwangerschap….
Blaassonde klaar leggen bij vrouw met BMI boven 50Blaassonde klaar leggen bij vrouw met BMI boven 50 Gynoide of androide lichaamsbouw?Gynoide of androide lichaamsbouw? Hoeveel kinderen?Hoeveel kinderen? Vroegere Abdominal ingrepen?Vroegere Abdominal ingrepen? kussen onder hoofd, deken om patient warm te houdenkussen onder hoofd, deken om patient warm te houden
4. Anesthesie Inductie4. Anesthesie Inductie:: Klassieke inductiedosis: DHB 0,5 ml, Sufentanil 25 ug, Diprivan 200 mg, Esmeron Klassieke inductiedosis: DHB 0,5 ml, Sufentanil 25 ug, Diprivan 200 mg, Esmeron
50 mg. 50 mg. Blaas safety bird op tot sternomandibulaire afstand meer dan 15 cm wordt, Blaas safety bird op tot sternomandibulaire afstand meer dan 15 cm wordt,
behoud het hoofdkussen voor de sniffing positie. Mandrin klaar houden. behoud het hoofdkussen voor de sniffing positie. Mandrin klaar houden. Videolaryngocoop McGrath steeds mandrin met sterke kromming tip. Kom vanuit Videolaryngocoop McGrath steeds mandrin met sterke kromming tip. Kom vanuit mond hoek. Moeilijkste moment bij doorschuiven voorbij de stembanden, mond hoek. Moeilijkste moment bij doorschuiven voorbij de stembanden, kromming dan te sterk en zou verminderd moeten worden. Bij crush niet drukken kromming dan te sterk en zou verminderd moeten worden. Bij crush niet drukken op strottenhoofd.op strottenhoofd.
Geef masker ventilatie met kleine volumes, voorkom maag inflatie en risico op Geef masker ventilatie met kleine volumes, voorkom maag inflatie en risico op overloop. Indien moeilijke intubatie met mogelijks lucht in de maag geblazen, zo overloop. Indien moeilijke intubatie met mogelijks lucht in de maag geblazen, zo snel mogelijk na intubatie maagsonde plaatsen en lucht evacueren en geen snel mogelijk na intubatie maagsonde plaatsen en lucht evacueren en geen lachgas gebruiken bij deze patiënt.lachgas gebruiken bij deze patiënt.
Maagsonde nooit afsluiten bij op en neer schuiven wegens risico op mucosa Maagsonde nooit afsluiten bij op en neer schuiven wegens risico op mucosa trauma. Laat maagsonde steeds open in drainage en laten afhangen vanaf het trauma. Laat maagsonde steeds open in drainage en laten afhangen vanaf het begin. begin.
Na intubatie direct peep geven. CMV 500 ml 14 x peep5 Na intubatie direct peep geven. CMV 500 ml 14 x peep5
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
89
President President
Jan P MulierJan P Mulier
Vice-President Vice-President
Yigal LeykinYigal Leykin
Secretary Secretary
Luc De baerdemaekerLuc De baerdemaekerTreasurer Treasurer
Nick KennedyNick Kennedy
www.publicationslsit.org/www.publicationslsit.org/ESPCOPESPCOP
www.espcop.org
Become member ESPCOP Become member ESPCOP
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
90
Second Second ESPCOP ESPCOP Scientific Scientific meeting meeting
MultidisciplinarMultidisciplinarityity
Pordenone, Pordenone, Italy 18 sept Italy 18 sept
20102010
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
91
Become member of ESPCOPBecome member of ESPCOP And he will ask you what he can do for you to imrpve the surgical outcome!And he will ask you what he can do for you to imrpve the surgical outcome!
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
92
Remember:Patient type Remember:Patient type with a high mortality riskwith a high mortality risk
Elderly male diabetes Elderly male diabetes patient with hypertension patient with hypertension and being super obese, no and being super obese, no weigth loss.weigth loss. Buchwald 2007Buchwald 2007
Central abdominal fat, not Central abdominal fat, not stopped smoking, alcoholicstopped smoking, alcoholic General risk General risk
Asthma and coronary artery Asthma and coronary artery diseasedisease Cardio pulmonary risksCardio pulmonary risks
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
93
NST: non surgical time
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
A B C
min
ute
s
RNU: room not used
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
35,00
40,00
45,00
A B C
min
ute
s
Our turn over time is very Our turn over time is very shortshort
ASA 2008 JPMulierASA 2008 JPMulier A: induction next pat before A: induction next pat before
awakening prevawakening prev B: use pre induction room B: use pre induction room
without anesthesiawithout anesthesia C: no use of pre induction C: no use of pre induction
roomroom
MultifactorialMultifactorial Pre induction room?Pre induction room? Rapid awakening techniquesRapid awakening techniques
Active management, Active management, supporting all team members supporting all team members to improve quality results in to improve quality results in time gain!time gain! Know what you do, simplifyKnow what you do, simplify Do it right from the first timeDo it right from the first time
NST non surgical time between procedures
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
45,0
50,0
loca
le zo
nder a
nest
h
Mul
ierCan
t
Delru
e
Vandy
cke
Vanlan
cker
Bossu
yt
Nauwyn
ck
Lam
ote
Vande
nbra
nde
Verha
eghen
Dhaes
e
Love
niers
Schel
strae
te
Mul
ler
min
ute
n
groep 1
groep 2
groep 3
gemiddeld
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
94
Conclusion: Be a Conclusion: Be a transdisciplinary teamtransdisciplinary team
[email protected]@azbrugge.be www.publicationslsit.org/jan.mulierwww.publicationslsit.org/jan.mulier www.espcop.orgwww.espcop.org
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
95
Same question to Same question to the surgeonsthe surgeons
J F Kennedy: J F Kennedy: Inventor of the Inventor of the transdisciplinaritytransdisciplinarity
‘‘Ask not only what the Ask not only what the anaesthesiologist can do for you, ask anaesthesiologist can do for you, ask also what you can do for the also what you can do for the anaesthesiologist.’anaesthesiologist.’
Top Related